Hidrotoraks

Patološko nakupljanje serozne tekućine - transudata ili eksudata - u pleuralnoj šupljini definira se kao hidrotoraks.

Epidemiologija

Prema kliničkoj statistici, bolesnici sa zatajenjem srca razvijaju bilateralni hidrotoraks u 81% slučajeva, desni hidrotoraks u 12% i lijevi hidrotoraks u 7%.

Kod raka pluća, hidrotoraks se nalazi u 7-15% pacijenata, kod reumatoidnog artritisa - u 3-5%. U prisutnosti ciroze jetre, ova patologija se bilježi u 5-6% pacijenata, s udjelom hidrotoraksa u desnoj strani pleuralne šupljine u približno 80% slučajeva. I s hipoalbuminemijom i nefrotskim sindromom u 90% slučajeva bilateralnog hidrotoraksa.

Liječnici identificiraju hidrotoraks povezan s pankreatitisom u oko 25% pacijenata.

Uzroci hidrotoraks

Hidrotoraks je neupalni tip pleuralnog izljeva, a najčešći uzroci takvog izljeva serozne tekućine u prostore između listova okolne pleure uključuju kronično kongestivno zatajenje srca, cirozu, malignu bolest i/ili metastaze.

Edem donjih ekstremiteta i hidrotoraks kod zatajenja srca dio suedemski sindrom, koji se dogodio udilatativna kardiomiopatija te u slučajevima funkcionalnog zatajenja desne klijetke srca. Povećanje količine tkivne (intersticijske) tekućine koja curi u pleuralnu šupljinu kroz visceralnu pleuru (njezin unutarnji list) također se javlja kod dekompenziranog zatajenja lijeve klijetke.

U pravilu, hidrotoraks kod ciroze jetre razvija se kao komplikacija patofizioloških poremećaja u terminalnoj fazi bolesti. U ovom slučaju, volumen pleuralnog transudata može biti veći od 0,5 litara i češće se formira u desnoj strani pleuralne šupljine - desni hidrotoraks.

U bolesnika sa zatajenjem bubrega inefrotski sindrom kongestivni hidrotoraks razvija se u pozadini teške hipoalbuminemije (smanjena koncentracija proteina u krvi). A tijekom nadomjesne bubrežne terapije u bolesnika na peritonealnoj dijalizi zbog zatajenja bubrega može se razviti akutni hidrotoraks.

Desnostrani ili lijevostrani hidrotoraks također se vidi u slučajevima plućne embolije -plućna embolija (TELA); smanjena funkcija štitnjače u bolesnika s hipotireozom, autoimunim tireoiditisom ili miksedemom;plućna sarkoidoza; autoimune bolesti (reumatoidni artritis ili lupus).

Bilateralni ili bilateralni hidrotoraks (izljev u obje pleuralne šupljine) viđa se kod traume prsnog koša - traumatski hidrotoraks. Ako je ozljeda zatvorena, hidrotoraks se može razviti i kod prijeloma rebara, ali prijelom rebra može dovesti do narušavanja cjelovitosti pleuralne šupljine i rupture pluća, što u takvim slučajevima dovodi dopneumotoraks.

Bilateralni hidrotoraks također je karakterističan zaeksudativni pleuritis, i u kombinaciji shidroperikard može se vidjeti u bolesnika sa zatajenjem srca, upalom miokarda, plućnom sarkoidozom i sistemskim eritemskim lupusom.

Eksudativni hidrotoraks se razvija kod eksudativnog pleuritisa i plućne embolije, a kao jedna od nepovoljnih plućnih komplikacija kodakutni pankreatitis.

Hidrotoraks u onkologiji može se pojaviti kod bilo kojeg tumora koji metastazira u pleuru ili pluća, ali hidrotoraks se najčešće vidi kod raka pluća,pleuralni mezoteliom i rak dojke. Nakupljanje eksudata u pleuralnoj šupljini također se može pojaviti u bolesnika s medijastinalnim ne-Hodgkinovim limfomom, hepatocelularnim karcinomom i Meigsovim sindromom kod raka jajnika.

Hidrotoraks u trudnoći je moguć u teškimpreeklampsija, Burhaveov sindrom - spontana perforacija jednjaka zbog hiperemeze (neukrotivo povraćanje trudnica), kao i pri korištenju IVF (in vitro oplodnje) - zbog razvoja sindroma hiperstimulacije jajnika, koji može nastati nakon stimulacije razvoja folikula jajnika (indukcija ovulacije) - injekcije hCG (humani korionski gonadotropin).

U većini slučajeva, hidrotoraks u djece razvija se u difuznim bolestima bubrega: akutni i kronični nefritis,lipoidna nefroza, anomalije i bolesti bubrežnih arterija, zatajenje bubrega i nakon peritonealne dijalize.

Budući da hidrotoraks nije povezan s infektivnom upalom, izljev serozne tekućine kod upale pluća virusne ili bakterijske etiologije, nadležni pulmolozi definiraju parapneumonični pleuralni izljev, a ne hidrotoraks kod upale pluća. A takav se izljev razvija u gotovo polovici slučajeva pneumokokne upale pluća. [1], [2]

Faktori rizika

Osim prisutnosti etiološki povezanih bolesti, faktori rizika za razvoj hidrotoraksa su:

• pušenje i zlouporaba alkohola;
• benigni azbestni pleuritis;
• Dresslerov sindrom;
• policistična bolest bubrega;
• Sindrom žutih noktiju na nogama, poznat i kao primarnilimfedem;
• bolesti vezivnog tkiva, uključujući sistemsku sklerozu, granulomatozu s poliangiitisom, Stillovu bolest (juvenilni reumatoidni artritis);
• povećana propusnost kapilara;
• izvanbolnička peritonealna dijaliza;
• koronarna premosnica;
• terapija zračenjem na području prsa;
• Dugotrajna primjena lijekova s ​​ergot alkaloidima, kao i metotreksat (antimetabolički agens), antiaritmik amiodaron i antiseptik nitrofurantoin (furodonin).

Patogeneza

Kod zatajenja srca, mehanizam nastanka hidrotoraksa je zbogpatogeneza zatajenja srca, osobito smanjenje minutnog volumena srca i bubrežnog protoka krvi, promjene u ravnoteži vode i elektrolita (retencija natrija i hipernatrijemija zbog povećanja njegove reverzne apsorpcije),povećan volumen izvanstanične tekućine, hipervolemija (povećan volumen cirkulirajuće krvi), povećana propusnost vaskularne stijenke i hidrostatski tlak u obje cirkulacije.

Patogeneza hidrotoraksa u bolesnika s cirozom jetre objašnjava se razvojemascites zbog povećanog pritiska u portalnoj veni -portalna hipertenzija. S kombinacijom povećanog intraabdominalnog tlaka i negativnog intratorakalnog tlaka (nastaje tijekom udisanja), dolazi do kretanja tekućine iz trbušne šupljine u pleuralnu šupljinu kroz male defekte dijafragme (u blizini njihovih tetiva).

Osim toga, ključnu ulogu ima značajno smanjenje proizvodnje serumskog globularnog proteina albumina u jetri - hipoalbuminemija - u kojoj je poremećena ravnoteža raspodjele izvanstanične tekućine između krvne plazme i izvan krvotoka i intravaskularni onkotski (koloidni osmotski) tlak se smanjuje, što rezultira ulaskom intravaskularne tekućine u tkiva.

Mehanizam nastanka eksudativnog hidrotoraksa u onkološkim i autoimunim bolestima pripisuje se ili povećanoj propusnosti kapilara ili neadekvatnoj resorpciji limfe.

Razvoj neupalnog pleuralnog izljeva kod zatajenja bubrega kao dijela nefrotskog sindroma posljedica je smanjenja onkotskog tlaka zbog povećanog izlučivanja albumina s urinom i smanjenja njegove razine u krvnoj plazmi.

Ako u pleuralnoj šupljini postoje priraslice (adhezije), kao i nakupljanje serozne tekućine u visceralnim pleuralnim naborima, nastaje ograničeni ili drenirani hidrotoraks. Ovisno o lokalizaciji dijelimo medijastinalni, paramedijastinalni, interradijalni (lobarni), kosto-dijafragmalni (perikostalni), dijafragmalni ili bazalni hidrotoraks. [3]

Simptomi hidrotoraks

Hidrotoraks je uključen upleuralni sindrom, čiji su prvi znakovi osjećaj težine i pritiska u prsima, iako možda neće biti očitih simptoma ako postoje male količine izljeva u pleuralnoj šupljini.

Značajno nakupljanje tekućine uzrokuje tipične respiratorne simptome. Dakle, različiti intenzitet inspiratorne dispneje u hidrotoraksu posljedica je kompresije pluća viškom intrapleuralne tekućine.

Javlja se povećan umor, vlažno hripanje pri disanju, cijanoza kože, otok vratnih vena i neproduktivni kašalj kod hidrotoraksa. Duboki udisaji mogu izazvati bol u medijastinumu.

Kliničke manifestacije hidrotoraksa kod ciroze variraju od asimptomatskog tijeka do teškog respiratornog zatajenja. Također može postojati subfebrilna temperatura u hidrotoraksu povezanom s cirozom, iako u drugim slučajevima postoji blagi pad tjelesne temperature.

Komplikacije i posljedice

Koja je opasnost od hidrotoraksa? Posljedica značajnog volumena izljeva u pleuralnoj šupljini može biti pomicanje srca, kao i kompresija plućnog tkiva, što izaziva njegovo zbijanje -atelektaza pluća (ili njegovih pojedinačnih segmenata) s restriktivnim respiratornim zatajenjem i razvojemzatajenje disanja.

Time se smanjuje minutni volumen disanja, razvija se hipoksija (nedostatak kisika u arterijskoj krvi) i hiperkapnija (povećanje razine ugljičnog dioksida u krvi), što dovodi do sistemskih višeorganskih komplikacija.

Osim toga, u mnogim slučajevima serozna tekućina može se ponovno nakupiti u pleuralnoj šupljini, što znači da se hidrotoraks može ponoviti.

Dijagnostika hidrotoraks

U dijagnostici patološkog nakupljanja serozne tekućine u pleuralnoj šupljini, pulmolozi koriste različite metode:

• palpacija pluća;
• auskultacija pluća; auskultacija za hidrotoraks pokazuje vezikularno disanje - značajno smanjenje respiratornog šuma;
• perkusija pluća, koji otkriva prigušeni zvuk pri lupkanju, odnosno zvuk pri perkusiji kod hidrotoraksa karakterizira prigušeni timpanijski ton, koji je karakterističan za nakupljanje tekućine u pleuralnoj šupljini.

Radi se punkcija za hidrotoraks - dijagnostička torakocenteza, više informacija vidi -Punkcija pleuralne šupljine.

I gotovo jeopći klinički pregled pleuralne tekućine, uzimaju se krvni testovi (opći i biokemijski), opća analiza urina.

Instrumentalna dijagnostika za vizualizaciju pleuralne šupljine uključujeRTG pluća, endoskopski pregled pleuralne šupljine - torakoskopija, ultrazvuk s kontrastom -ultrazvuk pleure, i CT -kompjuterizirana tomografija prsnog koša i CT pulmonalna angiografija.

Rentgenska slika u hidrotoraksu će pokazatizamračenje plućnog polja ili njegovog dijela.

Hidrotoraks na ultrazvuku izgleda kao homogeno anehogeno područje, čije su granice dvije anehogene vodoravne sjene stražnjih rebara i plućne linije - parijetalna i visceralna pleura.

Kompjuterizirana tomografija omogućuje vizualizaciju pluća, pleure i pleuralne šupljine; hidrotoraks na CT-u se vizualizira kao prisutnost homogene tekućine nalik vodi u pleuralnoj šupljini. CT također pruža informacije za kvantificiranje pleuralnog izljeva.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza je neophodna prvenstveno za verifikaciju hidrotoraksadiferencijalna dijagnoza eksudata i transudata.

Potrebno je razlikovati hidrotoraks i visceralno pleuralno zadebljanje, uzrokujući slične simptome eksudativni pleuritis i hidrotoraks, hidrotoraks i edem u medijastinitisu (posljedica infekcije, nakon endoskopije gornjeg medijastinuma ili operacije na prsima); zrak u pleuralnoj šupljini - pneumotoraks i hidrotoraks; zadebljanje plućnog tkiva - atelektaza i hidrotoraks; prisutnost krvi u pleuralnoj šupljini - hemotoraks i hidrotoraks. Također zahtijevaju diferencijaciju hidrotoraksa iemfizem pluća.

Liječenje hidrotoraks

Kod liječenja hidrotoraksa potrebno je liječiti i osnovnu bolest, tj. liječiti osnovnu bolest:

• Liječenje zatajenja srca
• Liječenje kroničnog pankreatitisa
• Liječenje raka jajnikaitd.

Liječenje jetrenog hidrotoraksa može se sastojati od ograničenja soli i vode uz primjenu diuretika. Liječenje hidrotoraksa u cirozi može uključivati ​​lijekove za smanjenje portalne hipertenzije: beta-blokatore (Propranolol, Nadolol itd.) i statine (npr. Simvastatin).

Ukloniti seroznu tekućinu iz pleuralne šupljine perkutanom torakocentezom (pleurocentezom), odnosno drenažom pleuralne šupljine u hidrotoraksu pod kontrolom ultrazvuka pomoću troakara - fiksne kanile kroz koju se postavlja drenažna cijev na pravo mjesto.

Transjugularni intrahepatični portosistemski shunt (TIPS), niskotlačna veza portalne vene sa susjednim žilama koja smanjuje tlak intrahepatičnog krvotoka i odljev tekućine u pleuralnu šupljinu, ima pozitivne rezultate kod jetrenog hidrotoraksa. [4]

Antibiotici u hidrotoraksu, s obzirom na neinfektivno podrijetlo, nisu propisani.

Alternativa - narodni lijekovi za hidrotoraks - koristite fitoterapiju: dekocije i/ili infuzije korijena i rizoma biljaka kao što su diskurenija (Descurainia sophia), gomoljasta peraja (Asclepias tuberosa), kansuijeva mliječnica (Euphorbia kansui) ili pekinška mliječnica (Euphorbia pekinensis), lakonac (Phytolacca americana), šumski dudnik (Angelica sylvestris), ljekovita rabarbara (Rheum officinale).

Prevencija

Prevencija hidrotoraksa olakšava se pravodobnim liječenjem etiološki povezanih bolesti.

Prognoza

Uspješna torakocenteza i pravilno etiološko liječenje osnovne patologije stvaraju preduvjete za povoljnu prognozu ishoda hidrotoraksa, osim u terminalnom stadiju ciroze jetre i autoimunih bolesti.