Pijeloektazija u djece

Pijeloektazija se definira kada je bubrežna zdjelica, šupljine koje skupljaju urin iz bubrežnih čašica, abnormalno povećana. Pijeloektazija u djece uglavnom je kongenitalna i ne predstavlja uvijek nikakav zdravstveni rizik. Kirurško liječenje je relativno rijetko, budući da u mnogim slučajevima problem nestaje kako djetetovi organi sazrijevaju.

Ako su čašice također proširene u pozadini dilatacije zdjelice, postavlja se dijagnoza pijelokalikektazije ili hidronefrotske transformacije bubrega. Ako je ureter također proširen na pozadini dilatacije zdjelice, ovaj se poremećaj naziva ureteropijeloektazija (drugi mogući nazivi su megoureter, ureterohidronefroza). [1], [2]

Epidemiologija

Pijeloektazija u djece obično je sekundarna - to jest, poremećaj se javlja kao posljedica popratnih patoloških procesa koji uzrokuju zastoj i povratni tok urina. Problem se najčešće otkriva kod novorođenčadi i male djece, ponekad kod fetusa u intrauterinoj fazi razvoja.

Prema statistikama, dječaci imaju oko šest puta veću vjerojatnost da će patiti od pijeloektazije nego djevojčice.

Šifra bolesti prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti desete revizije je Q62. Drugi mogući nazivi patologije: kalikopieloektazija, hidrokalikoza, kalikoektazija, pijelokalikoektazija.

Prevalencija pijeloektazije u djece prema prenatalnoj ultrazvučnoj dijagnostici je 2,5 slučajeva na 1 tisuću. Sva novorođenčad s prenatalno otkrivenom pijeloektazijom se dinamički prati: među otkrivenim urološkim patologijama pretežno se nalaze opstruktivne uropatije.

U većini situacija, pedijatrijski tijek bolesti je povoljan. Kod otprilike četvrtine djece problem se riješi sam od sebe do prvog ultrazvuka. U drugom tromjesečju problem nestaje sam od sebe tijekom prve godine života. Kirurška korekcija je potrebna u oko 8% slučajeva. [3]

Uzroci pijeloektazija u djece

Liječnici govore o različitim uzrocima koji mogu dovesti do razvoja pijeloektazije kod djece. Ako uzmemo u obzir da je prvi i glavni čimbenik u pojavi povećanja stagnacija mokraćne tekućine u režnjevima i problemi s njezinim odljevom, tada uzroci patologije mogu postati takve bolesti i stanja:

• anatomski nedostaci ureteropelvic-lochanic sustava;
• prekomjerni pritisak na uretere - na primjer, kao posljedica tumora, povećanih unutarnjih organa ili krvnih žila;
• slabljenje mišića;
• malformirani ili uvijeni ureteri;
• rijetki nagoni za mokrenjem;
• traumatske ozljede bubrega;
• Infektivno-upalne bolesti (nefritis i pijelonefritis), autoimuni procesi (glomerulonefritis).

Ponekad se pijeloektazija kod djece otkriva u intrauterinoj fazi: takav poremećaj može biti nasljedan ili potaknut različitim patologijama ili intoksikacijama tijekom trudnoće. Dakle, nasljedna pijeloektazija u fetusu može se otkriti ultrazvukom već u 16-20 tjednu trudnoće.

Pijeloektazija u starije djece nastaje kao posljedica upalnih procesa koji zahvaćaju urogenitalni sustav ili kada su ureteri blokirani - na primjer, kada su tamponirani mukoznim ili gnojnim čepovima, česticama nekrotiziranog tkiva. Ako dijete boluje od urolitijaze, ureteri mogu biti začepljeni pijeskom ili kamenjem.

Dojenčad ponekad ima stanje koje se naziva neurogeni mjehur, u kojem postoji stalna spastična kompresija mokraćnih organa.

Stručnjaci primjećuju da je najčešći korijenski uzrok pijeloektazije u djece stvaranje povratnog toka urina, kada urin juri unatrag iz mjehura u bubrege. Normalan mokraćni sustav uključuje sustav ventila koji sprječava povratni protok tekućine. Ako sustav ventila iz nekog razloga ne radi, tada se urin na pozadini kontraktilne aktivnosti mjehura usmjerava ne prema dolje, već prema gore - duž uretera do zdjelice. Takvo kršenje naziva se veziko-ureteralni (vesiko-ureteralni) refluks. Uglavnom je uzrokovan kongenitalnim defektima u razvoju uretero-vezikoureteralnog spoja. S nepravilnim razvojem intramuralnog kanala, sustav ventila ne funkcionira u potpunosti, zbog čega se urin baca u suprotnom smjeru. Vesico-ureteralni refluks je opasan za razvoj zaraznih komplikacija urinarnog trakta i njihovo često ponavljanje. [4]

Faktori rizika

Bubrezi su organi koji igraju vitalnu ulogu u održavanju stabilnog unutarnjeg okruženja. Tijekom intrauterinog razvoja fetusa, bubrezi počinju s radom već u 3-4 tjednu, a izlučivanje urina bilježi se od devetog tjedna. Odmah nakon pojave djeteta na svijetu, mokraćni sustav postaje glavni mehanizam izlučivanja metaboličkih proizvoda iz tijela. Istodobno, udio nedostataka u razvoju mokraćnog sustava je do 50% svih kongenitalnih anomalija u djece.

Kroz bubrege krv se pumpa više puta tijekom dana. Organi aktivno sudjeluju u uklanjanju metabolita, toksina i stranih komponenti iz tijela, održavanju ravnoteže vode i elektrolita i kiseline, kao i imuniteta.

Pijeloektazija kod djece može biti kongenitalna, nasljedna ili stečena.

Posebnu pozornost treba posvetiti zdravlju trudnica, počevši od samog trenutka začeća. Nepravilno formiran mokraćni sustav kod buduće bebe povlači za sobom kršenje bubrežne funkcije i početak patoloških procesa. Poremećaji u razvoju mokraćnog sustava često se javljaju u novorođenačkom razdoblju, kao iu dojenačkoj, predškolskoj i ranoj školskoj dobi, što je povezano s djelovanjem različitih štetnih čimbenika.

Razvoj pijeloektazije kod djece može biti povezan s različitim virusnim patologijama. Važno je pravovremeno provesti cijepljenje, otkriti i liječiti takve bolesti. [5]

Posljednjih godina povećan je broj bubrežnih problema uzrokovanih nepovoljnim čimbenicima okoliša, izloženošću teškim metalima, radionuklidima, kemijskim agensima. Djeca koja žive u ekološki zagađenim regijama trebaju uzeti preventivne tečajeve - osobito povećati režim pijenja, dodati više biljne hrane u prehranu, dodatno uzimati vitamine i antioksidanse (prema preporuci pedijatra).

Prisutnost djece s oslabljenim imunitetom, disbakterioza sugerira odgovarajuću terapiju, budući da takva stanja često izazivaju pojavu različitih patoloških procesa, uključujući bolesti mokraćnog sustava.

Većina slučajeva pijeloektazije nalazi se u djece koja su rođena od roditelja koji koriste alkohol ili droge. [6]

Patogeneza

Kongenitalna pijeloektazija u djece ili ima genetsko podrijetlo ili se pojavljuje zbog nepovoljnih učinaka na majčino tijelo i fetus tijekom trudnoće.

Šupljine bubrežne zdjelice su šupljine koje pohranjuju mokraćnu tekućinu iz bubrežnih čašica. Iz zdjelice mokraća teče u uretere, a zatim u mokraćni mjehur.

Najznačajniji čimbenik u nastanku pijeloektazije je nepravilan protok urina iz bubrežne zdjelice, odnosno povratni tok urina – ureteropelvični refluks. Ako je mokraćni sustav zdrav, ovaj povratni tok sprječavaju zalisci prisutni na području gdje ureter ulazi u mokraćni mjehur. Kod osoba s refluksom dolazi do kvara sustava ventila: kada se mokraćni mjehur steže, mokraćna tekućina usmjerava se prema gore, a ne prema dolje, prema bubrezima.

Često je normalan protok urina ometen grčem ili suženjem mokraćovoda u području gdje se ureter spaja sa zdjelicom ili u području gdje ureter ulazi u mokraćni mjehur. Problem može biti povezan s abnormalnom ili nerazvijenošću uretera ili s vanjskom kompresijom uretera susjednim strukturama ili tumorima. U neke djece, kršenje je uzrokovano stvaranjem ventila u zoni prijelaza zdjelice u ureter - govorimo o takozvanom visokom izlazu uretera. Pretjerano visok uretralni tlak koji je posljedica abnormalne živčane inervacije mokraćnog mjehura (neurogeni mokraćni mjehur) ili abnormalnosti ventila u uretri također može utjecati na protok urina iz bubrežne zdjelice.

Pijeloektazija kod djece pokazatelj je nepovoljnog stanja mokraćnog sustava. Problemi s protokom urina mogu se pogoršati, izazvati kompresiju i atrofiju bubrežnih struktura, pogoršanje funkcije organa. Osim toga, poremećaj je često povezan s razvojem pijelonefritisa - upalnog procesa u bubrezima, što značajno pogoršava stanje i često dovodi do stvaranja bubrežne skleroze. [7]

Simptomi pijeloektazija u djece

U mnoge djece pijeloektazija se otkrije slučajno tijekom rutinskih ultrazvučnih pregleda. Uz blagi tijek poremećaja, prvi znakovi se uočavaju tek nekoliko mjeseci ili čak godina nakon rođenja, ali često problem nestaje sam od sebe, simptomatologija se ne pokazuje.

Izraženo povećanje zdjelice, bez obzira na dob, može biti popraćeno ovim simptomima:

• povećanje bubrega i povezano vidljivo povećanje abdomena;
• Poremećaji mokrenja, uključujući bolno izlučivanje urina;
• pozitivan simptom Pasternatskog (pojava bolnosti pri tapkanju u području projekcije bubrega);
• znakovi upale (otkriveni laboratorijski);
• početni simptomi kroničnog zatajenja bubrega (apatija, opća slabost, žeđ, loš okus u ustima, oštećenje pamćenja, poremećaji spavanja, mučnina itd.).

Može postojati pijeloektazija lijevog, desnog bubrega kod djeteta, što se praktički ne odražava na cjelokupnu kliničku sliku. Važnu ulogu u simptomatologiji igra samo intenzitet patološkog procesa i veličina povećanja, kao i prisutnost popratnih bolesti i komplikacija. Na primjer, moguće je pridružiti sliku urolitijaze (bubrežne kolike, bolovi u lumbalnom dijelu), tumorske procese u bubrezima (bol u leđima, krv u mokraći itd.), kronični upalni proces (znakovi intoksikacije, zamućenje mokraće itd.). .).

Pijeloektazija lijevog bubrega kod djeteta je nešto rjeđa od desne, što je zbog anatomo-fizioloških karakteristika aparata za izlučivanje mokraće.

Ako se proširenje zdjelice inficira, simptomi postaju intenzivni i živopisni:

• temperatura se povećava na 38-40 ° C;
• naježite se;
• glavobolja, moguća vrtoglavica;
• pojavljuje se mučnina, ponekad do povraćanja (bez naknadnog olakšanja);
• gubitak apetita;
• slabost, nemotivirani umor, slomljenost.

Ako bolest brzo napreduje, tada liječnik može dijagnosticirati hidronefrozu, a uz istovremeno povećanje zdjelice i čašice, vjerojatnost razvoja zatajenja bubrega značajno se povećava.

Glavna razlika između patološkog proširenja zdjeličnih kanala kod odrasle osobe i djeteta je da je pijeloektazija kod djece mlađe od godinu dana često bez tragova i asimptomatska. Što se tiče pijeloektazije kod odraslih, u ovom slučaju gotovo uvijek postoji povezanost s drugim bubrežnim bolestima, što uzrokuje teži tijek i stalno napredovanje bolesti s razvojem komplikacija. [8]

Kriteriji za pijeloektaziju u djece

Pijeloektazija se kategorizira prema nizu kriterija:

• distribucija i lokacija;
• ozbiljnost;
• vrijeme pojavljivanja;
• prisutnost popratnih patologija.

Raspodjela pijeloektazije omogućuje nam razlikovanje takvih vrsta kršenja:

• prošireni sabirni sustav bubrega lijevo;
• proširenje desnog bubrežnog zdjelice;
• bilateralna pijeloektazija.

Prema vremenu nastanka razlikuju se kongenitalne i stečene pijeloektazije.

Postoji klasifikacija prema stupnju pijeloektazije kod djece:

• blagi stupanj dilatacije (do 7 mm uključujući, nema simptoma, funkcija bubrega nije oštećena);
• Umjerena pijeloektazija u djeteta (dilatacija do 10 mm, simptomatologija je slaba, prisutna su popratna patološka stanja);
• teška pijeloektazija (proširenje je izraženo, uočena je disfunkcija urina).

Ako su lobuli prošireni za više od 10 mm, često se govori o razvoju hidronefroze.

Blaga prorezna pijeloektazija kod djece zahtijeva redovito praćenje urologa ili nefrologa, a s umjerenim ili teškim stupnjevima nužno je propisano liječenje kako bi se spriječio razvoj teških komplikacija.

Postoji jednostrana (lijevi ili desni bubreg) i bilateralna pijeloektazija u djeteta (zahvaća oba bubrega). Kako napreduje, postoje blage, umjerene i teške varijante tečaja. [9]

Komplikacije i posljedice

Pijeloektazija kod djece, bez obzira na dob, može izazvati druge bubrežne patologije, kao i poremećaje cijele genitourinarne sfere. Kongestija u lobulima može dovesti do razvoja sljedećih komplikacija:

• Megaureter – abnormalno širenje uretera zbog povećanog tlaka u mjehuru;
• Ureterocela - suženje ušća uretera na razini mokraćnog mjehura;
• Hidronefroza - sve veće proširenje bubrežne zdjelice s daljnjim atrofičnim promjenama u parenhimu;
• uretralna ektopija - patološke promjene u uretri zbog kroničnog poremećaja protoka urina;
• mikrolitijaza - nakupljanje mikrolita - kristala, konglomerata sedimenta soli u bubrezima;
• Kronični pijelonefritis je upalna bolest bubrega, koja je popraćena oštećenjem sustava tubula;
• Vezikoureteralni refluks - povratni tok urina.

Ovi patološki procesi značajno kompliciraju već narušenu funkciju bubrega i često dovode do razvoja kroničnog zatajenja bubrega. Akutni oblici komplikacija zajedno s aktivnim upalnim odgovorom, prisutnost infekcije u urinarnoj tekućini doprinose širenju zaraznih sredstava u tijelu, sve do septičkog procesa.

Treba razumjeti: ne završava svaki slučaj pijeloektazije kod djece s ozbiljnim komplikacijama. U mnogim slučajevima, proširenje zdjelice se nakon nekog vremena samo od sebe normalizira.

Vjerojatnost nepovoljnih posljedica značajno se povećava ako se tijekom promatranja pojave negativna godišnja dinamika, promjene u strukturi zdjelice, dodatni patološki simptomi. Sva djeca s pijeloektazijom trebaju biti registrirana kod nefrologa ili urologa. [10]

Dijagnostika pijeloektazija u djece

Ako pijeloektazija kod djeteta nije oštro izražena i asimptomatska je, tada je dovoljno sustavno provoditi ultrazvučne studije koje su odlučujuće u dijagnozi.

Ako se pridruži infektivno-upalni proces ili se stupanj povećanja poveća, tada se provodi kompletna instrumentalna dijagnoza, uključujući radiološke studije, kao što su:

• cistografija;
• intravenozna (izlučujuća) urografija;
• radioizotopna bubrežna studija.

Ovi postupci pomažu u određivanju dijagnoze, razjašnjavanju stupnja i uzroka abnormalnog protoka urina, propisivanju točnih terapeutskih mjera u ovoj situaciji.

Eho znakovi pijeloektazije kod djeteta su povećanje bubrežne zdjelice iznad normale:

• 31-32-tjedni fetus - šupljina zdjelice ne smije biti veća od 4-5 mm;
• 33-35-tjedni fetus - dilatacija ne više od 6 mm;
• 35-37-tjedni fetus - šupljina ne veća od 6,5-7 mm;
• novorođenče - do 7 mm;
• Beba od 1-12 mjeseci - do 7 mm;
• dijete od 1 godine i više - 7-10 mm.

Ove norme nisu univerzalno prihvaćene i mogu se razlikovati prema različitim autorima, stoga se nemojte voditi samo brojkama. Sva su djeca različita, pa čak i bubrezi mogu biti različite veličine.

Testovi u blagim oblicima pijeloektazije često nemaju odstupanja od norme. U složenijim slučajevima pregled urina otkriva leukocituriju, proteinuriju, bakteriuriju - znakove upalne reakcije. Za urolitijazu i metaboličku nefropatiju karakterizira taloženje soli u mokraći.

U bilateralnoj pijeloektaziji, liječnik može preporučiti krvni test za kreatinin i ureu: povišene razine ovih parametara ukazuju na razvoj zatajenja bubrega.

Ako je prisutna bakteriurija, biomaterijal se uzima za identifikaciju mikroflore i određivanje njezine osjetljivosti na antibiotike.

Diferencijalna dijagnoza se provodi između fizioloških i patoloških oblika pijeloektazije. U ovoj situaciji, glavni zadatak liječnika je utvrditi temeljni uzrok povećanja.

Liječenje pijeloektazija u djece

Terapijske mjere nisu propisane u svim slučajevima ove patologije kod djece. Na primjer, fiziološka bubrežna pijeloektazija obično nestaje sama od sebe nakon otprilike 7 mjeseci starosti. S pozitivnom dinamikom i stalnim odsustvom simptoma i pogoršanja potrebna je samo kontrola i nadzor stručnjaka. Osim toga, često do jedne i pol godine, poremećaj se potpuno sam ispravi, što je povezano s aktivnim rastom djece.

Blagi tijek pijeloektazije zahtijeva sustavno dinamičko promatranje, bez primjene hitnih terapijskih mjera. U svim ostalim slučajevima moguće je propisati i konzervativne i kirurške intervencije. Shema liječenja pijeloektazije u djece uvijek je individualna, jer ovisi o točkama kao što su:

• glavni uzrok patologije;
• ozbiljnost njegovog tijeka, prisutnost simptoma i znakova bubrežne disfunkcije;
• komorbiditeti;
• dob djeteta.

U većini slučajeva konzervativno liječenje uključuje propisivanje takvih lijekova:

• diuretici;
• antibakterijska sredstva;
• protuupalni lijekovi;
• aktivatori cirkulacije;
• imunomodulatori;
• litolitici;
• analgetici;
• multivitamini.

Promjene u prehrani su obavezne. Preporuča se dijeta s malo proteina i soli.

Kirurški zahvat uključuje korekciju veličine zdjelice. Rijetko se provodi kod dojenčadi, samo u slučajevima teške patologije. Praksa takvih intervencija je moguća:

• palijativna intervencija za vraćanje bubrežne funkcije (epicistostomija, nefrostomija, kateterizacija uretera itd.);
• plastika zdjelice;
• uklanjanje kamenja i drugih prepreka iz zdjelice, uretera itd.;
• djelomična resekcija bubrega;
• nefrektomija (ako se otkriju nepovratne promjene u organu i potpuni gubitak njegove funkcije).

Kirurške metode najčešće uključuju primjenu laparoskopije, odnosno transuretralnih zahvata u općoj anesteziji. [11]

Prevencija

Ne postoji specifična prevencija pijeloektazije u djece. Ali moguće je smanjiti rizike od razvoja ovog poremećaja u fazi gestacije. Buduće majke trebaju izbjegavati mogući utjecaj nepovoljnih čimbenika, kontrolirati opće zdravstveno stanje. Liječnici ističu sljedeće posebno važne preporuke:

• poboljšati prehranu žene tijekom cijelog razdoblja planiranja i nošenja djeteta, kako bi se osigurao dovoljan unos vitamina i mikronutrijenata (posebna pozornost posvećena je dovoljnom unosu joda i folne kiseline);
• eliminirati izloženost alkoholu i duhanskim proizvodima;
• eliminirati učinke teratogenih tvari, uključujući pesticide, teške metale, određene lijekove itd.;
• Poboljšati pokazatelje somatskog zdravlja (normalizirati težinu, kontrolirati razinu šećera u krvi, poduzeti mjere za sprječavanje gestacijskog dijabetesa);
• spriječiti razvoj intrauterinih infekcija;
• redovito posjećujte liječnike, pratite vlastito zdravlje i tijek trudnoće.

Važno je trudničkom tijelu osigurati odgovarajuću količinu vitamina A. To je faktor rasta topiv u mastima koji utječe na transkripciju gena. Vitamin A sudjeluje u formiranju koštanog sustava, podržava stanice epitela kože i tkiva sluznice oka, osigurava normalno stanje i funkciju dišnog, mokraćnog, probavnog sustava. Embrij nije u stanju samostalno proizvoditi retinol, pa je unos vitamina od majke izuzetno potreban. Inače, etilni alkohol blokira retinaldehid dehidrogenazu tijekom formiranja embrija i tako oštećuje različite embrionalne strukture, uzrokujući malformacije.

Progresivni nedostatak retinola za sobom povlači smanjenje embrionalnog stražnjeg mozga ovisno o dozi, nerazvijenost grkljana, tešku ataksiju i sljepoću te kongenitalne abnormalnosti bubrega.

Međutim, ne samo nedostatak, već i višak vitamina A je opasan za fetus. Stoga je važno ne baviti se samoliječenjem i samoprofilaksom bez prethodnog savjetovanja s liječnicima.

Pedijatri bilježe sljedeće naglaske prevencije:

• rana dijagnoza stanja bubrega nerođenog djeteta;
• pravovremena terapija zaraznih patologija;
• Izbjegavanje kontakta s osobama koje imaju virusne bolesti;
• prevencija hipotermije;
• Posebno zdravstveno praćenje djece s otežanom poviješću nasljedne bolesti bubrega;
• odgovarajuća organizacija prehrane, pića i tjelesne aktivnosti;
• Obrazovanje djece u ispravnim prehrambenim prioritetima (prevladavanje biljne hrane, malo soli, isključivanje nezdrave hrane);
• pravovremenu profilaksu cjepivom.

Prognoza

Prognoza pijeloektazije u djece ne može biti nedvosmislena, budući da ishod poremećaja ovisi o nizu čimbenika, kao što su uzrok dilatacije zdjelice, prisutnost drugih bolesti i komplikacija, prisutnost ili odsutnost simptomatologije.

Ako postoje trajne bubrežne disfunkcije, djetetu se propisuje odgovarajuća terapija. Ako se razvije kronično zatajenje bubrega, liječenje postaje kompliciranije i propisuje se dugotrajni složeni terapijski tijek. U terminalnoj fazi zatajenja bubrega može biti potrebna kirurška pomoć.

Kada se djeca s teškom pijeloektazijom ne liječe, često se razvija kronično zatajenje bubrega.

Općenito, pijeloektazija u djece najčešće ima povoljan tijek: povećanje postupno nestaje, funkcija organa ne trpi. Ali važno je razumjeti da u djetinjstvu postoji nekoliko aktivnih faza rasta - to je šest mjeseci, 6 godina i pubertet. U tim razdobljima pijeloektazija se može ponoviti, iako obično, ako se dogodi, onda u relativno blagom obliku. Stoga djecu, čak i onu koja su se nosila s poremećajem, treba redovito pregledavati.