Spinalna mišićna atrofija

Spinalna mišićna atrofija nije jedna nozološka jedinica, već cijela skupina klinički i genetski heterogenih nasljednih patologija izazvanih rastućim procesima degeneracije motoneurona prednjih rogova kralježnice. Pojam obuhvaća različite varijante genetski uvjetovane periferne pareze i mišićne atrofije koje su posljedica degeneracije spinalnih motoričkih neurona i/ili moždanog debla. Najčešći uzrok problema je autosomno recesivna mutacija na dugom q-ramenu petog kromosoma. Liječenje je nespecifično, usmjereno na poboljšanje trofičnosti živčanog tkiva i pružanje palijativne potpore za poboljšanje kvalitete života. [1]

Epidemiologija

Spinalna mišićna atrofija javlja se u jednom slučaju na 6 000 do 10 000 novorođenčadi (prema American Journal of Medical Genetics 2002).

Prevalencija nositelja delecije egzona 7 gena SMN je 1:50 ljudi.

Bulbo-spinalna mišićna atrofija (Kennedyjev sindrom) javlja se kod jednog djeteta na 50 000 i najčešći je tip spinalne amiotrofije kod odraslih.

Primjećuje se da polovica djece s ovom bolešću ne prebrodi dvogodišnje razdoblje preživljavanja.

Patologija se nasljeđuje prema autosomno recesivnom principu. Najčešće je svaki roditelj bolesnog djeteta nositelj jedne kopije mutiranog gena. Budući da je mutacija kompenzirana prisutnošću druge "normalne" kopije gena, roditelji nemaju manifestacije spinalne mišićne atrofije. Patologija tipa 2 obično ne nasljeđuje dodatnu kopiju od roditelja. Problem nastaje zbog slučajnog kvara tijekom formiranja zametnih stanica ili izravno u vrijeme oplodnje. Uz spinalnu mišićnu atrofiju prvog tipa, spontani razvoj bolesti javlja se u samo 2% slučajeva (u ovoj situaciji nositelj je samo jedan od roditelja). [2]

Uzroci spinalna mišićna atrofija

Glavni uzrok spinalne mišićne atrofije je mutacija gena odgovornog za proizvodnju SMN proteina lokaliziranog na kromosomu 5q. Ovaj poremećaj nadalje uzrokuje postupno odumiranje motornih živčanih stanica u prednjim rogovima leđne moždine i moždanog debla. Kao rezultat ovih procesa pada tonus muskulature, razvija se atrofija dišnih, faringealnih, facijalnih i skeletnih mišića. Prevladavajući tip nasljeđivanja pedijatrijskih oblika spinalne mišićne atrofije je autosomno recesivni, što podrazumijeva istovremeno nošenje defektnih gena od strane oba roditelja. Što se tiče patologije tipa IV (odrasli oblik), postoji veza s kromosomom X, tako da su pogođeni samo muškarci.

Razvoj spinalne mišićne atrofije temelji se na rastućim procesima degeneracije i smrti motoričkih neurona prednjih rogova kralježnice, oštećenja jezgri moždanog debla. Patološke promjene su najizraženije u zonama cervikalnog i lumbalnog zadebljanja. Broj stanica se smanjuje na minimum, dolazi do zamjene vezivnim tkivom, što je posljedica zatajenja programa stanične smrti - tzv. apoptoze. Promjena zahvaća strukture motoričkih jezgri kranijalnih živaca, prednje korijene, motoričke živce. Postoji klinika neurogene fascikularne atrofije. S produljenim tijekom bolesti u kasnoj fazi dolazi do prekomjernog rasta vezivnog tkiva.

Pojava odgovarajuće kliničke slike povezana je s nedostatkom proteina SMN koji utječe na uspješnu funkciju motornih živčanih stanica u prednjim rogovima kralježnice. Nedostatak proteina kao jedna od karika u razvoju spinalne mišićne atrofije otkriven je krajem XX. stoljeća. U pozadini oštećenja motoneurona, inervacija skeletnih mišića (uglavnom proksimalnih dijelova) je poremećena. [3]

Faktori rizika

Raznolikost kliničkih oblika spinalne mišićne atrofije 5q objašnjava se prisutnošću određenih modificirajućih čimbenika koji se mogu podijeliti u dvije kategorije: oni koji utječu i oni koji ne utječu na rezultat SMN proteina.

• Trenutno se gen SMN2 smatra osnovnim čimbenikom u razvoju spinalne mišićne atrofije: što je više kopija gena SMN2, to je intenzitet simptoma bolesti manji. Drugi čimbenik, koji je izravno povezan s centromernom kopijom SMN gena, je 1-nukleotidna supstitucija c.859G>C u eksonu 7 SMN2 gena, što dovodi do stvaranja novog mjesta spajanja za vezivanje pojačivača: rezultat je uključivanje egzona 7 u transkript iz gena SMN2. Ova varijacija povezana je s povećanjem razine proteina SMN pune duljine u krvi u bolesnika sa spinalnom amiotrofijom drugog ili trećeg tipa.

Ostali čimbenici koji utječu na broj SMN-ova:

• Čimbenici regulacije spajanja (Tra2β - izaziva preskakanje egzona 7, SF2/ASF - povećava uključivanje egzona 7, hnRNPA1 - potiskuje uključivanje egzona 7 gena SMN2).
• Čimbenici regulacije transkripcije (CREB1 - povećava transkripciju SMN, STAT3 - pogoduje rastu aksona, IRF1 - povećava broj SMN, PRL - produljuje životni vijek u teškim stadijima).
• Čimbenici stabilizacije MRNA (U1A -smanjuje SMN, HuR/p38).
• Čimbenici koji utječu na posttranslacijsku modifikaciju (RCA - suzbija degradaciju SMN, GSK3 - povećava preživljenje).
• Egzogeni čimbenici (gladovanje, hipoksija, oksidativni stres).

Učinci navedenih čimbenika utvrđeni su uglavnom in vitro.

• Čimbenici koji nisu povezani s genom SMN - posebno proteini koji optimiziraju endocitozu u sinapsama (laminin 3, koronin, neurokalcin delta, protein sličan kalciju-neurinu).

Dodatna pozornost posvećena je metilaciji DNA, najstabilnijoj modifikaciji koja utječe na prirodu ekspresije gena. Utvrđeno je da je metilacija skupine gena koji su vjerojatno uključeni u patogenetske procese u korelaciji s težinom spinalne mišićne atrofije. [4]

Patogeneza

Spinalna mišićna atrofija je genetska patologija za koju je svojstvena bilo koja od vrsta nasljeđivanja - autosomno dominantno i autosomno recesivno ili X-vezano. Najčešće govorimo o autosomno recesivnoj patologiji ranog djetinjstva. Za nastanak takve spinalne amiotrofije odgovoran je gen SMN, lokaliziran u lokusu 5q13. Brisanje eksona 7 u genu SMN rezultira patologijom s mogućim uključivanjem obližnjih gena p44 i NAIP.

SNM genom kodira protein koji uključuje 294 aminokiseline i ima MM od ~38 kDa. Protein ima sljedeće funkcije:

• dio je kompleksa RNA-protein;
• sudjeluje u stvaranju mjesta spliceosoma koje katalizira spajanje pre-RNA;
• Uključen u procese kontroliranja proizvodnje proteina i izoformi proteina;
• osigurava aksonski transport mRNA;
• Podržava rast živčanih stanica i osigurava neuromuskularnu komunikaciju.

Poznato je nekoliko tipova SMN gena:

• telomerni SMNt (SMN1);
• centromerni SMNc (SMN2).

Velika većina slučajeva spinalne mišićne atrofije posljedica je promjena u genu SMN1.

Kennedy spinalna mišićna atrofija je povezana s lokusom Xq12 koji sadrži gen NR3C3, koji kodira protein androgenog receptora. Ima X-vezanu varijantu nasljeđivanja. Kada se broj ponavljanja CAG u jednom eksonu gena poveća, razvija se patologija.

Supresiju proizvodnje SNM proteina prate sljedeće promjene:

• zbog poremećene koordinacije aksona dolazi do prekomjernog grananja aksona;
• usporava se rast aksona i smanjuje se njihova veličina;
• postoji nepravilno grupiranje kalcijevih kanala u konusu rasta;
• Nastaju nepravilni presimpatički završeci aksona motornih živčanih stanica.

Leđna moždina počinje aktivno gubiti motoričke neurone u prednjim rogovima, što dovodi do razvoja atrofije mišića proksimalnih ekstremiteta. [5]

Simptomi spinalna mišićna atrofija

Simptomatologija spinalne mišićne atrofije Werdnig-Hoffman najčešće se javlja u razdoblju novorođenčadi i do šest mjeseci, manifestirajući se sindromom "tromog" djeteta. Primjećuju se zvonoliki prsni koš, intenzivna hipotonija, nedostatak refleksa, trzanje mišića jezika i respiratorni distres. Bolesna dojenčad češće umire prije nego što navrše dvije godine: smrtonosni ishod je posljedica rastućeg respiratornog zatajenja na pozadini pridržavanja zaraznih procesa.

Intermedijarni oblik spinalne mišićne atrofije drugog tipa otkriva se u dobi od šest mjeseci. Uz sindrom "tromog" djeteta javlja se nizak krvni tlak, nedostatak refleksa, poremećaji disanja i trzanje jezika. Čak i ako djeca mogu sjediti, razvijaju se višestruke kontrakture velikih zglobova.

Kugelberg-Wielanderova spinalna mišićna atrofija također počinje u ranom djetinjstvu, kada se djeca mogu samostalno kretati. Dolazi do slabljenja mišića ilijaka, kvadricepsa i aduktora, niskog krvnog tlaka, smanjenih refleksa i trzanja jezika. Mnogi bolesnici s godinama izgube sposobnost samostalnog kretanja (hoda).

Spinalna mišićna atrofija tipa 4 počinje u starijoj dobi. Karakterizira ga sporo napredovanje i relativno benigna prognoza. [6]

Kennedyjeva atrofija najčešće se manifestira u srednjim godinama (općenito se može pojaviti u bolesnika od 15 do 60 godina). Simptomatologija uključuje bol i slabost mišića, ginekomastiju, distalnu slabost, letargiju, trzanje jezika i atrofiju. Prisutni su znakovi bulbarne disfunkcije:

• otežano gutanje;
• aspiracija;
• slabljenje žvačnih mišića;
• dizartrija;
• posturalni i motorički tremori u rukama.

Prvi znakovi nedostatka androgena:

• ginekomastija (u oko 60% bolesnika), često asimetrična;
• pogoršanje spolne funkcije (oligospermija, atrofija testisa, erektilna disfunkcija).

Prvi znakovi

Spinalna amiotrofija očituje se slabošću mišića i općom impotencijom. Nisu zahvaćene sve osjetilne i intelektualne sposobnosti.

Glavni pokazatelji neuromuskularne patologije:

• muskulatura je "lijena", oslabljena, primjećuje se opuštenost i opuštenost mišića;
• tonus mišića je nizak, tetivni refleksi su minimizirani ili odsutni;
• normalni ili odsutni plantarni refleksi;
• Primjećuju se kratki trzaji pojedinih mišićnih skupina (mogu se vidjeti ispod kože, na jeziku);
• postoje znakovi atrofije mišića.

Werdnig-Hoffmanov sindrom manifestira se izraženom hipotonijom mišića, općom letargijom, nesposobnošću djeteta da drži glavu, okrene se i sjedne. Kada pokušavate poduprijeti bebu u trbušnom području u visećem stanju, tijelo kao da se "ogiba". Refleks kašlja, gutanja i sisanja je nezadovoljavajući, hrana često dospijeva u dišne ​​putove, disanje je otežano. Može postojati distorzija zgloba povezana s intrauterinom hipotonijom. Anamnestički podaci prikupljeni tijekom trudnoće često ukazuju na nisku aktivnost fetusa.

Osnovni znakovi spinalne mišićne atrofije tipa I:

• ozbiljno zaostajanje u motoričkom razvoju;
• Brza pojava kontraktura zglobova i zakrivljenosti prsnog koša;
• sve veći respiratorni i bulbarni poremećaji, problemi s gutanjem (i hrane i sline) i iskašljavanjem sputuma;
• povećan rizik od aspiracijske upale;
• infekcija, progresivno zatajenje disanja.

Spinalna mišićna atrofija tipa II očituje se jasnom inhibicijom motoričkog razvoja. Iako mnogi pacijenti mogu sjediti bez pomoći, a ponekad čak i puzati i stajati, te se sposobnosti često gube tijekom vremena. Primjećuju se drhtanje prstiju, distorzije mišića i zglobova (kostiju) te respiratorni problemi. Moguća pseudohipertrofija potkoljenice.

Glavne značajke patologije tipa II:

• kašnjenja u razvoju, uključujući zaustavljanje i okretanje razvoja već stečenih vještina i sposobnosti;
• sve veća slabost interkostalnih mišića;
• površnost dijafragmalnog disanja, oslabljeni refleks kašlja, postupno pogoršanje respiratornog zatajenja;
• zakrivljenost prsnog koša i kralježnice, kontrakture.

Kod Kugelberg-Wielanderovog sindroma manifestacije su blaže, sporo napreduju. Pacijent se može kretati, ali ima problema s trčanjem ili penjanjem stepenicama. Odgođeni simptomi često uključuju poteškoće s gutanjem i žvakanjem.

Spinalna mišićna atrofija tipa IV otkriva se već u starijoj (odrasloj) dobi i karakterizirana je najblažim i najpovoljnijim tijekom. Glavni znakovi: postupni gubitak sposobnosti kretanja. [7]

Obrasci

Spinalna mišićna atrofija dio je skupine nasljednih patologija karakteriziranih degenerativnim promjenama, smrću motoričkih živčanih stanica prednjih spinalnih rogova i, često, motornih jezgri moždanog debla. Proces se može javiti u različitim životnim razdobljima, klinička slika nije uvijek ista. Vrste nasljeđivanja i tijek također se mogu razlikovati.

Pedijatrijska spinalna mišićna atrofija prvi put je opisana još krajem 19. stoljeća. Otprilike sredinom 20. stoljeća identificirani su glavni oblici bolesti:

• Kongenitalna (manifestira se gotovo odmah nakon rođenja djeteta);
• Rani infantilni oblik (javlja se u pozadini prethodnog normalnog razvoja bebe);
• kasni infantilni oblik (otkriva se počevši od 2 godine i više).

Neki stručnjaci kombiniraju drugi i treći oblik u jedan pedijatrijski tip spinalne amiotrofije.

Općenito je prihvaćeno podijeliti patologiju na dječju i odraslu. Spinalna mišićna atrofija kod djece dijeli se na ranu (s pojavom u prvih nekoliko mjeseci nakon rođenja djeteta), kasnu i adolescentnu (adolescentnu ili juvenilnu). Sindromi koji su najčešće uključeni su:

• Werdnig-Hoffmanova atrofija;
• oblik Kugelberg-Wielander;
• kronična infantilna spinalna mišićna atrofija;
• Vialetto-van Lare sindrom (bulbospinalni tip s odsutnošću sluha);
• Fazio-Londeov sindrom.

Adultna spinalna mišićna atrofija debitira u dobi od 16 godina do otprilike 60. godine života, a odlikuje se relativno benignom klinikom i prognozom. Patologije odraslih uključuju:

• Kennedyjeva bulbospinalna atrofija;
• skapuloperonealna atrofija;
• facijalno-preklopno-rameni i okulo-faringealni oblici;
• distalna spinalna atrofija;
• monomelična spinalna atrofija.

Zasebno odvojite izoliranu i kombiniranu spinalnu atrofiju. Izolirana patologija karakterizirana je prevladavanjem oštećenja spinalnih motoričkih neurona (što je često jedini znak problema). Kombinirana patologija je rijetka i predstavlja kompleks neuroloških i somatskih poremećaja. Postoje opisi slučajeva kombiniranog sindroma s kongenitalnim koronarnim malformacijama, nedostatkom slušne funkcije, oligofrenijom, cerebelarnom hipoplazijom.

Spinalna mišićna atrofija u starijih osoba najčešće je predstavljena Kennedyjevom bulbospinalnom amiotrofijom. Ova se patologija nasljeđuje recesivno X-vezano. Tok bolesti je spor, relativno benigan. Započinje atrofijom proksimalne muskulature donjih ekstremiteta. Mogući tremor ruku, glave. Istodobno se otkrivaju i endokrini problemi: atrofija testisa, ginekomastija, dijabetes melitus. Unatoč tome, kod odraslih se patologija odvija u blažem obliku nego kod djece.

Varijanta spinalne mišićne atrofije.	Debi patologije	Problem koji se može otkriti	Dob smrti	Karakteristična simptomatologija
Spinalna mišićna atrofija tip 1 (drugi naziv Verding-Hoffmanova spinalna mišićna atrofija)	Od rođenja do šest mjeseci	Beba ne može sjediti	Do dvije godine	Ozbiljna slabost mišića, hipotonija, poteškoće s držanjem glave, smetnje pri plakanju i kašlju, problemi s gutanjem i salivacijom, razvoj respiratornog zatajenja i aspiracijske pneumonije
Spinalna mišićna atrofija tipa 2	Šest mjeseci do godinu i pol	Beba ne može stajati	Više od dvije godine	Motorna retardacija, manjak tjelesne težine, slabost na kašalj, drhtanje ruku, zakrivljenost kralježnice, kontrakture
Spinalna mišićna atrofija tipa 3 (drugi naziv Kugelberg-Welanderova spinalna mišićna atrofija)	Nakon godinu i pol.	U početku može stajati i hodati, ali u određenoj dobi ta se sposobnost može izgubiti	U odrasloj dobi.	Oslabljeni mišići, kontrakture, hipermobilnost zglobova
Spinalna mišićna atrofija tip 4.	Adolescencija ili odrasla dob	U početku može stajati i hodati, ali u određenoj dobi ta se sposobnost može izgubiti	U odrasloj dobi.	Sve veća slabost proksimalnih mišića, smanjeni tetivni refleksi, trzanje mišića (fascikulacije)

O distalnoj spinalnoj atrofiji govori se u slučaju lezija motornih živčanih stanica leđne moždine, koje inerviraju donji dio tijela. Karakteristični znakovi takve patologije su:

• atrofija mišića bedara;
• slabost u koljenima, ekstenzorima stopala i mišićima aduktorima kuka.

Nema promjena u tetivnim refleksima.

Distalnu spinalnu mišićnu atrofiju predstavljaju dvije alelne varijacije s fenotipom koji se preklapa:

• skapulo-perinealna spinalna mišićna atrofija;
• Nasljedna motorno-senzorna neuropatija Charcot-Marie-Tooth tipa 2C.

Proksimalnu spinalnu mišićnu atrofiju 5q karakterizira pojačana simptomatologija mlitave paralize i mišićne atrofije, koja je posljedica degenerativnih promjena u alfa motornim neuronima prednjih rogova kralježnice. Kongenitalna bolest s postporođajnom asfiksijom je najteži oblik: od trenutka rođenja bebe motorna aktivnost je praktički odsutna, postoje kontrakture, problemi s gutanjem i disanjem. U većini slučajeva takvo dijete umire. [8]

Komplikacije i posljedice

Daljnje napredovanje spinalne amiotrofije dovodi do slabosti i smanjenja mišićne mase udova (osobito nogu). Beba u početku nema ili postupno gubi stečene vještine – odnosno gubi sposobnost hodanja, sjedenja bez oslonca. Motorna aktivnost gornjih udova se smanjuje, zglobovi postaju ukočeni, s vremenom se pričvršćuju kontrakture, a kralježnica postaje zakrivljena.

Kako bi se što dulje očuvale motoričke sposobnosti i spriječio razvoj komplikacija preporučuje se:

• vježbati pravilno držanje tijela (antigravitacijski položaj), kako u krevetu, tako i pri sjedenju, hodu i sl.;
• redovita fizikalna terapija, vježbe istezanja, masaža, fizioterapija, bez obzira na vrstu spinalne mišićne atrofije;
• koristiti posebne krevete, stolice (invalidska kolica), madrace i jastuke;
• Odaberite i koristite potporne ortoze, steznike;
• baviti se hidroterapijom i kinezioterapijom koja povoljno djeluje na dišni, mišićno-koštani i probavni aparat, živčani i kardiovaskularni sustav;
• Provoditi redovite dijagnostičke preglede, uključujući kliničke pretrage, radiografiju kralježnice i zdjelice;
• sustavno se savjetovati s fizioterapeutom i ortopedom s iskustvom u radu sa sličnim pacijentima;
• Ovisno o dinamici namjestiti steznike, ortoze, ortopedska pomagala, invalidska kolica i sl.

Osobe koje skrbe o pacijentu sa spinalnom mišićnom atrofijom trebaju biti upoznate sa:

• s osnovama sigurnog ponašanja, fizioterapijom, masažom, fizikalnom terapijom;
• s pravilima održavanja neovisne aktivnosti pacijenta, korištenje ortopedskih uređaja;
• s pravilima njege, higijene.

Spinalna amiotrofija često je komplicirana oštećenjem žvakanja, gutanja i provođenja hrane, što ugrožava aspiraciju i razvoj aspiracijske upale pluća ili opstrukcije dišnog trakta, što je najkarakterističnije za patologiju prvog tipa. Poteškoće s gutanjem očituju se simptomima kao što su značajno i uporno produljenje razdoblja jedenja, nevoljkost jela, ispadanje hrane iz usta, redovito gušenje i pogoršanje gubitka težine.

Poremećaji probavnog motiliteta manifestiraju se zatvorom, slabom peristaltikom, produljenim zadržavanjem hrane u želucu (zastoj želuca), razvojem gastroezofagealnog refluksa. Kako bi se spriječile takve komplikacije potrebno je:

• pratiti ispravan položaj pacijenta tijekom jela;
• Ako je potrebno, koristite želučanu sondu ili gastrostomu kako biste osigurali odgovarajući unos tekućine i hranjivih tvari i smanjili rizik od aspiracije;
• pridržavati se pravila pripreme hrane i pića, paziti na njihovu konzistenciju i učestalost obroka;
• ovisno o liječničkom receptu, koristiti lijekove, masažu, fizioterapiju itd.

Jedna od najozbiljnijih komplikacija spinalne amiotrofije je disfunkcija dišnog sustava povezana sa slabošću respiratornih mišića. Respiratorni poremećaji mogu biti kobni, kako u dojenčadi s patologijom tipa 1, tako i u adolescenata i odraslih bolesnika s bolešću tipa 2 ili 3. Ključni problemi su sljedeći:

• refleks kašlja je poremećen, postoje problemi s iskašljavanjem sputuma iz dišnog trakta;
• Sve veći manjak volumena zraka koji ulazi u pluća, poremećeno izlučivanje ugljičnog dioksida iz pluća;
• iskrivljuje prsni koš, komprimira i deformira pluća;
• zarazni procesi u obliku bronhopneumonije.

Kako bi se spriječile takve komplikacije, pacijentima se često preporučuje izvođenje vježbi disanja pomoću Ambu vrećice. [9]

Dijagnostika spinalna mišićna atrofija

U bolesnika sa sumnjom na spinalnu amiotrofiju, dijagnostičke vrijednosti imaju ove pretrage:

• biokemija krvi;
• genetička DNK analiza;
• elektroneuromiografija.

Među dodatnim metodama moguće je imenovati biopsiju mišićnih vlakana, ultrazvuk i rezonanciju muskulature i mozga.

Krvni testovi mogu pokazati da je kreatin fosfokinaza fiziološki normalna, ali u nekim slučajevima može biti povišena do oko 2,5 puta.

Elektroneuromiogram otkriva promjene zbog gubitka motornih spinalnih neurona. To se otkriva smanjenjem amplitude interferencijske krivulje, pojavom spontanih aktivnih potencijala, a to su fibrilacije i fasciokulacije koje tvore specifičan "frekvencijski ritam". Brzina prolaza impulsnog signala kroz periferna motorna vlakna normalna je ili smanjena zbog sekundarnih poremećaja denervacije. [10]

Instrumentalna dijagnoza često predstavlja i ultrazvuk ili MRI muskulature, koji omogućuju otkrivanje zamjene mišića masnim tkivom. MRI otkriva tipičan uzorak patološkog procesa jedinstven za spinalnu mišićnu atrofiju. Međutim, to je moguće samo u kasnim fazama lezije.

U tijeku morfološke analize biopsije mišića u bolesnika utvrđuje se nespecifična slika u obliku atrofije snopa i grupiranja mišićnih vlakana. Pretežni broj zahvaćenih mišićnih vlakana pripada tipu 1, imunohistološke i kemijske karakteristike su u granicama normale. Ultrastrukturna slika je nespecifična.

Najvažniji dijagnostički postupak za sumnju na spinalnu mišićnu atrofiju je testiranje kojim se može otkriti mutacija gena SMN. Izravnom analizom DNA moguće je otkriti prisutnost ili odsutnost sedmog i osmog egzona gena SMNc i SMNt. Najinformativnija metoda je kvantitativna analiza kojom se može odrediti broj kopija gena i razjasniti oblik spinalne mišićne atrofije. Kvantitativna metoda također je važna u procjeni statusa bolesnika. To je nužna mjera koja se provodi u svrhu daljnjeg medicinskog i genetskog obiteljskog savjetovanja.

Dodatne dijagnostičke pretrage provode se tek nakon što se dobije negativan rezultat delecije gena SMN. Ako je potrebno otkrivanje točkastih mutacija, može se koristiti izravno automatizirano sekvenciranje gena SMNt. [11]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza se provodi s patološkim procesima koji otkrivaju kompleks simptoma "tromog bolesnika", s kongenitalnim mišićnim distrofijama, strukturnom ili mitohondrijskom miopatijom. Posebno treba isključiti prisutnost takvih patologija:

• bolest motornog neurona;
• primarna lateralna mioskleroza;
• mišićna distrofija;
• kongenitalne miopatije;
• bolesti povezane s nakupljanjem glikogena;
• dječja paraliza;
• autoimuna miastenija gravis.

Dijagnostički algoritam razvija se ovisno o osobitostima simptomatologije u određenom djetetu. Stoga se koristi posebna klasifikacija bolesnika, ovisno o funkcionalnom statusu (Europrotokol TREAT-NMD):

1. Ne može sjediti bez potpore (prikovan za krevet).
2. Može sjediti, ali ne može hodati (sjedeći).
3. Može se samostalno kretati (pacijenti koji hodaju).

Za pacijente prve skupine preporučuje se sljedeći dijagnostički algoritam:

• Fizikalni pregled (otkrivanje zakrivljenosti prsnog koša, procjena funkcije disanja i kašlja te stanja kože);
• praćenje rada srca i disanja, polisomnografija i prepoznavanje simptoma deficita plućne ventilacije;
• pulsna oksimetrija za određivanje stupnja oksigenacije;
• Procjena učestalosti infektivno-upalnih patologija i tečajeva antibiotika tijekom ekstremnog šestomjesečnog razdoblja;
• X-zrake prsnog koša s ponovljenim studijama dinamike;
• procjena funkcije gutanja.

Za pacijente druge skupine primjenjuje se sljedeći algoritam:

• fizički ispit;
• praćenje rada srca i disanja, polisomnografija za otkrivanje deficita plućne ventilacije;
• pulsna oksimetrija;
• Procjena učestalosti infektivno-upalnih procesa i tečajeva antibiotika tijekom ekstremnog šestomjesečnog razdoblja;
• Pregled kralježnice, RTG kralježnice, procjena stupnja zakrivljenosti.

Pacijenti u trećoj skupini naznačeni su za takve studije:

• fizički ispit;
• Ispitivanje respiratorne funkcije (uključuje spirometriju, izračun volumena pluća, procjenu funkcije respiratornih mišića);
• Utvrditi učestalost infektivno-upalnih patologija i tečajeva antibiotika tijekom ekstremnog godišnjeg razdoblja.

Diferencijalna dijagnoza može biti komplicirana zbog sličnosti gena SMN1 i SMN2. Kako bi se izbjegle pogreške, preporuča se koristiti MLPA metodu, koja omogućuje otkrivanje broja kopija egzona 7 u genu SMN1.

U većini slučajeva spinalne mišićne atrofije postoji homozigotna delecija egzona 7 i/ili 8 u genu SMN1. No, "krivci" mogu biti i drugi geni (ATP7A, DCTN1, UBA1, BSCL2, EXOSC3, GARS itd.) na koje treba obratiti pozornost ako je SMN1 test negativan.

Biomaterijal za studiju može biti periferna krv ili fetalna krv, mape suhih krvnih mrlja. Dijagnoza je obavezna:

• u prisutnosti pogoršane povijesti spinalne mišićne atrofije;
• kada se otkriju sumnjivi simptomi, bez obzira na nasljednu povijest.

Osim toga, istraživanje se preporuča i svim parovima koji odgovorno planiraju trudnoću.

Liječenje spinalna mišićna atrofija

Bolesnicima sa spinalnom mišićnom atrofijom potrebno je sveobuhvatno liječenje koje uključuje:

• briga, pomoć, podrška;
• dijetalna hrana;
• terapija lijekovima;
• rehabilitacijske mjere bez lijekova, uključujući kinezioterapiju i fizioterapiju.

Standardan je terapijski režim koji uključuje polimodalni učinak na sve tjelesne sustave, a ne samo na mišićno-koštani sustav.

Nažalost, nemoguće je radikalno izliječiti spinalnu mišićnu atrofiju. Ali često je moguće poboljšati kvalitetu života bolesnika kompetentnom primjenom aminokiselina i multivitaminskih kompleksa, neurotrofnih sredstava, blokatora kalcijevih kanala, vazodilatatora, kardiotrofnih i citostatika, inhibitora proteaze, steroidnih lijekova, antioksidansa, imunoglobulina i imunosupresiva, i tako dalje. Eksperimentalno je dokazano da liječenje matičnim stanicama, neuroprotektivnim spojevima i molekulama za jačanje mišića može dovesti do nepredvidivih sistemskih poremećaja. Istodobno, pozitivna dinamika nakon primjene takvog tretmana do sada nije dokazana.

Budući da je problem uzrokovan nedostatkom normalnog SMN proteina, pacijenti se mogu poboljšati povećanjem razine SMN proteina za 25% ili više. Zbog toga se aktivno istražuju lijekovi koji mogu aktivirati proizvodnju ovog proteina, uključujući gabapentin, riluzol, hidroksiureu, albuterol, valproičnu kiselinu i natrijev fenilbutirat.

Moderna medicina nudi i kirurško liječenje spinalne mišićne atrofije. Sastoji se od kirurškog poravnanja kralježnice - korekcije neuromuskularne zakrivljenosti. Kirurzi obavljaju višeslojnu fiksaciju kralježnice, koristeći posebne konstrukcije. Sakrum, zdjelica i kralješci gornjeg torakalnog ili drugog kralješka koriste se kao točke oslonca. Operacija pomaže u poravnanju kralježnice, ravnomjernoj raspodjeli opterećenja na njoj, uklanjanju nelagode pri promjeni položaja tijela, izbjegavanju štetnih učinaka na unutarnje organe (uključujući pluća). [12]

Lijekovi

Trenutačno ne postoji etiološki tretman za spinalnu mišićnu atrofiju: znanstvena medicina nastavlja raditi na ovom zadatku. Prethodno su znanstvenici već uspjeli izolirati lijekove koji mogu poboljšati proizvodnju mRNA iz gena SMN2. Ali velika međunarodna klinička ispitivanja koja uključuju osobe sa spinalnom mišićnom atrofijom još nisu provedena.

Većina lijekova uključenih u standardni režim liječenja ima opće načelo djelovanja s relativno niskim dokazima o učinkovitosti.

L-karnitin

Prirodna aminokiselina, "rođak" vitamina B skupine. Stvara se u tijelu, nalazi se u jetri i poprečno-prugastim mišićima, spada u niz vitaminolikih tvari. Sudjeluje u metaboličkim procesima, podržava aktivnost CoA, koristi se za normalizaciju metabolizma. Ima anaboličku, antitiroidnu, antihipoksičnu sposobnost, stimulira metabolizam lipida i obnavljanje tkiva, optimizira apetit. L-karnitin se propisuje u količini od oko 1 tisuću mg dnevno. Tijek liječenja može trajati do 2 mjeseca.

Koenzim Q10 (ubikinon)

Benzokinonska koenzimska skupina koja sadrži niz izoprenilnih skupina. To su koenzimi topivi u mastima, uglavnom prisutni u mitohondrijima eukariotskih staničnih struktura. Ubikinon je uključen u lanac prijenosa elektrona, sudjeluje u oksidativnoj fosforilaciji. Najveća prisutnost tvari nalazi se u energetski bogatim organima - posebno u jetri i srcu. Između ostalog, koenzim Q10 ima antioksidativna svojstva, može obnoviti antioksidativni kapacitet alfa-tokoferola. Obično se propisuje od 30 do 90 mg lijeka dnevno, dvomjesečni tečaj.

Cerebrolysin

Nootropni lijek s neurotrofnim svojstvima. Često se koristi u terapijskim režimima za liječenje neuroloških patologija, uključujući vaskularnu demenciju, moždani udar. Aktivna frakcija uključuje peptide s graničnom molekularnom težinom od 10 tisuća daltona. Lijek se primjenjuje kao intravenska injekcija od 1-2 ml. Tijek liječenja sastoji se od 10-15 injekcija.

Actovegin

Sastav lijeka predstavljen je peptidima niske molekularne težine i derivatima aminokiselina. Actovegin je hemoderivat: izolira se dijalizom s ultrafiltracijom. Zahvaljujući primjeni lijeka povećava se apsorpcija i iskorištenje kisika, ubrzava se energetski metabolizam. Lijek se koristi u obliku intravenskih injekcija od 1-2 ml, tečaj zahtijeva 10-15 injekcija.

Solcoseryl

To je deproteinizirani hemodijalizat koji je sposoban optimizirati predstanični transport kisika i glukoze, pojačati unutarstaničnu proizvodnju ATP-a, potaknuti regenerativne reakcije tkiva, aktivirati proliferaciju fibroblasta i proizvodnju kolagena u stijenkama krvnih žila. Tijek liječenja sastoji se od 10-15 intramuskularnih injekcija lijeka (1-2 ml dnevno).

Neuromultivit (kompleks vitamina B)

Multivitamin, aktivno se koristi u nedostatku vitamina B-skupine. Često može postati kvalitetna zamjena za tijek injekcija vitaminskih pripravaka. Aktivira metaboličke procese u mozgu, potiče obnovu tkiva živčanog sustava, ima analgetski učinak. Neuromultivit uzimajte 1-2 tablete dnevno, tečaj od 4 ili 8 tjedana.

Vitamin E

Poznati antioksidans, vitamin topiv u mastima. Propisuje se u tečajevima od 1-2 mjeseca u količini od 10-20 IU dnevno.

Valproat

Imaju sedativno i opuštajuće djelovanje, pokazuju antikonvulzivnu sposobnost, povećavaju razinu GABA u CNS-u. Koristi se samo za liječenje djece starije od godinu dana, 10 do 20 mg po kg dnevno.

salbutamol

Bronhodilatator, koji pripada skupini selektivnih agonista beta2-adrenoreceptora. Redovita primjena lijeka uzrokuje povećanu proizvodnju mRNA i SMN proteina, što pozitivno utječe na kliničku sliku spinalne mišićne atrofije. Salbutamol se koristi oprezno, 2-4 mg četiri puta dnevno (maksimalna količina je 32 mg dnevno).

Jedan od najnovijih lijekova koji se koriste kod spinalne mišićne atrofije je Zolgensma® genoterapeutski lijek Zolgensma® koji osigurava aktivnost i ispravnu funkciju transduciranih motoričkih živčanih stanica. Lijek se primjenjuje u kombinaciji s imunomodulatorima prema posebnom protokolu i daje jednokratno intravenozno, na temelju nominalne doze od 1,1 ͯ ¹⁰¹⁴vg/kg (ukupni volumen primjene određuje se ovisno o težini bolesnika).

Prije početka liječenja Zolgensmom obvezno je validiranom dijagnostičkom metodom odrediti razinu protutijela na AAV9, procijeniti funkciju jetre (ALT, AST, ukupni bilirubin), napraviti opći klinički pregled krvi i troponin I test, odrediti razinu kreatinina. Ako se otkriju akutna i kronična aktivna zarazna stanja, primjena lijeka se odgađa do izlječenja ili završetka faze recidiva zaraznog procesa.

Najčešća nuspojava lijeka je zatajenje jetre, koje može biti i smrtonosno.

Ostali odobreni lijekovi koje liječnik može propisati za spinalnu mišićnu atrofiju:

• Spinraza je pripravak nusinersen natrija, antisens oligonukleotida posebno dizajniranog za liječenje spinalne amiotrofije. Namijenjen je za intratekalnu primjenu lumbalnom punkcijom. Preporučena doza je 12 mg. Režim liječenja određuje liječnik.
• Risdiplam je lijek koji modificira spajanje mRNA prekursora gena za preživljavanje motornih živčanih stanica 2. Risdiplam se uzima oralno, jednom dnevno. Doziranje određuje liječnik pojedinačno, uzimajući u obzir dob i težinu pacijenta. Primjena lijeka u djece mlađe od 2 mjeseca je kontraindicirana. Primjećena je embriofetalna toksičnost ovog lijeka, tako da pacijentice s reproduktivnim potencijalom trebaju poduzeti oprezne mjere kontracepcije tijekom i neko vrijeme nakon liječenja.

Fizioterapeutsko liječenje spinalne mišićne atrofije

Fizioterapija se koristi kao jedna od karika kompleksne terapije i rehabilitacije bolesnika sa spinalnom mišićnom atrofijom. Glavne točke takvog tretmana su:

• korištenje rasterećenja pomoću suspenzijskih sustava, aktivno-pasivni trening, korištenje perkutane električne stimulacije leđne moždine;
• vježbe disanja i fizikalna terapija;
• polusatne sesije vertikalizacije;
• translingvalni tretmani elektrostimulacije (20-minutne sesije, u kombinaciji s vježbama za poboljšanje fine motorike);
• ručne tehnike;
• parafinske aplikacije na različitim skupinama zglobova;
• darsonval za poboljšanje performansi mišića.

Metoda darsonvalizacije temelji se na učinku na tkiva pomoću izmjenične visokofrekventne pulsne struje visokog napona i niske snage. Nakon tečaja postupaka dolazi do povećanja mišićne učinkovitosti, jačanja mikrocirkulacije, širenja arteriola i kapilara, uklanjanja ishemije, poboljšanja prehrane i opskrbe mišića kisikom, što pozitivno utječe na tijek regenerativnih i atrofičnih procesa.

Jedan od najznačajnijih problema u bolesnika sa spinalnom amiotrofijom je slabost respiratornih mišića, koja često dovodi do respiratorne disfunkcije i smrti bolesnika.

Kod spinalne amiotrofije, cijela skeletna muskulatura, uključujući i onu odgovornu za disanje, ne radi dobro. Slabost i postupna atrofija mišića nepovoljno utječe na kvalitetu respiratornog čina, dovodi do razvoja komplikacija i povećanja respiratornog zatajenja. Stoga je potrebno poduzeti mjere za jačanje mišića, prevenciju respiratornih komplikacija i infekcija dišnog trakta. Posebnu ulogu u tome ima gimnastika s Ambu vrećom, koja se provodi uz fizikalnu terapiju, vježbe istezanja, masažu. Korištenje Ambu vrećice omogućuje "proširivanje" volumena prsa i pluća. Za dječje aktivnosti prikladna je vrećica s volumenom od najmanje jedne i pol litre, opremljena ventilom za otpuštanje prekomjernog tlaka (kako bi se spriječila barotrauma).

Vježbe se ne smiju izvoditi na puni želudac. Položaj tijela - sjedeći, polusjedeći, ležeći na boku ili leđima (ako nema problema s sluzi): optimalno je svaki put izvoditi postupke u različitim položajima. Važno je da su pacijentova leđa ispravljena. Ako je potrebno, koristi se steznik. Prije početka postupka provjerite jesu li dišni putovi slobodni od sputuma.

Masaža za spinalnu mišićnu atrofiju

Masaža za liječenje spinalne amiotrofije treba biti lagana i nježna. U područjima mišićnog otpora primijenite opće učinke, uključujući lupkanje, au područjima očuvane inervacije duboko glađenje (uzdužno, poprečno), gnječenje.

Općenito, prakticiranje različitih vrsta masaže, ovisno o individualnim karakteristikama tijeka bolesti, dobi pacijenta. To mogu biti:

• gnječenje za stimuliranje duboko smještenih mišića;
• utrljavanje za optimizaciju cirkulacije krvi i limfe;
• spot tretman triger točaka;
• od udaranja za jačanje vlakana.

Važno je da se učinak proširi na cijelo problematično područje.

Kontraindikacije za masažu kod spinalne mišićne atrofije:

• akutna upala, povišena tjelesna temperatura;
• poremećaji krvi, sklonost krvarenju;
• gnojni procesi;
• zarazne, gljivične dermatološke bolesti;
• Vaskularne aneurizme, trombangitis, endarteritis, limfadenitis;
• benigne i maligne neoplazme.

Tijek bilo koje masaže za pacijenta sa spinalnom atrofijom mišića propisuje se strogo pojedinačno. Nepravilno provođenje postupka, pretjerano grub i netočan utjecaj mogu naštetiti stanju pacijenta.

Prevencija

Sada se aktivno radi na izravnoj i neizravnoj DNK dijagnostici te prenatalnoj DNK dijagnostici. Time se značajno smanjuje vjerojatnost rođenja bolesne bebe, što je posebno važno za parove koji su već doživjeli rođenje djece sa spinalnom mišićnom atrofijom.

Preventivne mjere predstavljaju važan medicinski trend i dijele se na primarne, sekundarne i tercijarne mjere.

Primarne mjere usmjerene su na izravno sprječavanje utjecaja nepovoljnog čimbenika i sprječavanje razvoja bolesti. Takva prevencija sastoji se u ispravljanju prehrane i dnevnog režima, vodeći zdrav način života.

Sekundarna prevencija sastoji se u uklanjanju očitih čimbenika rizika i uključuje ranu dijagnozu patologija, uspostavu nadzora u dinamici, usmjereno liječenje.

Tercijarna prevencija provodi se u odnosu na oboljelu osobu koja je lišena određenih motoričkih sposobnosti. U ovoj situaciji govorimo o medikamentoznoj, psihičkoj, socijalnoj i radnoj rehabilitaciji.

Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, više od 2% beba u svijetu rađa se s nekom vrstom poremećaja u razvoju. Pritom je 0,5-1% takvih poremećaja genetskog podrijetla. Prevencija takvih problema svodi se na medicinsko genetsko savjetovanje i kvalitetnu prenatalnu dijagnozu, što omogućuje minimiziranje rizika od rođenja djeteta s genetskom patologijom.

Rizik da osoba dobije spinalnu mišićnu atrofiju ili neku drugu genetsku bolest ovisi o genima naslijeđenima od majke i oca. Rano prepoznavanje nasljednih čimbenika, izračun individualnih rizika genetski uvjetovane patologije može se nazvati načinom ciljane prevencije.

Prenatalne dijagnostičke mjere uključuju izravne i neizravne metode istraživanja. U početku se identificiraju žene kojima je potrebna neizravna prenatalna dijagnoza. To može uključivati:

• trudnice od 35 godina i starije;
• koje su imale 2 ili više prethodnih spontanih pobačaja;
• koji imaju djecu s genetskim nedostacima u razvoju;
• s nepovoljnom nasljednom poviješću;
• koji su imali virusne infekcije ili izloženost zračenju (uključujući i tijekom faze planiranja trudnoće).

U preventivne svrhe koriste se metode poput ultrazvuka, hormonskih testova (biokemijski probir). Ponekad se koriste i invazivni zahvati poput koriobiopsije, amniocenteze, placentocenteze, kordocenteze. Pouzdane informacije o genetskim rizicima omogućuju vam da prilagodite svoj način života i trudnoću kako biste spriječili rođenje bolesnog djeteta.

Cjepivo protiv spinalne mišićne atrofije

Naravno, svi roditelji djece sa spinalnom amiotrofijom željeli bi ih potpuno izliječiti od bolesti. Međutim, ne postoji cjepivo koje može iskorijeniti problem. Iako su istraživanja optimizacije liječenja u tijeku.

Konkretno, 2016. godine američki su znanstvenici odobrili jedinstveni lijek Spinraza (nusinersen), koji je potom odobren za upotrebu u europskim zemljama.

Stručnjaci istražuju problem liječenja spinalne mišićne atrofije na ove načine:

• Popravljanje ili zamjena "pogrešnog" SMN1 gena;
• potenciranje funkcije normalnog SMN2 gena;
• Zaštita motoričkih živčanih stanica zahvaćenih nedostatkom proteina SMN;
• zaštita mišića od atrofičnih promjena kako bi se spriječila ili vratila izgubljena funkcija u pozadini razvoja patologije.

Genska terapija uključuje ciljanje oštećenog gena pomoću virusnih vektora koji prolaze kroz krvno-moždanu membranu i dopiru do odgovarajućeg područja u leđnoj moždini. Zatim virus "inficira" zahvaćenu stanicu zdravim dijelom DNK, kao da "šije" defekt gena. Tako se ispravlja funkcija motornih živčanih stanica.

Drugi smjer je terapija malim molekulama, čija je bit pojačati funkciju gena SMN2. Dojenčad s dijagnosticiranom spinalnom mišićnom atrofijom ima najmanje jednu kopiju gena SMN2. Ovaj smjer aktivno su istraživali američki znanstvenici, a trenutno nekoliko lijekova usmjerenih na poboljšanje sinteze cjelovitog proteina iz gena SMN2 prolazi kroz klinička ispitivanja.

Još jedan put moguće terapijske intervencije je istraživanje neuroprotekcije kako bi se smanjila smrt motornih neurona, povećala njihova sposobnost prilagodbe i poboljšala funkcionalnost.

Treći smjer uključuje zaštitu mišića od atrofičnih procesa. Budući da nedostatak SMN proteina nepovoljno utječe na motoričke živčane stanice i funkciju mišića, cilj ovog tretmana trebao bi biti zaštita mišića od atrofije, povećanje mišićne mase i vraćanje funkcije mišića. Ova vrsta terapije neće utjecati na genetski aparat, ali može usporiti ili čak blokirati pogoršanje spinalne mišićne atrofije.

Probir spinalne mišićne atrofije

Probir novorođenčadi sve se više koristi u medicinskoj praksi i često ima odlučujuću ulogu. Što ranije otkrivanje spinalne mišićne atrofije može značajno poboljšati prognozu za bolesno dijete. Dijagnoza probira uključuje sljedeće točke navedene u tablici:

Oblik spinalne mišićne atrofije	Simptomatologija
Spinalna mišićna atrofija tipa I (dijete ne može sjediti, prosječni životni vijek - do 2 godine)	Manifestira se od rođenja do šestog mjeseca života. Otkriva se nedovoljan tonus mišića, plač je slab, slabost mišića (uključujući mišiće žvakanja i gutanja) se povećava. Postoje problemi sa zadržavanjem glave, beba u ležećem položaju zauzima položaj "žabe".
Spinalna mišićna atrofija tip II (dijete može sjediti, očekivani životni vijek je obično više od 2 godine, a više od polovice bolesnika doživi 20-25 godina)	Debitira počevši od 7 mjeseci starosti pa sve do jedne i pol godine. Ponekad se primjećuju problemi s gutanjem, disanjem i kašljanjem. Trajni znakovi uključuju grčeve mišića, ograničenu pokretljivost zglobova, zakrivljenost kralježnice, nizak krvni tlak i slabost mišića.
Spinalna mišićna atrofija tip III (dijete može sjediti i kretati se, ali se gore navedene sposobnosti postupno gube, očekivani životni vijek je normalan)	Debitira u dobi od jedne i pol godine. Primjećuje se zakrivljenost kralježnice i prsnog koša, mišićna atrofija zdjelice i proksimalnih nogu te povećana pokretljivost zglobova. Gutanje je otežano.
Spinalna mišićna atrofija tipa IV	Odnosi se na odrasli oblik. Simptomatologija ima mnogo toga zajedničkog sa spinalnom mišićnom atrofijom tipa III. Slabost se postupno povećava, tremori i mišićne fasciokulacije pojavljuju se s pojavom u dobi od 16-25 godina.

Prognoza

Kod Werdnig-Hoffmanovog sindroma prosječni životni vijek je 1,5-2 godine. Smrtni ishod u većini slučajeva nastaje zbog sve većeg zatajenja disanja i razvoja upale u plućima. Uz pravovremenu respiratornu podršku u obliku umjetne ventilacije, moguće je malo produžiti životni vijek bebe. Posebna je potreba za kontinuiranom palijativnom skrbi, koja je potrebna i kod spinalne amiotrofije tipa II. Patologije treće i četvrte vrste karakteriziraju povoljnija prognoza.

Bilo koja vrsta spinalne mišićne atrofije je ozbiljna bolest. Svi članovi obitelji bolesnika zahtijevaju stalnu psihološku, informacijsku i socijalnu podršku. Za bolesnika je važno osigurati adekvatnu dijagnozu i stručnu podršku stručnjaka kao što su pedijatar, neurolog, neurolog, pulmolog, kardiolog, ortoped, fizioterapeut itd. Unatoč nedostatku specifične terapije bolesti, provodi se simptomatsko liječenje, poseban propisana je prehrana (parenteralna i enteralna), razne rehabilitacijske mjere koje pridonose usporavanju progresije patologije i sprječavaju nastanak komplikacija.

Mnogi pacijenti dobivaju invaliditet, a izrađuje se individualna shema rehabilitacije.

Prirodno nastala spinalna mišićna atrofija bez upotrebe posebne opreme za disanje i hranjenje u oko polovici slučajeva završava smrću bolesnog djeteta prije navršene druge godine života (uglavnom tip I bolesti).