Infarkt miokarda desne klijetke

Fokus nekroze mišićnog tkiva u debljini stijenke desne klijetke srca - njezin miokard - definira se kao infarkt miokarda desne klijetke.

Akutni infarkt miokarda koji zahvaća samo desnu klijetku puno je rjeđi od infarkta miokarda lijeve klijetke jer su stijenke desne klijetke tanje i njezin je tlak niži. [1]

Epidemiologija

Okluzija desne koronarne arterije je rijetka, tako da infarkt koji zahvaća samo miokard desne klijetke čini oko 4% slučajeva. U 30% kliničkih slučajeva uočena je žarišna nekroza miokarda desne klijetke u bolesnika s inferiornim posteriornimtransmuralni infarkt miokarda lijeve klijetke, au 10-50% slučajeva kombinira se s disfunkcijom miokarda inferiorne stijenke lijeve klijetke.

Relativno mala stopa infarkta miokarda desne klijetke može se objasniti s nekoliko čimbenika: manjom potrebom desne klijetke za kisikom zbog manje mišićne mase i opterećenja; povećan protok krvi tijekom dijastole i sistole; opsežnija kolateralizacija desne klijetke, pretežno s lijeve koronarne strane; i difuziju kisika iz intrakameralne krvi kroz tanku stijenku PV-a u vene physis. [2], [3]

Uzroci infarkt miokarda desne klijetke

Glavni uzrok infarkta miokarda desne klijetke je akutna koronarna insuficijencija koja je posljedica prestanka opskrbe krvlju tkiva stijenke desne klijetke zbog aterosklerotske okluzije proksimalnog segmenta krvne žile - dominantne desne koronarne arterije, koja se grana iz desni sinus aorte (iznad desnog listića aortnog zaliska), ili lijeva prednja silazna arterija (lijeva prednja interventrikularna arterija).

Potpuna okluzija lumena desne koronarne arterije od njezina ishodišta do sredine šiljatog vanjskog ruba desne klijetke trombozom ili embolijom može uzrokovati infarkt miokarda ne samo desne klijetke nego i donje stijenke lijeve klijetke, često kombinirana nekroza srčanog mišića u obje klijetke. To se objašnjava činjenicom da desna koronarna arterija srca - osim što opskrbljuje krvlju desnu klijetku - opskrbljuje krvlju 25-30% lijeve klijetke.

Više informacija:

• Infarkt miokarda: uzroci
• Ateroskleroza srčanih žila

Faktori rizika

Čimbenici koji povećavaju rizik od infarkta miokarda desne klijetke uključuju:

• angina pektoris (stabilna i nestabilna);
• ishemijska bolest srca;
• visoki krvni tlak (arterijska hipertenzija);
• povišena razina kolesterola u krvi (hiperlipidemija) koja dovodi do ateroskleroze srčanih žila;
• Hipodinamija (nedostatak tjelesne aktivnosti);
• prekomjerna tjelesna težina i pušenje.

Patogeneza

Mehanizam promjene stanica miokarda (kardiomiocita) posljedica je prestanka njihove opskrbe krvlju, odnosno opskrbe kisikom koji je neophodan za unutarstanični metabolizam.

Kao rezultat toga dolazi do nekrotične smrti srčanih miocita u zoni ishemije - zbog nedostatka kisika i osnovnih hranjivih tvari - uz stvaranje granulacijskog tkiva od strane miofibroblasta i ožiljnog tkiva od strane fibroblasta miokarda uz nakupljanje fibrilarnog kolagena na oštećenom području miokarda.

Simptomi infarkt miokarda desne klijetke

Kod infarkta miokarda desne klijetke prvi se znakovi očituju intenzivnom boli u prsima (isijava u rame i lopaticu), dispnejom, perifernim edemom i hladnim znojem.

Vidjeti:

• Infarkt miokarda: simptomi
• Simptomi infarkta miokarda

Također za infarkt ove lokalizacije karakteriziraju takvi simptomi kao

• smanjenje krvnog tlaka u obliku nekontrolirane hipotenzije;
• otok jugularne vene zbog povišenog inspiratornog krvnog tlaka u desnom atriju i obrnutog protoka krvi (regurgitacije) kroz trikuspidalni aortalni zalistak – Kussmaulov simptom.

Intenzitet simptoma i stanje bolesnika ovisi o stadiju infarkta: akutni (prva dva sata od početka infarkta), akutni (prvih deset dana), subakutni (od desetog dana do dva mjeseca) ili s ožiljcima ( koja počinje krajem drugog mjeseca od početka infarkta i traje do šest mjeseci).

Ovisno o dubini oštećenja miokarda, razlikuju se vrste infarkta desne klijetke:

• subepikardijalni (s fokusom nekroze u vanjskom sloju, ispod epikarda);
• Subendokardijalni (s oštećenjem unutarnjeg sloja - ispod endokarda koji oblaže unutrašnjost srca);
• Intramuralno (s lokalizacijom zone nekroze u debljini stijenke ventrikula),
• transmuralni (s oštećenjem miokarda u cijeloj debljini miokarda).

Komplikacije i posljedice

Komplikacije infarkta miokarda desne klijetke kreću se od teške arterijske hipotenzije i ventrikularne fibrilacije do kardiogenog šoka. A posljedice uključuju:

• postinfarktna kardioskleroza;
• Akinezija miokarda;
• oštećenje interventrikularnog septuma koje dovodi do rupture septuma;
• aneurizma desne klijetke;
• disfunkcija ili ruptura papilarnih mišića u stijenci ventrikula;
• desnostrano zatajenje srca s dispnejom i edemom;
• razvojatrioventrikularni blok II-III stepen stručne spreme.

Dijagnostika infarkt miokarda desne klijetke

Tipični trijas koji se vidi pri fizičkom pregledu je hipotenzija popraćena baloniranjem jugularne vene i čistim plućima. Očuvana funkcija lijeve klijetke (LV) potvrđuje dijagnozu. [4]. Šum trikuspidalne regurgitacije, Kussmaulov simptom (povećani središnji venski tlak pri udisaju što se očituje distenzijom jugularne vene) i paradoksalni puls znakovi su značajnih hemodinamskih učinaka zbog ishemije desne klijetke. [5]. U nekim slučajevima, ovi simptomi su odsutni na prijemu i ne pojavljuju se dok se ne prepišu diuretici ili nitrati.

Publikacija -Infarkt miokarda: dijagnoza je posvećena dijagnozi

Prije svega, provodi se instrumentalna dijagnostika: elektrokardiografija (EKG), ehokardiografija, [6]koronarografija, ventrikularna scintigrafija, [7]koronarna angiografija.

Budući da standardni elektrokardiogram s 12 odvoda nije dovoljan za procjenu zahvaćenosti desne klijetke, uvijek se koriste desni prekardijalni odvodi. EKG znakovi infarkta miokarda desne klijetke uključuju: elevaciju ST segmenta (pomak prema gore) u donjim odvodima (kao i u lijevim prekardijalnim odvodima V1-V3); prema gore široki T valni oblik; i dilatirani Q valni oblici. [8]

Vidi također:

• Studija srca
• EKG za infarkt miokarda.

Potrebne su krvne pretrage za razine srčanih enzima (troponini); izoenzimi kreatin fosfokinaze, aspartat aminotransferaze i laktat dehidrogenaze; broj bijelih krvnih stanica; i brzina sedimentacije eritrocita (ESR).

Neophodna je diferencijalna dijagnoza s drugim akutnim srčanim i kardiovaskularnim stanjima slične simptomatologije: tamponada srca, akutni koronarni sindrom, plućna embolija, konstriktivni perikarditis.

Liječenje infarkt miokarda desne klijetke

Liječenje infarkta miokarda desne klijetke provodi se pomoću:

• reperfuzijska tromboliza (antitrombocitna ili trombolitička terapija) - za uništavanje tromba i vraćanje dovoda krvi u miokard;
• intravensko infuzijsko opterećenje - intravenska infuzija fiziološke otopine (40 ml u minuti) uz hemodinamsko praćenje - za podešavanje predopterećenja desne klijetke i optimizaciju minutnog volumena;
• kontrola i održavanje srčane frekvencije i ritma, a atropin (0,5-1 mg w/v) koristi se u slučaju simptomatskog smanjenja HR;
• inotropna potpora kontraktilnosti miokarda - intravenskom primjenom kardiotonika, posebice dobutamina (2-5 mcg po kg tjelesne težine u minuti s povećanjem doze svakih 10 minuta).

Za reperfuzijsku trombolizu intravenozno se koriste lijekovi poput Aspirina i Heparina te drugi lijekovi trombolitičke skupine: Streptokinaza (Streptaza), Tenekteplaza, Alteplaza.

Tjedan dana nakon početka infarkta mogu se propisati tablete inhibitora agregacije trombocita: klopidogrel (Plavix) ili tiklopidin (Ticlid).

Primjena nitroglicerina kod infarkta miokarda desne klijetke. Opuštajući glatka mišićna vlakna krvnih žila, nitroglicerin uzrokuje njihovo širenje, a također snižava krvni tlak. Koristi se za ublažavanje akutnih grčeva koronarnih žila kod angine pektoris. Kod infarkta desne klijetke - s naglim smanjenjem krvnog tlaka - ovaj lijek može uzrokovati nesvjesticu, pa je njegova uporaba kontraindicirana. Osim toga, s poremećenom kontrakcijom miokarda i insuficijencijom desne klijetke, nitrati mogu dovesti do pogoršanja stanja.

Pročitajte također -Infarkt miokarda: liječenje

Prevencija

Kako bi se izbjegao infarkt miokarda bilo koje lokalizacije, potrebno je poduzeti mjere za prevenciju kardiovaskularnih patologija, među kojima su na prvom mjestu - ateroskleroza i koronarna bolest srca, koji su ključni uzrok oštećenja miokarda.

A za to se morate odreći loših navika, održavati tjelesnu aktivnost, riješiti se viška kilograma i ograničiti konzumaciju hrane s visokim sadržajem "lošeg" kolesterola.

Prognoza

Samo pravodobno i pravilno liječenje daje povoljnu prognozu za pacijente koji su pretrpjeli infarkt miokarda desne klijetke. I treba imati na umu da se pogoršava u prisutnosti komplikacija. vidjeti -Infarkt miokarda: prognoza i rehabilitacija

Ako bolesnici nisu imali zatajenje desne klijetke, bolnička 30-dnevna smrtnost iznosila je 4,4% s trombolitičkom terapijom i 3,2% s PCI. Ta se brojka povećava na 13% s trombolizom i 8,3% s PCI u bolesnika sa zatajenjem desne klijetke. U bolesnika s kardiogenim šokom smrtnost se povećava na 100% s trombolizom i 44% s PCI. [9]