Opća načela kliničkog ispitivanja bolesnika s bolešću

Ključ za istinsku dijagnozu je cjelovita povijest i detaljni pregled. Podaci iz istraživanja, zajedno s pregledom prethodnih evidencija pacijenata i dijagnostičkih pregleda, pružaju ključ za diferencijalnu dijagnozu i liječenje. U medicini boli, većina pacijenata vidjela je različite stručnjake, podvrgavala se raznim dijagnostičkim ispitivanjima i na kraju se privukla bolničkoj bolnici kao posljednjem sredstvu spasenja. Uz napredak znanstvenih istraživanja i poboljšanje obuke prve pomoći, taj se trend počinje mijenjati, a više bolesnika se upućuje na specijaliste bolničkih odjela u ranijim stadijima bolesti, a to je povoljniji ishod

• Anketa pacijenata

Anamneza boli: lokalizacija boli, vrijeme napadanja, intenzitet, priroda, istodobni simptomi, čimbenici koji otežavaju i smanjuju bol.

Važno je znati kada i kako je došlo do boli. Napad boli trebao bi biti precizno opisan (na primjer, iznenadan, postupno ili naglo). Ako je poznat čimbenik izazivanja, vrijeme i okolnosti pojave boli, onda je lakše utvrditi uzrok. U slučaju ozljede na radu i nesrećama u automobilu, stanje pacijenata prije i poslije ozljede mora biti ispravno tumačeno i dokumentirano.

Trajanje boli je vrlo važno. Ako epizoda boli ne traje dugo, poput akutne boli, liječenje bi trebalo biti usmjereno na uklanjanje uzroka. U slučaju kronične boli, korijen je obično već eliminiran i liječenje treba usmjeriti na optimalnu terapiju.

Za određivanje intenziteta boli koristi se niz metoda. Budući da su pritužbe boli potpuno subjektivne, može se uspoređivati samo s bolešću osobe koju je ikada doživio; to se ne može usporediti s opisom boli druge osobe. Nekoliko mjerila koristi se za opisivanje potrebne razine boli. Najčešće korištena ljestvica je vizualno-analogna ljestvica (VAS) intenziteta boli. Koristeći ovu mjeru, pacijenti trebaju staviti marker na 100 mm kontinuiranu liniju između značenja "bez boli" i "maksimalne zamislive boli". Oznaka se ocjenjuje pomoću standardnog ravnala i bilježi se kao digitalna vrijednost između 0 i 100. Alternativna metoda procjene boli je uporaba verbalne digitalne evaluacijske skale. Pacijent odmah određuje broj od 0 (bez uloga) do 100 (najvjerojatniji bol). Verbalna skala za digitalnu procjenu često se koristi u kliničkoj praksi. Druga često korištena metoda je glagolska ljestvica, gdje je intenzitet u redu od odsutnosti boli do blage, umjerene i jake do maksimalno podnošljivog.

Opis bolesnika o prirodi boli vrlo je koristan pri razmatranju različitih vrsta boli. Na primjer, spaljivanje ili snimanje često opisuje neuropatsku bol, dok se grčevi obično nazivaju nociceptivna visceralna bol (npr. Grč, stenoza ili blokada). Bol, opisana kao pulsiranje ili kucanje, preuzima prisutnost vaskularne komponente.

Treba također primijetiti evoluciju boli od početka napada. Neke vrste boli mijenjaju lokalizaciju ili se šire izvan primarnog fokusa ozljede ili traume. Smjer širenja boli daje važne tragove etiologije i, u konačnici, [dijagnozi i liječenju ovog stanja. Kao strugalicu možete citirati složeni regionalni sindrom boli (CRPS), koji može započeti u ograničenom području. Kao što su udari distalnih ekstremiteta, a potom se šire proksimalno iu nekim slučajevima čak i na kontralateralnu stranu.

Potrebno je pitati pacijenta o prisutnosti istovremenih simptoma, uključujući otežano stanje, slabost, intestinalni i / ili genitourinarni poremećaji, edem, hladno osjetljivost i / ili smanjeni motorni kapacitet udova zbog boli.

Potrebno je utvrditi čimbenike koji povećavaju bol, jer ponekad otkrivaju patofiziološki mehanizam boli. Uznemirujući mehanički čimbenici, kao što su različita položaja ili aktivnosti kao što su sjedenje, stajanje, hodanje, savijanje, nadogradnje može pomoći razlikovati jedna od druge uzrok boli. Biokemijske promjene (npr, glukoze i elektrolita ili neravnoteža hormona), psihološki faktori (npr depresija, stres i druge emocionalne probleme) i faktora okoliša (utjecaj dijeta i vremenske promjene, uključujući i atmosferskih promjena tlaka) mogu biti važni dijagnostički tipke. Također je potrebno utvrditi čimbenike koji ublažavaju bol. Određeni položaj može olakšati bol više od drugih (na primjer, u većini slučajeva, neurogeni hromost, sjedeći položaj - faktor omogućavao dok stoji ili hoda povećati bol) farmakoloških učinaka i „živaca blok” kako bi medicinarima da uspostavi dijagnozu i odabrati odgovarajući tretman

Pacijentu treba pitati o prethodnom liječenju. Informacije o analgetičkoj učinkovitosti, trajanju liječenja, dozama i nuspojavama lijekova pomažu u izbjegavanju ponavljanja metoda ili uporabi lijekova koji su posljednji put pokazali neučinkovitim. Popis bi trebao uključivati sve terapije, uključujući fizioterapiju, radnu terapiju, ručnu terapiju, akupunkturu, psihološko liječenje i posjete drugim bolnim klinikama.

Anamneza života

• Procjena sustava.

Procjena sustava sastavni je dio pune procjene bolesnika s kroničnom i akutnom boli. Neki sustavi, izravno ili neizravno, mogu biti relevantni za simptome pacijenta, drugi mogu biti važni za taktiku upravljanja ili liječenja morbidnog stanja. Primjer je pacijent sa smanjenom koagulacijom krvi koja se ne može ubrizgati; ili nekoga s kvarom bubrega ili jetre, koji treba prilagoditi dozu lijekova.

• Prethodno prenosive bolesti.

Treba opisati prethodne zdravstvene probleme, uključujući već riješene uvjete. Potrebno je bilježiti prethodne ozljede i prošli ili sadašnji psihološki ili poremećaji u ponašanju.

• Anamneza kirurških intervencija.

Potrebno je napraviti popis operacija i komplikacija, po mogućnosti u kronološkom redu, budući da su neki slučajevi kronične boli rezultat kirurških postupaka. Ove informacije potrebne su za dijagnosticiranje i utvrđivanje taktike liječenja.

Medicinska povijest

Bpac bi trebao ograničiti i ispraviti pacijentov prijem lijekova, budući da je potrebno uzeti u obzir komplikacije, interakcije i nuspojave ovih lijekova. Istraživanje bi trebalo uključivati lijekove protiv bolova, prekomjerne droge i međusobno isključivi lijekovi (na primjer, acetaminofen, aspirin, ibuprofen i vitamini). Treba primijetiti alergiju, lijekove i bilo koje drugo (na primjer, lateks, hrana, čimbenici okoliša). Potrebno je detaljno opisati prirodu specifične alergijske reakcije na svaki lijek ili sredstvo.

Socijalna anamneza

• Opća društvena anamneza.

U analizi psiholoških čimbenika potrebno je razumjeti društveni status pacijenta, materijalnu potporu i motivaciju ponašanja. Važno je da li je pacijent u braku, da li ima djece i radi. Razina obrazovanja, zadovoljstvo poslom i stav prema životu općenito su važni. Pušenje i povijest ovisnosti o alkoholu ili drogama važni su za procjenu i razvoj strategije liječenja. Pitanja o načinu života, koliko dugo je potrebno za rad ili koliko vremena provode ispred TV-a, omiljene vrste rekreacije i hobija, sporta i spavanja daju praktičaru potpuniju sliku pacijenta.

• Obiteljska povijest

Detaljna obiteljska povijest, uključujući zdravlje pacijentovih roditelja, braće i sestara i potomaka, pruža važne tragove za razumijevanje biološkog i genetskog profila pacijenta. Treba napomenuti prisutnost rijetkih bolesti. Trebalo bi uspostaviti povijest kronične boli, zloupotrebe alkohola ili droga i invalidnost članova obitelji (uključujući i supružnika). Tipke koje nemaju izravnu genetsku ili biološku osnovu mogu pomoći u otkrivanju nasljednih mehanizama i suučenoga ponašanja.

• Profesionalna anamneza

Potrebno je utvrditi je li pacijent završio visoko obrazovanje i stekao znanstvene stupnjeve. Obratite pažnju na specifičnosti ovog rada i prethodne struke. Količina vremena provedenog na svakom poslu, razlozi za razrješenje, bilo kakva priča o suđenju, zadovoljstvo poslom, no informacije o tome radi li se o bolesniku s punim radnim vremenom ili s punim radnim vremenom važni su za profesionalno vrednovanje. Važno je utvrditi je li pacijent imao skupinu invaliditeta, invalidnosti, bilo profesionalnu obuku za osobe s invaliditetom

Pregled pacijenata

Klinički pregled je glavni i vrijedan dijagnostički alat. Tijekom posljednjih nekoliko desetljeća, napredak u medicini i tehnologiji, te bolje razumijevanje patofiziologije boli značajno je poboljšana metoda za ocjenu stanja u različitim sustavima, ali su nedostaci u precizne dijagnoze u većini pacijenata iz klinike boli naglašavaju potrebu istraživanja usmjerena na proučavanje detalja i pojedinosti.

Vrste istraživanja uključuju i opći istraživanje na više sustava (deset organskih sustava: mišićno-koštani, živčani, kardiovaskularni, respiratorni, uho / grlo / nos, vizualni, genitourinarni, krvožilni / limfni / imuni, mentalni i kože) i istraživanje sustava. Bol medicina sustavi ispitani su najčešće mišićno-koštani i živčani

Ako je dio dijagnostičkih ili terapijskih postupaka invazivno, studija treba pokazati da li pacijent nema faktore rizika za ove manipulacije koje treba uzeti u obzir. Prije uvođenja igle ili katetera ili prije implantacije bilo kojeg uređaja treba primijetiti koagulopatiju, netretiranu infekciju i ustavnu neurološku disfunkciju. Posebno oprez u slučaju odredišnog lokalnog anestetika u bolesnika s paroksizmalne nespecificiran etiologije vodljivi anestezije u pacijenata s niskom otpornost na vazodilataciju i glukokortikoida u pacijenata s dijabetesom.

Inspekcija počinje s procjenom pojedinih sustava i obično se kreće od glave do pete.

Opća inspekcija

• Ustavni čimbenici.

Mjerenje i bilježenje težine, težine i osnovnih indeksa tijela (krvni tlak, broj otkucaja srca, brzinu disanja, tjelesnu temperaturu i intenzitet boli). Obratite pozornost na izgled, razvoj, deformaciju, nutricionizam i njegu površine tijela. Potrebno je pažljivo proučiti naprave koje donosi pacijent. Od pacijenata koji zlostavljaju alkoholičare ili pušače, može se pojaviti određeni miris. Gledanje pacijenta koji ne zna da ga gleda, možete pronaći nedosljednosti, nezapažene tijekom ankete.

• Bolno ponašanje.

Obratite pažnju na izraze lica, boju i grimase. Značajke govora ukazuju na prisutnost emocionalnih čimbenika, kao i alkohol ili drogu. Neki pacijenti pokušavaju uvjeriti liječnika da oni pate od vrlo jakih bolova, potvrđujući svoju oralni prigovora oplakivanje, plače, grčevito pokrete, držeći bolno područje, pretjerano naglašavajući ublažavanje bola hod ili položaj tijela, ili zatezanje mišićne skupine. Nažalost, ovo komplicira objektivni pregled.

• Pokrivači kože.

Procijenite boju, temperaturu, osip i oticanje mekih tkiva. Promjene u trofičnoj koži, noktima i kosi često se opažaju u složenom regionalnom sindromu boli. Kod pacijenata s dijabetesom, periferne vaskularne bolesti i neuropatija, oštećenja tražiti, što može dovesti do kroničnih bakteremije, potrebno liječenje prije implantacije metalnih konstrukcija (npr kabel stimulator kralježnice ili jedinica infuzijska pumpa).

Pregled sustava

• Kardiovaskularni sustav.

Sistolički proliferacija šum označava stenoza aorte, i pacijent može imati smanjenu toleranciju na hipovolemije i tahikardije koje prate brzo vazodilatacije (npr, nakon primjene lokalni anestetici i leđne simpatičke blokade ili solarni pleksus). U bolesnika s aritmije mogu biti fibrilacija atrija, a to može potrajati antikoagulanse. Trebate provjeriti pulsiranje arterija (dijabetes, sindrom kompleksne regionalne boli i torakalna sindrom), venske punjenje, uz prisustvo proširenih i kapilarne mreže. Vaskularne hromost treba razlikovati od neurogeni šepanja u bolesnika. Primjenjuje dijagnostici spinalne stenoze u lumbalnom dijelu kralješnice. Rast broja invazivnih kardioloških postupaka, kao što je koronarna arterija premosnice, povećan broj mladih bolesnika koji su primali aqntiplateletnih agenata.

• Plućni sustav.

Pregled pluća može otkriti respiratorne zvukove, kao što je mokro piskanje, koje mogu poslužiti kao znak kongestivnog zatajenja srca i smanjenje rezervi srca. Suho wheezing s visokom wheezing-om može ukazivati na kroničnu opstruktivnu plućnu bolest. Treba voditi brigu o začepljenjima na prsima zbog rizika od pneumotoraksa.

• Mišićno-skeletni sustav.

Inspekcija mišićno-koštanog sustava uključuje procjenu hodanja i držanja. Procjenjuju se deformacije i asimetrije. Nakon prikupljanja anamneze, liječnik obično već ima ideju o dijelu tijela u kojem su nastali simptomi lezije. Inače, potrebno je kratko ispitivanje klinički relevantnog područja. Pozitivna ispitivanja temelj su daljnjeg i temeljitog ispitivanja zahvaćenog segmenta. Palpacija mekih tkiva, koštanih struktura, neaktivnih i pokretnih zglobova može otkriti temperaturnu razliku, prisutnost natečenja, akumulacija tekućine, pukotine, pucketanje, klikovi i bol. Funkcionalna usporedba desne i lijeve strane, mjerenje normalnih zavojnih zavoja i provokacija tipičnih simptoma manipulacijom može pomoći u određivanju mehanizma i lokalizaciji patoloških procesa. Mjerenje amplitude pokreta pomaže u prepoznavanju hiper- i hipo-pokretljivosti zglobova. Provjera aktivnih pokreta određuje fleksibilnost, snagu mišića i spremnost pacijenta da surađuje. Pasivna kretanja, s druge strane, u slučaju ispravne izvedbe, omogućuju otkrivanje prisutnosti boli, određivanje amplitude i volumena. Većina poteškoća proizlazi iz ispitivanja bolesnika s trajnom boli, jer imaju tendenciju da pozitivno reagiraju na većinu manipulacija, čime je testna specifičnost niska.

• Posebni testovi.

Uspon izravnavajućeg donjeg dijela (Laceg simptom): određuje mobilnost trajne mater i dural sac na razini L4-S2. Osjetljivost ovog testa u dijagnozi hernija diska 0,6-0,97, specifičnost 0,1-0,6.

Napetost nervne stezaljke, počevši od 15 do 30 stupnjeva, procjenjuje se u ležećem položaju. To dovodi do napetosti korijena živaca od L4 do S2 i trajne mater. Uobičajeno, amplituda je ograničena napetom loza na razini od 60 do 120 stupnjeva. Uspon više od 60 stupnjeva uzrokuje kretanje u sakroiliječnom zglobu i stoga može biti bolan u prisustvu disfunkcije ove artikulacije.

Glavni testovi sacroilijalnog zgloba, uzrokujući bol u glutealnom području: (ovi se testovi provode kako bi se utvrdilo kada dolazi do bolova u stražnjici):

• u položaju pacijenta, rukav na leđima s prekriženim rukama gurne ilakalne kosti prema dolje i prema dolje. Ako postoji bol i stražnjica, ponovite test s podlakticom pacijenta pod lumbalnom kralježnicom kako biste stabilizirali lumbalni kralješak.
• pacijent leži na bolesnoj strani, istražitelj snažno pritisne ilakcijsku kost u smjeru srednje linije, istezanje sakralnih ligamenata.
• pacijent leži na trbuhu, pritišće središte žrtvenika u središnjem smjeru.
• Patrick ispitivanje (bol uzrokovanu tension užeta) - savijanje, i otmica rotacija van femura na zglob kuka s istovremenim pritiskom na prednje gornje iliac kralježnice kontralateralnim strane, što dovodi do napetosti prednjeg sakroilijačnih ligament.
• prisilno bočno kruženje kuka za savijanje na koljenoj zglobu za 90 ° u položaju bolesnika na leđima.

Procjena fleksibilnosti kralježnice: fleksibilnost, produžetak, nagib na stranu i rotacija mogu biti ograničeni i / ili bolni zbog patologije lužnih zglobova, diska, mišića i ligamenta.

Prijem Adson: Adsonov prijem služi za potvrdu sindroma gornjeg otvora prsa. Liječnik određuje promjenu pulsnog punjenja na radijalnoj arteriji u pacijenta koji stoji pored ruke. Okretanje glave ipsilateralno tijekom nadahnuća može uzrokovati kompresiju posuda s prednjim stubištem. Kad se izvrši modificirani prijem Adson, glava pacijenta rotira na kontralateralnu stranu. Promjena impulsa uključuje kompresiju srednjim stubnim mišićima. Neki stručnjaci smatraju kako su oba metoda nepouzdana jer mogu biti pozitivni u 50% zdravih ljudi.

Tynelov test sastoji se od udaranja karpalnog tunela. U slučaju pozitivnog rezultata, parestezije se pojavljuju distalno od mjesta udaraljki. Može se provoditi na bilo kojem drugom mjestu (na primjer, kanal ulnara ili tarsalnih živaca), gdje se pretpostavlja da je živac ugovoren. Fahlenov test je pozitivan u slučaju sindroma karpalnog tunela u slučaju osjeta obamrlosti u manje od 1 minute nakon fleksibilnog pasivnog zgloba

Neurološko ispitivanje

• Procjena motornog sustava počinje procjenom mišićne mase, mišićnog tonusa, prisutnosti grčeva.

Snaga mišića se mjeri u gornjim i donjim udovima. Slabost može biti posljedica pacijentove nevoljkosti da surađuju, straha od boli, nedovoljnog napora, refleksnog suzbijanja motoričkih impulsa u zahvaćenom ekstremu zbog boli ili organskog oštećenja. Dodatne informacije mogu se dobiti ispitivanjem refleksnih dubokih tetiva, klonusa i patoloških refleksija, kao što je Babinski refleks. Evaluacija koordinacije i viših motoričkih sposobnosti mogu pomoći u prepoznavanju povezanih poremećaja.

Sigurnosne funkcije kranijalni živci testira studij vizualnih polja, pokreta očiju, učenika, osjetljivosti shtsa, simetriju i snagu mišića lica, ušiju (primjerice, pomoću glazbene viljuške, a šapnuo glas, ili trljanje prstima), spontani i refleksni (vizija velum i izbočene jezik.

Osjetljivost se određuje laganim dodirom (ab-vlaknima), ubodom iglom (A8 vlaknima) i vrućim i hladnim poticajem (A8 i C-vlakna). Taktilna osjetljivost može se kvantitativno mjeriti Freyinom kosom. Neuropatske boli često promatraju sljedećih simptoma: hyperesthesia, disestezija, alodiniju, hiperpatije, vremenski sumiranje (postupno povećanje osjećaja boli ponavljanim izlaganjem oštrog vrška igle u rasponu od više od 3 sekunde).

Procjena stanja inteligencije dio je neuropsihološkog pregleda. Trebali biste procijeniti razinu mentalnih sposobnosti, orijentaciju u svemiru i vremenu, govor, raspoloženje, utjecaj, pažnju, razmišljanje. Korisna metoda evaluacije je kratka ljestvica za procjenu mentalnog statusa (ispit o Mini-mentalnom statusu). Ispitana su orijentacija na mjestu i vrijeme, praksu, pozornost, račun, pamćenje i govor. Svaki točan odgovor daje 1 bod. Maksimalni broj bodova je 30. Kognitivni poremećaji mogu se pretpostaviti s rezultatom manjim od 24 boda.

Anamneza i objektivni pregled temelj su za procjenu boli i liječenja, a to su preduvjeti za učinkovitu terapiju boli. Oni su individualni za svakog pacijenta, što je zbog složenosti problema boli i stanja pacijenta.

[1], [2], [3]