Endoskopska kirurgija tumora gastrointestinalnog trakta

Endoskopska polipctomija. Prva endoskopska polimetomija izvedena je 1969. Godine Suneko i Ashida - mehanička shearanje s petljom. Poslije je započeo elektrošokaciju. Isprva, polipctomija je provedena samo s jednim polipima na nozi.

Polektomija je dijagnostička i terapijska. Dijagnostička polividomija je utvrđivanje dijagnoze nakon potpunog uklanjanja polipa metodom histološkog ispitivanja.

Indikacije za dijagnostičku polistomiju.

1. Sa svim polipima, ako je to tehnički moguće.
2. Polipozom - uklanjanje 2-3 polipa s najvećom veličinom i promijenjenom površinom.

Indikacije za terapeutsku polistomiju.

Prikazuje se za sve pojedinačne ili višestruke polipa ako je veličina tumora veća od 5 mm (manje od 5 mm - formira polip) i ako se može izvesti polipektomija bez opasnosti od ozbiljnih komplikacija

Kontraindikacije na polivalentiju.

Pored općih kontraindikacija na izvedbu endoskopije, kontraindikacija na polivalentiju je kršenje koagulacijskog sustava krvi.

Metode polistomije.

1. Iscrpljenje (clipping). Koristi se rijetko, jer postoji rizik od krvarenja. Koristi se za uklanjanje malih formacija kada treba znati njihovu histološku strukturu.
2. Elektroeksplozija je glavna metoda uklanjanja polipa. Na podnožju polipa je petlja i zategnite dok se polipna boja ne promijeni - posude koje se stisnute petljom su trombozirane. Nakon 2-3 minute, stezanje petlje, uključuje koagulator. S gledišta radikalnosti, neophodno je da se baza u neoplazmi s susjednom sluznicom zarobi u petlji. Uz ovaj raspored, petlje zbog širenja zone koagulacijske nekroze strane sluznice nastaje potpuno uništenje baze polipa i okolnih mukozi i submukozi čak. Međutim, ova tehnika nije sigurna, jer pravi prijetnja perforacijom zidova organa. Križ noge polipa treba početi s kratkim impulsima (2-3 sekunde) s malom diatermičkom strujom kako bi se postigao učinak koagulacije. Što je dulje koagulacija i širi dio polipa, to je dublje i veće područje mucosal defekta. Uklonite polip trebao biti spor. Kao koagulacija posuda koje hrane polip, mijenja boju - postaje grimizna, cyanotska i konačno crna. Ako se petlja brzo učvršćuje, polip se odbacuje prije nego se posude potpuno koaguliraju i krvarenje se javlja.
3. Elektrokoagulacija. Pokazano je, prvo, u prisutnosti malih tumora s osnovnom širinom do 5 mm i visine od 2-3 mm, što se najčešće ne može ukloniti petljom. Drugo, metoda elektrokoagulacije može se upotrijebiti u slučaju nepotpune petlje electroexcision. Treće, ova metoda može se široko koristiti kako bi se uklonili krvarenja koja se javljaju tijekom elektroskopiranja neoplazmi. Tehnika se sastoji u dovođenju elektrotermosonde na vrh neoplazme, nakon čega se struja uključi. Postoji zona nekroze koja se postepeno širi na cijelu neoplazmu, kao i na okolnu sluznicu na udaljenosti od 1-2 mm od baze. Prije provođenja elektrokoagulacije potrebno je provesti biopsiju radi poznavanja morfološke strukture neoplazme.
4. Fotokoagulacija.
5. Politička promjena inducirana lijekovima. U podlozi polipa koji je ubrizgava alkohol od 96 stupnjeva, 1-2% octene kiseline itd.

Tehnika polipektomije određuje se tipom polipa. Yamada (Yamada) predložio je klasifikaciju polipa, koji vam omogućuje da odaberete najprikladniju tehniku za uklanjanje polipa određene vrste. Prema ovoj klasifikaciji postoje četiri glavne vrste polipa:

• Polyp tip I - je formacija u obliku plaka, smještena na sluznici želuca.
• Polip tip II - ima oblik polutke. Njegova konzistencija je meka. Noga je odsutna, ali kada se pritisne s biopsijskim pincetama, formacija se umjereno pomakne.
• Polipi tipa III - okrugli ili ovalni, smješteni na širokoj podlozi (široki pedikel). Takvi polipi ponekad dosežu velike veličine.
• Polyp tip IV - ima dugu nogu (ponekad nekoliko centimetara), lako se mijenja u različitim smjerovima.

Polipi III i IV tipovi preferiraju polektomiju pomoću petlje. Takvi polipi koaguliraju, bez obzira na debljinu nogu i veličinu polipa. U tim slučajevima kada promjer nogu ne prelazi 4-5 mm, rezanje polipa s petljom može se izvesti bez elektroakulacije.

Nije lako ukloniti polipi tipa I i II zbog poteškoća u vješanju petlje i pooštravanja na bazi. Da biste implementirali ovu fazu operacije, morate se posvetiti različitim tehnikama: promijenite veličinu petlje, kut njezina izlaza iz uređaja, način bacanja. Kada koristite dvokanalni endoskop, puno je lakše locirati petlju na polipu. Biopsija pinceta se unosi u otvorenu petlju, prihvati vrh polipa i podiže ga. Zatim zakvačite kroz pincete, kao na vodiču, spustite na polip i pritegnite. Kada neuspjelih pokušaja da iskoriste mali kružni noge polipa može biti izrađen umjetno injekcijom na bazi polipa 5-20 ml petlja preko dvojnog 0,25% otopine novokain.

Važno je napomenuti da se kod zatezanja petlje i zgrušavanja na područje rezanja povlači temeljna i okolna tkiva koja stvaraju uzdignuće (lažna noga) s defektom u sredini. Ovo povećanje može se pogrešno smatrati rezultat nepotpunog uklanjanja tumora i služi kao izgovor za drugu operaciju, što može biti komplicirano perforiranjem organa.

Veliki polipi (više od 1,5 cm) mogu se ukloniti u dijelovima: pomoću nekoliko držača s petljom elektrodom, glavni dio polipa je izrezan, a potom je baza. Ovom metodom moguće je dobiti šljavu čija površina ne prelazi površinu baze polipa. Uklanjanje polipa po dijelovima osigurava da se cijela debljina zidova organa, posebno debela, zarobi. Ova tehnika može se koristiti za tumore i polipe koji imaju kratak (manje od 1 cm) i debeli (više od 1 cm) nogu u kojoj prolaze velike krvne žile. Electroexcision u dijelovima omogućuje vam postizanje dobre hemostaze.

Polipima velikih dimenzija također se koristi dvostupanjska polipektomija. U podnožju polipa zategnite petlju i uključite struju, razgraničenje se razvija i nogu se formira, nakon 3-4 dana polip je odsječen.

Dvostupanjska polipektomija se također koristi za višestruke polipa. Uz uspješnu operaciju i dobro stanje bolesnika, može se nastojati rezati i ekstrahirati u jednom koraku svih polipa (do 7-10). Ali ako pacijenti ne podnose uvođenje endoskopa, 3-5 polipa se može ukloniti, a nakon 2-3 dana ponoviti operaciju.

Ekstrakcija polipa. Izdvajanje jednog polipa je obavezno. Kada dohvat je pouzdan polipoza svaki polip biti odsječen, ali za pacijente neugodno i ravnodušan ponavlja umetanje i izvlačenje endoskopa. Kolekciju polipa možete koristiti u košari, ali dovoljno je izvući polip s najviše morfoloških promjena. Uklanjanje polipa biti odsječen može proizvesti na različite načine: aspiracijom (usisavanje polipa do kraja endoskopa), njihove hvataljki biopsija pincetom, dijatermija petlji i specijalnih alata (Trident chetyrohzubets koš). Metoda ekstrakcije ovisi o vrsti endoskopa i skupu odgovarajućih instrumenata. Za suzbijanje peristaltic pokrete želuca i jednjaka zidovi sprečavanje uklanjanja lijeka, može se koristiti glukagon.

Nakon polistomije, kontrolna studija se provodi nakon 1 tjedna, ako nema epitelizacije, nakon drugog tjedna. Epitelizacija se javlja za 1 do 3 tjedna. 3 godine pacijent se promatra jednom svakih 6 mjeseci. Zatim 1 put godišnje za život.

Komplikacija.

1. Krvarenje - do 5% slučajeva. Uzroci poremećaja krvarenja su tumori elektrokirurške tehnike (mehanički lom ili šišanje od polipa, nedovoljna koagulacije, rezanje bodova i prevalencija brzog rezanja), stvaranje dubokih i opsežne sluznice nedostataka. Kako bi se smanjila vjerojatnost krvarenja nakon polypectomy nogu velikom resekcija polipa prije nego što su uvedene u otopinu adrenalina u razrjeđenju od 1: 10000.
2. Perforacija je rijetka, ali strašna komplikacija, za eliminaciju kirurškog liječenja. Uzroci perforacije može se produžiti koagulacija, primjena velikog trenutnog kapaciteta i snage, širok nogu neoplazmi, umanjene tehnika rada (pritisak na tijelo zid, neoplazme jaz). Vjerojatnost perforacije povećava se povećanjem tlaka na zidu i smanjuje se kada se pod polip bazom daju 1-2 ml 0,9% -tne otopine natrijevog klorida ili drugih otopina.
3. Opekline i nekroza sluznice izvan polip zone - u 0,3-1,3% slučajeva. Pojavljuju se kada zidovi organa dodiruju vrh polipa, petlje i gola metalnog dijela endoskopa ili postoji tekućina u podnožju polipa. U ovom slučaju električna se struja može širiti ne samo na dnu polipa nego i na zidovima organa. Kako bi se spriječila ova komplikacija, neophodno je izvršiti vizualnu kontrolu tijekom tijeka operacije i osigurati da nema sadržaja u lumenu organa.
4. Produženi neizljepljivi defekti sluznice. U 95-99% epitelizacije koagulacijskih defekata javlja se unutar 4 tjedna.
5. Relapsije bolesti. Učestalost ponavljanja bolesti i pojava novih polipa u želucu iznosi 1,5-9,4%. Ako polip nije potpuno uklonjen, njegove rezidue mogu se izrezati tijekom kontrolnog endoskopskog pregleda u neposrednom postoperativnom razdoblju. Relapsija na mjestu uklonjenih polipa povezana su s abnormalnostima izvedene tehnike, a pojava novih polipa u dalekom razdoblju karakteristična je značajka polipoze kao bolesti.

Endoskopsko uklanjanje submukoznih neoplazmi. Endoskopsko uklanjanje submucoznih tumora vrši se dijagnostičkim i terapeutskim svrhama. Oznake operacije određene su mogućnošću njegove tehničke implementacije i sigurnosti, kao i mogućnostima ekstrakcije.

Bez opasnosti od ozbiljnih komplikacija, operacija je tehnički izvediva pod eksofitnim, opasnim - intramuralnim i nemogućim - s endofitnim rastom tumora.

Kontraindikacije endoskopskog liječenja su:

1. tumori velikih dimenzija (8-10 cm), koji su opasni za uklanjanje zbog mogućnosti razvoja komplikacija i teško se mogu razgrtavati u dijelove za ekstrakciju;
2. endofitički rastući tumori bilo koje veličine;
3. malignih tumora s infiltracijom okolnih tkiva.

Postoje dvije vrste endoskopskih operacija za uklanjanje submucoznih tumora, koji se bitno razlikuju u tehnici i složenosti kirurških tehnika.

Prva vrsta - endoskopska elektroskopija diatermička petlja kao i obično endoskopska politypektomija. Ova operacija se izvodi s malim (do 2 cm) neoplazmi, koji se na temelju vizualnih podataka smatraju polipima. Samo histološki pregled omogućuje da se utvrdi ne-epitelni karakter uklonjenog tumora.

S endoskopskom elektroskopijom petlja je zarobljena ne samo od samog tumora, već i od okolnih tkiva. Kada se petlja učvršćuje, tumor se istisne iz kreveta i odlazi u petlju.

Drugi tip operacije je endoskopsko izrezivanje (izrezivanje) tumora iz okolnog tkiva s preliminarnim disekcijom sluznice koja ga prekriva. Ona se provodi u nekoliko faza:

• hidraulička izolacija tumora iz okolnih tkiva;
• disekcija sluznice koja prekriva tumor;
• ekscitacijski tumor iz okolnih tkiva;
• Ekstrakcija tumora.

1. Na vrhu tumora, do 5-10 ml 0.25% otopine novokaina s 1 ml 0.1% -tne otopine epinefrina injicira se u submucozalni sloj s iglom. Tako se proizvodi hidraulički pripravak tumora koji olakšava njegovo izrezivanje i sprječava krvarenje iz kreveta.
2. Vrh tumora se disektira dijatermičkim elektronskim nožem. Duljina rezka treba odgovarati promjeru tumora. Kao disekcija, tumor prolapsi u rez u vezi s dilatacijom zidova organa uvedenim zrakom.
3. Daljnje aktivnosti ovise o dubini tumora, obliku njezina rasta, prirodi odnosa s okolnim tkivima. Glavni uvjet koji određuje uspjeh neke operacije je mobilnost tumora. Da bi se utvrdila njegova pokretljivost, potrebno je uzeti tumor s pincetom i snažno promiješati. Ako nema akrecija i mjesto tumora je površno, tada se nakon urezivanja sluznice značajno izdiže u lumen želuca i mora se odvojiti samo na bazi.

Kada koristite jedan-kanalni fibroendoskop, to je lakše učiniti s diathermic petlja, koja je stavljena na bazu tumora i postepeno zategnuti. Ako se tumor lako ukloni, tada se operacija može završiti bez uporabe diatermske struje. Ako se tijekom zatezanja dođe do prepreke, periodične elektroekscitacije tumora vrše se periodičnim kratkim (do 1 s), trenutnim impulsima. Istodobno se mora povući prema kraju endoskopa.

Kada se koristi dvokanalni fibroendoskop s cjepanicama, gornji dio tumora zarobljen je s pincetom i povučen prema gore. Korde za uklanjanje između tumora i njezinog sloja se disektiraju dijatermičnim nožem ili škarama koje se prenose duž drugog kanala. U prisutnosti fuzije, duboko lociran tumor može se ukloniti samo dvokanalnim endoskopom i bolje je napustiti operaciju u odsutnosti.

Ako se tumor ne oslobađa iz reznog dijela tijekom povlačenja i prianjanje se ne izlaže, elektroekspresija se nastavlja na petlji. Petlja se postupno stroži izmjenične „coagulating” i „rezanje” struje i vrha kliješta nositelji podigao i povukao prema tumor da bi mogli vizualno pratiti dubinu reza. Treba imati na umu da se fuzija nije lako podvrgnuta električnom rezanju, a za razliku od uobičajene politetomije potrebno je koristiti struju velike čvrstoće, ali u kratkim intervalima i naširoko koristi mehaničku ekstrakciju tumora.

4. Tumori se ekstrahiraju jednim od poznatih metoda (posebna pinceta, košarica). U ovom slučaju, veličina tumora je važna. Tumori promjera veći od 3 cm mogu se opasno ukloniti jer je moguće oštećenje jednjaka, tako da ih treba odvojiti i izlučivati u dijelovima. Upravljanje postoperativnim razdobljem je isto kao u endoskopskoj poli- tctomiji.

Komplikacija.

Rizik od komplikacija (perforacija i krvarenje) u endoskopskoj eksciziji submukoznih tumora je znatno veći nego kod normalne politypetije. U tom smislu potrebno je posebno mjesto poduzimati mjere za njihovu prevenciju: pravilan odabir bolesnika za operacije, određivanje dubine tumora, dostupnost posebnih alata, pažljivo pridržavanje postupka operacije.

[1], [2], [3]