Post-gastro-resekcijski poremećaji

Prema literaturnim podacima, post-gastro-resekcijski poremećaji razvijaju se u 35-40% pacijenata koji su podvrgnuti želučanoj resekciji. Najčešća klasifikacija ovih poremećaja je klasifikacija Alexander-WiUams (1990.), prema kojoj se razlikuju sljedeće tri glavne skupine:

1. Poremećeno pražnjenje želuca kao posljedica resekcije piloričnog presjeka i posljedično transporta želučanog sadržaja i himusa hrane zaobilazeći duodenum.
2. Metabolički poremećaji zbog uklanjanja velikog dijela želuca.
3. Bolesti na koje je postojala predispozicija prije operacije.

Poremećaj pražnjenja želuca

Dumping sindrom

Dumping sindrom je nekoordiniran protok hrane u tanko crijevo zbog gubitka rezervoarske funkcije želuca.

Razlikovati sindrom ranog dampinga koji se javlja odmah ili 10-15 minuta nakon jela i kasnog koji se razvija 2-3 sata nakon jela.

Sindrom ranog dampinga

Patogeneza sindroma ranog dampinga je brz protok nedovoljno prerađenog himusa hrane u jejunum. To stvara iznimno visok osmotski tlak u početnom dijelu jejunuma, što uzrokuje protok tekućine iz krvotoka u lumen tankog crijeva i hipovolemiju. S druge strane, hipovolemija uzrokuje uzbudu simpato-nadbubrežnog sustava i ulazak kateholamina u krvotok. U nekim slučajevima moguće je značajno uzbuđenje parasimpatičkog živčanog sustava, koje je popraćeno ulaskom u krvotok acetilkolina, serotonina, kinina. Ovi poremećaji odgovorni su za razvoj kliničke slike sindroma ranog dampinga.

Glavne kliničke manifestacije sindroma ranog dampinga:

• pojava oštre opće slabosti, mučnine, jake vrtoglavice, lupanja srca ubrzo nakon jela;
• znojenje;
• bljedilo ili, obrnuto, crvenilo kože;
• tahikardija (rjeđe - bradikardija);
• smanjenje krvnog tlaka (to se najčešće opaža, ali je moguće i povećanje).

Ti se simptomi pojavljuju, u pravilu, nakon konzumiranja velike količine hrane, osobito one koja sadrži slatkiše.

Sindrom kasnog dampinga

Patogeneza sindroma kasnog dampinga sastoji se u prekomjernom ispuštanju hrane, osobito bogate ugljikohidratima, u tanko crijevo, apsorpciji ugljikohidrata u krv, razvoju hiperglikemije, protoku viška inzulina u krv, nakon čega slijedi razvoj hipoglikemije. Povećanje tonusa vagusnog živca, kao i gubitak endokrine funkcije dvanaesnika, igraju značajnu ulogu u prekomjernom protoku inzulina u krv.

Glavne kliničke manifestacije:

• izražen osjećaj gladi;
• znojenje;
• omaglica, ponekad nesvjestica;
• drhtanje ruku i nogu, osobito prstiju;
• dvostruki vid;
• crvenilo kože lica;
• lupanje srca;
• tutnjava u trbuhu;
• nagon na defekaciju ili česte stolice;
• smanjenje glukoze u krvi;
• nakon završetka napada jaka slabost, letargija.

Postoje tri stupnja ozbiljnosti sindroma dampinga:

• blagi stupanj karakteriziraju epizodni i kratki napadi slabosti nakon uzimanja slatke i mliječne hrane; opće stanje pacijenta je zadovoljavajuće;
• umjerena težina - naznačena simptomatologija razvija se prirodno nakon svakog unosa slatkih i mliječnih jela, dugo traje; opće stanje pacijenata može patiti, ali nema oštrog ograničenja radne sposobnosti i gubitka težine;
• teški stupanj - očituje se vrlo izraženim simptomima, značajnim kršenjem općeg stanja, oštrim smanjenjem radne sposobnosti, smanjenjem tjelesne težine, kršenjem metabolizma proteina, masti, ugljikohidrata, minerala, vitamina.

S povećanjem razdoblja nakon operacije, simptomi damping sindroma se smanjuju. [1], [2], [3], [4], [5], [6],

Post-resekcijski refluksni gastritis

U podrijetlu post-resekcijskog refluksnog gastritisa, refluks crijevnog sadržaja sa žučom u želudac igra važnu ulogu. Žuč ima štetan učinak na sluznicu želuca, što je također olakšano prestankom proizvodnje gastrina nakon uklanjanja distalnog dijela želuca. Post-resekcijski refluksni gastritis češće se razvija nakon operacije resekcije želuca Billroth-II.

Klinički se refluksni gastritis manifestira tupom boli u epigastriju, osjećajem gorčine i suhoće usta, podrigivanjem i smanjenim apetitom. Kada FEGDS otkrije sliku atrofije sluznice želučanog panja sa znakovima upale.

Post-gastro-resekcijski refluksni ezofagitis

Refluksni ezofagitis nastaje zbog nedovoljne obturatorske funkcije kardije. U pravilu postoji i refluksni gastritis. U tom se slučaju crijevni sadržaj s primjesom žuči baca u jednjak i dolazi do alkalnog refluksnog ezofagitisa. Očituje se osjećajem boli ili peckanja (sirovosti) iza prsne kosti, osjećajem žgaravice. Ti se znakovi obično pojavljuju nakon jela, ali ne moraju biti povezani s unosom hrane. Često zabrinuti zbog suhoće i gorčine u ustima, osjećaja "zaglavljene" hrane u grlu, osjećaja kvržice. Dijagnoza refluksnog ezofagitisa potvrđuje se ezofagoskopijom. U nekim slučajevima rfluksni ezofagitis može biti kompliciran stenozom jednjaka.

Sindrom adduktorske petlje

Sindrom adduktorske petlje karakterizira zastoj himusa s primjesom želučanog, duodenalnog sadržaja i žuči u adduktorskoj petlji.

Najčešće postoji kronični sindrom adduktorske petlje. Obično je to uzrokovano diskinezijom dvanaesnika i adduktorskim petljama ili priraslicama (priraslicama) u ovom području.

Postoje tri stupnja ozbiljnosti sindroma adduktorske petlje:

• Blagi stupanj očituje se rijetkom, povremenom regurgitacijom, povraćanjem s primjesom žuči nakon jela. Opće stanje pacijenata nije značajno pogođeno.
• Umjerenu težinu karakteriziraju bol i izražen osjećaj težine u desnom hipohondriju i epigastriju nakon jela, često se javlja povraćanje sa žučom, nakon čega se bol može smanjiti, ali ne uvijek.

Pacijenti subjektivno ne podnose povraćanje i često preskaču obroke; tjelesna težina i performanse su smanjeni.

• Ozbiljan stupanj očituje se čestim i obilnim povraćanjem nakon jela, jakim bolovima u epigastriju i desnom hipohondriju. Zajedno s povraćanjem gubi se velika količina žuči i soka gušterače, što pridonosi probavnim smetnjama u crijevima i gubitku tjelesne težine. Opće stanje pacijenata značajno je narušeno, radna sposobnost je ograničena.

Sindrom adduktorske petlje obično se razvija unutar prve godine nakon operacije.

Anamneza i fluoroskopija želuca i crijeva imaju veliku ulogu u dijagnostici sindroma aferentne petlje. U tom se slučaju utvrđuje dugotrajni boravak kontrastnog sredstva u adduktorskoj petlji jejunuma i panju dvanaesnika.

Sindrom petlje otmice

Sindrom abdukcijske petlje je kršenje prohodnosti petlje abdukcije uzrokovano adhezijama. Glavni simptomi su opetovano povraćanje (gotovo nakon svakog obroka i često bez obzira na hranu), progresivno mršavljenje i izražena dehidracija. Dakle, klinička slika sindroma abdukcijske petlje odgovara visokoj crijevnoj opstrukciji.

Sindrom malog želuca

Sindrom malog želuca razvija se u oko 8% onih koji su podvrgnuti želučanoj resekciji i uzrokovan je smanjenjem volumena želuca. Kliničku sliku karakterizira izražen osjećaj težine u epiporiji, pun želudac čak i nakon manjeg obroka. Često se opaža tupa epigastrična bol, mučnina, podrigivanje, pa čak i povraćanje. Kada se otkrije FEGDS, u pravilu, gastritis želučanog panja.

S povećanjem razdoblja nakon operacije, klinički znakovi sindroma malog želuca se smanjuju.

Metabolički poremećaji zbog uklanjanja velikog dijela želuca

Najupečatljivija manifestacija metaboličkih poremećaja nakon resekcije želuca je post-gastro-resekcijska distrofija. Njegov je razvoj posljedica oslabljene motoričke i sekretorne funkcije reseciranog želuca i crijeva, oslabljenog izlučivanja žuči, soka gušterače, stvaranja sindroma malapsorpcije i poremećaja probave. Post-gastro-resekcijsku distrofiju karakterizira opća slabost, smanjene performanse, suha koža, značajan gubitak težine, anemija, hipoproteinemija, hipokolesterolemija. Poremećaji elektrolita vrlo su karakteristični: hipokalcemija, hiponatrijemija, hipokloremija. Kod nekih pacijenata razvije se hipoglikemija. Poremećena apsorpcija kalcija u crijevima dovodi do bolova u kostima, zglobovima, razvoja osteoporoze. S oštrim nedostatkom kalcija razvija se hipokalcemična tetanija. Teška post-resekcijska distrofija predisponira razvoj plućne tuberkuloze.

Bolesti na koje je postojala predispozicija prije operacije

Anastomoza čira na želucu

Razvoj peptičkih ulkusa anastomoze posljedica je očuvanja stanica koje proizvode gastrin u panju operiranog želuca, što dovodi do stimulacije sekrecijske funkcije želuca. Kiseli želučani sadržaj ulazi u jejunum i uzrokuje razvoj peptičkih ulkusa anastomoze. Očuvanje funkcije želuca koja tvori kiselinu objašnjava se nedovoljnim volumenom resekcije, kao i očuvanjem stanica koje proizvode gastrin u fundusu želuca. Peptički ulkus anastomoze razvija se u osoba koje su prije operacije imale duodenalni ulkus i visoku sekretornu aktivnost želuca.

Očuvanje stanica koje proizvode gastrin opaža se samo klasičnom resekcijom želuca bez vagotomije.

Glavni simptomi peptičkog ulkusa anastomoze su:

• intenzivna, trajna bol u epigastriju ili lijevoj epigastričnoj regiji, koja zrači u lijevu lopaticu ili leđa;
• jaka žgaravica;
• povraćanje (intermitentni sindrom).

Peptički ulkus anastomoze dobro se otkriva fibrogastroskopijom i fluoroskopijom želuca. Često se peptički ulkus anastomoze komplicira krvarenjem i prodorom (u mezenterij jejunuma, poprečni kolon, tijelo i rep gušterače).

Pojava čira na želučanom panju iznimno je rijetka.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Rak želučanog panja

Rak želučanog panja češće se razvija nakon resekcije želuca prema Billroth-II nego prema Billroth-I, što je povezano s povratkom žuči u želudac. Anaerobna flora također igra ulogu u razvoju raka želučanog panja, pretvarajući nitrate hrane u kancerogene nitrozamine. Rak želučanog panja razvija se u prosjeku 20-25 godina nakon resekcije želuca, ali je moguć, naravno, i raniji razvoj. U pravilu se tumor nalazi u području gastroenteroanastomoze, a zatim se širi duž manje zakrivljenosti želuca do srčanog dijela.

Glavni simptomi raka želučanog panja su:

• trajna bol u epigastričnoj regiji;
• izražen osjećaj težine u epigastriju nakon jela, podrigivanje trulo;
• smanjenje ili potpuni nestanak apetita;
• progresivno mršavljenje pacijenta;
• rastuća slabost;
• razvoj anemije;
• Gregersenova dosljedno pozitivna reakcija.

Rak želučanog panja je u obliku polipa ili čira. Za ranu dijagnozu karcinoma želučanog panja iznimno je važno pravodobno provesti FEGDS uz obveznu biopsiju želučane sluznice.

[15], [16], [17],

Nakon resekcije pacijent bi trebao biti pod dispanzerom i podvrgnut FEGDS-u 1-2 puta godišnje. U budućnosti se FEGDS provodi s pojavom ili pojačanjem "želučanih" tegoba.

[18], [19], [20], [21]