Liječenje septičkog šoka

Intenzivna terapija septičkog šoka provodi zajedno resuscitator i porodničar, ako je potrebno, uz sudjelovanje nefrologa, urologa i hematolog-koagulacije.

Izvođenje medicinskih postupaka zahtijeva stalno promatranje (bolje praćenje). Potrebno je provesti obvezno kontrolu tjelesne temperature, stanje kože, disanja i indikatora pulsa i CVP i hematokrita, EKG, satu diureza, kiseline, baze i elektrolita u plazmi sastava proteinogramma, sadržaj trosku za dušik i krvi bilirubin, koagulacije. Poželjno je odrediti veličinu BCC i minutnog volumena: Liječenje se provodi sveobuhvatno. To ima za cilj suzbijanje šok i infekcije, prevenciju i liječenje komplikacija septičkog šoka: akutne bubrežne i zatajenja srca, i krvarenja zbog kršenja sistema za koagulaciju krvi.

Mjere za borbu protiv šoka trebale bi se usredotočiti na obnovu protoka krvi tkiva, ispravljanju metaboličkih abnormalnosti i održavanju adekvatne razmjene plina.

Prva dva zadatka rješavaju se obavljanjem infuzijske terapije koja mora biti pokrenuta što je prije moguće i provedena dugo. U ove svrhe, trajni kateter je umetnut u veliku venu (obično subklavski).

Budući da se septički šok prilično rano javlja zbog hipovolemije, što je posljedica nepodudarnosti između kapaciteta vaskularnog kreveta i volumena BCC. Tada se borba protiv šoka na prvom mjestu mora nadopuniti BCC-om.

Kao infuzijske medija u ranim stadijima liječenja poželjno koristiti derivate dekstran (u 400-800 ml reopoliglyukina i / ili poliglyukina) i polivinilpirolidona (gemodez u količini od 400 ml). Ti lijekovi vraćaju i poboljšavaju reološka svojstva krvi i time pridonose smanjenju viskoznosti, uklanjanju staze i agregaciji jedinstvenih elemenata, poboljšavajući mikrocirkulaciju. Osim toga, ove nadomjesne krvi značajno povećavaju BCC zbog intersticijske tekućine. Važna prednost ovih infuzijskih medija je njihova sposobnost da adsorbiraju toksine i uklone ih iz tijela.

Njihovo mjesto nalazi se u infuzijskoj terapiji otopina septičkih šokova želatine, posebno dekalcificirane želatine, koja se može davati do 1000 ml. Ovaj lijek dobro podnosi pacijenti, može se pomiješati s donorskom krvlju u bilo kojem omjeru bez izazivanja agregacije crvenih krvnih stanica, brzo se izlučuje bubrega, doprinoseći detoksikaciji.

Obavljanje infuzijske terapije kod pacijenata sa šokom potrebno je pridržavati se srednjih doza zamjene plazme, jer se u slučaju predoziranja može pojaviti neželjena nuspojava ovih medija. Veliki molekularni dekstrani mogu blokirati retikuloendotelni sustav, male molekularne težine - izazvati osmotsku nefroza. Gelatinol može potaknuti oslobađanje histamina i imati agregacijski učinak na krvne elemente.

Za povećanje koloidnog osmotskog tlaka u svrhu prijenosa tekućine od intersticijskog prostora u krvotok, koriste se proteinski pripravci: 400 ml 5-10% -tne otopine albumina, 500 ml proteina. Ovi lijekovi eliminiraju hipoproteinemiju, koja je uvijek prisutna u septičkom šoku, a također imaju izražen učinak detoksifikacije. Korisno je transfuzirati suhu i nativnu plazmu, koja dobro drži osmotski tlak i tako pridonosi oporavku BCC.

Hemotransfuzije nisu glavno sredstvo za uklanjanje hipovolemije u septičkom šoku. Transfuzija krvi, crvene krvne stanice poželjno je potrebno ako indeks hematokrita ispod 30. Tipično, mala količina krvi ili crvenih krvnih stanica daje najkasnije 3. Dana pohrane (300-500 ml). Hemotransfuzije se izvode paralelno s infuzijom reološki aktivnih nadomjesaka plazme ili kristalnih otopina u načinu hemodilizacije. Najbolji učinak postiže se korištenjem "tople" heparinizirane krvi. Ako se septički šok kombinira s krvarenjem, transfuzija krvi treba odgovarati stupnju gubitka krvi.

Sastav infuzijske terapije uključuje 10% ili 20% otopine glukoze u količini od 300-500 ml s odgovarajućim dozama inzulina. Prednost koncentriranih otopina glukoze je da oni, istodobno nadopunjavajući energetske troškove organizma, imaju istodobno osmodiuretsku svojinu koja nema malog značaja u liječenju bolesnika s septičkim šokom.

Stopa i količina infuzijske tekućine ovise o odgovoru pacijenta na terapiju koja se primjenjuje. Puls, krvni tlak, CVP, minutna diureza treba procijeniti nakon infuzije svakih 500 ml tekućine. Ukupna količina tekućine prvog dana, u pravilu, iznosi 3000-4500 ml, ali može doseći 6000 ml. Volumen infuzijskih medija treba usporediti s diurezom, gubitkom tekućine kroz kožu i pluća (700 ml - 400 ml za svaki stupanj povećanja tjelesne temperature), povraćanje itd.

Glavni kriterij koji pokazuju kliničke hipovolemije uklanjanje i vraćanje BCC normaliziraju boje kože, optimalni brojevi CVP (5,0-100 mm voda, V.), diureze dovoljna (više od 30 ml / sat bez primjene diuretika, 60-100 ml / h - prisiljavanje diureze). S odgovarajućim sposobnostima, poželjno je odrediti BCC i veličinu srčanog izlaza. Arterijski tlak u septičkom šoku može dugo ostati na relativno niskim vrijednostima - 90 mm Hg. Nije nužno prisiliti njegovo ubrzavanje svim sredstvima ako postoje znakovi poboljšanja mikrocirkulacije (boja kože, dostatna satna diureza).

U pozadini nadopunjavanja BC-a i poboljšanja reoloških svojstava krvi za korekciju hemodinamike i obnavljanja protoka krvi tkiva potrebno je obavezno korištenje srčanih i vazoaktivnih sredstava. Srčani glikozidi se davati intravenski s 20 ml 40% -tne otopine glukoze u uobičajenim dozama: 0,5-1 ml 0,05% -tne otopine strofantin ili 0,5-1 ml 0,06% -tne otopine Korglikon ili 1-2 ml 0, 02% otopine Celanida (izolanida), 1-2 ml 0,025% digoksinske otopine. Preporučljivo je nakon uklanjanja hipovolemije koristiti 0,5% otopinu karantene koja se zbog mogućeg smanjenja sistoličkog krvnog tlaka treba polagati polagano u količini od 2-4 ml. Curantil dilates koronarne žile, povećava toleranciju miokarda na hipoksiju, i dodatno inhibira agregaciju trombocita.

S uspjehom koristite male doze dopamina (dopamin). Ovaj lijek povećava krvni tlak, povećava srčane kontrakcije i povećava srčani učinak. Osim toga, niske doze dopamina (1-5 ug / (kg • min) smanjenje bubrežne vaskularne rezistencije, povećavaju protok krvi kroz bubrege i glomerularne filtracije, što povećava učinkovitost lijeka kod septičkog šoka, 5 ml otopine 0.5% dopamina razrijeđen u 125 ml izotoničnom otopinom natrijevog klorida ili 5% -tnom otopinom glukoze i ubrizgava se vrlo sporo pri 2-10 kapi u minuti.

Nakon nadopunjavanja obujma BCC s nastavkom vazomotora, možete koristiti (oprezno!) Sporo uvođenje angiotenzinamida. Uobičajeno, infuzija lijeka započinje brzinom od 3-5 μg / min, ako je potrebno povećanje doze na 10-20 μg / min. Kada se postigne željeni učinak (povećanje krvnog tlaka do 90-100 mm Hg), primijenjena doza se može smanjiti. Da bi se pripravila koncentracija od 1 ug / ml, 1 bočica (1 mg) lijeka se otopi u 1000 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% -tne otopine glukoze i za koncentraciju od 2 ug / ml u 500 ml otapala.

U terapiji septičkog šoka, vazodilatatori kao što su euphyllin, papaverin, no-shpy ili complamine su široko korišteni za proširenje perifernih žila. Ovi lijekovi propisuju se nakon nadopunjavanja BCC-a s obveznom kontrolom nad krvnim tlakom. Doziranje lijekova je uobičajeno: 5-10 ml 2.4% -tne otopine eufilina, 2 ml 2% otopine papaverina. 2-4 ml 2% -tne otopine bez-shpa. Vrlo aktivno proširuje arteriole i venule usklađenosti. U isto vrijeme kada se periferna rezistencija smanjuje, minute se povećava volumen srca. 15% -tna otopina lijeka u količini od 2 ml se daje intravenski vrlo sporo.

Beta blokatori tipa propranolol ili oksiprenolona poboljšavaju cirkulaciju krvi u plućima, abdominalnih organa, optimizirati koronarni protok krvi, potiču zatvaranje arteriovenskim sporedne. Ova svojstva lijekova korištena su za liječenje bolesnika s septičkim šokom. Međutim, negativni strani i kronotropni učinak na srce ograničavaju opseg njihove primjene.

I dalje se raspravlja o korištenju kortikosteroida za liječenje septičkog šoka. Podaci o literaturi i naše kliničko iskustvo svjedoče u korist ovih lijekova. Kortikosteroidi ne samo da doprinose poboljšanju hemodinamike nego također imaju pozitivan učinak na mnoge patogenetske veze u septičkom šoku. Glukokortikoidi, povećanje srčanog učinka, optimiziraju aktivnost srca; posjeduju umjerenu vazodilatacijsku imovinu, poboljšavaju mikrocirkulaciju; smanjenje protoka tromboplastina tkiva i sprečavanje povećanja agregacije trombocita, smanjuju ozbiljnost DIC sindroma. Nadalje, ovi lijekovi oslabiti djelovanje endotoksina stimuliraju aktivnost enzima uključenih u oksidativnim procesima, porast tolerantnosti stanica nedostatka kisika, doprinose stabilizaciji membrane, spriječiti razvoj plućni šok, posjeduju antihistaminske značajke.

Anti-šok učinak kortikosteroida očituje se primjenom srednjih i visokih doza lijekova. Odjednom se daje 250-500 mg hidrokortizona; ili 60-120 mg prednizolona, ili 8-16 mg deksametazona. Nakon 2-4 sata, pripravak se ponovi.

Opće stanje pacijenta, boju i temperaturu kože, krvni tlak i satne diurezije služe kao kriterij za učinkovitost uključivanja kortikosteroida u niz terapijskih mjera.

U jednom danu se primjenjuju 1000-3000 mg hidrokortizona ili ekvivalentne količine prednizolona i deksametazona. Takve doze se primjenjuju tijekom 1-2 dana, da se ne treba bojati nepovoljan učinak egzogenog kortikosteroidima nadbubrežne funkcije imunološke aktivnosti i svojstvima organizma. Nedostatak značajnijeg utjecaja na doze glukokortikoida (1000 mg hidrokortizon ili odgovarajućim količinama prednizon ili deksametazon) označava koliko se nepovratne promjene u vitalne organe te je loša prognostički znak. U takvim slučajevima, nema potrebe za nastavkom steroidne terapije.

Uzimajući u obzir promjene u histaminase histaminskog sustava u septičkog šoka treba davati antihistaminike: 1-2 ml 1% -tne otopine od difenhidramin, 2,1 ml otopine 2,5% Pipolphenum 1-2 ml 2% otopine ili 2 mL suprastina Tavegilum ,

Uz normalizaciju hemodinamike, infuzijska terapija za septički šok trebao bi imati kao cilj korekciju kisele baze i elektrolita homeostaze.

S septičkim šokom metabolička acidoza se razvija vrlo brzo , što se u početku može nadoknaditi respiratornom alkalozom. Za korekciju acidoze Potrebno je uključiti 500 ml laktasola, 500 ml ricer-laktata ili 150-200 ml 4-5% otopine natrij bikarbonata u infuzijskoj terapiji. Točna količina otopine određuje se ovisno o nedostatku baza (-BE).

Unaprijediti redoks procesa prikazuje uporabu otopine glukoze s odgovarajućom količinom inzulina i vitamina: 1-2 ml otopine 6% vitamina B2, 1,2 ml otopine 5% vitamina B6, 400-500 mikrograma vitamina B12, 100-200 mg cocarboxylase, 5-10 ml 5% -tne otopine askorbinske kiseline. Treba imati na umu da se vitamini B ne mogu miješati u jednoj šprici. Za poboljšanje funkcije jetre, osim vitamina i koenzima, poželjno kolin klorid primjenjuje se u količini od 200 ml u 1% -tnoj otopini, 10-20 ml Essentiale 2 ml Syrepar hepatotropni ili na drugi način.

Septički šok brzo dovodi do neravnoteže elektrolita. Već u ranim stadijima njegovog razvoja dolazi do smanjenja sadržaja K, Na, Ca, Mg iona u plazmi. U prvom danu liječenja potrebno je ispraviti nedostatak tih iona intravenoznom infuzijom kapanja. U tu svrhu može se upotrijebiti u količini od 10-20 Pananginum ml otopine ili 4% kalijev klorid u količini od 10-20 ml, te 4% otopina kalijevog klorida u količini od 50 ml sa 400-500 ml izotonične otopine glukoze, ne smije se zaboraviti primjenu 10 ml 10% -tne otopine kalcijevog klorida ili 100 ml 1% -tne otopine istog pripravka. Izvijestili su uspješno korištenje energije polyionic otopine slijedećeg sastava: 1 L 25% otopine glukoze doda se 3 g kalijeva klorida, 0.8 g kalcij-klorida i 0,4 g magnezijevog klorida. Obavezno uvesti odgovarajuće doze inzulina. Potreba za daljnjom primjenom otopina elektrolita treba potvrditi laboratorijskim podacima, posebna pažnja treba biti provedena u prisutnosti znakova akutnog otkazivanja bubrega.

Paralelno s oporavkom hemodinamskih poremećaja i korekcijom metaboličkih poremećaja, vrlo je važno osigurati adekvatnu oksigenaciju. Uvođenje kisika mora započeti s prvim minutama liječenja, koristiti sve ove dostupne metode do umjetne ventilacije (IVL). Apsolutne indikacije za ventilaciju jesu pad P ₀₂ ispod 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) s 100% kisikom udisanjem kroz masku.

Uz mjere protiv šoka, borba protiv infekcije sastavni je dio intenzivne terapije septičkog šoka .

Ako je poznat štetni agens sepsi, onda se usmjerava, na primjer, antipsiudomonas (anti-sinergična) terapija. Međutim, u velikom broju slučajeva, zbog nedostatka adekvatnih bakterioloških istraživanja, provodi se empirijsko liječenje sepsa, što je često uspješno zbog primjene lijekova s najširim mogućim spektrom djelovanja. Tako je početna empirijska antimikrobna terapija u bolesnika s sezom bila učinkovita u 91% slučajeva i bila je produljena nakon što su rezultati bakteriološke studije krvi postali poznati.

Liječenje se provodi s maksimalnim pojedinačnim i dnevnim dozama, a traje 6-8 dana. Liječenje se nastavlja dok se normalna tjelesna temperatura ne normalizira najmanje 3-4 dana. U nekim slučajevima potrebna je zamjena antibiotika i nastavak tijeka terapije.

Još jednom želim naglasiti da je konzervativni tretman je učinkovit samo u slučaju kirurške rehabilitacije gnojni centra i očuvanja i posebno rast kliničkih znakova intoksikacije i druge manifestacije infekcije na pozadini odgovarajuće antibiotske terapije može ukazivati na ne-radikalni kirurški zahvat ili pojavu velikih piemicheskih lezije koja im je potrebna otkrivanje i sanitacija.

U svojoj kliničkoj praksi za liječenje sepsa uspješno su korišteni sljedeći lijekovi ili njihove kombinacije:

• monoterapija beta-laktamski antibiotik s inhibitorima P-laktamaza - TEC / KK - tikarcilin / klavulanska kiselina (Timentina) 3,1 u jednoj dozi, dnevna doza od 18,6 g;
• III generacije cefalosporina u kombinaciji s nitroimidazola spoja, na primjer, cefotaksim (Claforan) + Clione (metronidazol) ili ceftazidim (Fortum) + Clione (metronidazol); cefotaxim (claforan) u jednoj dozi od 2 g, dnevna doza od 6 g, doza u rasponu od 48 g;
  • aminoglikozidы, tsefalosporinы (III generacije) + ampitsillin sulybaktam, amoksicilin + klavulanovaya Chisloth, piperatsillin + tazobactam tikartsillin + klavulonovaya Chisloth.
  • ceftazidim (fortum) u jednoj dozi od 2 grama, dnevnu dozu od 6 grama, tečnu dozu od 48 g;
  • klon (metronidazol) u jednoj dozi od 0,5 g, dnevnu dozu od 1,5 g, tečnu dozu od 4,5 g;
• kombinacije linkozamina i aminoglikozida, na primjer, linomicin + gentamicin (netromicin) ili klindamicin + gentamicin (netromicin);
  • lincomicin u jednoj dozi od 0,9 g, dnevna doza od 2,7 g; klindamicin u jednoj dozi od 0,9 g, dnevna doza od 2,7 g; gentamicin u dnevnoj dozi od 0, 24 g; netromicin u dnevnoj dozi od 0,4 g, tečnu dozu od 2,0 g intravenozno;
• monoterapija sa meropenemima, na primjer: meronem u jednoj dozi od 1 g, dnevna doza od 3 g; hijene u jednoj dozi od 1 g, dnevne doze od 3 g.

Uz antibiotike u posebno teškim slučajevima preporuča se uporaba antiseptika: dioksin do 1,2 g / dan. -120 ml 1% otopine intravenozno ili furagina do 0,3-0,5 g / dan.

Infuzijska terapija za sepsu ima za cilj održavanje volumena cirkulirajuće krvi, adekvatnu perfuziju tkiva, ispravak poremećaja homeostaze i zadovoljstvo energetskih potreba.

U vezi s prevalencijom kataboličkih procesa kod pacijenata sa sepsa, energetske potrebe organizma za parenteralnu prehranu su 200-300 g glukoze dnevno. S inzulinom i najmanje 1,5 g / kg proteina.

Se vratiti iz kristaloidnih infuzijom (otopina glukoze s inzulinskom glyukasteril, yonosteril), koloidi (uglavnom otopine oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 i 10% Haes-SR), otopine svježe smrznute plazme, i albumina. Volumen infuzija je individualan i određen prirodom CVP i veličinom diureze. U prosjeku se primjenjuju 2-2,5 litara infuzijskih medija.

Antibakterijska terapija za septički šok je hitna, nema vremena za identifikaciju flore i njezinu osjetljivost na antibiotike, pa liječenje započinje uvođenjem širokog spektra antibiotika. Doze obično znatno premašuju sredinu. Natrijeva sol benzilpenicilina daje se do 40 000 000 do 60 000 000 jedinica dnevno intravenozno u 2-3 doze benzilpenicilina, kalijeva sol se intravenozno primjenjuje samo u laboratorijskoj potvrdi hipokalemije. Treba uzeti u obzir da 1 000 000 jedinica kalijeve soli benzilpenicilina sadrži 65,7 mg kalija, odnosno 25 000 000 jedinica ED antibiotika može osigurati minimalni dnevni zahtjev organizma u kaliju.

Polisintetski penicilini su naširoko korišteni. Meticilinska natrijeva sol primjenjuje se 1-2 g svaka 4 sata intramuskularno ili intravenozno. Za intravenoznu infuziju kapljica, svaki gram lijeka se razrijedi u 100 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Maksimalna dnevna doza - 12 g oksacilin natrijeva sol i dikloksatsilliia nanosi na 1 g svakog od 4 h intramuskularno ili intravenozno (kapanje Intravenozna formulacija se razrijedi u 100 ml izotonične otopine natrijevog klorida), maksimalna dnevna doza - 6 g ampicilin natrijeva sol (pentreksil ) koristi se 1,5-2 g svaka 4 sata intramuskularno ili intravenozno s 20 ml izotonične otopine natrij klorida; . Maksimalna dnevna doza - 12 g karbenicilina dinatrijeva sol (Piopi) daje 2 g nakon 4 sata, intramuskularna ili intravenozna u 40 ml izotonične otopine natrijevog klorida; dnevna doza - 12 g.

Pri odabiru lijeka valja imati na umu da ampicilin i karbenicilin imaju najširi spektar djelovanja. Meticilin, dikloxacilin i oksacilin su otporni na penicilinazu pa imaju izražen učinak na mikroorganizme koji proizvode penicilinazu. Karbenicilin ima baktericidni učinak na Pseudomonas aeruginosa, otporan na druge antibiotike serije penicilina.

Pripravci skupine cefalosporina uspješno se koriste. Cefaloridin (cephrine), cefazolin (cefazol), cefaleksin propisuju se 1 g svaka 4 sata ili 2 g svakih 6 sati intramuskularno ili intravenozno; maksimalna doza iznosi 8 g.

Širok spektar antimikrobnog djelovanja posjeduje antibiotike aminoglikozidne skupine. Najveća dnevna doza: kanamicin sulfat - 2 g (ubrizgavan 0,5 g svakih 6 sati); gentamicin sulfat 240 mg (lijek se daje pri 80 mg svakih 8 sati); u istim dozama se koristi tobramicin sulfat; Amikacin (polusintetski kanamicin sulfat) - 2 g (ubrizgavan 0,5 g svakih 6 sati). Aminoglikozidi se obično daju intramuskularno, ali u slučajevima teške sepsije u roku od 2-3 dana, moguće je intravenozno davanje kapi. Jedna doza lijeka je razrijeđena u 200 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% -tne otopine glukoze; brzina primjene je 60-80 kapi u minuti.

Natrijev sukcinat (kloramfenikol), koji se može koristiti intravenozno ili intramuskularno za 1 g svakih 6-8 sati, nije izgubio važnost u antibakterijskoj terapiji septičkog šoka levomicetina; maksimalna dnevna doza je 4 g. Pored ovih odobrenih lijekova, moguće je koristiti i najnovije generacije širokog spektra antibiotika.

Doze lijekova u velikoj su mjeri određene funkcijom izlučivanja bubrega. U normalnim i većim visokim diurezijama koriste se maksimalne količine antibiotika.

Kako bi se pojačao antimikrobni učinak i proširio spektar antibiotika mogu se međusobno kombinirati. Kada odaberete kombinacija lijekova treba uzeti u obzir prirodu njihove interakcije (indiferentni, aditiv, ili antagonističkog sikergidny), vjerojatni zbroj njihovih nuspojava i intravenozno davanje mogućnosti barem jedan od njih. Najčešći kombinacije antibiotika: ampicilin, oksacilin prirodnim i polusintetskih penicilina, cefalosporina, aminoglikozida, aminoglikozida, kloramfenikola i gentamicin i linkomicin.

S obzirom na široku prevalenciju anaerobne infekcije, pripravci metronidina moraju biti uključeni u kompleks antibakterijskih sredstava (100 ml 0.5% -tne otopine 2-3 puta na dan).

Kao što je poznato, borba protiv infekcije uključuje uklanjanje fokusa infekcije. U kirurškoj praksi nedvojbeno je pitanje rane i potpune uklanjanja septičkog fokusa. Nije lako riješiti pitanje uklanjanja izvora infekcije u ginekološkoj praksi, ako je taj izvor maternica. Stoga se preporučuju mnogi vrlo autoritativni autori u slučaju šoka uzrokovanog septičkim pobačajem kako bi se pažljivo instrumentalno pražnjenje maternice istodobno provodila s masivnom protuokusnom i antibakterijskom terapijom. Drugi autori vjeruju da manipulacije u šupljini maternice nepovoljno utječu na tok septičkog šoka i pogoršavaju prognozu. Naše iskustvo potvrđuje opasnosti takvih intervencija. Naravno, osvaja mišljenje da je stalna opskrba mikroorganizama ili njihovih toksina u krvotok pacijenta mnogo opasnija od one-faznog otkrića u procesu instrumentalne pražnjenja maternice. Međutim, klinička praksa pokazuje: s septičkim šokom, posebno razvijenim u predvorju pobačaja koji je stekao u zajednici, infekcija je nerijetko ograničena na izvan fetusa. Često u tom procesu uključuju miome, vene maternice ili infekcija koja nadilazi maternicu. U takvim slučajevima, instrumentalno uklanjanje fetusa ne dovodi do željenog učinka.

Iskustvo ginekološke prakse pokazuje da pristup uklanjanju fokusa infekcije u septičkom šoku mora biti strogo individualan. U slučaju zaraženog ranijeg pobačaja u odsutnosti znakova upalnog procesa u miometriju i izvan maternice, pražnjenje šupljine maternice dopušteno je pažljivim struganjem; struganje je sigurno indicirano za krvarenje koje nije posljedica DIC sindroma. Na početku kasnog pobačaja uklanjanje zaraženog fetalnog jaja vrši se provođenjem rodostimulirajuće terapije s kapljicom intravenske injekcije oksitocina ili prostaglandina; Odgoda povratka uklanja se instrumentalnim sredstvima.

Najradikalniji način borbe protiv infekcije je uklanjanje maternice. Ovaj postupak bi trebao biti posezala za kada je neuspjeh šok intenzivna terapija provodi se za 4-6 sata. Glavna razlika od septičkog šoka od ostalih vrsta šoka je brzina razvoja dubokih i trajnih promjena u vitalnih organa, tako da je vremenski faktor u liječenju takvih bolesnika je ključna. Odgađanje radikalno uklanjanje septičke fokus, odnose se i na prevladavanje barijera moralne nužnosti uklanjanja uterusa u mladih žena, a na nužnost kirurškog zahvata kod pacijenata koji su u kritičnom stanju, može koštati život bolesnika. Operacija izbora je izbacivanje maternice uklanjanjem jajovoda, odvodnjom parametra i abdominalne šupljine. U nekim slučajevima, pacijenti koji su u kritičnom stanju, u nedostatku makroskopskih izraženih promjena maternice tkiva, supravaginalnu histerektomija je prihvatljivo za proizvodnju. Uklanjanje jajovoda i drenaža trbušne šupljine također su obvezni u tim slučajevima.

Razvoj septičkog šoka na pozadini ograničenog ili difuznog peritonitisa zasigurno zahtijeva kiruršku intervenciju, uklanjanje fokusa infekcije (maternica, dodir) s velikim odvodom abdominalne šupljine.

Ispravljanje imunosnih poremećaja kod bolesnika s sezom

Imunoterapija za sepsu izuzetno je složena i može se učinkovito ciljati samo ako postoje odgovarajuće imunološke studije, poželjno imunolog, budući da se svaka veza imuniteta ili mnoge njezine veze može poremetiti.

U slučaju nedostatka staničnih čimbenika (T-sustav) preporuča se davati leukemiju (3-4 doze od 300 ml), interferon ljudskog leukocita u dozi od 10 000-20 000 ME. Ako su čimbenici humoralnog imuniteta nedostatni (B-sustav), upotreba specifične hiperimmunske plazme je učinkovita 5-7 ml / kg do 10 doza po tečenju. Za liječenje kombinirane imunodeficijencije preporučuje se uporaba leukemije, timusnih preparata - T-akacina, timalina. S kombiniranim deficitom subpopulacija limfocita T i B ili povećanjem cirkulirajućih imunoloških kompleksa u plazmi, hemostorpcija, koja ima imunomodulacijski učinak, prikladna je prema mišljenju autora.

Ako je poznat patogen, učinkovito je upotrijebiti odgovarajuće specifične imunizirane serume (antistafilokokno, anti-sinergično).

Nedavno je u literaturi objavljeno izvješće o učinkovitosti patogenih metoda liječenja, što je, naravno, vrlo ohrabrujuća činjenica. Ovo je upotreba poliklonskih imunoglobulina (pentaglobina) s visokom koncentracijom endotoksina u plazmi kod bolesnika s gram-negativnim septetskim toksičnim bolestima.

Brojne su studije pokazale uspješnu uporabu monoklonskih antitijela na endotoksin i pojedinačne citokine koji mogu vezati TNF, IL-1 i INF-gama u liječenju sepsije i njegovih komplikacija.

Simptomatska terapija se koristi u svim bolesnicima s sezijom. To je individualno, a uključuje uporabu analgetika, antihistaminika, antispasmotika, sedativi, vitamini, koenzime, tvari poboljšanje procesa vaskularizacije i popravak tkiva, srčani i indikacija, hepatotropni, neurotropičnih droge.

Uklanjanje hemocoagulation poremećaja postignutih termin inhibitori proteaze krv: gordoksa u dozi od 000 IU 300 000-500, kontrikala na 800 000-1 500 000 ili ED Trasylol dozu od 125 000-200 000 IU dnevno.

Preporučljivo je imenovanje heparina samo pod kontrolom koagulograma ili agrega- grama u nazočnosti kroničnog DVS-sindroma i povećanjem agregatnih svojstava krvi. Prosječna doza heparina je 10 tisuća jedinica dnevno (2,5 tisuće jedinica x 4 puta subkutano).

Trenutno učinkovitije zadatak heparina analoga produljeno niske molekulske mase - fraxiparin 0,4 ml 1 puta dnevno, ili 20 mg Clexane® (0.2 ml) jednom dnevno, daje subkutano u prednjem ili posterolateralne regije trbušne stijenke na razini pojas. Kada se primjenjuju lijekovi moraju poštivati određene uvjete: injekcijska igla treba biti postavljen vertikalno i pokriva čitavu debljinu kože stegnut u fold; Mjesto ubrizgavanja ne može se temeljiti. Za pretile pacijente koji teže više od 100 kg, doza heparina i njegovih analoga udvostručuje se.

Svi bolesnici pokazali su upotrebu disaggreganata (antiaggreganata). U sastavu infuzijske terapije uključuju reopolyglucin, primjenjuju se i kurantil (trental). Potonji je uključen u infuzijski medij u prosjeku od 100-200 mg dnevno, a ako je potrebno (nemogućnost primjene direktnih antikoagulansa), doza se može povećati na 500 mg / dan. S postupnim uvođenjem lijeka.

Uporaba svježe smrznute plazme također pomaže eliminirati poremećaje koagulacije, gdje je svježe smrznute plazme je svestran lijek eliminira i hipo- i hypercoagulation i pokazuje sve pacijente sa sepsom.

[1], [2]

Extracorporeal metode detoksikacija

Upozorenja za uporabu ekstrakorporalnih metoda detoksikacije u bolesnika s sezijom su:

• progresija akutne insuficijencije jetre i bubrega;
• otrovne manifestacije sa strane središnjeg živčanog sustava (opijenost delirija, koma);
• neučinkovitost konzervativne terapije.

Ekstrakorporalne metode detoksikacije koriste se u bolesnika s teškim zatajivanjem više organa. Izbor metode detoksifikacije ovisi o onim zadacima koji se trebaju riješiti, u pravilu, zbog ozbiljnosti stanja pacijenata (teške ili vrlo ozbiljne), a što je najvažnije od tehničkih mogućnosti ove bolnice. Ako je dostupna metoda ultraljubičastog zračenja krvi (NLO) i trebala bi se široko koristiti za liječenje gnojnih pacijenata u gotovo svim bolnicama, tada je za liječenje drugim metodama nužno koristiti odgovarajuće odjele bolnica s više profila.

Dakle, sepsa je najteža komplikacija gnojnog postupka, čije liječenje je teško i nije uvijek učinkovito. Stoga je izuzetno važno pravodobno provesti sve preventivne mjere ove strašne komplikacije, od kojih su glavne detekcije i sanitacije žrtvovanog fokusa.

Kao što je već spomenuto, u rasponu od terapijske intervencije kod septičkog šoka treba uključivati sredstva, spriječiti razvoj akutnog zatajenja bubrega ili pridonose njegovu uklanjanju. Prevencija akutnog zatajenja bubrega je brz i odgovarajuća zamjena volumen s uključivanjem infuzijske medija reološki aktivna tekućina i sredstvo (reopoligljukin, poliglyuknn, gemodez, Trental), a zatim se intravenoznim ubrizgavanjem 10 ml 2,4% otopine aminofilin, 3,2 ml 2% -tne otopine but-spine i 40 mg Lasix.

S razvojem akutnog zatajenja bubrega prva pomoć pruža ginekolog u suradnji s reanimatologom. Tijek daljnjeg liječenja prilagođava se nefrolozom ili se pacijent prenosi na odgovarajući odjel. Tretman akutnog zatajenja bubrega započinje volumena zamjenu, za koje se koriste otopine, poboljšanje mikrocirkulacije: reopoligljukin, polyglukin, gemodez. Tada odrediti način, kako bi se uklonili vazospazam: svaka 4 sata 2,4 ml se daju 5-10% otopine aminofilin i 2-4 ml 2% otopine shpy. Moguće je koristiti smjese glukoze novokain (250 ml 20% otopine glukoze, 250 ml 0,25% -tne otopine novokain i 12 jedinica inzulina). Paralelno s vazoaktivnim tvarima koriste se diuretici. Saluretikami Lasix primjenjuje na 80-120 mg svakih 3-4 sata Osmodiuretik Brzi -, manitol - primjenjuje kao otopina u 15% od 200 ml. Ako pozitivna akcija infueionnuyu diuretik terapija se nastavlja prema količini urina u odsutnosti učinka uvođenja manitol brzinom infuzije tekućine moraju usporiti i izbjegavanja međustanična edem parenhimsko organe, ponovo osmodiuretiki ne vrijede. Trajna anurija s nadopunjenom količinom cirkulirajuće krvi diktira obvezno ograničenje tekućine za infuziju na 700-1000 ml / dan.

U septički šok, akutno zatajenje bubrega u koraku oligoanuria karakteriziranih brzim razvojem i azotemijom hiperkalijemija, no u infuzije potrebno je uključiti ne manje od 500 ml 20% -tne otopine glukoze s inzulinom. Glukoza inhibira katabolizam proteina, a također pomaže u smanjenju hiperkalijemije. Kao kalijev antidot valja koristiti 10% kalcijevog glukonat ili kloridnu otopinu i 4-5% otopinu natrijevog hidrogenkarbonata. Poboljšati izlučivanje dušičnih otpada, uz aktivnosti normalizirati funkciju bubrega, ne smije se zaboraviti takve jednostavne procese kao ispiranje želuca otopinom natrijevog hidrogenkarbonata, nakon čega slijedi davanje almagel i sifon klistir s otopinom natrijevog hidrogen karbonata.

Konzervativno liječenje akutnog zatajenja bubrega može se primijeniti samo uz sporu stopu rasta azotemije i disleksije. Uobičajene indikacije za prijenos bolesnika za hemodijalizu u odjelu umjetnog bubrega su: povećana razina kalija u serumu do 7 mmol / l i više. Razina uree - 49,8 mmol / l, a više, kreatinin - 1,7 mmol / l ili više, pH manje od 7,28 - BE - 12 mmol / l, sa hyperhydration pluća i otjecanje mozga pojava.

Sljedeće su mjere neophodne za sprječavanje i liječenje akutnog respiratornog zatajivanja:

• strogu ispravku ravnoteže vode, koja je. S jedne strane, pravodobno nadopunjavanje SKK i, s druge strane, u sprječavanju ili uklanjanju hiperhidracije;
• održavanje potrebne razine onkotskog krvnog tlaka zbog uvođenja proteinskih pripravaka;
• pravovremeno korištenje kortikosteroidne terapije;
• obvezna srčana terapija i uporaba vazodilata;
• adekvatna oksigenacija, uz povećanje hipoksije - pravovremeni prijelaz na mehaničku ventilaciju.

Dakle, sve glavne mjere usmjerene na uklanjanje septičkog šoka, služe za uklanjanje pojava akutnog respiratornog zatajivanja.

Sindrom ICE krvi je važna karika u patogenezi septičkog šoka, pa sprječavanje krvarenja povezana s njim, uključujući i maternice, u stvari, je pravovremeno i adekvatno liječenje šoka, s ciljem optimiziranja perfuziju tkiva. Uključivanje u kompleks terapije u tijeku s heparinom kao specifičnim antikoagulansom nije neophodno. Unatoč svim pozitivnim svojstvima heparin, uključujući i njegovu sposobnost da se poveća otpornost na hipoksiju tkiva i djelovanjem bakterijskih toksina, uporaba antikoagulansa treba biti čisto individualna. Postupak se obično provodi pod kontrolom zgrušavanja hematologom, uzimajući u obzir fazu motora s unutarnjim izgaranjem i pojedinog bolesnika osjetljivost na heparin.

Antitrombotici i antikoagulant učinci heparina se odnosi na sadržaj antitrombina III, koji je u septičku razini šok pada, tako da heparin mora biti u kombinaciji s transfuziju svježe krvi u iznosu od 200-300 ml.

Liječenje u kasnoj fazi septičkog šoka s pojavom sindroma hemoragične, uključujući krvarenja maternice, također zahtijeva differentsirovannogo.podhoda. U sepse tijelo pacijenta i nakon rehabilitacije fokus infekcije doživljava tešku dvostruku štetu hemostazu: raširenu intravaskularnu koagulaciju s oštećenjem mikrocirkulaciju u organima i kasnije osiromašeni hemostaze s nekontroliranim mehanizama krvarenja.

Ovisno o parametrima zgrušavanja nose zamjensku terapiju ( „toplo” donor krv, plazma liofilizira, suhu, nativni i svježe smrznute plazme, fibrinogen) i / ili daje antifibrinolitičku lijekove (contrycal, gordoks).

Kriteriji učinkovitosti složene liječenje septičkog šoka su za poboljšanje svijesti bolesnika, nestanak cijanoza, zagrijavanje i roza bojom kože, smanjenje dispneje i tahikardija, normalizaciju središnjeg venskog tlaka i krvnog tlaka, povećanje stope mokrenja, uklanjanje trombocitopenije. Ovisno o težini septičkog šoka vezane karakteristike mikroflore i reaktivnosti mikroorganizama iz početka vremena i adekvatnosti terapije normalizacije navedenih parametara javlja u roku od nekoliko sati ili nekoliko dana. Međutim, uklanjanje pacijenta iz stanja šoka ne bi trebao biti signal za kraj jedinici intenzivnog liječenja gnojni-septička bolesti koja je uzrok šoka. Ciljano antibakterijski, detoksikaciju i hemostimulating terapija, dopunu energetskih resursa i poboljšanje vlastite obrane, CBS i elektrolita homeostazu normalizacija treba nastaviti do potpunog nestajanja infekcije.

Nakon otpuštanja iz bolnice pacijent 5 godina zahtijeva liječnički nadzor za pravovremeno otkrivanje i liječenje mogućih dugoročnih posljedica pate septičkog šoka: kronične insuficijencije bubrega, Sheehan sindroma, diencephalic sindrom prema vrsti Cushing-ova bolest, dijabetes, sindrom Waterhouse-Friderichsen.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]