Liječenje gnojnih bolesti

Klinička kod bolesnika s gnojne upalne bolesti prsni organi u velikoj mjeri određuje pravodobnost i točnost postupka dijagnostike, prirodu, stupanj njegovog širenja i procjene stvaran rizik od razvoja septičke komplikacije, pa je vrlo važno da kliničkog pristupa i krajnji cilj - pravovremeno i potpuno uklanjanje ovog procesa, te također sprečavanje komplikacija i recidiva.

Zato je važnost pravilne, i najvažnije, pravodobne dijagnoze u tim pacijentima teško precijeniti. Pojam purulentne dijagnoze lezije (klinički jasna i instrumentalno dokazana definicija stupnjeva lokalizacije procesa i stupnja navlačenja) trebala bi biti temelj uspješnog liječenja.

U ovom konceptu glavna stvar je:

1. Utvrđivanje točne lokacije lezije, važno je identificirati ne samo glavne "genitalije", već i ekstragenitalne žarišta. Potrebno je razjasniti postoje li žarići gnojnog uništenja staničnih prostorija, susjednih i udaljenih organa, te koja je njihova dubina i stupanj prevalencije.
2. Određivanje stupnja oštećenja organa ili organa (npr ima gnojni ili piosalpinks salpingitis, endometritis gnojni, gnojni ili endomyometritis panmetrit), tj važna pitanja o reverzibilnosti procesa i, dakle, definicija adekvatnog volumena pojedinca i optimalnu metodu operacije (drenaža, laparoskopija ili laparotomija), kao i predviđanje kratkoročnih i dugoročnih perspektiva (život, zdravlje, reprodukciju) za svakog pacijenta.
3. Obrazloženje oblik gnojna upala (akutni, subakutni, kronični), a faza kronični postupak gnojna (pogoršanje remisija) za odabir optimalno vrijeme operacije i određivanje količine i prirode konzervativnu terapiju tijekom preoperativnoj pripremi (uključivanje antibiotske terapije u složenim pripravu ili neuspjeh njegove primjene , na primjer, kod bolesnika s kroničnom gnojnom upalom u remisijskoj fazi postupka).
4. Određivanje stupnja opijenosti, ozbiljnosti i zajedničkih bolesti od bolesnika s gnojne genitalne bolesti, gnojni proces kao u bilo kojem drugom mjestu, a to je stupanj toksičnosti izravno povezana s naravi i težini oštećenja. Dakle, samo procijeniti stupanj opijenosti i metaboličkih poremećaja, oni mogu napraviti potrebne korekcije (do metodama extracorporal detoksikacije) i pripremiti pacijenta za manipulacije i naknadnim intervencijama.

Stoga liječnik trebao bi odgovoriti na glavna pitanja: gdje se nalazi lezija, koji su organi i tkiva uključeni i koliko su uključeni u nju, koja je faza upalnog procesa i koja je stupanj opijenosti.

Izbor instrumentalnih, laboratorijskih i drugih dijagnostičkih metoda istraživanja ovisi naravno o samom liječniku - njegovom iskustvu, kvalifikacijama i znanju. Ali mora učiniti sve kako bi se osiguralo da su odgovori na gore navedena pitanja u tim pacijentima iscrpni, jer posljedica bolesti u konačnici ovisi o tome.

Osnova za uspješan ishod liječenja leži u kirurškim i medicinskim sastojcima, te ih se uvijek treba smatrati jedinstvenom cjelinom. Medicinska komponenta je prolog kirurško liječenje (čak i hitne intervencije u bolesnika s gnojnim upala zahtijeva kratku, ali energičan korekcije volemic i metabolički poremećaji), a osim toga, on je uvijek prati kirurške komponente, pružanje neposredne i odgođeno rehabilitaciju.

Bitno u kirurškoj komponenti liječenja je sljedeće:

1. Potpuno uklanjanje fokusa gnusnog uništenja. To može biti "blok" organa, organa, dijela, vlakana itd. Glavni uvjet za kirurške rekonstruktivne organosberegajushchih operacija je potpuno uklanjanje gnoja, nekrotično tkivo destruktivna, piogeni membrana itd Teza „očuvanje reproduktivnog funkciju po svaku cijenu”, u velikom broju bolesnika s gnojnih lezija genitalija neprihvatljivo, štoviše, to je opasno za njihove živote. Međutim, postoje i uvijek će postojati situacije i operacije, koje nazivamo "situacijama i operacijama svjesnog rizika". To je u osnovi operacija u mladih bolesnika s kompliciranim, a ponekad i septičke oblike gnojni infekcije, kada je sve kanonima operacije potrebno je izvršiti radikalnu operaciju, koja će nesumnjivo imati razarajući učinak na buduće sudbini ove djevojke. Međutim, namjerno ograničava opseg rada i davanje pacijentu priliku provesti sljedeći menstrualnog a možda i plodnost, s druge strane, liječnik pokreće rizik od progresije ili čak generalizacije procesa gnojni, tj teške i ponekad fatalne komplikacije. Uzimajući punu odgovornost za sudbinu bolesnika, kirurg u svakom slučaju odlučiti koliko rizika opravdano. Izvođenje operacija „percipiranih rizika” mogu samo specijalist vrlo visoke kvalifikacije, koristite optimalnu kiruršku tehniku, odvodnje obavlja dinamički postoperativne promatranje (na pogoršanje - pravovremeno relaparotomy i provesti radikalne operacije) i intenzivno liječenje (uključujući najnovije rezervnih antibiotika). Treba naglasiti da je u bilo kojoj situaciji, čak i kada se obavlja radikalnu operaciju, potrebno je da se bori za očuvanje pacijentovih hormonalne funkcije, kad god je to moguće, odnosno vratiti barem dio tkiva jajnika (u bilo kojoj dobi, ali u menopauzi), kao i sa kirurškom kastracijom modernim sredstvima zamjensku terapiju je sakaćenje smetnje.
2. Odgovarajuća odvodnja svih operativnih zona uništenja. To treba imati na umu da je pojam „odgovarajuća” znači aspiracija drenaža, stalna evakuacija ne samo rana sekreciju, ali i kirurških podloge - tekuće i krvnih ugrušaka, ostaci gnoj, nekrotične mase. Zbog toga evakuacija mora biti trajna i obvezna.
3. Odricanje od lokalnog (intra-operativnoj) koristiti u bolesnika s gnojnih lezija prsni organi različiti lokalni sorbenti, hemostatski spužve, posebno tamponi, itd, jer se u tim slučajevima je osnovni uvjet za uspješan ishod. - Slobodno evakuacija rane - i preduvjet za nakupljanje bakterija i toksini, tj. Pravi temelj za postoperativne komplikacije, a osobito apsces.
4. Kategorički odbacivanje intraoperativnog korištenje u takvim pacijentima electrocoagulators, koagulacija skalpeli i drugih kirurških uređaja za zgrušavanje. Bilo koji, čak i minimalno, koagulyatsionnyi nekroze u upalu gnojni dovodi do njegove pogoršanje (idealno okruženje za razvoj anaerobnih mikroorganizama mogućnost teškog koagulacije oštećenja tkiva, čak i kada se koristi naprava zbog povrede trofizmu tkiva i promjene vodljivosti - povećanje hidrofilnosti, infiltracija tkiva, promijeniti prostorne korelacije) i komplicira već ozbiljan tijek postoperativnog razdoblja.

Ovaj konceptualni okvir nije značilo isključiti čisto individualno kirurški pristup u svakom slučaju: u inženjerski pristup i istaknuti ognjište uništenja, u tehnici njegovog uklanjanja i hemostaze u mogućnosti i trajanje drenaže itd

Medikamentna komponenta, zapravo, je intenzivna terapija bolesnika s purulentnim lezijama spolnih organa. Njegov opseg i mogućnosti, naravno, uvijek treba biti individualan, ali je potrebno pridržavati se sljedećih načela:

1. Odgovarajuća analgezija u postoperativnom razdoblju (od ne-narkotičkih analgetika do produljene epiduralne anestezije). Ova komponenta je izuzetno važna, jer samo u uvjetima anestezije tijek reparativnih procesa ne prestaje.
2. Antimikrobna terapija, čija važnost, potreba i važnost ne trebaju objašnjenje.
3. Terapija detoksifikacije. Pristup ove vrste liječenja, naravno, je individualno, ali važno je zapamtiti da ne postoji proces gnojni bez opijenosti, potonji je pohranjen za dugo vremena nakon uklanjanja gnoja i gnojnog fokus, često to ovisi o stupnju i težini popratnih extragenital bolesti.

Naravno, medicinski tretman tih bolesnika je mnogo širi, u svakom slučaju individualan i često uključuje uporabu imunomodulatora, adaptogena, steroidnih hormona, heparina, simptomatskih sredstava itd.

Dakle, s obzirom na pacijentima s gnojne genitalne bolesti važno aktivan pristup općeg načela i osnovni konceptualni pridržavanja propisa posebno, bez kojih bi mogao dovesti u pitanje ishod procesa.

Trenutno postojeći različiti pogledi na metode liječenja povezani su s nedostatkom jedinstvene klasifikacije gnojnih bolesti zdjeličnih organa i jedne terminologije u liječenju oblika gnusne upale.

Što se tiče postojećih klasifikacija, potrebno je reći da se u inozemstvu uglavnom koristi G.Monif klasifikacija koja dijeli akutne upalne procese unutarnjih genitalnih organa u:

1. akutni endometritis i salpingitis bez znakova upale zdjelice peritoneuma;
2. akutni endometritis i salpingitis s znakovima upale peritoneuma;
3. akutni salpingoooforitis s okluzijom jajovoda i razvoj tubo-jajnika;
4. raspad tubo-jajnika.

Klinički tijek bolesti i na temelju istraživanja patomorfologichsskih našoj poliklinici smatra primjerenim da se razlikovati dva klinička oblika gnojne upalne bolesti genitalija: jednostavan i kompliciran da u konačnici ovisi izbor taktike. Nekomplicirani oblici obuhvaćaju samo akutni purulentni salpingitis, na komplicirane oblike - sve upalne upalne adnexalne tumore - gnojne tubo-prsne formacije.

Akutni purulentni salpingitis razvija se u pravilu kao posljedica specifične infekcije - gonoreje. Uz pravodobnu dijagnozu i ciljanu terapiju, proces se može ograničiti na leziju endosalpinx nakon čega slijedi regresija upalnih promjena i oporavka.

U slučaju zakašnjelog ili neadekvatne terapiji akutnog gnojnog salpingitis kompliciranim pelvioperitonitom djelomično razgraničenje gnojni eksudat u maternici-rektalnu udubljenje (čir Douglas džepove) ili postaje kronična - piosalpinks ili gnojni tubo-jajnika formaciju. U tim slučajevima, promjene svih slojeva jajovod i strome jajnika su nepovratne, kao što pokazuje morfološkim istraživanjima.

Ako ste ranije i adekvatan kompleks tretman gnojnog salpingitis mogućeg potpunog oporavka bolesnika i provedbu reproduktivne funkcije, kada gnojni tubo-jajnika formacije perspektiva o naknadnim poroda drastično smanjena ili problematičnim, a oporavak pacijenta može doći tek nakon kirurškog liječenja. S odgađenom kirurškom intervencijom i daljnjim napredovanjem procesa, razvijaju se jake zamorne komplikacije koje ugrožavaju život pacijenta.

Daljnji razvoj procesa gnojnog je na putu razvoja komplikacija: jednostavne i složene genitalnih fistula, mikro perforacije čira u trbušnoj šupljini formirati interintestinal subdiaphragmatic i apscesi, gnojni-inflitrativni omentita. Letalnost u takvim slučajevima, prema literaturi, doseže 15%. Konačni ishod teških komplikacija gnusnog procesa je peritonitis i sepsa.

Kliničke manifestacije purulentnog upalnog procesa apetita maternice su različite. Su uzrokovane brojnim čimbenicima: prirode mikrobioloških patogena, trajanjem bolesti, stupanj upalnog destruktivnim dubini procesa i naravi lezije organa i sustava, kao i osobitosti prethodnog liječenja, doziranje i o prirodi antibakterijskih lijekova.

Čak i ako postoji mogućnost korištenja najsuvremenije metode istraživanja glavna metoda dijagnosticiranja profesionalnih kvalifikacija i razina kliničke razmišljanja je klinički. Prema našim podacima, slučajnost kliničkog (i povijesti podataka od općeg i ginekološkog studije) i intraoperativnog dijagnoze bila je 87,2%. Sve bolne bolesti imaju specifične simptome, odražene u subjektivnim pritužbama ili objektivnim istraživanjima. Razvoj komplikacija također prolazi faze koje slijede i jasno vidjeti u svih bolesnika u prikupljanju podataka o povijesti bolesti (naravno, ako liječnik je svjestan karakteristika bolesti i postavljanje smjera pitanja). Na primjer, epizoda povijest čestih stolica sa sluzi ili gnojem pretinac kroz rektum i posljedično poboljšanje stanja pacijenta s dugom poviješću procesa gnojni može posredno ukazuju apscesa perforaciju dogodio u rektum. Povremenim ponavljanje ovih simptoma će vrlo vjerojatno ukazuju na mogućnost funkcioniranja gnojni pridatkovo crijevna fistula, razjasniti prirodu od koje je moguće pomoću ultrazvuka i dodatnog kontrasta rektuma i invazivngh metodama istraživanja, a posebno ili kolonoskopija, CT fistulography.

Čak i ako je bolest u nekoj mjeri imaju sličnu kliničku sliku (npr gnojna salpingitis, septička tubo-jajnika formacija u akutnoj fazi), uvijek su klinički znakovi (početak bolesti, njegovo trajanje, stupanj trovanja itd., Kao i mikrosimptomatika) čime poboljšati primarni klinička dijagnoza.

Sve naknadne dijagnostičke mjere trebaju biti usmjerene na definiranje dubine gnojne destruktivnih lezija maternice i dodacima, zdjelice tkiva, a uz njih prsni organi (iznutrice, uretera, mokraćnog mjehura).

Trajanje preoperativne pripreme i volumen predložene kirurške intervencije treba razjasniti i prije operacije.

Dovoljna informacija omogućuje korištenje neinvazivnih i invazivnih dijagnostičkih metoda.

U nekompliciranim oblicima:

• Faza 1 - klinički pregled, uključujući bimanualne, kao i bakteriološke i laboratorijske studije;
• 2. Faza - transvaginalna ekografija zdjeličnih organa;
• Faza 3 - laparoskopija.

Složenim oblicima:

• Prva faza je klinički pregled, uključujući bimanualne i rectovaginalne studije, bakteriološke i laboratorijske dijagnostike;
• 2. Faza - transabdominalna i transvaginalna ehiografija zdjeličnih organa, abdominalne šupljine, bubrega, jetre i slezene; ekografija s dodatnim kontrastom rektuma, prema indikacijama - računalna tomografija (nedavno smo se vrlo rijetko koristili u ograničenom broju bolesnika zbog visokog informacijskog sadržaja modernog ekografije);
• 3. Faza - više invazivne metode ispitivanja: cysto- i kolonoskopija, fistulography, X-zrake crijeva i mokraćnog sustava.

Načela liječenja

Jačina lokalnih i općih promjena u bolesnika s gnojne formacija adneksalnih morfološki dokazano nepovratne destruktivne promjene, i na kraju, ekstremna opasnost od različitih naravi i ozbiljnosti komplikacija naizgled omogućuju uzeti u obzir sve razloge da samo kirurško liječenje za ove bolesnike najbolje i što je najvažnije, jedini način za oporavak. Unatoč očitosti ove istine, do sada su neki ginekolozi zagovarali taktiku konzervativnog upravljanja takvim pacijentima, koja se sastoji od dvije manipulacije:

1. probijanje i evakuacija gnoja;
2. u središte je stavljanja antibiotika i drugih ljekovitih tvari.

U posljednjih nekoliko godina, na domaćem i stranom tisku izvijestio uspješnih rezultata medicinskog odvodnju gnojne upale formacija maternice i zdjelice apscesi kontroliranim transvaginalni ultrazvuk ili kompjutoriziranom tomografijom.

Međutim, konsenzus o indikacijama, kontraindikacije, komplikacije stopa u odnosu na otvaranje operaciju ili laparoscopic pristup od bilo koje domaće ili strano literature, ne, tu je i jedinstven pogled na terminologiju.

Prema A.N.Strizhakov (1996), „pristaše ove metode kažu njegovu sigurnost, vjerujući da je evakuacija gnoja i antibiotika u samom centru upale može poboljšati rezultate liječenja te u mnogim slučajevima kako bi se izbjegle traumatične operacije.”

Iako su autori smatraju da su apsolutne kontraindikacije za korištenje njihove predložene metode nije, međutim, vjeruju neprikladna njegovu primjenu „u prisustvu gnojne formacije s brojnim unutarnjim šupljinama (tubo-jajnika čir, cistična-čvrste strukture), kao i na visokim rizikom od ozljeda crijevnih vijuga i glavnih brodova ".

U djelima stranih autora sadrže proturječne informacije. Dakle, V.Caspi et al. (1996) isušeni tubo-ovarijski apscesi pod ultrazvučnom kontrolom u kombinaciji s uvođenjem antibiotika u apscesnu šupljinu u 10 bolesnika. Prosječno trajanje bolesti prije drenaže bilo je 9,5 tjedana. Nisu zapažene teške komplikacije u neposrednom postoperativnom razdoblju. Međutim, kasnije u tri bolesnika od deset (30%), zabilježeno je ponavljanje purulentnog procesa.

Vjeruje se da se pod nadzorom ultrazvuka mogu isprazniti i višestruki apscesi. Autori smatraju metodu ultrazvučnog kontroliranog drenaža kao metode odabira liječenja tubo-ovarijskih apscesa, koji istodobno u brojnim bolesnicima treba biti samo palijativna prethodna laparotomija.

Postoje izvještaji o komplikacijama ove metode i relapsu bolesti: na primjer, T. Perez-Medina i sur. (1996) je zabilježio relaps gnojnog postupka u 5% pacijenata 4 tjedna nakon iscjedka. Prema G.Casola et al. (1992), nakon iscrpljujuće tubo-jajnika čir u 6 od 16 bolesnika (38%) zabilježene komplikacije (tri od njih razvila sepsa, a jedan pacijent zahtijeva radikalnu operaciju zbog neadekvatnog razvoja odvodnje i opsežna celulitis). Dva bolesnika su se vratila 3 i 4 mjeseca nakon drenaže. Sonnenberg i sur. (1991) izvodili su transvaginalnu drenažu tubo-ovarijskih apscesa u 14 bolesnika (pola s iglom, drugi s kateterom). Kateter je uklonjen prosječno nakon 6-7 dana. Dva bolesnika (14%) kasnije su djelovala zbog razvoja opsežnog flegma.

Učinkovitost perkutane drenaže intraperitonealnih apscesa bila je 95%, dok je 5% umrlo od septičkog šoka.

FWShuler i CNNewman (1996) procjenjuju učinkovitost perkutane drenaže apscesa u 67% slučajeva. Trećine pacijenata (33%) potrebnih operativno liječenje zbog neadekvatne odvod (22% zbog kliničkog pogoršanje nakon drenažu i 11% zbog komplikacija - perforacije i apscesa formiranje gnojni crijevne fistule). Bilo je tehničkih problema, uključujući kretanje ili gubitak drenaže u 16,6% slučajeva i opstrukciju u 11,1% bolesnika. Kao rezultat toga, autori su zaključili da je metoda neprikladan odvodnja u jednoj trećini slučajeva i ponudio odmah izdvojiti skupinu bolesnika čiji drenaža je vjerojatno da će biti uspješna.

O.Goletti i PVLippolis (1993) koriste perkutanu drenažu u 200 bolesnika s pojedinačnim i višestrukim abdominalnim apscesima. Udio uspješnih pokušaja bio je 88,5% (94,7% za "jednostavne" apscese i 69% za "složene" apscese). Istodobno je smrtonosan ishod zabilježen u 5% slučajeva (1,3% za jednostavne i 16% za složene apscese). Dakle, prema autorima, drenaža može biti početni postupak kod bolesnika s "jednostavnim" abdominalnim apscesima, dok je u višestrukim apscesima drenaža riskantna manipulacija.

TRMcLean i K.Simmons (1993) kao alternativu kirurškoj metodi koristili su perkutanu odvodnju postoperativnih intraabdominalnih apscesa. Samo 33% pokušaja bilo je uspješno. Autori su zaključili da je metoda korisna samo u nekim rijetkim situacijama, dok većina pokazuje trbušne rezove.

Tako, u prosjeku, svaki treći pacijent razvija relapse ili teške komplikacije nakon drenaže apscesa, au 5% slučajeva pacijenti umiru od generalizacije purulentnog procesa.

Metoda probijanja je moguća kod nekih bolesnika s određenim indikacijama kao preoperativna priprema. Kontraindicirana je ova metoda liječenja kod pacijenata s kompliciranim oblicima upale, budući da se gnojitne formacije dodirnih maternica karakteriziraju prisutnost, u pravilu, brojnih purulentnih šupljina - od mikroskopa do vrlo velikih. S tim u vezi, nemoguće je govoriti o potpunoj evakuaciji gnoj u tim slučajevima. Osim toga, kao gnojni sadržaj uklanjaju se iz glavne šupljine, smanjuje se i formira se nekoliko komora, od kojih je nemoguće potpuno ukloniti gnoj. Konačno, nepovratni destruktivni procesi ne samo u šupljini apscesa nego iu okolnim tkivima stvaraju preduvjete za razvoj još jedne relapse. Ponovljena primjena metode punkcije može pridonijeti formiranju adnexa-vaginalne fistule. Slični podaci su vodili R.Feld (1994), koji je opisao komplikacije drenaže u 22% pacijenata, od kojih je najčešći oblik formiranja prikatkovago-vaginalnih fistula.

Posebno treba istaknuti preporuke brojnih domaćih i stranih autora da uvedu razne antibiotike u grubu šupljinu.

Potrebno izbrisati iz arsenalu topičkih antibiotika u procesu uvođenja gnojni (antibakterijskih sredstava, u obliku uboda gnojni u kanalizaciju u trbušnu šupljinu, itd), s obzirom na činjenicu da je lokalni otpor upotreba pripravaka tome razvija brže nego bilo koji drugi put primjene. Ova stabilnost ostaje u genetskom aparatu stanice. Kao rezultat prijenosa otpornog faktora, stanice otporne na antibiotike brzo se množe u mikrobnoj populaciji i čine većinu, što dovodi do neučinkovitosti kasnijeg liječenja.

Lokalna primjena antibiotika uzrokuje oštar porast multiresenzivnosti sojeva. Do 5. Dana takvog tretmana, patogeni koji su osjetljivi na ovaj lijek praktički nestaju i ostaju samo otporni oblici, što je rezultat neposredne neprekidne izloženosti antibioticima na mikrobnoj flori.

S obzirom na težinu općih i lokalnih promjena u bolesnika s gnojnih bolesti prsni organi i ekstremne opasnosti od generalizacije procesa važno je, po našem mišljenju, su sljedeća načela: liječenje se može integrirati samo uz bilo koji oblik gnojni upale, konzervativne kirurgije, koja se sastoji od:

• patogenetski usmjerena preoperativna priprema;
• pravovremen i adekvatan volumen kirurške intervencije usmjerene na uklanjanje fokusa uništenja;
• racionalno upravljanje, uključujući intenzivno liječenje, postoperativno razdoblje (ranije je izvršena kirurška sanitacija fokusa, to je bolji rezultat bolesti).

I. Taktike upravljanja bolesnicima s nekompliciranim oblicima gnojne upale.

Za liječenje pacijenata mora se pristupiti različito, uzimajući u obzir oblik upalnih upala. Kao što je gore navedeno, upućujemo na gnojni salpingitis na nekomplicirane oblike gnojne upale.

Preoperativna priprema bolesnika s gnojnim salpingitis trebaju biti usmjerene na uhićenje akutne manifestacije upale i inhibicije agresije mikroba uzročnika, pa terapija lijekovima za gnojni salpingitis je osnovni terapijske mjere, „zlatni standard”, to je pravi izbor antibiotika.

Protiv konzervativnog liječenja u prva 2-3 dana potrebno je evakuirati purulentni eksudat (kirurška komponenta liječenja).

Metoda „mali” kirurške intervencije može mijenjati, a njegov odabir ovisi o nekoliko čimbenika: ozbiljnost pacijenta, prisutnost komplikacija gnojni proces i tehničku opremu bolnici. Najviše jednostavan i lak način uklanjanja gnojnih sekreta se bušiti utero-rektalni udubljenje kroz stražnji vaginalni svodom, čiji je smanjiti stupanj opijenosti kao posljedica raspada proizvoda gnojnog i sprječavanje procesa generalizacija (peritonitis i drugih komplikacija prsni apsces) svrha. Punkcija ima veći učinak ako se izvrši u prva tri dana.

Korištenje aspiracijske drenaže povećava učinkovitost liječenja. NJWorthen i sur. Prijavili su perkutanu odvodnju 35 zdjeličnih apscesa s purulentnim salpingitisom. Udio uspješnih pokušaja u normalnoj odvodnji bio je 77%, dok je u aspiracijskom odvodnjavanju povećan na 94%.

Međutim, najučinkovitiji postupak za kirurško liječenje gnojni salpingitis u ovom stupnju treba smatrati laparoskopija, koji je prikazan u svih bolesnika s gnojni salpingitis i određene oblike komplicirane upale (piosalpinks, piovar i gnojna tubo-jajnika stvaranje) bez ograničenja bolesti više od 2-3 tjedana, kada nema gruba commissural - infiltrativni proces u malom zdjelici.

S pravodobnom dijagnozom purulentnog salpingitisa i pravovremenom hospitalizacijom, preporučuje se bolesnikovu laparoskopiju u sljedećih 3-7 dana s olakšanjem akutnih znakova upale. Tijekom laparoskopija obavlja prsni rehabilitacije, ekonomski ukloniti (ako je formiran tubo-jajnika obrazovanje) oboljelo tkivo, mali umivaonik ocijedi kroz transvaginalne kolpotomnuyu rane. Uvođenje odvoda kroz konturu trbušne stijenke je manje učinkovito. Najbolji rezultati postižu se aktivnom aspiracijom purulentnog eksudata. Korištenje laparoskopije je obavezno kod mladih, naročito bolesnih pacijenata.

Kada gnojni salpingitis adekvatna količina smetnji adhesiolysis, četkanje i transvaginalni (kolpotomnoe kroz rupu) pražnjenje zdjelicu. U slučajevima gnojni salpingoophoritis i pelvioperitonita formirati encistirane apsces u Recto maternice torbica smatra adekvatan alat mobilizacija maternice, prema indicije uklanjanje jajovoda, pražnjenja čir, četkanje i aktivni usisavanjem kroz drenažne rupe kolpotomnoe. Ako je to potrebno za uklanjanje nastalog piosalpinks jajovod ili cijev. Kada piovare male veličine (do 6-8 cm u promjeru) i očuvanje zdravog tkiva jajnika svrsishodno da se stvaranje ljuštenje gnoj. Ako postoji apsces jajnika, uklanja se. Indikacije za uklanjanje maternice je prisutnost u njima od neprolaznih nekrotične promjene. U postoperativnom periodu 2-3 dana nakon operacije preporučljivo je provesti drenažu težnja za pranje pomoću OP-1 uređaj.

U postoperativnom razdoblju (do 7 dana) nastavlja se antibakterijska, infuzijska terapija, resorpcijska terapija s naknadnom rehabilitacijom 6 mjeseci.

Rehabilitaciju reproduktivne funkcije olakšava se kontrolnom laparoskopijom radi prianjanja nakon 3-6 mjeseci.

II. Upravljanje pacijentima s kompliciranim oblicima gnojnih bolesti također se sastoji od tri glavne komponente, međutim, u prisutnosti gnusnog gnojnog stvaranja maternice, osnovna komponenta koja određuje ishod bolesti je kirurško liječenje.

Najčešće, svi apscesirani mali zdjelični apscesi su komplikacije akutnog purulentnog procesa i zapravo predstavljaju oblik kronične gnojno-produktivne upale.

Nasuprot tome, bolesnici s akutnom upalom gnojni (gnojni salpingitis, pelvioperitonit), upotreba antibiotika kod pacijenata sa čireva encistirane postoperativno u odsutnosti akutnog upalnog odgovora neprikladna zbog sljedećih razloga:

• zbog teške povrede ili nedostatka cirkulacije krvi u purulentno-nekrotičnim tkivima, stvara se nedovoljna koncentracija lijekova;
• u bolesnika s kompliciranim oblicima upale, dugi niz mjeseci trajanje procesa, rezistencija na mnoge lijekove, budući da se u različitim fazama tijekom liječenja dobivaju najmanje 2-3 tečajeve antibiotske terapije;
• većina zaraznih sredstava su imuni na antibakterijske lijekove bez pogoršanja, dok je provođenje istih "provokacija" kod takvih bolesnika apsolutno kontraindicirano;
• uporaba rezervnih antibiotika koji djeluju na sojeve beta-laktamaze u "hladnom" razdoblju isključuje mogućnost njihova korištenja u intra- i postoperativnim razdobljima, kada je to zaista važno.

Dakle, u većini slučajeva, pacijenti s kompliciranim oblicima gnojne upale (kronični purulentno-proizvodni proces) antibiotske terapije nisu indicirani. Međutim, postoje kliničke situacije koje su izuzetak od ovog pravila, i to:

• Prisutnost očitih kliničkih i laboratorijskih znakova infekcije aktivacije, uključujući i prisutnost kliničkom laboratoriju, i instrumentalne simptoma predperforatsii apscesi ili generalizacije infekcije;
• svi generalizirani oblici infekcije (peritonitis, sepsa).

U tim je slučajevima empirijska terapija propisana odmah, nastavlja se intraoperativno (prevencija bakterijskog šoka i postoperativnih komplikacija) iu postoperativnom razdoblju.

Stoga je detoksikacija i detoksikacija (detaljno opisana u poglavlju 4 ove monografije) od najveće važnosti u obavljanju preoperativne pripreme.

Učinak detoksifikacije i priprema pacijenata za operaciju značajno se povećava kada se gnojni eksudat evakuira.

Odvodnja, uključujući i laparoskopska, kao samostalna metoda liječenja može biti sigurna i uspješna samo u slučaju gnojnog salpingitis i pelvioperitonita stvaranja apscesa rectouterine stanke, budući da se u tim slučajevima ne postoji formacija kapsula i uklanjanje eksudata proizvedene iz trbušne šupljine, zbog anatomskih preduvjeta za dobro odvođenje u bilo kojem položaju pacijenta.

U drugim slučajevima, drenaža se treba smatrati elementom složene predoperativne pripreme, što omogućuje obavljanje operacije u uvjetima opraštanja upalnog procesa.

Indikacije za provođenje drenažnih palijativnih operacija (probijanje ili colpotomija) u bolesnika s kompliciranim oblicima gnojne upale su:

• prijetnja perforacijom apscesa u trbušnu šupljinu ili šuplje tijelo (kako bi se spriječilo peritonitis ili stvaranje fistula);
• prisutnost akutnog pelvioperitonitisa, protiv kojeg je kirurško liječenje najmanje povoljno;
• jak stupanj opijenosti. Uvjeti za izvođenje bušenja su:
• dostupnost donjeg pola apscesa kroz stražnji vaginalni svod (donji stup se omekšava, natečen ili lako detektira tijekom pregleda);
• U anketama i dodatnim istraživanjima apsces, umjesto pluralnog apscesiranja (u dodatcima i ekstragenitalnyh centrima), otkriva se.

Preporučljivo je izvršiti kolpotomiju samo u onim slučajevima kada se pretpostavi naknadno odvodnja za ispiranje. Kod pasivnog odvodnje brzo je poremećen odljev purulentnog sadržaja, uvođenje bilo koje aseptičke tekućine za pranje apscesa ne jamči njegovo potpuno uklanjanje i potiče širenje mikrobne flore. Nije dopušteno izvoditi bušenje i drenažu kroz bočne i prednje svodove vagine, kao i prednji abdominalni zid. Izvođenje ponavljajućih udara u stražnjem ovidu i kolpotomijama u jednom pacijentu također je neophodno jer doprinosi formiranju teške patologije - pridatkovo-vaginalne fistule.

Trajanje preoperativne pripreme određuje se pojedinačno. Optimalno za operaciju je stupanj opraštanja purulentnog procesa.

U nazočnosti apscesa u zdjelici intenzivno konzervativno liječenje treba trajati duže od 10 dana, a razvoj perforacija obrazac prijetnje - ne više od 12-24 sati (ako ne može držati palijativnu intervencije za popravak).

U slučaju nastanka hitnih indikacija za rad u roku od 1,5-2 sata obavlja se preoperativna priprema. Uključuje kateterizaciju subklavijske vene transfuzijskom terapijom pod kontrolom CVP u volumenu od najmanje 1200 ml tekućine (koloidi, proteini i kristaloidi u omjeru 1: 1: 1).

Indikacije za hitne intervencije su:

• perforiranje apscesa u trbušnu šupljinu s razvojem difuznog purulentnog peritonitisa;
• perforiranje apscesa u mjehuru ili njegovu prijetnju;
• septički šok.

Uz razvoj septičkog šoka, terapija antibioticima treba započeti tek nakon stabilizacije hemodinamskih parametara, u drugim slučajevima - odmah nakon dijagnoze.

U nekompliciranim oblicima, karakter kirurške komponente također se razlikuje. U tim je slučajevima naznačeno samo laparotomija.

Volumen kirurške intervencije u bolesnika s purulentnim zdjeličnim organima je individualan i ovisi o sljedećim glavnim točkama: prirodi procesa, popratnoj patologiji genitalija i dobi pacijenata.

Prije nego što dobije podatke o istraživanju i određivanju stupnja uključenosti maternice, priloženosti o opsegu operacije moraju se razviti prije nje, dodavanja, otkrivanja komplikacija i ekstragenitalnih fokusa.

Indikacije za rekonstruktivne kirurgije s očuvanjem maternice su prije svega: ne gnojni ili panmetrita endomyometritis, višestruki extragenital septička žarišta u zdjelici i abdomenu, kao i druge istodobno žestoko genitalija patologija (adenomiose, fibrom). U prisutnosti bilateralne gnojni tubo-jajnika apscesa, komplicira genitalne fistula izraženi opsežan gnojnu Destruktivan proces u zdjelici sa višestrukim apscesa i infiltrira zdjelični i parametrial tkiva, potvrde ili gnojni endomyometritis panmetrita treba izvesti histerektomija uz očuvanje mogućnošću barem neke od nepromijenjene jajnika.

Uz opsežne gnojne procese u zdjelici, oba komplicirane i nekomplicirane stvaranja fistule, to je nepraktično proizvoditi supravaginalnu maternice ablaciju, budući da progresija upale u vratnoj panja stvara proces recidiv gnojni stvarna prijetnja nakon operacije i oblikovanje u sebi apsces s razvojem svog neuspjeha, i stvaranje fistule , osobito u slučaju korištenja reaktivni šava materijala, kao što su najlon svile. Osim toga, prilikom vršenja supravaginalnu histerektomiju teško stvoriti uvjete za transvaginalni odvodnje.

Za prevenciju bakterijskih-otrova u svih bolesnika u toku rada koji je prikazan na presjeka proširenje davanjem antibiotika s terapijom antibioticima u postoperativnom periodu.

Glavno načelo drenaže je uspostava odvoda na glavnim mjestima migracije tekućine u trbušnoj šupljini i malim zdjelicama, tj. Glavni dio drenaže trebao bi biti u bočnim kanalima i prednjem prostoru, što osigurava potpuno uklanjanje patološkog supstrata. Koristimo sljedeće načine uvođenja odvodnih cijevi:

• transvaginalni kroz otvorenu kupolu vagine nakon istiskivanja maternice (odvod 11 mm u promjeru);
• kroz stražnju kolektivnost sa očuvanim uterusom (preporučljivo je upotrijebiti jednu drenažu promjera 11 mm ili dva odvoda s promjerom od 8 mm);
• Osim transvaginalni transabdominalna davanje putem odvodne counteropening u epigastriju mezo- ili u prisutnosti ili opstruktivnih interintestinal apscesa (promjer 8 mm) odvodi. Optimalni način pražnjenja u uređaju za odstranjivanje trbušne šupljine je 30-40 cm vode. Prosječno trajanje drenaže u bolesnika s peritonitisom je 3 dana. Kriteriji za prestanak drenaže su poboljšanje stanja pacijenata, obnavljanje funkcije crijeva, olakšanje upalnog procesa u abdominalnoj šupljini, tendencija normalizacije kliničke analize krvi i tjelesne temperature. Dreniranje se može zaustaviti kada voda za pranje postane potpuno bistra, lagana i nema sedimenta.

Principi intenzivne terapije usmjerene na ispravljanje višestruke organa poremećaje (antibiotici, korištenje odgovarajuće anestezije, infuzije, stimulaciju crijeva, upotreba inhibitora proteaze, heparin, glukokortikoid terapija, u svrhu nesteroidni protuupalni agensi, lijekovi, ubrzava za popravak, za aplikacije za extracorporal metoda detoksikacije) navedene su u u 4. Poglavlju ove monografije.

Na kraju ovog poglavlja, želimo naglasiti da je gnojnu ginekologije - posebnu disciplinu, bitno različit od gnojnog operacije zbog značajki dostupnih u etiologiji, patogenezi i napredovanje procesa i njihovih ishoda. Uz opću kirurgiju i ginekologiju za ishode, kao što su peritonitis, sepsa, višestrukog zatajenja organa, smrtonosne, do posljednje karakterističnih i specifičnih abnormalnosti u ženskom tijelu, posebno reproduktivni. Što je dulji proces purulentnog procesa, to je manja mogućnost održavanja mogućnosti reprodukcije. Zato smo za razliku od duljeg konzervativnom liječenju bolesnika s obje nekompliciranih i kompliciranih oblika gnojni upale, a vjerujemo da je tretman može biti samo konzervativna kirurgija, pruža više ohrabrujuće rezultate.

Izbor metode pristupa i volumena kirurške intervencije je uvijek pojedinac, ali u svakom slučaju njegov glavni princip - radikalno uklanjanje žarišta uništenja kao mogući neinvazivna intervencije, adekvatne sanitarne i odvodnju trbušne šupljine i zdjelice šupljine, pravom vrste intenzivne terapije i naknadne sanacije.