Akutni bakterijski meningitis

Akutni bakterijski meningitis je fulminantna, često fatalna gnojna infekcija moždanih ovojnica.

Glavni simptomi bolesti su glavobolja, vrućica i ukočen vrat. Bez hitne medicinske pomoći razvijaju se stupor i koma. Dijagnoza se temelji na analizi cefalosporina. Antibiotska terapija cefalosporinima 3. i 4. generacije, vankomicinom i ampicilinom obično je empirijska na početku bolesti; propisuju se i glukokortikoidi. Stope smrtnosti ostaju visoke.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Što uzrokuje akutni bakterijski meningitis?

Mnoge bakterije mogu uzrokovati meningitis, ali vodeći uzročnici tijekom prva dva mjeseca života su streptokoki skupine B, a slijede ih Neisseria meningitidis (meningokoki) i Streptococcus pneumoniae (pneumokoki). Meningokoki se nalaze u nazofarinksu oko 5% ljudi; šire se kapljicama u zraku i kontaktom. Iz nejasnih razloga, samo mali dio nositelja razvija meningitis.

Meningokokni meningitis najčešće pogađa djecu u prvoj godini života. Bolest se također obično razvija u epidemiju u zatvorenim zajednicama (u vojarnama, studentskim domovima, internatima).

U odraslih je najčešći uzročnik meningitisa pneumokok. Povećani rizik imaju osobe s kroničnim otitisom, sinusitisom, mastoiditisom, rekurentnim meningitisom, pneumokoknom pneumonijom, anemijom srpastih stanica, asplenijom [aplazijom slezene] i curenjem cerebrospinalne tekućine te osobe koje zlorabe alkohol. Učestalost pneumokoknog meningitisa smanjuje se zbog uvođenja cijepljenja.

Meningitis gram-negativne etiologije (uglavnom Escherichia coli, Klebsiella spp. i Enterobacter spp.) najvjerojatniji je kod osoba s imunodeficijencijskim stanjima, nakon operacija na središnjem živčanom sustavu i traumatske ozljede mozga, s bakterijemijom (na primjer, nakon manipulacija na genitourinarnom traktu) ili s infekcijom nozokomijalnom infekcijom. Kod osoba s imunodeficijencijskim stanjima i u određenim zajednicama, uzročnik meningitisa mogu biti predstavnici roda Pseudomonas. Haemophilus influenzae tipa B kao uzročnik bakterijskog meningitisa trenutno je rijedak zbog široko rasprostranjenog cijepljenja, ali se ponekad izolira kod osoba s imunodeficijencijom, nakon traumatske ozljede mozga i kod necijepljenih osoba.

Stafilokokni meningitis može se razviti nakon penetrirajućih rana glave, neurokirurških intervencija (često kao kombinirana infekcija) ili s bakterijemijom (kod pacijenata s endokarditisom). Listeria meningitis može se razviti u bilo kojoj dobi, češće kod osoba s imunosupresijom zbog kronične bubrežne infekcije, disfunkcije jetre ili liječenja glukokortikoidima ili citostaticima nakon transplantacije organa.

Bakterije obično dospijevaju u moždane ovojnice hematogenim putem s mjesta kolonizacije u nazofarinksu ili drugim žarištima infekcije (npr. upala pluća). Afinitet bakterija za cerebrospinalnu tekućinu nije u potpunosti razjašnjen, ali sposobnost bakterija da se inkapsuliraju i prisutnost fiksirajućih cilija igraju određenu ulogu u procesu kolonizacije. Prisutnost receptora za cilije i druge površinske strukture bakterija u koroidnom pleksusu olakšava prodiranje bakterija u prostore koji sadrže cerebrospinalnu tekućinu.

Bakterije mogu ući u cerebrospinalnu tekućinu kontaktom, šireći se iz obližnjeg izvora infekcije (na primjer, kod sinusitisa, mastoiditisa) ili u slučajevima kontakta između cerebrospinalne tekućine i vanjskog okruženja (na primjer, kod penetrirajućih ozljeda lubanje, neurokirurških intervencija, meningomijelokele, prisutnosti fistule).

Patofiziologija akutnog bakterijskog meningitisa

Pod utjecajem površinskih komponenti bakterijskih stanica, komplementa i proinflamatornih citokina (faktor tumorske nekroze, IL-1), neutrofili jure u prostore koji sadrže cerebrospinalnu tekućinu. Neutrofili proizvode membranski toksične metabolite koji oštećuju vaskularni endotel, što rezultira vaskulitisom i tromboflebitisom, što dovodi do fokalne ishemije ili infarkta i cerebralnog edema. Kao posljedica vaskulitisa, narušava se integritet krvno-moždane barijere, što doprinosi daljnjem rastu cerebralnog edema. Gnojni eksudat u cerebrospinalnoj tekućini blokira procese cirkulacije i reapsorpcije cerebrospinalne tekućine, što rezultira hidrocefalusom. Povećani cerebralni edem i hidrocefalus dodatno povećavaju intrakranijski tlak, a razvijaju se i sistemske komplikacije, uključujući hiponatremiju zbog sindroma nedovoljne sinteze antidiuretskog hormona (SIADH), diseminiranu intravaskularnu koagulaciju (DIC) i septički šok, koji često dovodi do bilateralnog hemoragijskog infarkta nadbubrežnih žlijezda (Waterhouse-Friderichsenov sindrom).

Simptomi akutnog bakterijskog meningitisa

Pojavu vrućice, glavobolje, ukočenog vrata i povraćanja karakterističnih za meningitis često prethode respiratorni simptomi. Izuzetno teško stanje može se razviti unutar 24 sata kod odraslih, a još brže kod djece. Kernigovi i Brudzinskog znakovi javljaju se kod otprilike 1/2 pacijenata, 30% pacijenata razvija epileptičke napadaje, 10-20% ima simptome oštećenja kranijalnih živaca [na primjer, III (okulomotorni živac), VII (facijalni živac) ili VIII par kranijalnih živaca] i druge vrste fokalnih neuroloških simptoma. Kod djece starije od 2 godine i odraslih, poremećaji svijesti razvijaju se sljedećim slijedom: uzbuđenje - zbunjenost - pospanost - stupor - koma. Može se razviti opistotonus.

Dehidracija je česta, s pojavom vaskularnog kolapsa koji može napredovati do šoka. Infekcija, posebno meningokokna, karakterizira se širenjem po cijelom tijelu, uz zahvaćanje zglobova, pluća, sinusa i drugih organa. Pojava petehijalnog (hemoragijskog) ili ljubičastog osipa ukazuje na generaliziranu sepsu i meningokokni meningitis. Pažljivim pregledom glave, ušiju, kralježnice i kože može se otkriti izvor ili ulazna vrata infekcije. Udubljenja u kralježnici, fistule, nevusi ili pramenovi kose mogu ukazivati na prisutnost meningomijelokele.

U djece mlađe od 2 godine, meningealni znakovi mogu biti odsutni. U djece prva dva mjeseca života, klinički simptomi meningitisa su nespecifični, posebno u ranim fazama bolesti. Često se opaža vrućica, hipotermija, distrofija, pospanost, povraćanje i razdražljivost. Kasnije se mogu pridružiti epileptički napadaji, prodoran plač, ispupčenje i napetost velike fontanele. Nekoliko dana kasnije, mala djeca mogu razviti subduralni izljev, koji se manifestira epileptičkim napadajima, upornom vrućicom i hidrocefalusom.

Kod starijih osoba simptomi mogu biti i nespecifični (npr. letargija sa ili bez vrućice), meningealni znakovi mogu biti odsutni ili beznačajni. U tom slučaju, ograničenje pokreta u vratu (u svim smjerovima) može biti posljedica artritisa, što se ne smije zamijeniti s manifestacijama meningizma.

Djelomično liječeni meningitis. Kada se otitis media ili sinusitis otkrije kod pacijenta u ranoj fazi bolesti, čak i prije pojave tipičnih znakova meningitisa, obično se propisuje antibiotska terapija. Neki lijekovi mogu djelomično (ali privremeno) suzbiti infektivni proces, što će se manifestirati kao usporavanje napredovanja bolesti, slabljenje meningealnih simptoma. Takva situacija značajno komplicira dijagnozu meningitisa.

Dijagnoza akutnog bakterijskog meningitisa

Vrućica, letargija ili razdražljivost, visok plač, ispupčena parijetalna fontanela, meningealni znakovi ili hipotermija kod djece mlađe od 2 godine trebali bi potaknuti sumnju na akutni bakterijski meningitis. Slično tome, kod starije djece i odraslih, bakterijski meningitis treba uzeti u obzir ako imaju meningealne znakove, neobjašnjive promjene u svijesti, posebno ako su prisutni vrućica i faktori rizika.

Budući da akutni bakterijski meningitis, posebno meningokokni meningitis, može biti fatalan unutar nekoliko sati, potrebna je hitna dijagnoza i liječenje. Indicirana je hitna lumbalna punkcija i početak liječenja antibioticima i glukokortikoidima bez čekanja rezultata laboratorijskih pretraga.

Tlak u cerebrospinalnoj tekućini može biti povišen. Razmazi obojeni po Gramu pokazuju organizme u cerebrospinalnoj tekućini kod 80% pacijenata. Broj neutrofila u cerebrospinalnoj tekućini obično je veći od 2000/μL. Razina glukoze smanjena je na manje od 40 mg/dL zbog poremećenog transporta glukoze u središnji živčani sustav i njezine apsorpcije od strane neutrofila i bakterija. Razina proteina obično je veća od 100 mg/dL. Kulture su pozitivne u 90% slučajeva; mogu biti lažno negativne kod djelomično liječenih pacijenata. Testovi lateks aglutinacije koriste se za otkrivanje antigena meningokoka, Haemophilus influenzae tipa B, pneumokoka, streptokoka skupine B i E. coli K1. Lizat amebocita potkove rakovice koristi se za otkrivanje endotoksina gram-negativnih bakterija u krvi (LAL test). LAL test i reakcija lateks aglutinacije pomažu u identifikaciji patogena u slučajevima djelomično liječenog meningitisa i meningitisa na pozadini imunodeficijencije, kao i u slučajevima kada patogen nije izoliran iz cerebrospinalne tekućine. PCR pomaže u identifikaciji patogena u sličnim situacijama.

CT je ili normalan ili pokazuje smanjenu veličinu ventrikula, smanjenje sulkusa i povećanu gustoću na konveksitalnim površinama hemisfera. Magnetna rezonancija s gadolinijem je najbolja metoda za dijagnosticiranje subarahnoidne upale. Dobivene slike treba pažljivo pregledati na znakove apscesa mozga, infekcije paranazalnih sinusa i mastoidnog nastavka, prijeloma lubanje i kongenitalnih malformacija. Kasnije, nakon nekoliko dana ili tjedana, mogu se otkriti venski infarkti ili komunikirajući hidrocefalus.

Brojne zarazne i nezarazne bolesti mogu nalikovati bakterijskom meningitisu, a njihovom razlikovanju pomaže klinička slika bolesti u kombinaciji s rezultatima CT-a i analize cerebrospinalne tekućine. Unatoč vrućici, glavobolji i ukočenosti vrata, virusni meningitis je, međutim, mnogo blaži i ima druge promjene u cerebrospinalnoj tekućini. Nasilan i nagli početak bolesti, jaka glavobolja i ukočenost vrata također su karakteristični za subarahnoidno krvarenje, ali nema vrućice, CT pokazuje krvarenje, a cerebrospinalna tekućina sadrži veliki broj eritrocita ili ima ksantokromnu boju. Apsces mozga prati vrućica, glavobolja i oštećenje svijesti, ali ukočenost vrata nije karakteristična osim ako sadržaj apscesa ne probije u prostor koji sadrži cerebrospinalnu tekućinu s munjevitim razvojem sekundarnog meningitisa. Teške generalizirane zarazne bolesti (npr. sepsa, infektivni endokarditis) mogu biti popraćene oštećenjem svijesti, povišenom tjelesnom temperaturom, smanjenom perfuzijom tkiva, ali nema ukočenosti okcipitalnih mišića, a cerebrospinalna tekućina je ili normalna ili ima blagu leukocitozu. Klišćenje cerebelarnih tonzila može uzrokovati sekundarno oštećenje svijesti (zbog opstruktivnog hidrocefalusa) i ukočenost mišića vrata, ali nema vrućice, a pravi uzrok se lako dijagnosticira CT-om ili MRI-jem. Umjerena vrućica i glavobolja, promjene mentalnog stanja i upala moždanih ovojnica opažaju se kod cerebralnog vaskulitisa (npr. lupusa) i venske tromboze, ali promjene u cerebrospinalnoj tekućini kod ovih bolesti slične su onima kod virusnog encefalitisa.

Akutni početak bolesti, fulminantni tijek, kliničke manifestacije i rezultati pretraga cerebrospinalne tekućine kod gljivičnog meningitisa ili amebnog (Naegleria) meningoencefalitisa praktički se ne razlikuju od slike bakterijskog meningitisa. Bojenje po Gramu i standardne kulture ne otkrivaju bakterije. Mikroskopskim pregledom cerebrospinalne tekućine i sjetvom na selektivne hranjive podloge moguće je otkriti gljivicu. Karakteristični pokreti ameba mogu se vidjeti pri pregledu necentrifugirane cerebrospinalne tekućine metodom debele kapi; osim toga provodi se sjetva na selektivne podloge. Tuberkulozni meningitis karakterizira subakutni ili kronični tijek uz rijetke iznimke; u pogledu prirode promjena, cerebrospinalna tekućina kod tuberkuloze zauzima međumjesto između akutnog bakterijskog i aseptičnog meningitisa; za potvrdu dijagnoze koriste se posebne metode bojenja (za acidorezistentne bakterije ili imunofluorescencija).

Krvne pretrage uključuju kulturu (pozitivna krvna kultura dobiva se u 50% slučajeva), opću kliničku krvnu pretragu s brojem leukocita, biokemijsku krvnu pretragu (elektroliti, glukoza u serumu, rezidualni dušik i urea) i koagulogram. Praćenje sadržaja Na u krvnoj plazmi provodi se kako bi se otkrio SIADH, praćenje parametara koagulograma omogućuje da se ne propusti početak DIC-a. Provode se kulture urina, nazofaringealnih sekreta, respiratornih sekreta i iscjetka iz lezija na koži.

Na Waterhouse-Friderichsenov sindrom može se posumnjati kada se pacijent s visokom temperaturom ne oporavi od šoka unatoč adekvatnom liječenju ili kada se kod pacijenta iznenada pojavi hemoragični osip i znakovi DIC sindroma. Mjere se razine kortizola i provodi se CT, MRI ili ultrazvuk nadbubrežnih žlijezda.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Prognoza i liječenje akutnog bakterijskog meningitisa

Antibakterijska i simptomatska terapija uz rano prepoznavanje bolesti smanjila je stopu smrtnosti akutnog bakterijskog meningitisa na ispod 10%. Međutim, s kasnom dijagnozom, kod novorođenčadi, starijih osoba i imunokompromitiranih osoba stopa smrtnosti ostaje visoka. Prognoza je nepovoljna kod perzistentne leukopenije ili razvoja Waterhouse-Friderichsenovog sindroma. Preživjeli mogu osjetiti gluhoću i simptome oštećenja drugih kranijalnih živaca, cerebralni infarkt, ponovljene napadaje i mentalne poremećaje.

Ako se sumnja na akutni bakterijski meningitis, liječenje antibioticima i glukokortikoidima započinje odmah nakon uzimanja uzoraka krvi i cerebrospinalne tekućine za kulturu. U manje teškim slučajevima i kada je dijagnoza upitna, antibiotici se mogu odgoditi dok ne budu dostupni rezultati cerebrospinalne tekućine. Početak antibiotske terapije prije lumbalne punkcije neznatno povećava vjerojatnost lažno negativnih bakterioloških rezultata, posebno u slučajevima pneumokokne infekcije, ali ne utječe na rezultate drugih testova.

Deksametazon u dozi od 0,15 mg/kg kod djece i 10 mg intravenski kod odraslih svakih 6 sati treba započeti 15 minuta prije prve doze antibiotika i nastaviti 4 dana. Deksametazon može spriječiti gubitak sluha i druge neurološke komplikacije potiskivanjem oslobađanja proinflamatornih citokina koji se oslobađaju tijekom lize bakterija antibioticima. Deksametazon se ne smije davati imunokompromitiranim pacijentima kako bi se izbjeglo ugrožavanje imunološke obrane kod aseptičnog meningitisa. Ako patogen nije izoliran iz cerebrospinalne tekućine, preporučljivo je nadopuniti liječenje antituberkulotskim lijekovima. Ako kultura ne raste ili se identificira nakon 24-48 sati, primjenu glukokortikoida treba prekinuti; primjena glukokortikoida dulje od 24 sata bez odgovarajuće antibiotske pokrivenosti može pogoršati infektivni proces. Osim toga, glukokortikoidi sprječavaju prodiranje vankomicina kroz krvno-moždanu barijeru, stoga se doza vankomicina mora povećati.

Ako postoji ikakva sumnja u točnost rezultata likvora, lumbalna punkcija se može ponoviti nakon 8-24 sata (ili prije ako se stanje pacijenta pogorša). Ako klinička slika i konačni rezultati likvora potvrde dijagnozu aseptičnog meningitisa, treba prekinuti primjenu antibiotika. Ako stanje pacijenta ostane teško unatoč antibiotskoj terapiji (što može uzrokovati lažno negativan rezultat kulture), primjena antibiotika se ne prekida.

Izbor antibiotika ovisi o vrsti patogena i dobi pacijenta. Cefalosporini treće generacije (npr. ceftriakson, cefotaksim) općenito su univerzalno učinkoviti protiv većine patogena izoliranih od pacijenata svih dobnih skupina. Umjesto cefalosporina treće generacije, djeci se može propisati cefalosporin četvrte generacije cefepim; osim toga, cefepim je indiciran za meningitis pseudomonas aeruginosa etiologije. Trenutno, zbog širenja otpornosti pneumokoka na cefalosporine, pokušavaju ih zamijeniti vankomicinom u kombinaciji s rifampinom (ili bez). Ampicilin je zadržao svoju učinkovitost protiv listerije. Iako aminoglikozidi slabo prodiru u krvno-moždanu barijeru, još uvijek se koriste za empirijsko liječenje gram-negativnog meningitisa u novorođenčadi. Nakon razjašnjenja etiologije bolesti na temelju rezultata bakteriološkog ispitivanja, prilagođava se antibiotska terapija.

Nakon početka antibiotske terapije, cerebrospinalna tekućina se stalno prati na sterilnost i citozu - svakih 24-48 sati. Antibiotici se nastavljaju najmanje tjedan dana nakon što se tjelesna temperatura normalizira, a parametri likvora poboljšaju gotovo na normalu (potpuna normalizacija može zahtijevati nekoliko tjedana). Doza antibiotika se ne smanjuje nakon kliničkog poboljšanja, budući da se s jenjavanjem upalnog procesa u membranama smanjuje njihova propusnost za lijek.

Doze intravenskih antibiotika za bakterijski meningitis

	Doziranje
Antibiotik	Djeca	Odrasli
Ceftriakson	50 mg/kg svakih 12 sati	2 g svakih 12 sati
Cefotaksim	50 mg/kg	2 g svakih 4-6 sati
Ceftazidim	50 mg/kg svakih 8 sati	2 g svakih 8 sati
Cefepim	2 g svakih 12 sati	2g/z8-12 h
Ampicilin	75 mg/kg	2-3 g svaka 4 sata
Penicilin G	4 milijuna jedinica u 4 sata	4 milijuna jedinica u 4 sata
Nafcilin i oksacilin	50 mg/kg	2 g svaka 4 sata
Vankomicin	15 mg/kg	500-750 mg svakih 6 sati
Gentamicin i tobramicin	2,5 mg/kg	2 mg/kg svakih 8 sati
Amikacin	10 mg/kg	7,5 mg/kg svakih 12 sati
Rifampin	6,7 mg/kg	600 mg svakih 24 sata
Kloramfenikol	25 mg/kg	1 g svakih 6 sati

Treba pratiti bubrežnu funkciju.

Simptomatska terapija usmjerena je na normalizaciju tjelesne temperature, zaustavljanje edema, ispravljanje elektrolitskih poremećaja, konvulzija i šoka. Ako se sumnja na Waterhouse-Friderichsenov sindrom, propisuju se visoke doze hidrokortizona (100 do 200 mg intravenski svaka 4 sata ili kao kontinuirana infuzija nakon početnog bolusa); nedostatak podataka o koncentraciji hormona u krvi nije razlog za odgodu liječenja.

U teškim slučajevima cerebralnog edema kontrolira se količina primijenjene tekućine, a propisuje se kontrolirana hiperventilacija (PaCO2, 25-30 mm Hg), manitol (0,25-1,0 g/kg IV) i deksametazon (4 mg IV svaka 4 sata) kako bi se spriječila centralna _i transtentorijalna hernijacija; prati se intrakranijalni tlak. Ako se ventrikuli povećaju, započinje se praćenje intrakranijalnog tlaka i ventrikuli se dreniraju kako bi se uklonio višak cerebrospinalne tekućine, ali prognoza je obično nepovoljna.

Kod male djece, ako postoji subduralni izljev, potrebno je ukloniti tekućinu ponovljenim dnevnim subduralnim punkcijama kroz kranijalne šavove. Količina cerebrospinalne tekućine uklonjene sa svake strane ne smije prelaziti 20 ml/dan kako bi se izbjeglo pomicanje moždane tvari. Ako izljev, unatoč punkcijama, traje 3-4 tjedna, indicirana je kirurška intervencija s mogućom ekscizijom subduralne membrane.

U slučaju teškog meningokoknog meningitisa, preporučljivo je propisati drotrekogin alfa (aktivirani protein C) kako bi se učinkovito suzbio upalni odgovor. Kada se sepsa razvije na pozadini meningitisa, rizik od intrakranijalnog krvarenja naglo se povećava, bez obzira na to prima li pacijent drotrekogin alfa ili ne.

Prevencija akutnog bakterijskog meningitisa

Preporučuje se da svoj djeci prime 7-valentno pneumokokno konjugirano cjepivo koje pokriva više od 80% mikroorganizama koji uzrokuju meningitis. Standardno visoko učinkovito cjepivo protiv Haemophilus-a daje se u dobi od dva mjeseca. Četverovalentno meningokokno cjepivo daje se djeci s imunodeficijencijom ili funkcionalnom asplenijom od dobi od dvije godine; osim toga, cijepe se putnici u endemska područja i laboratorijsko medicinsko osoblje koje izravno rukuje uzorcima meningokoka u svakodnevnoj praksi. Preporučljivo je cijepiti meningokoknim cjepivom učenike koji žive u studentskim domovima i regrute oružanih snaga.

Kako bi se ograničio prijenos zrakom, pacijent s meningitisom smješta se u poseban boks s respiratornom izolacijom najmanje prvih 24 sata. Koriste se rukavice, maske i medicinski ogrtači. Postekspozicijska profilaksa treba se provoditi među članovima obitelji pacijenta, medicinskim osobljem i drugim osobama koje su bile u bliskom kontaktu s pacijentom. U slučaju meningokoknog meningitisa, sastoji se od imunizacije meningokoknim cjepivom (za sprječavanje širenja) i oralnim rifampicinom tijekom 48 sati (odrasli - 600 mg 2 puta dnevno; djeca - 10 mg/kg 2 puta dnevno; novorođenčad - 5 mg/kg 2 puta dnevno). Alternativno, dopuštena je jedna intramuskularna injekcija ceftriaksona (odrasli - 250 mg; djeca - 125 mg) ili jedna doza od 500 mg ciprofloksacina oralno (samo za odrasle). Za prevenciju hemofilne infekcije, rifampicin se uzima oralno u dozi od 20 mg/kg jednom dnevno (ali ne više od 600 mg/dan) tijekom 4 dana. Ne postoji konsenzus o provođenju postekspozicijske profilakse za malu djecu (mlađu od 2 godine) u vrtićima i jaslicama. Nakon kontakta s pneumokoknom infekcijom, kemoprofilaksa se obično ne provodi.