Akutni bakterijski meningitis

Akutni bakterijski meningitis je fulminantna, često kobna gnojna infekcija membrana mozga.

Glavni simptomi bolesti su glavobolja, vrućica i krut vrat. Bez hitnog liječenja, razočaranje i koma se razviju. Dijagnoza se temelji na rezultatima CSF analize. Antibiotska terapija s cefalosporinima treće i četvrte generacije, vankomicin i ampicilin na početku bolesti obično je empirijska; dodatno dodijeljeni glukokortikoidi. Stope smrtnosti i dalje su visoke.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Što uzrokuje akutni bakterijski meningitis?

Veći broj bakterija koje mogu uzrokovati meningitisa, ali od vodećih uzročnika u prva dva mjeseca života B streptokoka skupina, a zatim - Neisseria meningitidis (Meningococcus) i Streptococcus pneumoniae (pneumokoka). Meningokoki se nalaze u nazofarniku kod oko 5% ljudi; oni se šire zrakom i kontaktom. Iz nejasnih razloga, samo mali dio prijevoznika bolestan je od meningitisa.

Meningokokni meningitis najčešće su pogođene djeci prve godine života. Bolest također ima tendenciju da raste u epidemiji u zatvorenim kolektivima (u vojarnama, studentskim domovima, internatima).

U odraslih osoba pneumococci su najčešći uzrok meningitisa. U rizičnih skupina obuhvaća bolesnike s kroničnom upale srednjeg uha, upala sinusa, mastoiditis, rekurentna meningitis, pneumokokne pneumonije, bolest srpastih stanica, osobe s asplenia [aplazija slezene] i liquorrhea i alkohola. Učestalost pneumokokne meningitisa je smanjena zbog uvođenja cijepljenja.

Meningitis gram negativne etiologija (preferirano Escherichia coli, Klebsiella spp., I Enterobacter spp.), Najvjerojatnije u osoba s imunodeficijencijom, nakon kirurškog zahvata na CNS i kranijalnih trauma, kada bacteremia (npr nakon manipulacije urogenitalnog trakta), ili nakon infekcije bolničkih infekcija , U osoba s kompromitiranim imunološkim sustavom, te u nekim selima je uzročnik meningitisa mogu biti članovi roda Pseudomonas. Haemophilus influenzae tipa B kao uzročnika bakterijskog meningitisa je sada rijetko zbog raširene cijepljenja, ali ponekad stoji u oslabljenim imunološkim osoba nakon traumatske ozljede mozga i necijepljenih osoba.

Stafilokokni meningitis može se razviti nakon prodiranja ozljeda glave, neurokirurških intervencija (često kao kombinacije infekcije) ili bakteremije (u endokarditisa). Listerioznyi meningitis se može pojaviti u bilo kojoj dobi, je češći kod osoba s imunosupresijom s kroničnih infekcija, bubrežnih poremećaja jetre ili obradom s glukokortikoidima i citotoksičnim lijekovima nakon transplantacije organa.

Bakterije dostižu membrane mozga obično hematogenim putem od mjesta kolonizacije u nazofarinku ili drugih infekcija (na primjer, upala pluća). Tropicitet bakterija na CSF nije potpuno razumljiv, međutim, sposobnost bakterija da se inkapsulira i prisutnost fiksiranja cilijata igraju određenu ulogu u procesu kolonizacije. Prisutnost receptora u koroidnom pleksusu čilije i drugim površinskim strukturama bakterija olakšava prodiranje bakterija u prostore koji sadrže tekućine.

Bakterije mogu ući u CSF i kontaktom, koja se širi iz obližnjeg izvora infekcije (npr, sinusitis, mastoiditis) ili u slučajevima CSF kontakta s vanjskom okruženju (npr kranijalnih prodoran trauma, neurokirurški zahvati, meningomyelocele, prisustvo fistule).

Patofiziologija akutnog bakterijskog meningitisa

Pod djelovanjem komponenti bakterijske stanične površine, komplementa i proupalni citokini (TNF, IL-1) u prostor likvorosoderzhaschie rogoz neutrofila. Neutrofili membranotoksichnye proizvodnju metabolita oštećenja krvožilnog endotelija, što je rezultiralo u razvijenom tromboflebitisa i vaskulitis, što dovodi do fokalne ishemije ili infarkta i moždanog edema. Zbog vaskulitis povrijeđeno integriteta krvno-moždanu barijeru, što pridonosi daljnjem povećanju moždanog edema. Gnojni eksudat u liker blokira cirkulaciju ccrcbrospinal procesa resorpcija tekućine, a time i razvoj hidrocefalus. Raste edema mozga i hidrocefalne dalje povišen intrakranijalni tlak, razvijaju komplikacije sustavne uključujući hiponatrijemije zbog sindroma nedovoljnog sinteze antidiuretskog hormona (SNADG), sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC) i septičkog šoka u kojem se često razvijaju bilateralne hemoragični miokarda nadbubrežne (sindrom Waterhouse-Friderichsen).

Simptomi akutnog bakterijskog meningitisa

Početak groznica, glavobolja, ukočenost mišića vratu i povraćanje, tipično meningitis često prethodi simptomima bolesti dišnog sustava. Izuzetno ozbiljno stanje može razviti u odrasle za 24 sati, a djeci - čak i brže. Simptomi se pojavljuju Brudzinskogo Kernig i oko 1/2 bolesnika, 30% pacijenata razvije napadaja, 10-20% imaju simptome kranijalni živci [npr III (okulomotorni živac), VII (facijalnog živca) ili VIII para kranijalni živci] druge varijante žarišnim neurološkim simptomima. U djece starije od 2 godine i odraslih poremećaji svijesti razvijati u sljedećim redoslijedom: uzbuđenje - stupor - pospanost - stupor - koma. Može razviti opisthotonos.

Često se opaža dehidracija, s vaskularnim kolapsom koji se može zamijeniti šokom. Za infekciju, osobito meningokokal, karakterizira širenje u cijelom tijelu prodorom u zglobove, pluća, sinuse i druge organe. Izgled petehijalnog (hemoragičnog) ili purpurnog osipa ukazuje na generaliziranu septikemiju i meningokokni meningitis. Uz bliski pregled glave, ušiju, kralježnicu i kožu, moguće je utvrditi izvorne ili ulazne vrata infekcije. Duboko u kralježnici, fistulama, nevusima ili skupinama kose može ukazivati na prisutnost meningomijelokela.

U djece mlađoj od 2 godine mogu biti odsutni meningijelni znakovi. U djece u prva dva mjeseca života, klinički simptomi meningitisa nisu specifični, posebno u ranoj fazi bolesti. Često postoje groznica, hipotermija, distrofija, pospanost, povraćanje i razdražljivost. Kasnije se mogu pridružiti epileptički napadaji, piercing vrištanje, ispupčenje i napetost velikog fontana. Nekoliko dana kasnije, mala djeca mogu razviti subduralni izljev koji se očituje epileptičkim napadajima, konstantnom groznicom i hidrocefalusom.

U starijih osoba simptomi mogu biti i nespecifični (npr. Inhibicija s ili bez vrućice), meningealni znakovi mogu biti odsutni ili manji. U tom slučaju, ograničenje kretanja u vratu (sve smjerove) u njima može biti posljedica artritisa, što se ne bi smjelo zavarati zbog manifestacija meningizma.

Djelomično liječeni meningitis. Kada pacijent ima prosječni otitis ili sinusitis u ranoj fazi bolesti, antibiotici su obično propisani prije pojavljivanja tipičnih znakova meningitisa. Neki lijekovi mogu djelomično (ali privremeno) potisnuti zarazni proces, koji će očitovati spor napredak bolesti, slabljenje meningealnih simptoma. Ova situacija značajno komplicira dijagnozu meningitisa.

Dijagnoza akutnog bakterijskog meningitisa

Groznica, letargija ili razdražljivost, visok vrisak, ispupčen molera, meningealni znakovi ili hipotermija u djece mlađe od 2 godine su osnova sumnje na akutni bakterijski meningitis. Slično tome, starija djeca i odrasli bakterijskih meningitisa trebaju da ako oni imaju meningealni simptome, oslabljenu svijest nejasnog podrijetla, osobito ako je groznica i faktori rizika.

Budući da akutni bakterijski meningitis, osobito meningokok, može dovesti do smrti u roku od nekoliko sati, zahtijeva hitnu dijagnozu i liječenje. Označena su hitna lumbalna punkcija i liječenje antibioticima i glukokortikoidima, bez čekanja rezultata laboratorijskih testova.

Tlak CSF-a može se povećati. U Gram-umrljanim razmazima, mikroorganizmi u CSF-u određeni su u 80% pacijenata. Broj neutrofila u CSF obično prelazi 2000 / μL. Koncentracija glukoze je smanjena na manje od 40 mg / dl zbog slabog prijenosa glukoze u središnjem živčanom sustavu i njegove apsorpcije neutrofilima i bakterijama. Razina proteina je obično više od 100 mg / dL. Rezultati sjetve su pozitivni u 90% slučajeva; u djelomično tretiranim, mogu biti lažno negativni. Identificirati meningokokni antigena bakterije Haemophilus influenzae tip B, pneumokoka, soj Streptococcus grupe B i Kl E . coli, koristi se reakcija aglutinacije lateksa. Koristeći Limulus amoebocyte lizat detektirati prisutnost krvnog endotoksina za gram-negativne bakterije (LAL-testa). LAL testa i reakcija lateks aglutinacija pomaže identificirati patogena u tretiranim slučajevima djelomično meningitisa i meningitisa uzrokovanih imuniteta, te u slučajevima kada je odabran uzročnik likera. PCR pomaže uspostaviti patogena u sličnim situacijama.

CT slika je normalna ili pokazuje smanjenje veličine ventrikula, zaglađivanje brazda i povećanje gustoće na konvektivnim površinama hemisfere. MRI s gadolinijem najbolja je metoda za dijagnosticiranje subarahnoidnih upala. Dobivene slike treba pažljivo proučavati kako bi se utvrdili znakovi apscesa mozga, infekcije paranazalnih i mastoidnih procesa, frakture kostiju lubanje i kongenitalne malformacije. Kasnije - za nekoliko dana ili tjedana - može se otkriti venski infarkt ili komunikacijski hidrocefalus.

Niz zaraznih i nezaraznih bolesti mogu nalikovati bakterijski meningitis, pomaže razlikovati svoju kliničku sliku bolesti u svezi s rezultatima CT i CSF analize. Unatoč vrućica, glavobolja i ukočen vrat mišića, virusni meningitis, međutim, to je znatno lakši i sa drugim promjenama u likvoru. Se brzo i iznenadni napadaj, jaka glavobolja i kruta vratni mišići su tipične za subarahnoidno krvarenje, međutim, ne postoji groznica, krvarenje detektiran CSF sadrži veliki broj crvenih krvnih stanica ili je ksantohromnuyu boju RT. Mozak apsces u pratnji groznica, glavobolja i gubitka svijesti, međutim, vratni mišići nisu ukočeni karakteristika, osim ako sadržaj čir eruptira u likvorosoderzhaschee prostor s razvojem munje sekundarne meningitisa. Teške generalizirane infekcije (npr sepsa, infektivni endokarditis) može se pojaviti s oštećenjem svijesti, groznica, smanjena perfuzija tkiva, ali ukočen vrat ne desi, a CSF ili bez lezije ili s laganim leukocitoza. Uklještenje od cerebralne krajnika mogu izazvati sekundarnu poremećaj svijesti (zbog opstruktivne hidrocefalusa) i ukočenost u mišićima vrata, ali nema temperaturu, a pravi razlog je lako dijagnosticira CT ili MRI. Blaga groznica i glavobolja, promijenjena mentalni status, i upala moždanih ovojnica zabilježeno je u moždanoj vaskulitisa (npr lupus) i venske tromboze, ali promjena CSF u tih bolesti su slični onima virusnog encefalitisa.

Akutni napadaj bolesti, munjevit Naravno, klinički znakovi i rezultati studije CSF u gljivične ili amoebic meningitis (Naegleria) meningoencefalitis gotovo ne razlikuje od uzorka bakterijskog meningitisa. Kada Gram mrlje i standardne usjeve, bakterije se ne otkrivaju. CSF mikroskopski pregled i kultura na selektivnom mediju omogućuje otkrivanje gljiva. Karakteristične pokreti amoebae može se vidjeti u proučavanju unspun CSF strane debelog filma; Osim toga, sjetve se na selektivnim medijima. Za tuberkulozni meningitis, subakutni ili kronični tijek tipičan je uz rijetke iznimke; prema prirodi promjena CSF u tuberkulozi uzima srednje mjesto između akutnog bakterijskog i aseptičnog meningitisa; Da biste potvrdili dijagnozu, upotrijebite posebne metode bojenja (za kiselinske bakterije ili imunofluorescentne).

Krvni testovi uključuju stvaranje kristala (pozitivna kultura krv se dobiva u 50% slučajeva), ukupni kliničke analizu leukocita u krvi, formule kemiju krvi (elektrolita, serumsku glukozu, ureu i ostatka dušika) i koagulacije. Praćenje Na sadržaj u krvnoj plazmi provodi se identificirati SNADG, praćenje parametara zgrušavanja omogućuje da ne propustite početak motora. Izvršena je kultura urina, iscjedak iz nazofarinksa, izlučivanje respiratornog trakta i ispuštanje iz lezija na koži.

Waterhouse-Friderichsen sindrom se može posumnjati kad je pacijent s visokom temperaturom ne izlazi iz šok, unatoč adekvatan tretman, ili kada pacijent iznenada pojaviti hemoragijski osip i znakove DIC. Odredite razinu kortizola i ponašajte CT, MRI ili ultrazvuk nadbubrežnih žlijezda.

[7], [8], [9], [10], [11],

Prognoza i liječenje akutnog bakterijskog meningitisa

Antibakterijska i simptomatska terapija za rano otkrivanje bolesti omogućila je smanjenje letalnosti akutnog bakterijskog meningitisa na ispod 10%. Međutim, s kasnom dijagnozom, kod novorođenčadi, starijih osoba i ljudi s imunodeficijencijom, smrtnost je i dalje visoka. Prognoza je nepovoljna s trajnom leukopenijom ili razvojem Waterhouse-Frideriksenovog sindroma. Preživjeli mogu doživjeti gluhoću i simptome ozljede ostalih kranijalnih živaca, cerebralnog infarkta, ponovljenih konvulzivnih napadaja i mentalnih poremećaja.

Kada se sumnja na akutni bakterijski meningitis, liječenje antibioticima i glukokortikoidima počinje odmah nakon uzimanja uzoraka krvi i CSF-a za sjetvu. U manje teškim slučajevima i sumnji u dijagnozi, imenovanje antibiotika može se odgoditi sve dok se rezultati CSF analize ne dobiju. Početak terapije antibioticima prije izvođenja lumbalne punkcije povećava vjerojatnost dobivanja lažnih negativnih rezultata bakteriološkog pregleda, osobito u slučaju pneumokokne infekcije, ali ne utječe na rezultate preostalih istraživanja.

Dexametazon u dozi od 0,15 mg / kg za djecu i 10 mg za intravenoznu odraslu osobu svakih 6 sati treba započeti 15 minuta prije prve doze antibiotika i nastaviti tijekom 4 dana. Dexametazon može spriječiti gubitak sluha i druge neurološke komplikacije suzbijanjem oslobađanja proupalnih citokina oslobođenih bakterijskom lizom pod djelovanjem antibiotika. Dexametazon se ne bi trebao propisati pacijentima s imunodeficijencijom, kako ne bi ometali imunosnu zaštitu u aseptičkom meningitisu. Ako uzročnik iz CSF-a nije izoliran, preporuča se dopuniti liječenje antituberkuloznim lijekovima. Ako usjev ne daje rast ili je kultura identificirana nakon 24-48 h, treba se prekinuti davanje glukokortikoida; davanje glukokortikoida tijekom 24 sata bez prikladnog pokrića antibiotika može pogoršati zarazni proces. Osim toga, glukokortikoidi sprečavaju prodiranje vankomicina kroz krvno-moždanu barijeru, stoga treba povećati dozu vankomicina.

Ako postoje sumnje u točnost rezultata CSF analize, lumbalna punkcija se može ponoviti nakon 8-24 sati (ili ranije, ako se stanje pogoršava). Ako klinička slika i konačni rezultati CSF analize potvrđuju dijagnozu aseptičnog meningitisa, treba ukinuti antibiotike. Ako stanje pacijenta ostaje ozbiljno u pozadini antibiotske terapije (vjerojatno, koja je postala uzrok lažnog negativnog rezultata inokulacije), primjena antibiotika ne prestaje.

Izbor antibiotika ovisi o vrsti patogena i dobi pacijenta. Cefalosporini treće generacije (na primjer, ceftriakson, cefotaksim), u pravilu, su univerzalno učinkoviti protiv većine patogena izoliranih od pacijenata svih dobnih skupina. Umjesto cefalosporina 3. Generacije, djeci se može propisati cefalosporin četvrte generacije cefepime; Osim toga, cefepim je indiciran za meningitis Pseudomonas aeruginosa. Trenutno, u vezi s otpornosti pneumokoka na cefalosporine, pokušavaju zamijeniti vankomicin u kombinaciji s rifampinom (ili bez). Ampicilin je zadržao svoju učinkovitost protiv listerije. Iako aminoglikozidi slabo prodiru u krvno-moždanu barijeru, oni se i dalje koriste za empirijsko liječenje gram-negativnog meningitisa kod novorođenčadi. Nakon razjašnjavanja etiologije bolesti, prema rezultatima bakteriološke studije, ispravljena je antibiotska terapija.

Nakon početka liječenja antibioticima vrši stalni monitoring računati CSF stanica i sterilitet -. 24 svakih 48 sati Antibiotici i dalje se primjenjuje najmanje tjedan dana nakon normalizacije tjelesne temperature i poboljšati parametre likvora skoro na normalnu (pune normalizacije može potrajati nekoliko tjedana). Doze antibiotici ne smanjuju nakon kliničkog poboljšanja jer kao atenuacije upalnog procesa u ljušturama njihove propusnosti do smanjenja droge.

Doze intravenoznih antibiotika za bakterijski meningitis

	Doza
Antibiotik	Djeca	Odrasli
Ceftriakson	50 mg / kg h / h 12 h	2 g sati 12 sati
Cefotaksim	50 mg / kg	2 g sati 4-6 sati
Ceftazidim	50 mg / kg b / w 8 h	2 g / h 8 sati
Cefepim	2 sata 12 h	2g / s8-12h
Ampicilin	75 mg / kg	2-3 g / h 4 sata
Penicillin G	4 milijuna jedinica h / h 4 h	4 milijuna jedinica h / h 4h
Nafcilin i oksacilin	50 mg / kg	2 g / h 4 sata
Vankomicin	15 mg / kg	500-750 mg h / h 6 h
Gentamicin i tobramicin	2,5 mg / kg	2 mg / kg b / w 8 h
Amikacin	10 mg / kg	7.5 mg / kg h / h 12 h
Rifampin	6,7 mg / kg	600 mg h / h 24 h
Kloramfenikol	25 mg / kg	1 g / h 6 sati

Važno je pratiti funkciju bubrega.

Simptomatska terapija usmjerena je na normalizaciju tjelesne temperature, nakupljanje edema, korekciju poremećaja elektrolita, napadaja i šoka. Ako se sumnja na Waterhouse-Friderixen sindrom propisuje velike doze hidrokortizona (od 100 do 200 mg intravenozno svakih 4 sata ili kao kontinuirana infuzija nakon inicijalne bolus injekcije); nedostatak podataka o koncentraciji hormona u krvi nije razlog za odgodu liječenja.

Kada jako izražena cerebralni edem kontrolu količina tekućine ubrizgati, i za prevenciju središnje i transtentorialnogo hernije označavaju kontrolirano hiperventilaciju (Paco ₂, 25-30 mm Hg), manitol (0,25-1,0 g / kg / h) i deksametazon (4 mg IV svakih 4 sata); pratiti intrakranijski tlak. S povećanjem ventrikularne veličine, nadgledanje intrakranijskog tlaka povezan je i ventrikuli su drenirani kako bi se uklonio višak CSF, ali prognoza je obično nepovoljna.

U maloj djeci u prisustvu subduralnih izljeva nužno je ukloniti tekućinu ponavljanim dnevnim subduralnim probama kroz šavove lubanje. Broj na izlazu iz svake bočne otopine ne bude veća od 20 ml / dan, kako bi se izbjegla pristranost medule. Ako se izljev, unatoč probojima, traje 3-4 tjedna, prikazuje se operacija s mogućim izrezom subduralne membrane.

U slučaju ozbiljnog meningokoknog meningitisa, poželjno je davati drotrekogin alfa (aktivirani protein C) kako bi se učinkovito suzbio upalni odgovor. S razvojem sepsije na pozadini meningitisa, rizik intrakranijalnih krvarenja dramatično se povećava, bez obzira da li pacijent prima Droscogene ili ne.

Sprječavanje akutnog bakterijskog meningitisa

Sva djeca preporučuju uvođenje konjugiranog 7-valentnog pneumokoknog cjepiva, koji pokriva više od 80% mikroorganizama - patogena meningitisa. Standardno anti-hemofilno cjepivo visoke učinkovitosti primjenjuje se u dobi od dva mjeseca. Tetravalentno meningokokno cjepivo dano je djeci s imunodeficijencijom ili funkcionalnom asplenijom u dobi od 2 godine; Osim toga, putnici koji putuju u endemska područja su cijepljeni i laboratorijsko medicinsko osoblje izravno u kontaktu s uzorcima meningokokalne infekcije u svakodnevnoj praksi. Preporučljivo je pokriti imunizaciju meningokokalnog cjepiva studenata koji žive u hostelu i ročnicima u oružane snage.

Kako bi se ograničila prijenos kapljica meningitis pacijent bio smješten u posebnu kutiju s respiratornim izolacije, barem prvih 24 sata. Koristili rukavice, maske, medicinski haljine. Od članova obitelji pacijenta, medicinskog osoblja i drugih koji su bili u bliskom kontaktu s pacijentom, potrebno je provesti profilaksu nakon izloženosti. U slučaju meningokokni meningitisa se sastoji u imunizacijskoj meningokokalna vakcina (da se spriječi širenje) i rifampicin oralno kroz 48 sati (odrasli - 600 mg 2 puta / dan za djecu, - 10 mg / kg 2x / dnevno novorođene - 5 od mg / kg 2 puta dnevno). Alternativno ostavljena jedan intramuskularno davanje ceftriakson (odrasli - 250 mg za djecu - 125 mg) ili jednostruka doza od 500 mg ciprofloksacina u (odrasli samo). Za prevenciju Haemophilus prima rifampicina u dozi od 20 mg / kg oralno jednom dnevno (maksimalno 600 mg / dan) tijekom 4 dana. Održati postexposure profilaktičke mjere za mlađe djece (do 2 godine) u vrtićima i dječjim vrtićima nema konsenzusa. Nakon kontakta s pneumokoknom infekcijom, kemoprofilaksa se obično ne provodi.