Alergija na radiopakne kontrastne tvari

Pri korištenju modernih radiokontrastnih sredstava (RKS), ukupna učestalost reakcija intolerancije iznosi 5-8%. Mogu se podijeliti u dvije skupine: alergijske i kemotaktičke. Kemotaktičke reakcije uzrokovane su fizičkim svojstvima RKS (osmolarnost, viskoznost, sposobnost vezanja kalcija u krvi) i, u pravilu, klinički se manifestiraju hipotenzijom, bradiaritmijom i razvojem plućne kongestije. Alergija na radiokontrastna sredstva povezana je s odgovorom različitih dijelova pacijentovog imunološkog sustava na kemijsku strukturu RKS i uključuje širok raspon kliničkih stanja - od blagih do smrtonosnih.

U općoj populaciji, incidencija alergije na radiokontrastna sredstva je oko 1%. Teške alergijske reakcije su rijetke - u 0,1% pacijenata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Zašto se razvija alergija na radiokontrastna sredstva?

Glavni mehanizam alergije na radiokontrastna sredstva je degranulacija bazofila i mastocita zbog izravne aktivacije sustava komplementa. Oslobađanje histamina i drugih aktivnih tvari iz granula uzrokuje kliničke manifestacije alergije (kašalj, kihanje, bronhospazam, osip i, u težim slučajevima, kolaps zbog prekomjerne sistemske vazodilatacije). Kod svakog pacijenta koji razvije hipotenziju tijekom PCI ili CAG-a, treba isključiti tešku alergijsku reakciju. Diferencijalnu dijagnozu treba provesti s vazovagalnim reakcijama. Karakteristična značajka alergijske reakcije je razvoj tahikardije, koja, međutim, može biti odsutna kod pacijenata koji primaju beta-blokatore ili imaju ugrađeni pacemaker.

Većina alergijskih reakcija javlja se unutar prvih 20 minuta nakon kontakta s RVC-om. Ozbiljna ili fatalna alergijska reakcija razvija se ranije u 64% slučajeva - unutar prvih 5 minuta nakon kontakta. Teške alergijske reakcije mogu započeti kao blage reakcije s naknadnom brzom progresijom unutar nekoliko minuta. Postoje dvije kategorije pacijenata s povećanim rizikom od razvoja alergijske reakcije na RVC. Ako je pacijent prethodno imao alergiju na radiokontrastna sredstva, tada se njegovim naknadnim uvođenjem rizik od njegovog razvoja povećava na 15-35%. Drugu rizičnu skupinu čine pacijenti s atopijskim bolestima, astmom i alergijom na penicilin. Rizik od razvoja alergijske reakcije kod ovih pacijenata povećava se za 2 puta. Postoje naznake povećanog rizika kod pacijenata s alergijom na školjke i druge morske plodove u anamnezi.

Simptomi alergije na radiokontrastna sredstva

Alergijske reakcije uključuju širok raspon kliničkih manifestacija - od blagih (u obliku svrbeža i lokalne urtikarije) do teških (šok, respiratorni zastoj, asistola).

Klasifikacija težine alergije na radiokontrastna sredstva

Lako	Umjerena težina	Teško
Ograničena urtikarija , svrbež, eritem	Difuzna urtikarija, Kiinkeov edem, edem grkljana, bronhospazam	Šok Respiratorni zastoj Srčani zastoj

Liječenje alergije na radiokontrastna sredstva

U liječenju alergijske reakcije na uvođenje RCA koristi se 5 klasa farmakoloških lijekova: H1 blokatori, H2 blokatori, kortikosteroidi, adrenalin i fiziološka otopina. Taktika liječenja ovisi o težini alergijske reakcije i stanju pacijenta. U blagim slučajevima (urtikarija, svrbež) difenhidramin se koristi u dozi od 25-50 mg intravenski. Ako nema učinka, adrenalin se primjenjuje potkožno (0,3 ml otopine razrijeđene 1:1000 svakih 15 minuta do doze od 1 ml). U tom slučaju, cimetidin razrijeđen u 20 ml fiziološke otopine može se dodatno primijeniti unutar 15 minuta u dozi od 300 mg intravenski ili ranitidin u dozi od 50 mg intravenski.

Ako se razvije bronhospazam, preporučuje se sljedeći slijed radnji:

• kisik kroz masku, oksimetrija;
• u blagim slučajevima - inhalacija albuterola; u umjerenim slučajevima - adrenalin potkožno (0,3 ml otopine razrijeđene 1:1000 svakih 15 minuta do doze od 1 ml); u teškim slučajevima - adrenalin 10 mcg intravenski kao bolus tijekom jedne minute, zatim infuzija 1-4 mcg/min (pod kontrolom krvnog tlaka i EKG-a);
• difenhidramin 50 mg intravenski;
• hidrokortizon 200-400 mg intravenozno;
• H2 blokator.

Za oticanje lica i grkljana:

• pozvati reanimatora;
• procjena prohodnosti dišnih putova:
  • dodatni kisik putem maske;
  • intubacija;
  • priprema kompleta za traheostomiju;
• u blažim slučajevima - adrenalin potkožno (0,3 ml otopine razrijeđene 1:1000 svakih 15 minuta do doze od 1 ml), kod umjerenih i teških reakcija - adrenalin intravenski bolus 10 mcg tijekom 1 min, zatim infuzija 1-4 mcg/min (pod kontrolom krvnog tlaka i EKG-a);
• difenhidramin 50 mg intravenski;
• oksimetrija;
• H2 blokator.

Za hipotenziju i šok:

• istovremeno - intravenski adrenalin bolus 10 mcg svake minute dok se ne postigne prihvatljiva razina krvnog tlaka, zatim infuzija 1-4 mcg/min + veliki volumeni izotonične otopine (do 1-3 l u prvom satu);
• dodatni kisik putem maske ili intubacije;
• difenhidramin 50-100 mg intravenski;
• hidrokortizon 400 mg intravenski;
• kontrola centralnog venskog tlaka;
• oksimetrija. Ako nije učinkovita:
• intravenski dopamin brzinom od 2-15 mcg/kg/min;
• H2 blokator;
• mjere oživljavanja.

Prevencija alergije na radiokontrastna sredstva

Osnova za prevenciju alergijskih reakcija na RVC je premedikacija kombinacijom kortikosteroida i H1 blokatora. Brojne studije pokazale su korist od dodavanja H2 blokatora, za koje se vjeruje da dodatno blokiraju IgE-posredovanu komponentu alergijske reakcije. Postoji nekoliko režima za prevenciju alergijskih reakcija, koji koriste različite doze i puteve primjene lijekova iz ovih skupina. Sljedeći režim ima najveću bazu dokaza: prednizolon 50 mg oralno 13, 7 i 1 sat prije postupka (ukupno 150 mg) + difenhidramin 50 mg oralno 1 sat prije postupka. U jednoj studiji, primjena ovog režima kod pacijenata s anamnezom alergije na radiokontrastna sredstva smanjila je ukupnu učestalost rekurentnih alergijskih reakcija na 11%. Istodobno, hipotenzija se razvila samo u 0,7% pacijenata. Često se koristi jednostavniji režim: uzimanje prednizolona oralno u dozi od 60 mg navečer prije postupka, a ujutro na dan postupka uzimanje prednizolona oralno u dozi od 60 mg + 50 mg difenhidramina. Postoji i alternativni režim: uzimanje 40 mg prednizolona svakih 6 sati tijekom 24 sata + difenhidramin 50 mg intravenski + cimetidin 300 mg intravenski jednokratno.

U prisutnosti alergijske reakcije na ionsku RCA, ako je u budućnosti potreban ponovljeni postupak, treba koristiti neionsku RCA, budući da je rizik od teške unakrsne alergijske reakcije u ovom slučaju manji od 1%.