Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza je reakcija preosjetljivosti na Aspergillus fumigatus koja se javlja gotovo isključivo kod pacijenata s astmom ili, rjeđe, cističnom fibrozom. Imunološke reakcije na antigene Aspergillus uzrokuju opstrukciju dišnih putova i, ako se ne liječe, bronhiektazije i plućnu fibrozu.

Simptomi alergijske bronhopulmonalne aspergiloze slični su simptomima astme, uz dodatak produktivnog kašlja te povremeno vrućice i anoreksije. Dijagnoza se sumnjiči na temelju anamneze i rezultata instrumentalnih pretraga, a potvrđuje se Aspergillus kožnim testom i određivanjem razine IgE, cirkulirajućih precipitina i antitijela na A. fumigatus. Liječenje alergijske bronhopulmonalne aspergiloze provodi se glukokortikoidima i itrakonazolom u refraktornim slučajevima bolesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Što uzrokuje alergijsku bronhopulmonalnu aspergilozu?

Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza nastaje kada dišne putove pacijenata s astmom ili cističnom fibrozom kolonizira Aspergillus (sveprisutna gljivica u tlu). Iz nejasnih razloga, kolonizacija kod ovih pacijenata pokreće proizvodnju antitijela (IgE i IgG) i stanično posredovanih imunoloških odgovora (reakcije preosjetljivosti tipova I, III i IV) na antigene Aspergillus, što dovodi do čestih, ponavljajućih egzacerbacija astme. Tijekom vremena, imunološki odgovori, povezani s izravnim toksičnim učincima gljivice, dovode do oštećenja dišnih putova s dilatacijom i, u konačnici, bronhiektazijama i fibrozom. Histološki, bolest karakterizira začepljenje dišnih putova sluzi, eozinofilna pneumonija, infiltracija alveolarnih septa plazma i mononuklearnim stanicama te povećanje bronhiolarnih mukoznih žlijezda i kuboidnih stanica. U rijetkim slučajevima, identičan sindrom, nazvan alergijska bronhopulmonalna mikoza, uzrokovan je u odsutnosti astme ili cistične fibroze drugim gljivicama, kao što su Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium i/ili Drechslera spp.

Aspergillus je intraluminalan, ali ne i invazivan. Stoga se alergijska bronhopulmonalna aspergiloza mora razlikovati od invazivne aspergiloze, koja se javlja isključivo kod imunokompromitiranih pacijenata; od aspergiloma, koji su nakupine Aspergillusa kod pacijenata s poznatim kavitarnim lezijama ili cističnim lezijama u plućima; te od rijetke Aspergillus pneumonije koja se javlja kod pacijenata koji primaju niske doze prednizona dulje vrijeme (npr. pacijenti s KOPB-om ).

Koji su simptomi alergijske bronhopulmonalne aspergiloze?

Simptomi alergijske bronhopulmonalne aspergiloze slični su simptomima astme ili pogoršanja plućne cistične fibroze, uz dodatak kašlja, prljavozelenog ili smeđeg sputuma, a ponekad i hemoptize. Vrućica, glavobolja i anoreksija uobičajeni su sustavni simptomi teške bolesti. Simptomi su oni koji karakteriziraju opstrukciju dišnih putova, s karakterističnim piskanje i produljenim izdisajem, nerazlučivi od simptoma pogoršanja astme.

Stadiji alergijske bronhopulmonalne aspergiloze

• I - Akutno - Prisutni su svi dijagnostički kriteriji
• II - Remisija - Nema simptoma dulje od 6 mjeseci
• III - Recidiv - Pojava jednog ili više dijagnostičkih znakova
• IV - Refraktorno - Ovisnost o glukokortikoidima ili refraktornost na liječenje
• V - Fibroza - Difuzna fibroza i bronhiektazije

Faze ne napreduju sekvencijalno.

Kako se dijagnosticira alergijska bronhopulmonalna aspergiloza?

Dijagnoza se sumnja kod pacijenata s astmom s bilo kojom učestalošću egzacerbacija, migratornim ili nepovlačećim infiltratima na rendgenskom snimku prsnog koša (često zbog atelektaze iz sluznog čepa i bronhijalne okluzije), slikovnim nalazima bronhiektazija, dokazom A. fumigatus u kulturi i/ili izraženom perifernom eozinofilijom. Ostali radiografski nalazi uključuju izgled trake ili rukavice nalik prstu zbog sluznih čepova i linearne neprozirnosti koje ukazuju na edem bronhijalne stijenke. Ovi nalazi mogu biti prisutni i kod bronhiektazija zbog drugih uzroka, ali znak pečatnog prstena zbog proširenih dišnih putova uz plućnu vaskulaturu razlikuje bronhiektazije od alergijske bronhopulmonalne aspergiloze na CT-u visoke rezolucije.

Dijagnostički kriteriji za alergijsku bronhopulmonalnu aspergilozu

• Bronhijalna astma ili cistična fibroza
• Povišene razine aspergilus-specifičnih IgE i IgG
• Povišeni serumski IgE (> 1000 ng/ml)
• Proksimalna bronhiektazija
• Papulo-hiperergična reakcija kože na antigene aspergiloze
• Eozinofilija u krvi (> 1 x 109)
• Serumski precipitini na antigene aspergiloze
• Migrirajući ili fiksni plućni infiltrat
• Navedeni su minimalni bitni kriteriji.
• Uključivanje proksimalnih bronhiektazija je kontroverzno i možda nije potrebno za dijagnozu.

Predloženo je nekoliko dijagnostičkih kriterija, ali u praksi se obično procjenjuju četiri bitna kriterija. Ako je test na Aspergillus antigen pozitivan (trenutna pojava urtikarije i crvenilo lica), treba izmjeriti serumski IgE i Aspergillus precipitine, iako pozitivan kožni test može biti prisutan kod 25% bolesnika s astmom bez alergijske bronhopulmonalne aspergiloze. Ako je razina IgE veća od 1000 ng/ml i test na precipitin je pozitivan, treba izmjeriti specifične anti-Aspergillus imunoglobuline, iako do 10% zdravih bolesnika ima cirkulirajuće precipitine. Test na aspergilozu: Antitijela na aspergilozu u krvi mogu otkriti gljivično specifična IgG i IgE antitijela u koncentracijama najmanje dvostruko većim nego kod bolesnika bez alergijske bronhopulmonalne aspergiloze, potvrđujući dijagnozu. Kad god su rezultati nedosljedni, npr. IgE je veći od 1000 ng/ml, ali su specifični imunoglobulinski testovi negativni, test treba ponoviti i/ili pacijenta treba pratiti tijekom vremena kako bi se definitivno postavila ili isključila dijagnoza alergijske bronhopulmonalne aspergiloze.

Nalazi koji sugeriraju, ali nisu specifični za bolest uključuju prisutnost micelija u sputumu, eozinofiliju i/ili Charcot-Leydenove kristale (izdužena eozinofilna tjelešca formirana od eozinofilnih granula) te kožnu reakciju odgođenog tipa (eritem, oticanje i osjetljivost unutar 6 do 8 sati) na antigene Aspergillus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liječenje alergijske bronhopulmonalne aspergiloze

Liječenje alergijske bronhopulmonalne aspergiloze temelji se na stadiju bolesti. Stadij I liječi se prednizolonom 0,5-0,75 mg/kg jednom dnevno tijekom 2-4 tjedna, a zatim postupno smanjuje dozu tijekom 4-6 mjeseci. Radiografija prsnog koša, eozinofili u krvi i razina IgE trebaju se mjeriti kvartalno. Izlječenje se definira kao povlačenje infiltrata, smanjenje eozinofila za više od 50% i smanjenje IgE za 33%. Pacijentima koji dosegnu stadij II bolesti potrebno je samo godišnje praćenje. Pacijenti u stadiju II s relapsima (stadij III) primaju još jedan ciklus prednizolona. Pacijenti u stadiju I ili III koji su refraktorni na prednizolon (stadij IV) kandidati su za antifungalno liječenje. Umjesto prednizolona i kao lijek koji smanjuje potrebu za glukokortikoidima preporučuje se itrakonazol 200 mg oralno dva puta dnevno, flukonazol 200-400 mg dnevno tijekom 4-6 mjeseci, nakon čega slijedi 6 mjeseci terapije održavanja niskom dozom. Terapija itrakonazolom ili flukonazolom zahtijeva praćenje koncentracija lijeka u tijelu, jetrenih enzima, triglicerida i razine K.

Svim pacijentima potrebno je optimalno liječenje osnovne bolesti, poput astme ili cistične fibroze. Osim toga, pacijente koji dugotrajno uzimaju glukokortikoide treba pratiti zbog komplikacija poput katarakte, hiperglikemije i osteoporoze te ih eventualno liječiti lijekovima za sprječavanje demineralizacije kostiju i infekcije Pneumocystis jiroveci (ranije P. carinii).