Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB)

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) karakterizira se djelomično reverzibilnom opstrukcijom dišnih putova uzrokovanom abnormalnim upalnim odgovorom na izloženost toksinima, često cigaretnom dimu.

Nedostatak alfa-antitripsina i razni profesionalni zagađivači rjeđi su uzroci ove patologije kod nepušača. Simptomi se razvijaju tijekom godina - produktivni kašalj i dispneja; oslabljeno disanje i piskanje uobičajeni su znakovi. Teški slučajevi mogu biti komplicirani gubitkom težine, pneumotoraksom, zatajenjem desne klijetke i respiratornim zatajenjem. Dijagnoza se temelji na anamnezi, fizikalnom pregledu, rendgenskom snimanju prsnog koša i testovima plućne funkcije. Liječenje se provodi bronhodilatatorima i glukokortikoidima; terapija kisikom primjenjuje se po potrebi. Otprilike 50% pacijenata umire unutar 10 godina od dijagnoze.

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) uključuje kronični opstruktivni bronhitis i emfizem. Mnogi pacijenti imaju znakove i simptome oba stanja.

Kronični opstruktivni bronhitis je kronični bronhitis s opstrukcijom protoka zraka. Kronični bronhitis (također nazvan sindrom kronično povećanog izlučivanja sputuma) definiran je kao produktivni kašalj koji traje najmanje 3 mjeseca tijekom 2 uzastopne godine. Kronični bronhitis postaje kronični opstruktivni bronhitis ako se razviju spirometrijski dokazi opstrukcije protoka zraka. Kronični astmatični bronhitis je slično, preklapajuće stanje karakterizirano kroničnim produktivnim kašljem, piskanje i djelomično reverzibilnom opstrukcijom protoka zraka kod pušača s anamnezom astme. U nekim slučajevima teško je razlikovati kronični opstruktivni bronhitis od astmatičnog bronhitisa.

Emfizem je uništavanje plućnog parenhima, što rezultira gubitkom elastičnosti i uništavanjem alveolarnih septa te radijalnim istezanjem dišnih putova, što povećava rizik od kolapsa dišnih putova. Hiperinflacija pluća, ograničenje protoka zraka, ometa prolaz zraka. Zračni prostori se povećavaju i na kraju se mogu razviti u bulama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija KOPB-a

U 2000. godini, otprilike 24 milijuna ljudi u Sjedinjenim Državama imalo je KOPB, od kojih je dijagnosticirano samo 10 milijuna. Iste godine, KOPB je bio četvrti vodeći uzrok smrti (119 054 slučaja, u usporedbi s 52 193 u 1980.). Između 1980. i 2000. godine, smrtni slučajevi od KOPB-a porasli su za 64% (s 40,7 na 66,9 na 100 000 stanovnika).

Prevalencija, incidencija i stope smrtnosti rastu s dobi. Prevalencija je veća kod muškaraca, ali ukupne stope smrtnosti slične su za muškarce i žene. Stope smrtnosti i incidencija općenito su veće među bijelcima, radnicima i osobama s nižim stupnjem obrazovanja; to je vjerojatno zbog veće stope pušenja u tim populacijama. Čini se da obiteljski slučajevi KOPB-a nisu povezani s nedostatkom alfa-antitripsina (inhibitor alfa-antiproteaze).

Incidencija KOPB-a raste diljem svijeta zbog povećanog pušenja u neindustrijaliziranim zemljama, smanjene smrtnosti od zaraznih bolesti i široko rasprostranjene upotrebe biomase. KOPB je uzrokovao procijenjenih 2,74 milijuna smrtnih slučajeva diljem svijeta 2000. godine i očekuje se da će do 2020. godine postati jedna od pet vodećih bolesti u svijetu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Što uzrokuje KOPB?

Pušenje cigareta glavni je faktor rizika u većini zemalja, iako samo oko 15% pušača razvije klinički očitu KOPB; povijest pušenja od 40 ili više kutija-godina posebno je prediktivna. Dim od izgaranja biogoriva za kuhanje kod kuće važan je etiološki faktor u nerazvijenim zemljama. Pušači s već postojećom reaktivnošću dišnih putova (definiranom kao povećana osjetljivost na udahnuti metakolin klorid), čak i bez kliničke astme, imaju veći rizik od razvoja KOPB-a od osoba bez nje. Niska tjelesna težina, respiratorne bolesti u djetinjstvu, pasivno pušenje, onečišćenje zraka i profesionalni zagađivači (npr. mineralna ili pamučna prašina) ili kemikalije (npr. kadmij) doprinose riziku od KOPB-a, ali su od male važnosti u usporedbi s pušenjem cigareta.

Genetski čimbenici također igraju ulogu. Najbolje proučeni genetski poremećaj, nedostatak alfa-antitripsina, dokazan je uzrok emfizema kod nepušača i utječe na osjetljivost na bolest kod pušača. Polimorfizmi u genima za mikrosomalnu epoksid hidrolazu, protein koji veže vitamin D, IL-1p i antagonist IL-1 receptora povezani su s brzim padom forsiranog ekspiratornog volumena u 1 sekundi (FEV1) u odabranim populacijama.

Kod genetski predisponiranih osoba, inhalacijska izloženost izaziva upalni odgovor u dišnim putovima i alveolama, što dovodi do razvoja bolesti. Smatra se da se proces odvija kroz povećanu aktivnost proteaza i smanjenu aktivnost antiproteaza. U normalnom popravku tkiva, plućne proteaze - neutrofilna elastaza, tkivne metaloproteinaze i katepsini - uništavaju elastin i vezivno tkivo. Njihovu aktivnost uravnotežuju antiproteaze - alfa-antitripsin, inhibitor respiratorne epitelne sekretorne leukoproteinaze, elafin i tkivni inhibitor matriksnih metaloproteinaza. U bolesnika s KOPB-om, aktivirani neutrofili i druge upalne stanice luče proteaze tijekom upale; aktivnost proteaza premašuje aktivnost antiproteaza, što rezultira uništavanjem tkiva i povećanim lučenjem sluzi. Aktivacija neutrofila i makrofaga također rezultira nakupljanjem slobodnih radikala, superoksidnih aniona i vodikovog peroksida, koji inhibiraju antiproteaze i uzrokuju bronhospazam, edem sluznice i povećano lučenje sluzi. Kao i kod infekcije, oksidativno oštećenje izazvano neutrofilima, oslobađanje profibrotičnih neuropeptida (npr. bombesina) i smanjena proizvodnja faktora rasta vaskularnog endotela igraju ulogu u patogenezi.

Bakterije, posebno Haemophilus influenzae, koloniziraju normalno sterilne donje dišne putove u otprilike 30% bolesnika s aktivnim KOPB-om. Kod teže oboljelih bolesnika (npr. nakon prethodnih hospitalizacija), Pseudomonas aeruginosa se često izolira. Neki stručnjaci smatraju da pušenje i opstrukcija dišnih putova rezultiraju smanjenim klirensom sluzi u donjim dišnim putovima, što predisponira infekciju. Ponavljane infekcije rezultiraju pogoršanim upalnom odgovorom, ubrzavajući napredovanje bolesti. Međutim, nije jasno usporava li dugotrajna primjena antibiotika napredovanje KOPB-a kod osjetljivih pušača.

Kardinalna patofiziološka značajka KOPB-a je ograničenje protoka zraka uzrokovano emfizemom i/ili opstrukcijom dišnih putova zbog povećanog izlučivanja sluzi, zadržavanja sputuma i/ili bronhospazma. Povećani otpor dišnih putova povećava rad disanja, kao i hiperinflacija pluća. Povećani rad disanja može dovesti do alveolarne hipoventilacije s hipoksijom i hiperkapnijom, iako je hipoksija također uzrokovana neusklađenošću ventilacije/perfuzije (V/Q). Neki pacijenti s uznapredovalom bolešću razvijaju kroničnu hipoksemiju i hiperkapniju. Kronična hipoksemija povećava tonus plućnih krvnih žila, što, ako je difuzno, uzrokuje plućnu hipertenziju i plućno srce. Primjena O2 u ovom okruženju može pogoršati hiperkapniju kod nekih pacijenata smanjenjem hipoksičnog ventilacijskog odgovora, što dovodi do alveolarne hipoventilacije.

Histološke promjene uključuju peribronhiolarne upalne infiltrate, hipertrofiju glatkih mišića bronha i kompromis zračnog prostora zbog gubitka alveolarnih struktura i uništavanja septuma. Prošireni alveolarni prostori ponekad se spajaju i tvore bulu, definiranu kao zračni prostor veći od 1 cm u promjeru. Bula može biti potpuno prazna ili može uključivati područja plućnog tkiva, prelazeći ih u područjima uznapredovalog emfizema; bule ponekad zauzimaju cijeli hemitoraks.

Simptomi KOPB-a

KOPB se razvija i napreduje godinama. Produktivni kašalj obično je prvi znak kod pacijenata u 40-ima i 50-ima koji su pušili više od 20 cigareta dnevno dulje od 20 godina. Dispneja koja je progresivna, uporna, ekspiratorna ili se pogoršava tijekom respiratornih infekcija na kraju se pojavljuje do dobi pacijenata iznad 50 godina. Simptomi KOPB-a obično brzo napreduju kod pacijenata koji nastavljaju pušiti i koji su tijekom života izloženi duhanu. Glavobolja ujutro, koja ukazuje na noćnu hiperkapniju ili hipoksemiju, razvija se u kasnijim fazama bolesti.

KOPB karakteriziraju periodična akutna pogoršanja, karakterizirana pogoršanjem simptoma. Specifičan uzrok bilo kojeg pogoršanja gotovo je uvijek nemoguće utvrditi, ali pogoršanja se često pripisuju virusnim ARI ili akutnom bakterijskom bronhitisu. Kako KOPB napreduje, pogoršanja postaju sve češća (u prosjeku tri epizode godišnje). Pacijenti koji su imali pogoršanje vjerojatno će imati ponovljene epizode pogoršanja.

Simptomi KOPB-a uključuju piskanje, povećanu prozračnost pluća koja se manifestira slabljenjem srčanih i disajnih zvukova te povećanjem anteroposteriornog promjera prsnog koša (bačvasti prsni koš). Pacijenti s ranim emfizemom gube na težini i osjećaju mišićnu slabost zbog nepokretnosti; hipoksije; oslobađanja sistemskih upalnih medijatora kao što je faktor tumorske nekroze (TNF)-a; i povećane brzine metabolizma. Simptomi uznapredovale bolesti uključuju uvučeno disanje usnama, zahvaćenost pomoćnih mišića s paradoksalnom retrakcijom donjih interkostalnih prostora (Hooverov znak) i cijanozu. Simptomi plućnog srca uključuju rastezanje cervikalnih vena; cijepanje drugog srčanog tona s naglašenom plućnom komponentom; trikuspidalni šum i periferni edem. Podizanje desne klijetke rijetko je kod KOPB-a zbog hiperventiliranih pluća.

Spontani pneumotoraks se također često javlja kao posljedica rupture bule i na njega se sumnja kod svakog pacijenta s KOPB-om čiji se plućni status brzo pogoršava.

Sistemske bolesti koje mogu imati komponentu emfizema i/ili opstrukcije protoka zraka koja oponaša prisutnost KOPB-a uključuju HIV infekciju, sarkoidozu, Sjogrenov sindrom, obliterirajući bronhiolitis, limfangioleiomiomatozu i eozinofilni granulom.

Dijagnoza KOPB-a

Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, fizikalnog pregleda i slikovnih nalaza, a potvrđuje se testovima plućne funkcije. Diferencijalna dijagnoza uključuje astmu, zatajenje srca i bronhiektazije. KOPB i astma se ponekad lako pomiješaju. Astma se od KOPB-a razlikuje po anamnezi i reverzibilnosti opstrukcije dišnih putova na testovima plućne funkcije.

[ 13 ], [ 14 ]

Testovi plućne funkcije

Pacijenti za koje se sumnja da imaju KOPB trebaju proći testiranje plućne funkcije kako bi se potvrdila opstrukcija protoka zraka te kvantificirala njezina težina i reverzibilnost. Testiranje plućne funkcije također je potrebno za dijagnosticiranje naknadne progresije bolesti i praćenje odgovora na liječenje. Glavni dijagnostički testovi su FEV1, što je volumen zraka izdahnutog s maksimalnom snagom u prvoj sekundi nakon punog udisaja; forsirani vitalni kapacitet (FVC), što je ukupni volumen zraka izdahnutog s maksimalnom snagom; i petlja volumena i protoka, što je simultano spirometrijsko snimanje protoka zraka i volumena tijekom forsiranog maksimalnog izdisaja i udisaja.

Smanjenje FEV1, FVC-a i omjera FEV1/FVC ukazuje na opstrukciju dišnih putova. Petlja protoka i volumena pokazuje pad u ekspiratornom segmentu. FEV1 se smanjuje do 60 mL/god. kod pušača, u usporedbi s postupnijim padom od 25-30 mL/god. kod nepušača, počevši od otprilike 30. godine života. Kod pušača srednje dobi, koji već imaju nizak FEV1, pad napreduje brže. Kada FEV1 padne ispod otprilike 1 L, pacijenti postaju dispneični pri vježbanju; kada FEV1 padne ispod otprilike 0,8 L, pacijenti su u riziku od hipoksemije, hiperkapnije i plućnog srca. FEV1 i FVC se lako mjere spirometrima u ordinaciji i ukazuju na težinu bolesti jer su u korelaciji sa simptomima i smrtnošću. Normalne razine variraju ovisno o dobi, spolu i visini pacijenta.

Dodatni testovi plućne funkcije potrebni su samo u određenim okolnostima, kao što je operacija smanjenja volumena pluća. Ostali testovi koji se mogu istražiti mogu uključivati povećani ukupni kapacitet pluća, funkcionalni rezidualni kapacitet i rezidualni volumen, što može pomoći u razlikovanju KOPB-a od restriktivnih plućnih bolesti kod kojih su ti parametri smanjeni; vitalni kapacitet je smanjen; a difuzijski kapacitet ugljičnog monoksida u jednom udisaju (DBC) je smanjen. Smanjeni DBC nije specifičan i smanjen je kod drugih poremećaja koji oštećuju plućnu vaskulaturu, kao što je intersticijska bolest pluća, ali može pomoći u razlikovanju KOPB-a od astme, kod koje je DBC normalan ili povećan.

Tehnike snimanja KOPB-a

Radiografija prsnog koša je karakteristična, iako nije dijagnostička. Promjene koje su u skladu s emfizemom uključuju hiperinflaciju pluća, koja se manifestira spljoštenošću dijafragme, uskom srčanom sjenom, brzom hilarnom vazokonstrikcijom (u anteroposteriornoj projekciji) i povećanjem retrosternalnog zračnog prostora. Spljoštenost dijafragme zbog hiperinflacije uzrokuje povećanje kuta između sternuma i prednje dijafragme na više od 90° na lateralnoj rendgenskoj snimci, u usporedbi s normalnih 45°. Radiolucentne bule veće od 1 cm u promjeru, okružene arkadnim difuznim zamućenjima, ukazuju na fokalno teške promjene. Pretežne emfizematozne promjene na bazama pluća sugeriraju nedostatak alfa1-antitripsina. Pluća mogu izgledati normalno ili hiperlucentno zbog gubitka parenhima. Rendgenske snimke prsnog koša pacijenata s kroničnim opstruktivnim bronhitisom mogu biti normalne ili pokazivati bilateralno bazilarno pojačanje bronhovaskularne komponente.

Povećani hilar u skladu je s povećanjem središnjih plućnih arterija koje se vidi kod plućne hipertenzije. Dilatacija desne klijetke koja se vidi kod cor pulmonale može biti prikrivena povećanim sadržajem zraka u plućima ili se može vidjeti kao retrosternalno proširenje srčane sjene ili proširenje transverzalne srčane sjene u usporedbi s prethodnim rendgenskim snimkama prsnog koša.

CT podaci mogu pomoći u razjašnjavanju promjena uočenih na rendgenskom snimanju prsnog koša koje su sumnjive na temeljne ili komplicirajuće bolesti poput upale pluća, pneumokonioze ili raka pluća. CT pomaže u procjeni opsega i distribucije emfizema vizualnom procjenom ili analizom distribucije gustoće pluća. Ovi parametri mogu biti korisni u pripremi za operaciju smanjenja volumena pluća.

Dodatne studije za KOPB

Razine alfa-antitripsina treba mjeriti u bolesnika mlađih od 50 godina sa simptomatskom KOPB-om i u nepušača bilo koje dobi s KOPB-om kako bi se otkrio nedostatak alfa-antitripsina. Ostali čimbenici koji podupiru nedostatak antitripsina uključuju obiteljsku anamnezu KOPB-a s ranim početkom ili bolest jetre u ranom djetinjstvu, distribuciju emfizema u donjim režnjevima i KOPB povezanu s ANCA-pozitivnim vaskulitisom. Niske razine alfa-antitripsina treba potvrditi fenotipski.

EKG se često izvodi kako bi se isključili srčani uzroci dispneje, obično otkrivajući difuzno nisku voltažu QRS kompleksa s vertikalnom srčanom osi uzrokovanom povećanom prozračnošću pluća i povećanom amplitudom vala ili devijacijom valnog vektora udesno uzrokovanom dilatacijom desnog atrija u bolesnika s teškim emfizemom. Dokazi o hipertrofiji desne klijetke, devijacija osi udesno > 110 bez bloka desne grane snopa. Multifokalna atrijska tahikardija, aritmija koja može pratiti KOPB, manifestira se kao tahiaritmija s polimorfnim P valovima i varijabilnim PR intervalima.

Ehokardiografija je ponekad korisna za procjenu funkcije desne klijetke i plućne hipertenzije, iako je tehnički teška kod pacijenata s KOPB-om. Test se najčešće propisuje kada se sumnja na istodobnu bolest lijeve klijetke ili zalistaka.

Kompletna krvna slika ima malu dijagnostičku vrijednost u dijagnosticiranju KOPB-a, ali može otkriti eritrocitemiju (Hct > 48%), što odražava kroničnu hipoksemiju.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Dijagnoza egzacerbacija KOPB-a

Pacijentima s egzacerbacijama povezanim s povećanim radom disanja, letargijom i niskom zasićenošću O2 na oksimetriji treba izmjeriti plinove u arterijskoj krvi kako bi se kvantificirala hipoksemija i hiperkapnija. Hiperkapnija može koegzistirati s hipoksemijom. Kod ovih pacijenata hipoksemija često osigurava veći ventilacijski pogon od hiperkapnije (što je normalno), a terapija kisikom može pogoršati hiperkapniju smanjenjem hipoksičnog ventilacijskog odgovora i povećanjem hipoventilacije.

Vrijednosti parcijalnog tlaka arterijskog kisika (PaO2) manje od 50 mmHg ili parcijalnog tlaka arterijskog ugljikovog dioksida (Pa-CO2) većeg od 50 mmHg u uvjetima respiratorne acidemije definiraju akutno respiratorno zatajenje. Međutim, neki bolesnici s kroničnom KOPB-om žive s takvim vrijednostima dulje vrijeme.

Rendgenski snimak prsnog koša često se naručuje kako bi se isključila pneumonija ili pneumotoraks. Rijetko, infiltrat kod pacijenta koji kronično prima sistemske glukokortikoide može biti uzrokovan Aspergillus pneumonijom.

Žuti ili zeleni sputum pouzdan je pokazatelj prisutnosti neutrofila u sputumu, što ukazuje na bakterijsku kolonizaciju ili infekciju. Gramova boja obično otkriva neutrofile i mješavinu organizama, često gram-pozitivne diplokoke (Streptococcus pneumoniae) i/ili gram-negativne štapiće (H. influenzae). Druga orofaringealna flora, poput Moraxelle (Branhamella) catarrhalis, povremeno uzrokuje egzacerbacije. Kod hospitaliziranih pacijenata, Gramova boja i kultura mogu otkriti rezistentne gram-negativne organizme (npr. Pseudomonas) ili, rijetko, gram-pozitivnu stafilokoknu infekciju.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Liječenje KOPB-a

Liječenje kronične stabilne KOPB-a usmjereno je na sprječavanje egzacerbacija i održavanje dugoročne normalne funkcije i stanja pluća putem terapije lijekovima i kisikom, prestanka pušenja, tjelovježbe, poboljšane prehrane i plućne rehabilitacije. Kirurško liječenje KOPB-a indicirano je kod odabranih pacijenata. Liječenje KOPB-a uključuje liječenje i kronične stabilne bolesti i egzacerbacija.

Liječenje KOPB-a lijekovima

Bronhodilatatori su glavni oslonac kontrole KOPB-a; lijekovi uključuju inhalacijske beta-agoniste i antikolinergike. Svaki pacijent sa simptomatskom KOPB-om trebao bi koristiti lijekove iz jedne ili obje klase, koji su jednako učinkoviti. Za početnu terapiju, izbor između kratkodjelujućih beta-agonista, dugodjelujućih beta-agonista, antikolinergika (koji imaju veću bronhodilataciju) ili kombinacije beta-agonista i antikolinergika često se temelji na cijeni, preferencijama pacijenta i simptomima. Sada postoje dokazi da redovita upotreba bronhodilatatora usporava pad plućne funkcije, a lijekovi brzo smanjuju simptome te poboljšavaju funkciju i performanse pluća.

U liječenju kronične stabilne bolesti, primjena inhalatora s doziranim dozama ili inhalatora sa suhim praškom je poželjnija od kućne terapije nebulizatorom; kućni nebulizatori se brzo kontaminiraju zbog nepotpunog čišćenja i sušenja. Pacijente treba naučiti da izdišu što je više moguće, polako udišu aerosol kako bi postigli puni kapacitet pluća i zadržavaju dah 3-4 sekunde prije izdisaja. Razdjelnici osiguravaju optimalnu distribuciju lijeka u distalne dišne putove, tako da je koordinacija aktivacije inhalatora s udisanjem manje važna. Neki razdjelnici ne dopuštaju pacijentu da udahne ako prebrzo udahne.

Beta-agonisti opuštaju glatke mišiće bronha i povećavaju čišćenje cilijarnog epitela. Aerosol salbutamola, 2 udisaja (100 mcg/doza) inhaliran iz inhalatora s doziranim dozama 4 do 6 puta dnevno, obično je lijek izbora zbog niske cijene; redovita primjena ne nudi prednost u odnosu na primjenu po potrebi i ima više nuspojava. Dugodjelujući beta-agonisti poželjniji su za pacijente s noćnim simptomima ili za one kojima je česta upotreba inhalatora nepraktična; mogu se koristiti salmeterol u prahu, 1 udisaj (50 mcg) dva puta dnevno, ili formoterol u prahu (Turbohaler 4,5 mcg, 9,0 mcg ili Aerolizer 12 mcg) dva puta dnevno, ili formoterol MDI 12 mcg dva puta dnevno. Oblici praha mogu biti učinkovitiji za pacijente koji imaju poteškoća s koordinacijom pri korištenju inhalatora s doziranim dozama. Pacijentima treba savjetovati o razlici između pripravaka kratkog i dugog djelovanja jer pripravci dugog djelovanja koji se koriste po potrebi ili više od dva puta dnevno povećavaju rizik od razvoja srčanih aritmija. Nuspojave su česte kod bilo kojeg beta-agonista i uključuju tremor, nemir, tahikardiju i blagu hipokalemiju.

Antikolinergici opuštaju glatke mišiće bronha kompetitivnom inhibicijom muskarinskih receptora. Ipratropij bromid se često koristi zbog niske cijene i dostupnosti; daje se kao 2-4 udaha svakih 4-6 sati. Ipratropij bromid ima sporiji početak djelovanja (unutar 30 minuta; vršni učinak postiže se za 1-2 sata), pa se beta-agonist često daje s njim u kombiniranom inhalatoru ili zasebno kao bitan lijek za hitnu pomoć. Tiotropij, dugodjelujući kvaternarni antikolinergik, selektivan je za M1 i M2 receptore i stoga može imati prednost nad ipratropijevim bromidom jer blokada M receptora (kao i kod ipratropijevog bromida) može ograničiti bronhodilataciju. Doza je 18 mcg jednom dnevno. Tiotropij nije dostupan u svim zemljama. Učinkovitost tiotropija kod KOPB-a dokazana je u velikim studijama kao lijek koji pouzdano usporava pad FEV1 kod pacijenata s umjerenim KOPB-om, kao i kod pacijenata koji nastavljaju pušiti i prestali su pušiti, te kod osoba starijih od 50 godina. Kod pacijenata s KOPB-om, bez obzira na težinu bolesti, dugotrajna primjena tiotropija poboljšava kvalitetu života, smanjuje učestalost egzacerbacija i učestalost hospitalizacija kod pacijenata s KOPB-om te smanjuje rizik od smrtnosti kod KOPB-a. Nuspojave svih antikolinergičkih lijekova uključuju proširene zjenice, zamagljen vid i kserostomiju.

Inhalacijski glukokortikoidi inhibiraju upalu dišnih putova, poništavaju smanjenje regulacije beta-receptora i inhibiraju proizvodnju citokina i leukotriena. Ne mijenjaju obrazac pada plućne funkcije u bolesnika s KOPB-om koji nastavljaju pušiti, ali poboljšavaju kratkoročnu plućnu funkciju u nekih bolesnika, pojačavaju učinak bronhodilatatora i mogu smanjiti učestalost egzacerbacija KOPB-a. Doziranje ovisi o lijeku; npr. flutikazon 500-1000 mcg dnevno i beklometazon 400-2000 mcg dnevno. Dugoročni rizici dugotrajne primjene inhalacijskih glukokortikoida (flutikazon + salmeterol) u randomiziranim kontroliranim kliničkim ispitivanjima utvrdili su povećanu učestalost upale pluća u bolesnika s KOPB-om, za razliku od dugotrajnog liječenja KOPB-a budezonidom + formoterolom, što ne povećava rizik od upale pluća.

Razlike u razvoju pneumonije kao komplikacije u bolesnika s KOPB-om koji dugotrajno primaju inhalacijske glukokortikoide u fiksnim kombinacijama doza posljedica su različitih farmakokinetskih svojstava glukokortikoida, što može dovesti do različitih kliničkih učinaka. Na primjer, budezonid se brže eliminira iz dišnih putova od flutikazona. Ove razlike u klirensu mogu biti povećane u osoba sa značajnom opstrukcijom, što dovodi do povećanog nakupljanja čestica lijeka u središnjem dišnom traktu i smanjene apsorpcije u perifernim tkivima. Dakle, budezonid se može eliminirati iz pluća prije nego što dođe do značajnog smanjenja lokalnog imuniteta i do proliferacije bakterija, što pruža prednost, budući da su bakterije stalno prisutne u dišnim putovima u 30-50% bolesnika s umjerenim do teškim KOPB-om. Moguće komplikacije steroidne terapije uključuju stvaranje katarakte i osteoporozu. Pacijenti koji dugotrajno koriste ove lijekove trebaju imati periodično oftalmološko praćenje i denzitometriju kostiju te trebaju uzimati dodatni kalcij, vitamin D i bisfosfonate.

Kombinacije dugodjelujućeg beta-agonista (npr. salmeterola) i inhalacijskog glukokortikoida (npr. flutikazona) učinkovitije su od svakog lijeka zasebno u liječenju kronične stabilne bolesti.

Oralni ili sistemski glukokortikoidi mogu se koristiti za liječenje kronične stabilne KOPB-a, ali vjerojatno će biti učinkoviti samo u 10-20% pacijenata, a dugoročni rizici mogu nadmašiti koristi. Formalne usporedbe između oralnih i inhalacijskih glukokortikoida nisu provedene. Početne doze oralnih lijekova trebaju biti prednizolon 30 mg jednom dnevno, a odgovor treba pratiti spirometrijom. Ako se FEV1 poboljša za više od 20%, dozu treba smanjivati za 5 mg prednizolona tjedno do najniže doze koja održava poboljšanje. Ako se tijekom smanjivanja doze dogodi pogoršanje, inhalacijski glukokortikoidi mogu biti korisni, ali povratak na veću dozu vjerojatno će osigurati brže rješavanje simptoma i oporavak FEV1. Nasuprot tome, ako je povećanje FEV1 manje od 20%, dozu glukokortikoida treba brzo smanjiti i prekinuti. Naizmjenično doziranje može biti opcija ako smanjuje broj nuspojava, a istovremeno osigurava dnevni učinak samog lijeka.

Teofilin ima manju ulogu u liječenju kronične stabilne KOPB-a i egzacerbacija KOPB-a sada kada su dostupni sigurniji i učinkovitiji lijekovi. Teofilin smanjuje spazam glatkih mišića, povećava klirens cilijarnog epitela, poboljšava funkciju desne klijetke i smanjuje plućni vaskularni otpor i krvni tlak. Njegov način djelovanja nije dobro shvaćen, ali se vjerojatno razlikuje od beta-agonista i antikolinergika. Njegova uloga u poboljšanju funkcije dijafragme i smanjenju dispneje tijekom vježbanja je kontroverzna. Niska doza teofilina (300–400 mg dnevno) ima protuupalna svojstva i može pojačati učinke inhalacijskih glukokortikoida.

Teofilin se može koristiti kod pacijenata koji ne reagiraju adekvatno na inhalatore i ako se uoči simptomatska učinkovitost lijeka. Serumske koncentracije lijeka ne zahtijevaju praćenje sve dok pacijent reagira, nema simptome toksičnosti ili je dostupan za kontakt; oralne formulacije teofilina s produljenim oslobađanjem, koje zahtijevaju rjeđe doziranje, povećavaju usklađenost. Toksičnost je česta i uključuje nesanicu i gastrointestinalne poremećaje, čak i pri niskim koncentracijama u krvi. Ozbiljniji štetni učinci, poput supraventrikularnih i ventrikularnih aritmija i napadaja, obično se javljaju pri koncentracijama u krvi većim od 20 mg/L. Hepatički metabolizam teofilina značajno je promijenjen genetskim čimbenicima, dobi, pušenjem cigareta, disfunkcijom jetre i istodobnom primjenom malih količina lijekova poput makrolidnih i fluorokinolonskih antibiotika i nesedativnih antagonista H2-receptora.

Istražuju se protuupalni učinci antagonista fosfodiesteraze-4 (roflumipast) i antioksidansa (N-acetilcistein) u liječenju KOPB-a.

Terapija kisikom za KOPB

Dugotrajna terapija kisikom produžuje preživljavanje kod pacijenata s KOPB-om čiji je PaO2 konstantno manji od 55 mmHg. Kontinuirana 24-satna terapija kisikom učinkovitija je od 12-satne noćne terapije kisikom. Terapija kisikom normalizira hematokrit, umjereno poboljšava neurološki status i psihološki status, očito zbog poboljšanog sna, te smanjuje oštećenje plućne hemodinamike. Terapija kisikom također poboljšava toleranciju na vježbanje kod mnogih pacijenata.

Studije spavanja trebale bi se provesti kod pacijenata s uznapredovalom KOPB-om koji ne ispunjavaju kriterije za dugotrajnu terapiju kisikom, ali čiji klinički pregled sugerira plućnu hipertenziju u odsutnosti dnevne hipoksemije. Noćna terapija kisikom može se razmotriti ako studije spavanja pokazuju epizodne desaturacije < 88%. Ovaj tretman sprječava progresiju plućne hipertenzije, ali njegov učinak na preživljavanje nije poznat.

Pacijentima koji se oporavljaju od akutne respiratorne bolesti i ispunjavaju gore navedene kriterije treba dati O2, a vrijednosti zraka u prostoriji treba ponovno provjeriti nakon 30 dana.

O2 se primjenjuje putem nazalnog katetera brzinom protoka dovoljnom za postizanje PaO2 > 60 mmHg (SaO2 > 90%), obično 3 L/min u mirovanju. O2 se dovodi iz električnih koncentratora kisika, sustava tekućeg O2 ili boca s komprimiranim plinom. Koncentratori, koji ograničavaju pokretljivost, ali su najjeftiniji, poželjniji su za pacijente koji većinu vremena provode kod kuće. Takvi pacijenti mogu imati male spremnike O2 kao rezervu u nedostatku struje ili za prijenosnu upotrebu.

Tekući sustavi su poželjniji za pacijente koji provode puno vremena izvan kuće. Prijenosne boce s tekućim O2 lakše se nose i imaju veći kapacitet od prijenosnih boca s komprimiranim plinom. Velike boce s komprimiranim zrakom najskuplji su način pružanja terapije kisikom, stoga ih treba koristiti samo ako drugi izvori nisu dostupni. Sve pacijente treba upozoriti na opasnosti pušenja tijekom korištenja O2.

Različiti uređaji omogućuju pacijentu uštedu kisika, na primjer korištenjem sustava sa spremnicima ili davanjem O2 samo tijekom udisaja. Ovi uređaji kontroliraju hipoksemiju jednako učinkovito kao i sustavi za kontinuiranu dostavu.

Nekim pacijentima je potreban dodatni kisik tijekom putovanja zrakoplovom zbog niskog tlaka u kabini komercijalnih zrakoplova. Pacijenti s eukapničnom KOPB-om s PaO2 na razini mora većim od 68 mmHg imaju prosječni PaO2 veći od 50 mmHg tijekom leta i ne trebaju im dodatni kisik. Svi pacijenti s KOPB-om s hiperkapnijom, značajnom anemijom (Hct < 30) ili osnovnom srčanom ili cerebrovaskularnom bolešću trebaju koristiti dodatni kisik tijekom dugih letova i trebaju obavijestiti zrakoplovnu tvrtku prilikom rezervacije. Pacijentima nije dopušteno nositi ili koristiti vlastiti kisik. Zrakoplovne tvrtke osiguravaju O2 putem vlastitog sustava, a većina zahtijeva najmanje 24 sata unaprijed, potvrdu liječnika o potrebi i ispuštanje kisika prije leta. Pacijenti trebaju osigurati vlastite nosne kanile jer neke zrakoplovne tvrtke osiguravaju samo maske. Osiguravanje opreme u gradu odredišta, ako je potrebno, treba unaprijed dogovoriti kako bi dobavljač mogao dočekati putnika u zračnoj luci.

Prestanak pušenja

Prestanak pušenja je izuzetno težak i izuzetno važan; usporava, ali ne zaustavlja napredovanje upale dišnih putova. Najbolji rezultati postižu se kombinacijom metoda prestanka pušenja: određivanjem datuma prestanka pušenja, metodama promjene ponašanja, grupnim sesijama, nikotinskom nadomjesnom terapijom (žvakaće gume, transdermalni terapijski sustav, inhalator, pastile ili nazalni sprej), bupropionom i medicinskom podrškom. Stopa prestanka pušenja je otprilike 30% godišnje čak i uz najučinkovitiju metodu, kombinaciju bupropiona i nikotinske nadomjesne terapije.

Terapija cjepivom

Svi pacijenti s KOPB-om trebaju primiti godišnje cijepljenje protiv gripe. Cjepivo protiv gripe može smanjiti težinu i smrtnost bolesti kod pacijenata s KOPB-om za 30-80%. Ako se pacijent ne može cijepiti ili ako predominantni soj gripe nije uključen u obrazac cjepiva za tu godinu, profilaktičko liječenje profilaksom izbijanja gripe (amantadin, rimantadin, oseltamivir ili zanamivir) prikladno je tijekom izbijanja gripe. Pneumokokno polisaharidno cjepivo ima minimalne nuspojave. Cijepljenje polivalentnim pneumokoknim cjepivom treba dati svim pacijentima s KOPB-om u dobi od 65 godina i starijima te pacijentima s KOPB-om s predviđenim FEV1 < 40%.

Tjelesna aktivnost

Kondicija skeletnih mišića pogoršana neaktivnošću ili dugotrajnom hospitalizacijom zbog respiratornog zatajenja može se poboljšati postupnim programom vježbanja. Specifični trening dišnih mišića manje je koristan od općeg aerobnog treninga. Tipičan program vježbanja započinje sporim, neopterećenim hodanjem na traci za trčanje ili vožnjom bicikla na bicikl ergometru nekoliko minuta. Trajanje i intenzitet vježbanja progresivno se povećavaju tijekom 4 do 6 tjedana dok pacijent ne može vježbati 20 do 30 minuta bez prestanka s kontroliranom dispnejom. Pacijenti s vrlo teškim KOPB-om obično mogu postići 30-minutnu šetnju brzinom od 1 do 2 milje na sat. Vježbe treba izvoditi 3 do 4 puta tjedno kako bi se održala kondicija. Prati se zasićenost O2 i po potrebi se daje dodatni O2. Trening izdržljivosti gornjih ekstremiteta koristan je za aktivnosti svakodnevnog života poput kupanja, odijevanja i čišćenja. Pacijente s KOPB-om treba naučiti energetski učinkovitim načinima obavljanja svakodnevnih zadataka i raspodjele njihovih aktivnosti. Također treba razgovarati o seksualnim problemima i savjetovati ih o energetski učinkovitim načinima spolnog odnosa.

Prehrana

Pacijenti s KOPB-om imaju povećan rizik od gubitka težine i smanjenog nutritivnog statusa zbog povećanja potrošnje respiratorne energije za 15-25%, većeg postprandijalnog metabolizma i proizvodnje topline (tj. termičkog učinka prehrane), moguće zato što rastegnuti želudac sprječava spuštanje već spljoštene dijafragme i povećava rad disanja, veće potrošnje energije tijekom aktivnosti svakodnevnog života, neusklađenosti između unosa energije i energetskih potreba te kataboličkih učinaka upalnih citokina poput TNF-α. Ukupna mišićna snaga i učinkovitost O2 su smanjene. Pacijenti s lošijim nutritivnim statusom imaju lošiju prognozu, stoga je razborito preporučiti uravnoteženu prehranu s odgovarajućim kalorijama, u kombinaciji s tjelovježbom, kako bi se spriječilo ili preokrenulo propadanje mišića i pothranjenost. Međutim, treba izbjegavati prekomjerno debljanje, a pretili pacijenti trebaju težiti normalnijem indeksu tjelesne mase. Studije koje ispituju doprinos prehrane rehabilitaciji pacijenata nisu pokazale poboljšanje plućne funkcije ili kapaciteta za vježbanje. Uloga anaboličkih steroida (npr. megestrol acetata, oksandrolona), terapije hormonom rasta i TNF antagonista u ispravljanju nutritivnog statusa i poboljšanju funkcionalnog statusa i prognoze kod KOPB-a nije adekvatno proučena.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Plućna rehabilitacija za KOPB

Programi plućne rehabilitacije dodatak su terapiji lijekovima za poboljšanje fizičke funkcije; mnoge bolnice i zdravstvene ustanove nude formalne multidisciplinarne rehabilitacijske programe. Plućna rehabilitacija uključuje tjelovježbu, edukaciju i promjenu ponašanja. Liječenje treba biti individualizirano; pacijenti i obitelji educirani su o KOPB-u i liječenju, a pacijent se potiče da preuzme maksimalnu odgovornost za vlastito zdravlje. Dobro integrirani rehabilitacijski program pomaže pacijentima s teškim KOPB-om da se prilagode fiziološkim ograničenjima i daje im realne ideje o mogućnostima poboljšanja njihovog stanja.

Učinkovitost rehabilitacije očituje se u većoj neovisnosti i poboljšanju kvalitete života i tolerancije na vježbanje. Mala poboljšanja vidljiva su u povećanoj snazi donjih ekstremiteta, izdržljivosti i maksimalnoj potrošnji O2. Međutim, plućna rehabilitacija obično ne poboljšava funkciju pluća niti produžuje život. Da bi se postigao pozitivan učinak, pacijentima s teškom bolešću potrebna je najmanje tri mjeseca rehabilitacije, nakon čega bi trebali nastaviti sudjelovati u programima održavanja.

Specijalizirani programi dostupni su pacijentima koji ostaju na mehaničkoj ventilaciji nakon akutnog respiratornog zatajenja. Neki pacijenti mogu se potpuno odviknuti od mehaničke ventilacije, dok drugi mogu biti bez mehaničke ventilacije samo jedan dan. Ako kod kuće postoje odgovarajući uvjeti i ako su članovi obitelji dobro obučeni, otpust iz bolnice na mehaničku ventilaciju može biti moguć.

Kirurško liječenje KOPB-a

Kirurški pristupi liječenju teške KOPB uključuju smanjenje volumena pluća i transplantaciju.

Smanjenje volumena pluća resekcijom funkcionalno neaktivnih emfizematoznih područja poboljšava toleranciju na vježbanje i dvogodišnju smrtnost u bolesnika s teškim emfizemom, pretežno u gornjim dijelovima pluća, koji u početku imaju nisku toleranciju na vježbanje nakon plućne rehabilitacije.

Drugi pacijenti mogu osjetiti olakšanje simptoma i poboljšane performanse nakon operacije, ali smrtnost je nepromijenjena ili lošija nego kod medicinske terapije. Dugoročni ishod nije poznat. Poboljšanje je rjeđe nego kod transplantacije pluća. Smatra se da je poboljšanje rezultat povećane funkcije pluća i poboljšane funkcije dijafragme te omjera V/P. Kirurška smrtnost je približno 5%. Najbolji kandidati za smanjenje volumena pluća su pacijenti s FEV1 20-40% predviđenog, MAP-om većim od 20% predviđenog, značajno smanjenom tolerancijom napora, heterogenom plućnom bolešću na CT-u s predominantnim zahvaćanjem gornjeg režnja, PaCO2 manjim od 50 mmHg i odsutnošću teške plućne arterijske hipertenzije i koronarne bolesti arterija.

Rijetko se događa da pacijenti imaju bule toliko velike da komprimiraju funkcionalna pluća. Ti pacijenti mogu imati koristi od kirurške resekcije bula, što rezultira povlačenjem simptoma i poboljšanjem plućne funkcije. Općenito, resekcija je najučinkovitija za bule koje zauzimaju više od jedne trećine hemitoraksa i FEV1 od oko polovice predviđenog normalnog volumena. Poboljšanje plućne funkcije ovisi o količini normalnog ili minimalno abnormalnog plućnog tkiva koje komprimira resecirana bula. Serijske rendgenske snimke prsnog koša i CT najkorisnije su studije za utvrđivanje je li funkcionalno stanje pacijenta posljedica kompresije održivog pluća bulom ili generaliziranog emfizema. Značajno smanjen RR0 (< 40% predviđenog) ukazuje na rašireni emfizem i sugerira umjereniji odgovor na kiruršku resekciju.

Od 1989. godine, transplantacija jednog plućnog krila uvelike je zamijenila dvostruku transplantaciju plućnog krila kod pacijenata s KOPB-om. Kandidati za transplantaciju su pacijenti mlađi od 60 godina s FEV1 ≤25% predviđenog ili s teškom plućnom arterijskom hipertenzijom. Cilj transplantacije pluća je poboljšanje kvalitete života jer se očekivano trajanje života rijetko povećava. Petogodišnje preživljavanje nakon transplantacije kod emfizema je 45-60%. Pacijentima je potrebna doživotna imunosupresija, što nosi rizik od oportunističkih infekcija.

Liječenje akutnog pogoršanja KOPB-a

Neposredni cilj je osigurati adekvatnu oksigenaciju, usporiti napredovanje opstrukcije dišnih putova i liječiti temeljni uzrok pogoršanja.

Uzrok je obično nepoznat, iako su neke akutne egzacerbacije posljedica bakterijskih ili virusnih infekcija. Čimbenici koji doprinose egzacerbacijama uključuju pušenje, udisanje nadražujućih zagađivača i visoke razine onečišćenja zraka. Umjerene egzacerbacije često se mogu liječiti ambulantno ako to kućni uvjeti dopuštaju. Stariji, slabi pacijenti i oni s postojećim zdravstvenim stanjima, anamnezom respiratornog zatajenja ili akutnim promjenama parametara plinova u arterijskoj krvi primaju se u bolnicu na promatranje i liječenje. Pacijenti s po život opasnim egzacerbacijama s hipoksemijom koja ne reagira na liječenje, akutnom respiratornom acidozom, novim aritmijama ili pogoršanjem respiratorne funkcije unatoč bolničkom liječenju, kao i pacijenti kojima je potrebna sedacija za liječenje, trebaju biti primljeni na jedinicu intenzivne njege s kontinuiranim respiratornim praćenjem.

Kisik

Većini pacijenata potreban je dodatni O2, čak i ako im nije kronično potreban. Primjena O2 može pogoršati hiperkapniju smanjenjem hipoksičnog respiratornog odgovora. PaO2 na sobnom zraku treba ponovno provjeriti nakon 30 dana kako bi se procijenila pacijentova potreba za dodatnim O2.

Respiratorna podrška

Neinvazivna ventilacija s pozitivnim tlakom [npr. tlačna potpora ili ventilacija s pozitivnim tlakom u dišnim putovima na dvije razine putem maske za lice] alternativa je potpunoj mehaničkoj ventilaciji. Neinvazivna ventilacija vjerojatno smanjuje potrebu za intubacijom, skraćuje trajanje boravka u bolnici i smanjuje smrtnost kod pacijenata s teškim egzacerbacijama (definiranim kao pH < 7,30 kod hemodinamski stabilnih pacijenata bez neposrednog respiratornog zastoja). Čini se da neinvazivna ventilacija nema nikakvog učinka kod pacijenata s manje teškim egzacerbacijama. Međutim, može se razmotriti u ovoj skupini pacijenata ako se arterijski plinovi u krvi pogoršaju unatoč početnoj terapiji lijekovima ili ako je pacijent potencijalni kandidat za potpunu mehaničku ventilaciju, ali ne zahtijeva intubaciju za upravljanje dišnim putovima ili sedaciju za liječenje. Ako se stanje pacijenta pogorša na neinvazivnoj ventilaciji, treba razmotriti invazivnu mehaničku ventilaciju.

Pogoršanje plinova u krvi i mentalnog stanja te progresivni umor respiratornih mišića indikacije su za endotrahealnu intubaciju i mehaničku ventilaciju. Mogućnosti ventilacije, strategije liječenja i komplikacije opisane su u poglavlju 65, stranica 544. Čimbenici rizika za ovisnost o ventilatoru uključuju FEV1 < 0,5 L, stabilne plinove u krvi (PaO2 < 50 mmHg i/ili PaCO2 > 60 mmHg), značajno ograničenje kapaciteta vježbanja i loš nutritivni status. Stoga treba raspraviti i dokumentirati želje pacijenta u vezi s intubacijom i mehaničkom ventilacijom.

Ako pacijentu treba produljena intubacija (npr. više od 2 tjedna), indicirana je traheostomija radi pružanja udobnosti, komunikacije i prehrane. Uz dobar multidisciplinarni program oporavka, uključujući nutritivnu i psihološku podršku, mnogi pacijenti kojima je potrebna dugotrajna mehanička ventilacija mogu se uspješno odviknuti od aparata i vratiti na prethodnu razinu funkcioniranja.

Liječenje KOPB-a lijekovima

Beta-agonisti, antikolinergici i/ili kortikosteroide trebaju se davati istodobno s terapijom kisikom (bez obzira na način primjene kisika) kako bi se smanjila opstrukcija dišnih putova.

Beta-agonisti su glavna terapija lijekovima za egzacerbacije. Najčešće korišteni je salbutamol 2,5 mg putem nebulizatora ili 2-4 inhalacije (100 mcg/inhalacija) putem inhalatora s doziranim dozama svakih 2-6 sati. Inhalacija putem inhalatora s doziranim dozama rezultira brzom bronhodilatacijom; nema dokaza da su nebulizatori učinkovitiji od inhalatora s doziranim dozama.

Ipratropijev bromid, najčešće korišteni antikolinergik, pokazao se učinkovitim kod akutnih egzacerbacija KOPB-a; treba ga davati istodobno ili naizmjenično s beta-agonistima putem inhalatora s doziranim djelovanjem. Doza je 0,25-0,5 mg putem nebulizatora ili 2-4 inhalacije (21 mcg/udah) putem inhalatora s doziranim djelovanjem svakih 4-6 sati. Ipratropijev bromid obično ima bronhodilatatorne učinke slične onima beta-agonista. Terapijska vrijednost tiotropija, antikolinergika s produljenim oslobađanjem, nije utvrđena.

Glukokortikoide treba odmah započeti s primjenom kod svih, čak i umjerenih, egzacerbacija. Mogućnosti uključuju prednizolon 60 mg jednom dnevno oralno, uz postupno smanjenje doze tijekom 7-14 dana, i metil prednizolon 60 mg jednom dnevno intravenski, uz postupno smanjenje doze tijekom 7-14 dana. Ovi lijekovi su ekvivalentni u akutnim učincima. Od inhalacijskih glukokortikoida koji se koriste u liječenju egzacerbacija KOPB-a, suspenzija budezonida preporučuje se kao terapija nebulizatorom u dozi od 2 mg 2-3 puta dnevno u kombinaciji s otopinama kratkodjelujućih, po mogućnosti kombiniranih bronhodilatatora.

Metilksantini, koji su se nekoć smatrali glavnim lijekovima za egzacerbacije KOPB-a, više se ne koriste. Njihova toksičnost nadmašuje njihovu učinkovitost.

Antibiotici se preporučuju za egzacerbacije kod pacijenata s gnojnim sputumom. Neki liječnici empirijski propisuju antibiotike kada se promijeni boja sputuma ili se pojave nespecifične promjene na rendgenskoj snimci prsnog koša. Nema potrebe za bakteriološkim i bakterioskopskim pregledom prije propisivanja liječenja, osim ako se ne posumnja na neobičan ili rezistentni mikroorganizam. Antibakterijska terapija za nekompliciranu egzacerbaciju KOPB-a kod osoba < 65 godina, FEV1 > 50% predviđenog uključuje amoksicilin 500-100 mg 3 puta dnevno ili makrolide druge generacije (azitromicin 500 mg 3 dana ili klaritromicin 500 mg dva puta dnevno), cefalosporini druge ili treće generacije (cefuroksim aksetil 500 mg dva puta dnevno, cefiksim 400 mg jednom dnevno) koji se daju tijekom 7-14 dana, učinkoviti su i jeftini lijekovi prve linije. Izbor lijeka treba diktirati lokalni obrazac bakterijske osjetljivosti i pacijentova medicinska anamneza. U većini slučajeva liječenje treba započeti oralnim lijekovima. Antibakterijska terapija za komplicirano pogoršanje KOPB-a s faktorima rizika s FEV1 35-50% predviđene vrijednosti uključuje amoksicilin-kalij klavulanat 625 mg 3 puta dnevno ili 1000 mg 2 puta dnevno; fluorokinolone (levofloksacin 500 mg jednom dnevno, moksifloksacin 400 mg jednom dnevno ili gatifloksacin 320 mg jednom dnevno). Ovi lijekovi se daju oralno ili, ako je potrebno, slijedeći princip "korak terapije" prvih 3-5 dana parenteralno (amoksicilin-klavulanat 1200 mg 3 puta dnevno ili fluorokinoloni (levofloksacin 500 mg jednom dnevno, moksifloksacin 400 mg jednom dnevno). Ovi lijekovi su učinkoviti protiv sojeva H. influene i M. catarrhalis koji proizvode beta-laktamaze, ali nisu bili superiorniji u odnosu na lijekove prve linije kod većine pacijenata. Pacijente treba naučiti prepoznati znakove pogoršanja promjenom sputuma iz normalnog u gnojni i započeti 10-14-dnevni kuru antibiotske terapije. Dugotrajna antibiotska profilaksa preporučuje se samo pacijentima sa strukturnim promjenama u plućima poput bronhiektazija ili inficirane bule.

Ako se sumnja na Pseudomonas spp. i/ili druge Enterobactereaceas spp., parenteralni ciprofloksacin 400 mg 2-3 puta dnevno, zatim oralno 750 mg 2 puta dnevno, ili parenteralni levofloksacin 750 mg 1 put dnevno, zatim 750 mg dnevno oralno, ceftazidim 2,0 g 2-3 puta dnevno.

Prognoza KOPB-a

Ozbiljnost opstrukcije protoka zraka predviđa preživljavanje kod pacijenata s KOPB-om. Smatra se da je smrtnost kod pacijenata s FEV1 ≥50% nešto veća nego u općoj populaciji. Petogodišnje preživljavanje je približno 40–60% za FEV1 0,75–1,25 L; približno 30–40% za FEV1 ≤0,75 L. Bolesti srca, niska tjelesna težina, tahikardija u mirovanju, hiperkapnija i hipoksemija smanjuju preživljavanje, dok je značajan odgovor na bronhodilatatore povezan s poboljšanim preživljavanjem. Čimbenici rizika za smrt kod pacijenata s akutnim egzacerbacijama koje zahtijevaju hospitalizaciju uključuju stariju dob, visoke vrijednosti PaCO2 i kroničnu upotrebu oralnih glukokortikoida.

Smrtnost kod KOPB-a kod pacijenata koji su prestali pušiti često je posljedica interkurentnih bolesti, a ne progresije osnovne bolesti. Smrt je obično uzrokovana akutnim respiratornim zatajenjem, upalom pluća, rakom pluća, zatajenjem srca ili plućnom embolijom.