Alergijski keratitis

Raspon alergijskih reakcija i bolesti rožnice još je manje jasno definiran od alergija pomoćnog aparata oka. Situaciju komplicira činjenica da je rožnica izložena ne samo egzo- i endoalergenima, već i alergenima iz vlastitog tkiva, koji nastaju kada je oštećena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci alergijskog keratitisa

Klasičan primjer alergijskog procesa u rožnici je Wesselyjev fenomen: razvoj marginalnog keratitisa kod životinje senzibilizirane uvođenjem heterogenog seruma u središte rožnice.

U klinici se u rožnici tijekom opeklina javlja reakcija slična Wesselovom fenomenu, iako je uzrokovana autoalergenima. Slojevitost autoalergije uzrokuje širenje zone oštećenja izvan područja rožnice izloženog gorućoj tvari, što pogoršava težinu opekline. Afinitet antitijela koja se javljaju tijekom opeklina rožnice i kože poslužio je kao osnova za stvaranje učinkovite metode liječenja opeklina oka krvnim serumom rekonvalescenata od opeklina.

Najveću autoimunu specifičnost organa posjeduju epitel i endotel rožnice, čije je oštećenje tijekom upale, traume, kirurške intervencije prepuno stvaranja antitijela, a alergijske reakcije koje se razvijaju nakon toga pogoršavaju tijek gore navedenih procesa. Želja za smanjenjem ovih nepovoljnih učinaka jedan je od razloga tendencije koja se opaža u modernoj očnoj kirurgiji da se endotel rožnice što više poštedi tijekom operacija. Mnogi oftalmološki kirurzi, na primjer, zbog oštećenja endotela rožnice ultrazvukom, suzdržavaju se od fakoemulzifikacije katarakte.

Alergijske reakcije rožnice mogu biti uzrokovane u osnovi bilo kojim egzo- i endoalergenom na koji oči i pomoćni aparat reagiraju. Od egzogenih alergena, lijekovi su od najveće važnosti. Prema znanstvenicima, oni su uzrokovali promjene na rožnici kod 20,4% pacijenata s alergijom oka na lijekove, pri čemu lokalne primjene uzrokuju uglavnom epitelne lezije (64,9%), a uzimanje lijekova oralno ili parenteralno dovodi do stromalnog keratitisa (13,4%).

Kornealna epiteliopatija, njezina centralna erozija, epitelni, filamentozni, stromalni i marginalni keratitis, prema klasifikaciji gore navedenih autora, predstavljaju glavne kliničke oblike alergije rožnice na lijekove. Ova alergija je u mnogočemu slična reakcijama rožnice na druge alergene, posebno pelud, kozmetiku, kemikalije itd. Kod takvih pacijenata često se otkrivaju točkasti subepitelni infiltrati rožnice, njezine erozije, perilimbalne opacnosti i ulceracije tkiva rožnice. Čak i kod slabih manifestacija bolesti otkrivaju se histološke promjene i deskvamacija epitela, Bowmanova membrana i limfocitna tkivna reakcija mjestimično su odsutne. Bojanje rožnice (fluorescein, fuscin) i biomikroskopija pomažu u identificiranju takvih često slabo izraženih promjena u klinici.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomi alergijskog keratitisa

Klinički opažene alergijske reakcije rožnice na egzogene alergene obično su ograničene na promjene u njezinim prednjim slojevima: zahvaćeni su epitel, Bowmanova membrana i površinski slojevi strome. Češće su takve lezije komplikacije alergijskih bolesti očnih kapaka i konjunktive. Na primjer, Pillatov ekcem rožnice počinje izraženim seroznim abakterijskim konjunktivitisom, kojem se pridružuje vezikularni epitelni keratitis, a zatim dublji infiltrati rožnice uz istovremenu prisutnost ekcema kože.

Ponovljeni kontakti rožnice s alergenom nisu uvijek ograničeni na avaskularne reakcije. Kod pacijenata s ekcemom može se razviti kružni pannus rožnice. Kongenitalni sifilitički parenhimatozni keratitis, koji je trenutno izuzetno rijedak, javlja se s izraženim urastanjem krvnih žila u rožnicu, pri čemu se stvaraju antitijela na spirohete, a antigeni su promijenjeni proteini rožnice. Rosacea keratitis je vaskularni, u čijem razvoju se sada velika važnost pridaje endokrinim alergijskim čimbenicima, posebno testosteronu.

Česta očna lezija je marginalni alergijski keratitis. Počinje pojavom jednog ili više sivih površinskih infiltrata izduženog oblika raspoređenih u lanac duž limbusa. Kasnije se intenzitet infiltrata povećava, oni ulceriraju, a ako se oporavak odgodi, pojavljuju se površinske žile koje dolaze iz limbusa. Za razliku od kataralnog ulkusa uzrokovanog Morax-Lexenfold bacilom, ne postoji netaknuto područje između infiltrata i limbusa, niti udubljenje duž limbusa s izbočenjem stanjunih stražnjih slojeva rožnice u njega. Naprotiv, infiltrati alergijske geneze često se odlikuju svojom "hlapljivošću": nakon što ostanu na jednom području nekoliko dana, ovdje nestaju, da bi se ubrzo pojavili na drugim mjestima. Iritacija oka je izražena. Liječenje je slično onome kod drugih alergijskih bolesti rožnice. U ovoj patologiji G. Gunther posebno naglašava ulogu fokalne infekcije s njezinim kroničnim žarištima u paranazalnim sinusima, zubima i nazofarinksu. Mikrobni alergeni koji odavde dolaze uzrokuju površinske i ulcerozne, rjeđe parenhimatozne marginalne i centralne upale rožnice. Uklanjanje infektivnih žarišta dovodi do brzog zacjeljivanja očiju takvih pacijenata.

Liječenje alergijskog keratitisa

Učinkovita terapija izraženih manifestacija alergije na oči i njezinog pomoćnog aparata zahtijeva lokalni i opći složeni utjecaj na tijelo, uzimajući u obzir cijelu raznolikost etioloških i patogenetskih čimbenika, složenost patogeneze, poremećaje endokrinog, središnjeg i autonomnog živčanog sustava. Najučinkovitije u liječenju je sprječavanje kontakta s alergenom, njegovo uklanjanje, što često dovodi do brzog oporavka.

Međutim, nije moguće na vrijeme identificirati i isključiti alergen kod svakog pacijenta. U takvim slučajevima, bez zaustavljanja potrage za uzrokom bolesti, potrebno je utjecati na određene karike u patogenetskom lancu alergijskog procesa kako bi se usporilo stvaranje, neutralizirala antitijela ili suzbila patokemijska faza alergije. Potrebna su i sredstva koja povećavaju otpornost organizma i smanjuju njegovu alergijsku reaktivnost, normaliziraju metabolizam, propusnost krvnih žila, živčanu i endokrinu regulaciju.

Prvi zadatak - inhibicija stvaranja antitijela i reakcije alergen-antitijelo - rješava se propisivanjem desenzibilizirajućih lijekova, prvenstveno steroidnih hormona. Glukokortikoidi smanjuju stvaranje antitijela, smanjuju propusnost kapilara, odgađaju razgradnju složenih mukopolisaharida i imaju izražen protuupalni učinak. Njihov terapijski učinak najjasnije se očituje kod alergijskih reakcija odgođenog tipa.

U oftalmologiji su ovi potentni lijekovi s ozbiljnim nuspojavama indicirani za pacijente s teškim očnim alergijama (bilo da su neovisni proces ili komplikacija druge patologije) koje je teško liječiti drugim metodama. Obično se radi o bolestima očne jabučice. U slučaju alergijskih lezija pomoćnog aparata oka, preporučuje se izbjegavanje steroida ako je moguće.

Za liječenje očnih manifestacija alergije, najviše se preporučuju instilacije deksametazona (0,4% otopina) ili adrezona 4-6 puta dnevno, primjena prednizolonskih, hidrokortizonskih i kortizonskih masti (0,5-1%), deksametazona (0,1%), u težim slučajevima bolesti, injekcije deksametazona ili deksazona u konjunktivu, kao i propisivanje prednizolona (5 mg), triamcinolona (4 mg), deksametazona (0,5 mg po dozi), medrizona, fluorometalona oralno 3-4 puta dnevno. Liječenje se obično provodi kratkim tečajevima s postupnim smanjenjem doza, izračunatim tako da se nakon 10-15 dana oralna primjena lijeka može prekinuti. Sindrom odvikavanja s takvim tečajevima, ako se manifestira, samo je blago pogoršanje očne bolesti, što zahtijeva produženje glukoterapije na još neko kraće vrijeme.

Dugi ciklusi liječenja (1,5-2 mjeseca ili više) i veće doze steroidnih hormona (do 60-70 mg prednizolona dnevno na početku liječenja) propisuju se pacijentima s kroničnim, rekurentnim, češće infektivno-alergijskim bolestima oka, kao i u liječenju simpatičke oftalmije. U mikrodozama, deksametazon (0,001% vodena otopina) Yu. F. Maychuk (1971.) preporučuje za liječenje alergijskih reakcija kod Sjögrenovog sindroma, kroničnog konjunktivitisa nepoznate etiologije, virusnih lezija oka itd. Budući da salicilni i pirazolonski lijekovi imaju određena imunosupresivna svojstva, uspješno se koriste u srednjim dozama u liječenju alergijskih bolesti oka, posebno kod alergija očnih kapaka i konjunktive, izbjegavajući upotrebu kortikosteroida. Sličnost u mehanizmima antialergijskog djelovanja također određuje mogućnost zamjene steroida tim lijekovima kod pacijenata kod kojih su kontraindicirani. Liječenje se provodi u ciklusima u trajanju od 3-5 tjedana.

Posljednjih godina, posebni imunosupresivni agensi, uglavnom iz arsenala kemoterapije tumora, testirani su s pozitivnim rezultatima kod alergijskih bolesti oka.

Suzbijanje patokemijske faze alergijske reakcije uglavnom se provodi antihistaminicima, koji imaju najveći učinak na alergije neposrednog tipa. Broj ovih lijekova je velik. Najčešće oftalmolozi koriste difenhidramin (0,05 g 3 puta dnevno), suprastin (0,025 g 2-3 puta dnevno), diprazin (pipolfen 0,025 g 2-3 puta dnevno), levomepromazin (mađarski tizercin 0,05-0,1 g 3-4 puta dnevno), diazolin (0,1-0,2 g 2 puta dnevno), tavegil (0,001 g 2 puta dnevno), fenkarol (0,025-0,05 g 3-4 puta dnevno). Posljednja tri lijeka, koja nemaju hipnotički učinak, prikladna su za ambulantno liječenje. Pri odabiru lijekova, njihova podnošljivost od strane pacijenata je od primarne važnosti; ako je učinak jednog lijeka slab, preporučuje se zamjena drugim.

Za lokalnu terapiju koriste se sljedeći lijekovi: difenhidramin u kapima. Ovisno o reakciji pacijenta, propisuju se instilacije 0,2%, 0,5% i 1% otopina 2-3 puta dnevno. Kapi su korisne za pacijente s teškim i blagim manifestacijama alergije konjunktive i prednjeg dijela oka. Mehanizam djelovanja antihistaminika nije dovoljno proučen. Smatra se da blokiraju histamin na stanicama primatelja, smanjuju vaskularnu propusnost, skupljaju kapilare i inhibiraju stvaranje hijaluropidaze, koja potiče širenje histamina. Važan je i njihov zamjetan protuupalni učinak.

LD Ldo razlikuje tri faze djelovanja antihistaminika tijekom njihove dugotrajne upotrebe:

1. terapijska faza (maksimalni učinak);
2. faza navikavanja (nema učinka ili je slab);
3. stadij alergijskih komplikacija (pojava preosjetljivosti na lijek koji se koristi kod nekih pacijenata).

Takva dinamika ograničava tijek liječenja na 3-4 tjedna i potvrđuje preporučljivost promjene lijekova zbog ovisnosti o njima.

Uz gore navedene lijekove, histoglobulin (mješavina gama globulina i histamina) pomaže u inaktivaciji histamina i smanjenju osjetljivosti na njega. Primjenjuje se potkožno u dozi od 1-3 ml jednom svaka 2-4 dana; ukupno 4-10 injekcija po ciklusu. Značajno poboljšanje tijeka bolesti opaža se tek nakon 1-2 mjeseca. Kombiniranje ovog sredstva s kortikosteroidima se ne preporučuje.

Kompleksno liječenje teških manifestacija očnih alergija može uključivati i intravenske infuzije 0,5% otopine novokaina kapanjem, 150 ml dnevno tijekom 8-10 dana. U kapanje se dodaje 10 ml 5% otopine askorbinske kiseline, a rutin se propisuje oralno.

Od općih sredstava za mobilizaciju obrambenih mehanizama tijela za borbu protiv alergija, oftalmologija široko propisuje kalcijev klorid oralno (5-10% otopina, 1 žlica 3-4 puta dnevno nakon obroka), rjeđe intravenski (10% otopina, 5-15 ml dnevno) ili kalcijev glukonat oralno (1-3 g 2-3 puta dnevno). U iste svrhe, AD Ado i sur. (1976.) preporučuju natrijev tiosulfat (30% otopina, 5-10 ml intravenski; 7-10 injekcija po tretmanu). Svi ovi lijekovi dobro se kombiniraju s antihistaminicima.

_{Vitamini C i B2} (riboflavin) te sedativi također su korisni za pacijente s očnim manifestacijama alergije. Sanacija žarišta infekcije, liječenje drugih općih somatskih procesa, normalizacija mentalnog stanja, sna itd. Strogo su neophodni. Predispozicija za alergije, uključujući oči, smanjuje se kaljenjem tijela, bavljenjem tjelesnim odgojem i sportom. To je u biti ono što se sastoji od prevencije alergijskih bolesti općenito, a posebno očnih alergija.

Vrlo težak zadatak je liječenje očnih pacijenata koji pate od polivalentnih alergija, koji često daju izraženu lokalnu, a ponekad i opću reakciju na lokalnu primjenu gotovo bilo kojeg lijeka. Alergeni za njih mogu biti čak i isti glukokortikoidi i antihistaminici koji liječe alergije. U takvim slučajevima potrebno je otkazati sve lijekove, bez obzira na to što su potrebni za liječenje osnovne bolesti, a zatim vrlo pažljivo, po mogućnosti postavljanjem preliminarnih testova, odabrati podnošljive lijekove.

Dok na ovaj ili onaj način suzbija alergijske reakcije, oftalmolog nema pravo zaboraviti da cijeli imunološki sustav tijela pati, a njegova zaštita od zaraznih i drugih uzročnika se pogoršava.

Učinkovita, ali teško provediva u širokoj praksi, specifična desenzibilizacija tuberkulinom, toksoplazminom i drugim antigenima detaljno je opisana u radovima A. Ya. Samoilova, II. Shpaka i drugih.

Ovisno o prirodi alergijske patologije oka, uz antialergijsku terapiju provodi se simptomatsko liječenje, uglavnom lokalno, sušenjem, dezinfekcijom, adstringentima i drugim lijekovima, propisuju se midrijatici ili miotici itd.

Posebno, u slučaju očnih manifestacija Quinckeovog edema, ako nije moguće identificirati i eliminirati alergen, tada se simptomatsko liječenje provodi uglavnom antihistaminicima. Difenhidramin se koristi lokalno; on ili drugi histamini se propisuju oralno. U slučaju izraženih simptoma bolesti indicirani su amidopirin, brufen, aminokaproinska kiselina (od 0,5 do 2,5-5 g ovisno o dobi, ispere se zaslađenom vodom). Liječenje komplikacija je uobičajeno. Kortikosteroidi, u pravilu, nisu indicirani.

U slučajevima teškog alergijskog dermatitisa i ekcema, uz moguće uklanjanje alergena, provodi se simptomatska terapija slična onoj preporučenoj gore za Quinckeov edem. Indicirano je propisivanje antihistaminika u kombinaciji s ovom terapijom, budući da se ne može isključiti miješana alergija odgođenog-neposrednog, a ponekad i samo neposrednog tipa. Preporučuju se i pripravci kalcija, natrijevog tiosulfata ili magnezijevog tiosulfata. Kortikosteroidi se propisuju samo pacijentima s vrlo teškim manifestacijama bolesti.

U slučaju maceracije i curenja, indicirani su sušivi losioni ("kompresi") u trajanju od 10-15 minuta 3-4 puta dnevno s različitim otopinama: 1-2% otopina borne kiseline, 1% otopina rezorcinola, 0,25% otopina amidopirina, 0,25-0,5% otopina srebro nitrata, 0,25% otopina tanina. Kraste se uklanjaju nakon omekšavanja sterilnim ribljim uljem ili maslinovim uljem, pukotine i duboke eflorescencije se točkasto kauteriziraju 2-5% otopinom srebro nitrata. Liječenje je bez zavoja (naočale za zaštitu od svjetlosti). Za smanjenje maceracije kože s iscjetkom iz oka koriste se dezinfekcijske, adstringentne, vazokonstriktorne kapi, a noću - podmazivanje cilijarnog ruba kapaka mašću.

Kako upalne pojave slabe, indicirane su dezinfekcijske masti na očnoj bazi bez vazelina i posebno pripremljene salicilno-cinkove paste. Masti poznatih marki poput "Geocortop", "Sinalar", "Oxicort", "Dermatolon", "Lokakortei" i drugih, koje se izrađuju bez uzimanja u obzir karakteristika očnih tkiva i njegovog pomoćnog aparata, prikladne su samo za vanjsku upotrebu. Nanošenjem na kožu kapaka 1-2 puta dnevno tijekom 1-2 dana, Yu. F. Maychuk (1983.) postigao je učinak u onim slučajevima gdje drugi kortikosteroidi nisu pomogli.

U liječenju kontaktnog alergijskog konjunktivitisa i dermatokonjunktivitisa, antihistaminici su neučinkoviti, vazokonstriktori ne djeluju. Takvim pacijentima propisuju se dezinficijensi u kapima, mastima ili filmovima (GLN), kortikoidi, kalcijev klorid ili kalcijev glukonat koji se uzimaju oralno, acetilsalicilna kiselina, amidopirin, a u slučaju produžene bolesti - kratki ciklusi glukokortikoida u srednjim dozama.

Prema istraživanjima, glukokortikoidi su najučinkovitiji u liječenju proljetnog katara. S obzirom na njihovu bolju podnošljivost u mladoj dobi, propisuju se u kapi 2-3 puta dnevno tijekom cijelog razdoblja pogoršanja bolesti, a koriste se i za sprječavanje recidiva prije početka toplog vremena. Teške manifestacije bolesti zahtijevaju nadopunu lokalne kortikosteroidne terapije općim intermitentnim kurama liječenja ovim lijekovima u srednjim dozama. Učinkovitost liječenja povećava se krioaplikacijama konjunktivalnih i limbalnih izraslina, ponekad njihovom ekscizijom. Uz steroide, korisni su kalcijev klorid ili kalcijev glukonat, riboflavin i natrijev kromolin (Intal). Za smanjenje svrbeža i razrjeđivanje sekreta ukapava se 3-5% natrijev bikarbonat 3-5 puta dnevno, cinkov sulfat s adrenalinom, ponekad 0,1-0,25% otopina dikaina itd. Tijekom razdoblja remisije pacijenti su podvrgnuti dispanzerskom promatranju i antirecidivnom liječenju; u slučaju recidiva liječe se ambulantno ili u oftalmološkim bolnicama.

Prilikom davanja lijekova ili provođenja testiranja, oftalmolog može uočiti najtežu opću manifestaciju alergije - anafilaktički šok. Pacijent sa sumnjom na šok, posebno s očitim znakovima istog, odmah se postavlja u strogo horizontalni položaj. Intramuskularno se daje 0,5 ml 0,1% otopine adrenalina, deksametazon (4-20 mg) ili prednizon (0,5-1 mg na 1 kg tjelesne težine), eufilin (1-2 ml 2,4% otopine), šik diprofilin (5 ml 10% otopine) i difenhidramin (5 ml 1% otopine) ili neki drugi antihistaminik. Ako ovi i drugi antišok lijekovi nisu dovoljni, daju se intravenski).