Aplastična anemija: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Aplastična anemija je sindrom hipoplazije koštane srži s pancitopenijom (smanjenje broja crvenih krvnih stanica, bijelih krvnih stanica i trombocita) zbog hematopoetskog zatajenja. Klasično se razlikuju stečeni i nasljedni oblici (npr. Fanconijeva anemija, kongenitalna diskeratoza); u "uskom" kliničkom smislu, aplastična anemija najčešće se odnosi na stečeni imunološki posredovani oblik kod adolescenata i odraslih. Bez liječenja, bolest je puna teške infekcije i krvarenja, ali uvođenjem imunosupresije, agonista trombopoetina eltrombopaga i transplantacije hematopoetskih matičnih stanica, stope preživljavanja u mnogim kohortama dosežu 80-85%. [1]

Hipoplastična anemija je "blaži" spektar istog procesa, gdje su citopenije manje izražene i ne zadovoljavaju uvijek stroge kriterije za "tešku aplastičnu anemiju". Važna klinička značajka je česta povezanost s klonskim staničnim populacijama kojima nedostaju proteini glikozilfosfatidilinozitola (GPI) (tzv. paroksizmalni noćni hemoglobinurija, PNH, klonovi), kao i rizik od "klonske evolucije" do mijelodisplazije. To utječe na početni opseg testiranja (obavezan je visoko osjetljivi PNH probir) i strategiju nadzora. [2]

Kriteriji praga težine (Camitta/modifikacije) određuju taktiku: u prisutnosti srodnog kompatibilnog donora, rana alogena transplantacija je poželjnija kod mladih pacijenata; u odsutnosti donora ili u starijim dobnim skupinama, kombinirana imunosupresija temeljena na konjskom antitimocitnom globulinu, ciklosporinu i eltrombopagu postala je standard. Za vrlo teške oblike (apsolutni neutrofili <0,2×10⁹/L), potrebna je pojačana kontrola infekcije i često brže usmjeravanje na transplantaciju. [3]

Između 2017. i 2025. godine, baza dokaza se značajno promijenila: dodavanje eltrombopaga standardnoj imunosupresiji povećava stopu, brzinu i dubinu hematoloških odgovora kod prethodno neliječenih pacijenata; objavljena su ažuriranja konsenzusa ASH/EBMT o izboru transplantacije prve linije (transplantacija od srodnog donora kod mladih pacijenata u odnosu na imunosupresiju + eltrombopag u drugim slučajevima) i o postavljanju haploidentične transplantacije tamo gdje nema HLA-srodnog donora. [4]

Šifra prema ICD-10 i ICD-11

Prema ICD-10, aplastična anemija je kodirana u bloku D61 „Ostale aplastične anemije i drugi sindromi zatajenja koštane srži“: D61.0 „Kongenitalna aplastična anemija“ (uključujući D61.03 „Fanconijeva anemija“), D61.1 „Aplastična anemija uzrokovana lijekovima“, D61.2 „Aplastična anemija uzrokovana drugim vanjskim čimbenicima“, D61.3 „Idiopatska aplastična anemija“, D61.9 „Aplastična anemija, nespecificirana“. Pri izvješćivanju je važno istovremeno kodirati istodobne/sekundarne čimbenike (npr. kemoterapiju, infekcije). [5]

U ICD-11, aplastična anemija navedena je u odjeljku 3A70 "Aplastična anemija" s pojašnjenjima 3A70.0-3A70.4 (nasljedne varijante) i 3A70.Z "Aplastična anemija, nespecificirana". Za klinički složene slučajeve koristi se naknadna koordinacija (npr. 3A71.0 "Anemija kod malignih neoplazmi") i naznakom čimbenika koji su utjecali na ishod. Za točan odabir kodova preporučuje se online preglednik ICD-11 i referentna knjiga WHO-a (v2025-01). [6]

Tablica 1. ICD kodovi za aplastičnu/hipoplastičnu anemiju

Klinička situacija	MKB-10	MKB-11	Komentar
Idiopatska stečena aplastična anemija	D61.3	3A70.Z	Osnovni kod za de-novo slučajeve. [7]
Aplastična anemija uzrokovana lijekovima	D61.1	3A70.Z + faktor	U ICD-11 - putem naknadne koordinacije uzročnog faktora. [8]
Kongenitalni oblici (npr. Fanconijeva anemija)	D61.03	3A70.0-3A70.4	Kodirajte sindrom + fenotip (prema lokalnim pravilima). [9]
Aplastična anemija, nespecificirana	D61.9	3A70.Z	Vremenska oznaka čeka pojašnjenje uzroka. [10]

Epidemiologija

Aplastična anemija je rijetka bolest s bimodalnom dobnom distribucijom (vrhunci u dobi od 15 do 25 godina i stariji od 60 godina). U Europi se incidencija dosljedno procjenjuje na oko 2 do 3 slučaja na 1.000.000 godišnje; u nedavno objavljenoj ambicioznoj studiji stopa je bila 2,83 na 1.000.000 godišnje (srednja dob 61 godina). U zemljama istočne i jugoistočne Azije incidencija je veća - približno 4 do 6 na 1.000.000 godišnje, s regionalnim varijacijama. [11]

Sustavni pregledi potvrđuju da je u "zapadnim" populacijama očekivana učestalost 1,5-2,3 na 1.000.000, dok je u Aziji 3,0-7,5 na 1.000.000. Razlike su povezane s čimbenicima okoliša, infekcija i farmakoekspozicije, kao i s razlikama u metodama bilježenja. Spolne razlike u učestalosti obično se ne primjećuju. [12]

Zahvaljujući transplantaciji i modernoj imunosupresiji, dugoročno preživljavanje premašilo je 80-85% u mnogim serijama; međutim, ishodi su lošiji u starijim dobnim skupinama, a rizik od klonske evolucije i relapsa je veći. Od ožujka 2024., registri EBMT-a uključivali su desetke tisuća pacijenata sa stečenim/nasljednim zatajenjem koštane srži, od kojih je više od 14 000 imalo stečenu aplastičnu anemiju. [13]

Tablica 2. Epidemiološke znamenitosti

Regija	Incidencija (na 1.000.000 stanovnika/godinu)	Izvor
Europa (moderne procjene)	≈2-3	[14]
Španjolska (multicentrična, 2024.)	2,83	[15]
Azija (općenito)	4-6 (ponekad i do 7-8)	[16]
EBMT registar (aplastična anemija, ukupno)	>14.000 slučajeva (kumulativno)	[17]

Razlozi

Otprilike 60-70% stečenih slučajeva smatra se idiopatskim; međutim, značajan udio pacijenata ima imunološke mehanizme povezane s "malim" PNH klonovima. Sekundarni uzroci uključuju izloženost lijekovima (citostatici, kloramfenikol - povijesno, antikonvulzivi itd.), toksične agense (benzen), viruse (seronegativni hepatitis, parvovirus B19) i zračenje. Nasljedni uzroci - Fanconijeva anemija, telomeropatije (kongenitalna diskeratoza), Shwachman-Diamondov sindrom itd. - ključni su za rano prepoznavanje, posebno kod djece i mladih odraslih osoba. [18]

PNH-povezani put važan je i kao dijagnostički "svjetionik" (probir visokoosjetljivom protočnom citometrijom za FLAER/CD24/CD14/CD59 antigene) i kao prognostički i nadzorni faktor. Probir na PNH preporučuje se pacijentima s aplastičnom/hipoplastičnom anemijom čak i u odsutnosti očite hemolize, budući da su "povezani" klonovi česti. [19]

Faktori rizika

Rizik se povećava izloženošću benzenu i otapalima, određenim lijekovima, zračenju i moguće nizu virusnih infekcija. Određene karakteristike populacije (veća incidencija u azijskim zemljama) povezane su s okolišnim i genetskim čimbenicima. U pedijatriji, nasljedni sindromi igraju značajnu ulogu (čini do 30% svih slučajeva zatajenja koštane srži u djece). [20]

Kod odraslih, kliničari trebaju biti svjesni znakova kongenitalnog podrijetla (nizak rast, anomalije kostura/noktiju, pigmentacija, obiteljska anamneza ranih citopenija) – to su razlozi za testiranje duljine telomera i panele za nasljedne sindrome zatajenja koštane srži. Ispravna identifikacija mijenja izbor terapije (npr. kontraindikacije za određene režime kondicioniranja) i strategiju praćenja. [21]

Patogeneza

Stečeni oblik kod većine odraslih osoba temelji se na autoimunom napadu na hematopoetske matične stanice posredovanom T-stanicama, što rezultira njihovim iscrpljivanjem i hipocelularnošću koštane srži. To je popraćeno "preživljavanjem" rijetkih klonova s mutacijama i/ili nedostatkom GPI (PNH klonovi), što odražava selektivni pritisak imunološkog sustava. Ova imunološka priroda objašnjava učinkovitost antitimocitnog globulina i ciklosporina. [22]

Nasljedni oblici povezani su s defektima u popravku DNK (Fanconijeva anemija), telomeropatijama (skraćivanje telomera, diskeratoza), poremećajima ribosomskog/mitohondrijalnog aparata itd. Ova stanja fenokopiraju stečenu aplaziju, ali zahtijevaju drugačije pristupe (genetsko savjetovanje, modifikacija uvjetovanja tijekom transplantacije, drugačija procjena rizika). [23]

Simptomi

Klinička slika objašnjava se pancitopenijom: slabost, kratkoća daha, vrtoglavica (anemija), česte i/ili teške infekcije (neutropenija), krvarenje, petehije, modrice i krvarenje sluznice (trombocitopenija). Tijek može biti akutan (brz pad krvne slike) ili subakutan/kroničan. Splenomegalija nije karakteristična za "čistu" aplastičnu anemiju i zahtijeva traženje alternativnog ili istodobnog uzroka. [24]

Neki pacijenti imaju prekursore infekcije, poput stomatitisa i vrućice nepoznatog podrijetla. Svako krvarenje kod osobe s brojem trombocita <20×10⁹/L razlog je za hitne mjere. Posjeti stomatologu/ordinaciji bez korekcije citopenija su opasni. [25]

Klasifikacija, oblici i faze

Kriteriji težine koji se koriste su (Camitta i moderne modifikacije): "teška aplastična anemija" - koštana srž sa celularnošću <25% (ili 25-50% s rezidualnim hematopoetskim tkivom <30%) i ≥2 od 3 pokazatelja: apsolutni neutrofili <0,5×10⁹/l; trombociti <20×10⁹/l; retikulociti <20×10⁹/l (ili <60×10⁹/l automatskim analizatorom). "Vrlo teška" - isti kriteriji, ali neutrofili <0,2×10⁹/l. "NIJE teška/hipoplastična" - hipocelularna srž bez zadovoljavanja pragova teškog oblika. [26]

Tablica 3. Kriteriji za težinu aplastične anemije

Kategorija	Neutrofili	Trombociti	Retikulociti	Celularnost CM-a
Vrlo teško	<0,2×10⁹/l	<20×10⁹/l	<20×10⁹/l (ili <60×10⁹/l*)	<25% (ili 25-50% s preostalim hematopoetskim tkivom <30%)
Teško	<0,5×10⁹/l	<20×10⁹/l	<20×10⁹/l (ili <60×10⁹/l*)	Isti
Blaga (hipoplastična)	≥0,5 × 10⁹/L (obično <1,0)	Često <50×10⁹/L	Degradiran	Hipocelularnost bez "teških" pragova
* automatsko brojanje retikulocita. [27]

Komplikacije i posljedice

Ključni rizici na početku uključuju febrilnu neutropeniju i krvarenje, uključujući intrakranijalno krvarenje. Dugoročno gledano, mogući su relaps/nepotpuni odgovor na imunosupresiju i "klonska evolucija" (mijelodisplastični sindrom, akutna mijeloidna leukemija), češće kod starijih pacijenata i uz dugotrajnu upotrebu stimulansa. Prisutnost PNH klonova zahtijeva zasebno praćenje i, u slučaju klinički značajne hemolize/tromboze, specijaliziranu PNH terapiju. [28]

Ovisnost o transfuziji dovodi do preopterećenja željezom; potrebno je praćenje feritina i započinjanje kelacijske terapije prema indikacijama. Profil infekcije i cijepljenja važan je pri planiranju imunosupresije i transplantacije. [29]

Kada posjetiti liječnika

Odmah - vrućica ≥38,0 °C u prisutnosti neutropenije, bilo kakvi znakovi krvarenja (krvavo povraćanje/stolica, nazalno/gingivalno), teška slabost, dispneja u mirovanju, sinkopa. Ova stanja zahtijevaju hitnu procjenu i empirijsku antibakterijsku terapiju prema protokolu za febrilnu neutropeniju. [30]

Planirano - uporna slabost, česte infekcije, modrice bez traume, produljene/obilne menstruacije i krvne slike izvan referentnog raspona. Pacijentice s obiteljskim/fenotipskim značajkama nasljednih sindroma trebaju uputiti hematogenetičaru. [31]

Dijagnostika

Korak 1. Potvrdite pancitopeniju i hipoplaziju. Kompletna krvna slika s retikulocitima; biokemija (LDH, bilirubin) - obično bez značajne hemolize; punkcija koštane srži i biopsija trepanom za procjenu celularnosti i isključivanje infiltracije/displazije. Histologija postavlja smjer za daljnja istraživanja. [32]

Korak 2. Isključite nasljedne varijante. Ako je pacijent mlad ili ima fenotipske tragove, provedite test kromosomske fragilnosti (Fanconi), duljine telomera (telomeropatije) te ciljano i/ili panel genetsko testiranje na nasljedne sindrome zatajenja koštane srži. Rezultati određuju strategiju transplantacije i prognozu. [33]

Korak 3. Provesti PNH probir. Visokoosjetljiva protočna citometrija (FLAER + granulocitni/monocitni/eritrocitni paneli) obavezna je kod svih pacijenata s aplastičnom/hipoplastičnom anemijom, čak i bez hemolize. Detekcija klonova pomaže u dijagnozi i usmjeravanju, a također formira plan praćenja. [34]

Korak 4. Stratificirajte težinu i odaberite primarni put liječenja. Koristite kriterije iz Tablice 3; paralelno, minimalni infektivni probir prije imunosupresije/transplantacije i plan cijepljenja. Mladi pacijenti s odgovarajućim srodnim donorom kandidati su za primarnu transplantaciju; ostali su kandidati za imunosupresiju eltrombopagom. [35]

Tablica 4. Diferencijalna dijagnoza pancitopenije/hipocelularne koštane srži

Stanje	Razmaz/CM	Razlike od aplastične anemije
Mijelodisplastični sindrom (hipocelularni)	Displazija, citogenetske abnormalnosti	Često kloničke anomalije; različita prognoza/terapija.
Mijeloftiza (infiltracija/fibroza)	Suha punkcija, fibroza, leukoeritroblastoza	Vidi zaseban članak; ostale taktike.
Nedostatak B12/folata	Makrocitoza, hipersegmentacija	Visok LDH, reagira na nadomjesnu terapiju.
Hipersplenizam	Splenomegalija	Koštana srž nije hipocelularna.

Diferencijalna dijagnoza

Ključna razlika je između "čiste" aplazije i hipocelularnog mijelodisplastičnog sindroma; morfologija, citogenetika/NGS paneli i dinamika imunosupresije su korisni. Kod mladih pacijenata bitno je isključiti nasljedne sindrome (Fanconijeva anemija, telomeropatije), jer su standardni režimi kondicioniranja, pa čak i doze kemoterapije, za njih različiti. [36]

Sljedeća je procjena PNH-a. Mali klon ukazuje na imunološki posredovanu aplaziju i ne mora nužno ukazivati na tešku PNH; međutim, veliki klonovi s hemolizom i trombozom zahtijevaju specifično liječenje (terapija inhibitorima komplementa, kako je naznačeno, izvan je opsega ovog članka). Konačno, moraju se isključiti toksični/lijekovima izazvani i infektivni uzroci, posebno u akutnoj fazi. [37]

Liječenje

Osnovna logika je sljedeća: transplantacija je najljekovitiji tretman, ali je optimalna za mlade pacijente s kompatibilnim rođakom; imunosupresija je standardna za ostale, posebno za starije i/ili bez donora; podrška je bitna za sve. Odluka se donosi multidisciplinarno, uzimajući u obzir težinu bolesti, dob, komorbiditete i dostupnost donora/centra. U ranim danima važni su sprječavanje infekcije i krvarenja, transfuzije po potrebi i plan cijepljenja prije imunosupresije. [38]

Imunosupresija prve linije. Standard je konjski antitimocitni globulin (ATG) i ciklosporin; dodatak eltrombopaga (agonista trombopoetinskog receptora) poboljšava brzinu, brzinu i dubinu odgovora kod prethodno neliječenih pacijenata, bez dodavanja toksičnosti; to je podržano trenutnim smjernicama i studijama (uključujući RACE). Eltrombopag se obično započinje istovremeno s početkom ATG-a i nastavlja se mjesecima prema protokolu centra. Prate se razine ciklosporina, funkcija jetre i rizik od klonske evolucije. [39]

Alogena transplantacija matičnih stanica. Pacijenti mlađi od 40 godina s HLA-kompatibilnim srodnim donorom prioritetni su kandidati za transplantaciju prve linije. U nedostatku srodnog donora i nepovoljnim kliničkim uvjetima, aktivno se razmatra nesrodni ili haploidentični donor (s modernim platformama protiv odbacivanja, poput ciklofosfamida nakon transplantacije), posebno u vrlo teškim slučajevima ili u slučajevima izostanka odgovora na imunosupresiju. Izbor kondicioniranja i profilakse bolesti presatka protiv domaćina temelji se na protokolima centra i preporukama EBMT/ASTCT. [40]

Potporna njega: transfuzije. Kod stabilnih hospitaliziranih odraslih osoba koriste se "restriktivne" strategije transfuzije eritrocita (često Hb <7-8 g/dL, prilagođeno kliničkim nalazima); transfundira se 1 doza uz ponovnu procjenu. Trombociti se daju profilaktički u dozi <10×10⁹/L kod pacijenata koji se aktivno liječe i niže u prisutnosti krvarenja/invazivnih postupaka (smjernice 10-20×10⁹/L, više - tijekom punkcija/operacija). Strategije su određene prema važećim smjernicama AABB/BSH i lokalnim protokolima. [41]

Kontrola infekcije. Febrilna neutropenija je indikacija za hitnu empirijsku antibiotsku terapiju. U vrlo teškim slučajevima, profilaksa (antibakterijska/antifungalna/antivirusna) je prikladna prema lokalnoj epidemiološkoj situaciji; faktori koji stimuliraju kolonije granulocita (G-CSF) mogu skratiti trajanje neutropenije i hospitalizacije, ali ne poboljšavaju preživljavanje i zahtijevaju opreznu upotrebu (dugotrajna primjena je u nekim serijama povezana s rizikom od kasnih događaja). Transfuzije granulocita su nišna opcija za infekcije opasne po život dok se ne postigne primarni odgovor na liječenje. [42]

Terapija druge linije i recidiv. Ako nema odgovora nakon 3-6 mjeseci, moguć je ponovljeni ciklus ATG-a (obično zečji) + ciklosporin, prijenos na transplantaciju (ako je dostupan donor) i dodavanje/nastavak eltrombopaga ako se podnosi. Kod starijih osoba preporučuje se individualizacija, s naglaskom na sigurnost i kvalitetu života te produženu podršku. Odluku donosi stručni panel. [43]

Haplo- i nesrodna transplantacija nakon imunosupresije. U slučajevima izostanka odgovora/recidiva i odsutnosti HLA-srodnog donora, sve se više koristi haploHSCT; platforma temeljena na ciklofosfamidu usporediva je u ranim ishodima s alternativama, ali zahtijeva iskusan centar. Važna je pažljiva procjena infektivnih rizika i kasnih komplikacija. [44]

Praćenje i sprječavanje klonske evolucije. Potrebni su redoviti klinički i laboratorijski pregledi, procjena morfologije koštane srži prema indikacijama i periodični PNH pregledi. Ako PNH klon raste i prisutni su znakovi hemolize/tromboze, potrebno je upućivanje u specijalizirane PNH centre. [45]

Korekcija nedostatka željeza i kelacija željeza. U slučajevima ovisnosti o transfuziji prati se feritin; u slučajevima preopterećenja željezom, deferasiroks/deferoksamin se koristi prema indikacijama. Nutritivna potpora i korekcija razine folata i vitamina B12, ako su deficitarni, poboljšavaju podnošenje liječenja i smanjuju potrebu za transfuzijama. [46]

Adolescencija i trudnoća. Kod adolescenata se posebna pozornost posvećuje razlikovanju nasljednih sindroma; kod trudnica pristup je individualiziran, oslanjajući se na potporne mjere i opreznu primjenu imunosupresije prema indikacijama; odluke o transplantaciji često se odgađaju. (Detaljne opstetričke nijanse dostupne su u posebnim preporukama.) [47]

Tablica 5. "Tko - Što": odabir prvog retka

Pacijent	Prvi redak	Alternativa/eskalacija
<40 godina, HLA-podudaran rođak	Allo-TGSC	Za kontraindikacije - ATG+CsA+CRT
Nema donora/starija dob	ATG (konjski) + ciklosporin + eltrombopag	Nesrodni/haplo-donor u slučaju neodzivnosti
Vrlo težak oblik (neutrofili <0,2×10⁹/l)	Brzo usmjeravanje na HSCT ± kratkoročni G-CSF	Poboljšana podrška, ponovite IST ako HSCT nije dostupan

Prevencija

Ne postoji specifična primarna prevencija za stečenu aplastičnu anemiju; razumne su opće mjere za smanjenje izloženosti benzenu/otapalima i oprez s potencijalno mijelotoksičnim lijekovima. Što se tiče sekundarne prevencije, ključni čimbenici su: cijepljenje (inaktivirana cjepiva prije imunosupresije), edukacija o "pravilima vrućice", prevencija infekcija kod pacijenata s teškom neutropenijom, pažljive strategije transfuzije i prevencija preopterećenja željezom. [48]

Za nasljedne oblike, prevencija je individualizirana i uključuje genetsko savjetovanje obitelji, probir rođaka donora, razgovore o plodnosti i rano planiranje transplantacije u iskusnim centrima. [49]

Prognoza

Bez liječenja, "klasična" teška aplastična anemija je opasna po život, ali moderna terapija je temeljno promijenila ishode: 5-godišnje preživljavanje u nekim kohortama prelazi 80%. Najbolji rezultati su kod mladih pacijenata s ranom transplantacijom i kod pacijenata koji su primili ATG + CsA + ELT s potpunim/dubokim odgovorom. Dob, komorbiditeti, infektivne komplikacije i klonska evolucija glavni su čimbenici rizika. [50]

Potporna skrb utječe na kvalitetu života ništa manje od etiotropne terapije: odgovarajući pragovi transfuzije, prevencija infekcija te praćenje PNH klonova i željeza pomažu u smanjenju hospitalizacija i komplikacija. U području transplantacije, pristup donorima (nesrodnim i haplogrupnim donorima) se širi, povećavajući šanse za izlječenje u odsutnosti HLA-podudarnog rođaka. [51]

Često postavljana pitanja

Kolika je incidencija aplastične anemije?
U Europi je to oko 2-3 slučaja na 1.000.000 godišnje; u istočnoj/jugoistočnoj Aziji je to 4-6 na 1.000.000. Bolest je rijetka, s bimodalnim vrhovima ovisno o dobi. [52]

Tko prvi prima transplantaciju?
Obično su pacijenti mlađi od 40 godina s HLA-kompatibilnim rođakom. Ako donor nije dostupan ili ako su stariji, počinju s ATG + CsA + Eltrombopag; haplo/nesrodna HSCT je opcija u slučaju izostanka odgovora. [53]

Zašto bi se svi trebali testirati na PNH?
Klonovi PNH su česti kod pacijenata s aplastičnom/hipoplastičnom anemijom i pomažu u potvrđivanju imunološke patogeneze; veliki klonovi mijenjaju strategije praćenja i liječenja. Probir se provodi pomoću protočne citometrije visoke osjetljivosti (FLAER paneli). [54]

Treba li svima G-CSF?
Ne. Može smanjiti trajanje neutropenije i hospitalizacije kod nekih pacijenata, ali ne poboljšava preživljavanje; dugotrajna primjena se razmatra s oprezom. [55]

Je li eltrombopag "obavezna" komponenta?
Da, za većinu prethodno neliječenih odraslih osoba, on je dio imunosupresije prve linije (ATG + CsA + ELT) - ovo je trenutni standard, koji povećava učestalost i dubinu odgovora. [56]

Dodatne praktične tablice

Tablica 6. Minimalni osnovni set ispita

Smjer	Što uključiti	Za što
Morfologija	Trepanalna biopsija (celularnost, displazija/infiltracija)	Potvrdite hipocelularnost, isključite MDS/mijeloftizu
Nasljedni oblici	Krhkost kromosoma (Fanconi), duljina telomera, IBMFS paneli	Utječe na taktiku transplantacije
PNG probir	FLAER + CD24/CD14/CD59 (visoka osjetljivost)	Česti pratitelj aplazije, važan za prognozu/praćenje
Probir na zarazne bolesti	HBV/HCV/HIV, parvovirus B19 prema indikacijama	Sigurnost imunosupresije/HSCT-a

Tablica 7. Smjernice za transfuziju i profilaksu

Situacija	Orijentir	Bilješka
Transfuzija crvenih krvnih zrnaca	Često Hb <7-8 g/dL u stabilnom	Uvijek uzimajući u obzir simptome/komorbiditete. [57]
Prevencija trombocitopenije	<10×10⁹/l (više - s rizikom od krvarenja/zahvata)	Slijedite lokalne AABB/BSH protokole. [58]
Febrilna neutropenija	Hitna empirijska antibiotska terapija	Prema lokalnim protokolima, često je indicirana hospitalizacija.
Sprječavanje preopterećenja željezom	Praćenje feritina; kelatori prema indikaciji	Pogotovo kod čestih transfuzija. [59]