Aplastična anemija (hipoplastična anemija): uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Aplastična anemija (hipoplastična anemija) je normokromno-normocitna anemija koja nastaje zbog smanjenja broja hematopoetskih prekursora, što dovodi do hipoplazije koštane srži i smanjenog broja crvenih krvnih stanica, bijelih krvnih stanica i trombocita. Simptome uzrokuje teška anemija, trombocitopenija (petehije, krvarenje) ili leukopenija (infekcije). Dijagnoza zahtijeva perifernu pancitopeniju i odsutnost hematopoetskih prekursora u koštanoj srži. Liječenje uključuje konjski antitimocitni globulin i ciklosporin. Eritropoetin, faktor stimulacije kolonija granulocita i makrofaga i transplantacija koštane srži mogu biti učinkoviti.

Pojam aplastična anemija odnosi se na aplaziju koštane srži, koja je povezana s leukopenijom i trombocitopenijom. Djelomična eritroidna aplazija ograničena je na eritroidni niz. Iako su ove dvije bolesti rijetke, aplastična anemija je češća.

[ 1 ], [ 2 ]

Uzroci aplastična anemija

Tipična aplastična anemija (najčešća kod adolescenata i mladih odraslih osoba) je idiopatska u oko 50% slučajeva. Poznato je da je uzrokovana kemikalijama (npr. benzenom, anorganskim arsenom), zračenjem ili lijekovima (npr. citostaticima, antibioticima, nesteroidnim protuupalnim lijekovima, antikonvulzivima, acetazolamidom, solima zlata, penicilaminom, kvinakrinom). Mehanizam nije poznat, ali manifestacije selektivne preosjetljivosti (moguće genetske) osnova su za razvoj bolesti.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi aplastična anemija

Iako je početak aplastične anemije postupan, često tjednima ili mjesecima nakon izlaganja toksinima, može biti i akutan. Znakovi ovise o težini pancitopenije. Težina simptoma i tegoba karakterističnih za anemiju (npr. bljedilo) obično je vrlo visoka.

Teška pancitopenija uzrokuje petehije, ekhimoze i krvarenje desni, krvarenje u mrežnici i drugim tkivima. Agranulocitoza je često popraćena infekcijama opasnim po život. Splenomegalija je odsutna osim ako nije uzrokovana transfuzijskom hemosiderozom. Simptomi parcijalne eritroidne aplazije obično su manje intenzivni od simptoma aplastične anemije i ovise o stupnju anemije ili pridruženim bolestima.

[ 6 ], [ 7 ]

Obrasci

Rijedak oblik aplastične anemije je Fanconijeva anemija (vrsta obiteljske aplastične anemije s abnormalnostima skeleta, mikrocefalijom, hipogonadizmom i smeđom pigmentacijom kože), koja se javlja kod djece s kromosomskim aberacijama. Fanconijeva anemija je često latentna sve dok se ne pojave popratne bolesti (obično akutne zarazne ili upalne bolesti), uzrokujući perifernu pancitopeniju. Uklanjanjem popratnih bolesti, periferna krvna slika se vraća u normalu, unatoč smanjenju celularnosti koštane srži.

Parcijalna eritroidna aplazija može biti akutna ili kronična. Akutna eritroblastopenija je nestanak prekursora eritropoeze iz koštane srži tijekom akutne virusne infekcije (osobito humanog parvovirusa), a češće se javlja kod djece. Što je akutna infekcija dulja, to dulje traje anemija. Kronična parcijalna eritroidna aplazija povezana je s hemolitičkim bolestima, timomom, autoimunim procesima, a rjeđe s lijekovima (trankvilizatori, antikonvulzivi), toksinima (organski fosfati), nedostatkom riboflavina i kroničnom limfocitnom leukemijom. Rijedak oblik kongenitalne Diamond-Blackfanove anemije obično se manifestira u djetinjstvu, ali se može pojaviti i u odrasloj dobi. Ovaj sindrom prate abnormalnosti kostiju prstiju i niski rast.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dijagnostika aplastična anemija

Aplastična anemija se sumnja kod pacijenata s pancitopenijom (npr. bijelih krvnih stanica < 1500/μl, trombocita < 50 000/μl), posebno u mladoj dobi. Parcijalna eritroidna aplazija se sumnja kod pacijenata s abnormalnostima skeleta i normocitnom anemijom. Ako se sumnja na anemiju, potreban je pregled koštane srži.

Kod aplastične anemije, crvene krvne stanice su normokromno-normocitne (ponekad granično makrocitne). Broj bijelih krvnih stanica je smanjen, pretežno granulocita. Broj trombocita je često manji od 50 000/μl. Retikulociti su smanjeni ili odsutni. Serumsko željezo je povećano. Stanična struktura koštane srži je oštro smanjena. Kod parcijalne eritroidne aplazije utvrđuju se normocitna anemija, retikulocitopenija i povišene razine željeza u serumu, ali uz normalan broj bijelih krvnih stanica i trombocita. Stanična struktura i sazrijevanje koštane srži mogu biti normalni, osim odsutnosti eritroidnih prekursora.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liječenje aplastična anemija

Kod aplastične anemije, terapija izbora je konjski antitimocitni globulin (ATG) 10 do 20 mg/kg razrijeđen u 500 ml fiziološke otopine i primijenjen intravenski tijekom 4 do 6 sati tijekom 10 dana. Oko 60% pacijenata reagira na ovu terapiju. Mogu se pojaviti alergijske reakcije i serumska bolest. Svi pacijenti trebaju proći kožni test (kako bi se utvrdila alergija na konjski serum), a dodatno se propisuju glukokortikoidi (prednizolon 40 mg/m2 ^oralno dnevno tijekom 7-10 dana ili dok se simptomi komplikacija ne povuku). Učinkovita terapija je primjena ciklosporina (5 do 10 mg/kg oralno dnevno), koji uzrokuje odgovor kod 50% pacijenata koji nisu reagirali na ATG. Najučinkovitija je kombinacija ciklosporina i ATG-a. U prisutnosti teške aplastične anemije i odsutnosti odgovora na kuru ATG-a/ciklosporina, učinkovita može biti transplantacija koštane srži ili liječenje citokinima (EPO, granulocitni ili granulocitno-makrofagni faktori koji stimuliraju kolonije).

Transplantacija matičnih stanica ili koštane srži može biti učinkovita kod mlađih pacijenata (osobito onih mlađih od 30 godina), ali zahtijeva HLA-podudarnog brata ili sestru ili nesrodnog donora kože. HLA tipizacija braće i sestara je neophodna pri dijagnozi. Budući da transfuzije smanjuju učinkovitost naknadne transplantacije, krvne pripravke treba davati samo kada je to apsolutno neophodno.

Opisani su slučajevi uspješne primjene imunosupresivne terapije (prednizolon, ciklosporin ili ciklofosfamid) kod parcijalne eritroidne aplazije, posebno kada se sumnja na autoimuni mehanizam bolesti. Budući da se stanje pacijenata s parcijalnom eritroidnom aplazijom na pozadini timoma poboljšava nakon timektomije, provodi se CT kako bi se tražila takva lezija i razmatra se pitanje kirurškog liječenja.