Apscesi mozga i leđne moždine - liječenje i prognoza

Liječenje apscesa mozga i leđne moždine

Liječenje apscesa mozga može biti konzervativno i kirurško. Način liječenja ovisi prvenstveno o stadiju razvoja apscesa, njegovoj veličini i lokalizaciji.

U fazi formiranja encefalitičkog fokusa (trajanje anamneze je do 2 tjedna), kao i u slučaju malih (<3 cm u promjeru) apscesa, indicirano je konzervativno liječenje. Empirijska antibakterijska terapija postaje uobičajena taktika. Neki kirurzi preferiraju stereotaktičku biopsiju za konačnu provjeru dijagnoze i izolaciju patogena.

Apsolutnim indikacijama za kiruršku intervenciju smatraju se apscesi koji uzrokuju povećani intrakranijalni tlak i dislokaciju mozga, kao i oni koji se nalaze u blizini ventrikularnog sustava (proboj gnoja u ventrikularni sustav često postaje fatalan). U slučaju traumatskih apscesa koji se nalaze u blizini stranog tijela, kirurška intervencija također postaje metoda izbora, budući da se takav upalni proces ne može konzervativno liječiti. Gljivični apscesi također se smatraju indikacijom za operaciju, iako je prognoza u ovoj situaciji izuzetno nepovoljna bez obzira na metodu liječenja.

U slučaju apscesa smještenih u vitalnim i dubokim strukturama (moždano deblo, talamus, subkortikalne jezgre), izravna kirurška intervencija je kontraindicirana. U takvim slučajevima metoda izbora može biti stereotaksična metoda - punkcija apscesa i njegovo pražnjenje jednokratnim ili ponovljenim (kroz kateter instaliran nekoliko dana) ispiranjem šupljine i uvođenjem antibakterijskih lijekova.

Teške somatske bolesti ne smatraju se apsolutnom kontraindikacijom za kiruršku intervenciju, budući da se stereotaktička operacija može izvesti pod lokalnom anestezijom.

Za pacijente u izuzetno teškom stanju (terminalna koma), svaka kirurška intervencija je kontraindicirana.

Principi liječenja apscesa mozga i leđne moždine lijekovima

Empirijska (prije dobivanja rezultata kulture ili ako je nemoguće identificirati patogen) antibakterijska terapija treba obuhvatiti maksimalni mogući spektar patogena. Stoga se koristi sljedeći algoritam.

• Pacijentima bez anamneze traumatske ozljede mozga ili neurokirurške intervencije istovremeno se propisuju sljedeći lijekovi:
  • vankomicin (odrasli - 1 g 2 puta dnevno intravenski; djeca - 15 mg/kg 3 puta dnevno);
  • cefalosporini treće generacije (npr. cefotaksim);
  • metronidazol (odrasli - 30 mg/kg dnevno u 2-4 doze; djeca - 10 mg/kg 3 puta dnevno).
• Za pacijente s posttraumatskim apscesima, metronidazol se zamjenjuje rifampicinom u dozi od 9 mg na 1 kg tjelesne težine jednom dnevno oralno.
• U bolesnika s imunodeficijencijom (osim HIV-a), najvjerojatniji uzročnik apscesa mozga je Cryptococcus neoformans, rjeđe Aspergillus spp. ili Candida spp. U tom smislu, propisuje im se amfotericin B u dozi od 0,5-1,0 mg/kg dnevno intravenozno ili liposomalni amfotericin B - 3 mg/kg dnevno intravenozno s postupnim povećanjem doze na 15 mg/kg dnevno. Ako apsces nestane prema neuroimaging metodama, flukonazol se propisuje u dozi od 400 mg/dan oralno do 10 tjedana, a zatim se bolesnici prebacuju na stalnu dozu održavanja od 200 mg/dan.
• Kod pacijenata s HIV-om najvjerojatniji uzročnik apscesa mozga je Toxoplasma gondii, pa se u empirijskom liječenju takvih pacijenata koristi sulfadiazin s pirimetaminom.

Ako se dobije kultura patogena, liječenje se mijenja uzimajući u obzir antibiogram. Ako je kultura sterilna, nastavlja se empirijska antibakterijska terapija.

Trajanje intenzivne antibakterijske terapije je najmanje 6 tjedana, nakon čega je preporučljivo propisati oralne antibakterijske lijekove još 6 tjedana.

Primjena glukokortikoida dovodi do smanjenja težine i bržeg povratnog razvoja fibrozne kapsule apscesa, što je dobro uz adekvatnu antibakterijsku terapiju, ali inače može uzrokovati širenje upalnog procesa izvan primarnog fokusa. Stoga je propisivanje glukokortikoida opravdano samo uz povećanje edema i dislokaciju mozga; u drugim slučajevima pitanje zahtijeva raspravu.

Kirurško liječenje apscesa mozga i leđne moždine

Glavna metoda liječenja većine intracerebralnih apscesa mozga trenutno je jednostavna ili ulazno-izlazna drenaža. Bit metode je ugradnja katetera u šupljinu apscesa, kroz koji se evakuira gnoj i daju antibakterijski lijekovi. Ako je moguće, u šupljinu se nekoliko dana ugrađuje drugi kateter manjeg promjera, kroz koji se provodi infuzija otopine za ispiranje (obično se koristi 0,9% otopina natrijevog klorida, učinkovitost dodavanja antibakterijskih lijekova u nju nije dokazana). Drenaža apscesa podrazumijeva obaveznu antibakterijsku terapiju (prvo empirijsku, a zatim uzimajući u obzir osjetljivost izoliranog patogena na antibiotike).

Alternativna metoda je stereotaktička aspiracija sadržaja apscesa bez postavljanja drenaže. Prednost ove metode je manji rizik od sekundarne infekcije i blaži zahtjevi za kvalifikacije medicinskog osoblja (kontrola nad funkcioniranjem sustava dovoda i odvoda zahtijeva posebno znanje i pažljivu pozornost). Međutim, pri korištenju ove metode, u otprilike 70% slučajeva postoji potreba za ponovljenim aspiracijama.

Kod višestrukih apscesa prvo se drenira žarište koje je najznačajnije u kliničkoj slici ili najopasnije u smislu komplikacija (dislokacija mozga, proboj gnoja u ventrikularni sustav itd.).

U slučaju subduralnih apscesa ili empijema koristi se drenaža; sustav dovoda i odvoda se ne koristi.

Operacije potpunog uklanjanja apscesa zajedno s kapsulom, bez otvaranja potonje, trenutno se ne koriste zbog visoke traume. Iznimke su gljivični i nokardiozni (uzrokovani Nocardia asteroides, rjeđe Nocardia brasiliensis) apscesi koji se razvijaju kod imunodeficijentnih pacijenata. Radikalno uklanjanje apscesa u takvim situacijama donekle poboljšava preživljavanje.

Kirurško liječenje epiduralnih apscesa isto je kao i kod osteomijelitisa.

Prognoza

Prognoza za apscese mozga ovisi o mnogim čimbenicima. Od velike je važnosti sposobnost određivanja patogena i njegove osjetljivosti na antibakterijske lijekove, što omogućuje ciljanu patogenetsku terapiju. Važnu ulogu u ishodu bolesti igra reaktivnost tijela, broj apscesa, pravovremenost i adekvatnost mjera liječenja.

Mortalitet od moždanih apscesa je oko 10%, invaliditet je oko 50%. Gotovo trećina preživjelih pacijenata razvija epileptički sindrom.

Subduralni empijemi su prognostički manje povoljni od apscesa mozga, budući da odsutnost gnojnih granica fokusa ukazuje ili na visoku virulenciju patogena ili na izuzetno nisku otpornost pacijenta. Mortalitet kod subduralnih empijema je oko 50%. Kod gljivičnih empijema u imunodeficijentnih pacijenata približava se 100%.

Epiduralni apscesi i empijemi obično imaju povoljnu prognozu. Infekcija gotovo nikada ne prodire kroz intaktnu duru mater, a debridement osteomijelitičkog fokusa omogućuje uklanjanje epiduralnog empijema.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]