Artroskopija ramena

Kompleks ramena je najnapredniji u zglobovima ljudskog tijela. Sastoji se od pet zglobova: dva fiziološka (ili lažna) i tri anatomska.

Fiziološki zglobovi su sub-rame i škapularno-sternalni, anatomski - sternoklavikularni, akromioklavikularni i rame-rame. Za normalno funkcioniranje ramenog kompleksa potrebna je precizna, koordinirana i sinkrona interakcija ovih zglobova.

Što uzrokuje nestabilnost ramenog zgloba?

U medicinskoj literaturi prikupljena je velika količina informacija o uzrocima i mehanizmima posttraumatske, rekurentne dislokacije ramena, međutim, mnogi autori se razlikuju u procjeni njihove uloge i mjesta u složenom lancu od akutne traumatske dislokacije ramena do rekurentne nestabilnosti. Među domaćim autorima, stajalište Yu.M. Sverdlov (1978), A.F. Krasnova, R.B. Ahmetzyanova (1982), D.I. Circassian-Zade i sur. (1992): vjeruju da je glavni čimbenik u patogenezi ove bolesti mišićna neravnoteža kao posljedica primarne traumatske dislokacije, koja nije podložna konzervativnim metodama liječenja. Uz to, određena značajnost pridaje se promjenama u paraartikularnim tkivima, rastegnutoj kapsuli s ligamentima ramena-škapula. To je prva formacija na putu dislocirane glave ramena, izgled dislokacije ovisi o njezinoj snazi i sposobnosti da se odupre pritisku glave. Usna hrskavice (pričvršćena za rub zglobnog procesa lopatice) ima određenu vrijednost u sustavu stabilizacije ramenog zgloba, koji, prema Bankartu, igra ulogu dojilice koja stvara "vakuumski efekt" između glave humera i zglobnog procesa lopatice (ovaj efekt uvelike olakšava rotaciju glave humerusa tijekom cijelog dometa kretanja u spoju). Oštećenje zglobne usne dovodi do horizontalne nestabilnosti zgloba ramena. Među domaćim ortopedima nalazilo se mišljenje o sekundarnoj ulozi ove štete u patogenezi uobičajene dislokacije ramena. DI Circassian-Zade i sur. (1992) prvi domaći autori ukazali su na vrlo važnu činjenicu: glavni uzrok razvoja uobičajene dislokacije ramena i postoperativnih relapsa je nestabilnost ramenog zgloba, zbog nedostatka aparata za rame-ligament ramenog zgloba. Nestabilnost ramenog zgloba je, u pravilu, posljedica oštećenja nekoliko različitih elemenata aparata vrhunca-ligament ramenog zgloba, od kojih svaki ima određenu stabilizacijsku funkciju. Očito je da kod takvih pacijenata nemoguće vratiti izgubljenu stabilnost ramenog zgloba metodama koje ne uzimaju u obzir ulogu svakog oštećenog elementa.

Do danas, teorija nestabilnosti ramenog zgloba koju je predložio JPJon, Scott Lephart (1995), najmodernija je i znanstveno utemeljena teorija. O tome ćemo se detaljnije osvrnuti.

Dakle, kapsularno-ligamentne strukture mogu značajno utjecati na stabilnost osiguravanjem aferentne povratne sprege - kontrakcijom refleksnih mišića rotatorne manžete i bicepsa ramena kao odgovor na prekomjernu rotaciju i translacijske pokrete glave ramena. Oštećenje tih struktura dovodi do značajnog deficita u mehanizmu aferentne povratne veze, kako u akutnoj traumatskoj ozljedi tako iu postupnom razvoju recidiva nestabilnosti ramena zbog kumulativnog oštećenja kapsularno-ligamentnih struktura. Kirurška restauracija normalne anatomije nestabilnih zglobova dovodi do obnavljanja proprioceptivne osjetljivosti.

Mehanizam oštećenja, učestalost nestabilnosti ramenog zgloba

Moguće iščašenje zdravog ramena, ako je ozljeda vrlo jaka. Međutim, kod nekih bolesnika može doći do spontane nestabilnosti ramenog zgloba, bez značajnih ozljeda zbog prekomjerne veličine kapsula ili drugih kongenitalnih abnormalnosti.

Brojni podaci koji analiziraju okolnosti u kojima postoji traumatska nestabilnost ramenog zgloba pokazuju da se pomak glave ramena događa na određenom položaju gornjeg ekstremiteta. Naravno, ramena se može rasporediti pod utjecajem izravne povrede usmjerene na proksimalno rame, ali neizravna, neizravna sila je najčešći uzrok prednje traumatske subluksacije ili dislokacije. Prijašnja nestabilnost nastaje kada se rame ukloni iznad vodoravne razine, u vrijeme kombinacije sila abdukcije, produžetka i vanjske rotacije i supinacije. Nestabilnost se također može pojaviti kao rezultat vrlo jakih mišićnih kontrakcija ili konvulzivnih napadaja.

Najčešći uzrok akutne traumatske nestabilnosti ramena je pad s naglaskom na ruku. U trenutku udarca dlana na tlo dolazi do kontakta gornjeg vanjskog dijela glave zuba s prednjim rubom zglobnog procesa lopatice. Na dodirnoj točki između gore navedenih zona pojavljuje se osebujna poluga s uporištem, duga ruka poluge nalazi se distalno od te točke, a proksimalni dio glave humerera postaje kratka ruka. Omjer duljina tih krakova je 1:20, što rezultira na kraju kratkom kraku razvija pritisak na okolno tkivo od nekoliko stotina kilograma, i koštanog tkiva je uništen sa silom od 300 kg / cm ². To je najtipičniji mehanizam za pojavu dislokacija ramena, iako su moguća različita odstupanja. Karakteristična posljedica takvog mehanizma ozljede je veliko uništavanje okolnih tkiva. S takvim mehanizmom poluge, kako se glava ramena udaljava od središta zglobnog procesa lopatice, povećava se težina oštećenja, zbog čega su niže dislokacije češće praćene frakturama kostiju, oštećenjem krvnih žila i živaca.

Najveća učestalost među svim nestabilnostima ramenog zgloba pada na prednju nestabilnost: prema različitim autorima, to je 75-98%.

Stražnja traumatska dislokacija ramena najrjeđa je vrsta nestabilnosti ramenog zgloba: susreće se u 2% slučajeva. U pravilu, to je rezultat teške izravne ozljede, prometne nesreće, operacije, tretmana elektrošokovima. U ovoj vrsti nestabilnosti, glava ramena se subakromijalno pomiče iza zglobnog procesa lopatice, a vrlo često se javlja fraktura otiska stražnjeg dijela. S takvom nestabilnošću najčešće su dijagnostičke pogreške. Prema materijalima Cyto-a. NN Priorov, sve su greške nastale zbog činjenice da nisu izvršile rendgensko ispitivanje u aksijalnoj projekciji.

Okomitu nestabilnost ramenog zgloba prvi put je 1859. Opisao M. Meddeldorph u obliku niže dislokacije. U svom čistom obliku, ovo je vrlo rijedak smjer nestabilnosti. To uzrokuje ozbiljna oštećenja mekih tkiva, prijelome u proksimalnom ramenu i donji rub zglobnog procesa lopatice.

Gornja dislokacija, prema M. Wirthu, registrirana je u literaturi 1834. Godine, a također je izvijestio o 12 opisanih slučajeva. U suvremenoj literaturi malo se spominje ova vrsta traumatskog poremećaja: postoje izvještaji o izoliranim promatranjima. Uobičajeni razlog za pojavu takvih oštećenja je ekstremna sila, usmjerena prema naprijed i prema gore i djeluje na povučenu ruku. S ovim pomakom dolazi do prijeloma akromiona, akromioklavikularnog zgloba, velike tuberozije. Do ekstremnih ozljeda mekih tkiva dolazi sa zglobnom kapsulom, rotatornom manžetnom, okolnim mišićima. Obično su prisutne neurovaskularne komplikacije.

Traumatska akutna i ponavljajuća nestabilnost ramenog zgloba u dobi od 20 do 30 godina u 55-78% slučajeva javlja se tijekom sporta.

Traumatska nestabilnost ramenog zgloba

Prvi i detaljan opis traumatske nestabilnosti ramenog ramena odnosi se na 460. Pr. E., pripada Hipokratu. Najprije je opisao anatomiju ramenog zgloba, vrste njezine dislokacije i prvu kiruršku operaciju koju je sam razvio kako bi smanjio "široki prostor u koji je dislocirana glava ramena". U narednim stoljećima objavljeni su točniji opisi traumatske patologije dislokacije ramenog zgloba, ali pitanje "glavne lezije" i dalje ostaje predmetom polemike.

Dugo je identificiran traumatski defekt koji se javlja u stražnjem vanjskom dijelu glave humeruma kao posljedica kontakta s prednjim rubom zglobnog procesa lopatice tijekom dislokacije.

Godine 1940. Hill i Sachs objavili su vrlo jasan i specifičan pregled, dajući informacije o patološkoj anatomiji glave humerusa s dislokacijama ramena. Bit njihove poruke je sljedeća.

• Impresijski prijelom glave humeruma javlja se kod većine dislokacija ramena.
• Što duže traje glava humerusa, to je veći defekt.
• Ti prijelomi otiska obično su veći s anteriorno dislokacijom nego s prednjim dislokacijama.
• Oštećenje glave humerusa obično je veće i veće s ponovljenim prednjim dislokacijama ramena.

Tijekom proteklog desetljeća mnogi autori su ovaj artroskopski poremećaj identificirali u 82-96% slučajeva na velikom kliničkom materijalu.

Štoviše, mogućnosti artroskopske kirurgije omogućile su znatno produbljivanje morfološkog razumijevanja oštećenja Bankarta. Zahvaljujući radu R. Minolle, PL Gambriolija, Randellija (1995), nastala je klasifikacija različitih varijanti ove štete. Oštećenje kapsularno-ligamentnog kompleksa ramenskog zgloba s rekurentnom dislokacijom ramena podijeljeno je u pet tipova.

• Klasična šteta Bankart - hrskavična usna odvojena je od prednjeg ruba zglobnog procesa lopatice, zajedno s kapsulom i ligamentima ramena-ramena.
• Nepotpuno oštećenje Bankarta - hrskavična usna i kapsula ramenog zgloba nisu potpuno odvojeni od zglobnog procesa lopatice.
• Kapsula je odrezana od vrata lopatice, hrskavičnja usna je odrezana i izolirana. U ovom slučaju, kapsula postaje jasno redundantna, donji humeralno-rameni ligament se previše rasteže i pomiče prema dolje. Na prednjem rubu zglobnog procesa lopatice, na položaju od 2 do 4 sata, utvrđena je lezija kosti i hrskavice uzrokovana traumatskim utjecajem stražnjeg vanjskog dijela glave humera tijekom prve dislokacije. To je tipična i najčešća ozljeda s rekurentnom dislokacijom prednjeg ramena.
• Prijelom prednjeg donjeg ruba zgloba zglobnog procesa lopatice, donji ligament ramena-ramena je pomaknut prema dolje, kapsula je rastegnuta, hrskavična usna može biti odsutna na položaju 2-6 sati.
• Labralna degeneracija s prednjim kapsularnim viškom. U tim slučajevima, leziju je teško prepoznati zbog ožiljne degeneracije hrskavične usne i kompleksa ligamenta rame-ramena.

Trening

Preoperativna priprema je tipična za ortopedske bolesnike i ne razlikuje se po specifičnosti. Operacija se izvodi pod općom endotrahealnom anestezijom. Nakon komparativnog pregleda, pod anestezijom, oba ramena zgloba pacijenta stavljaju se na operativni stol na zdravoj strani, operirani ud je fiksiran u suspendiranom stanju s olovom od 30 ° i prednjim odstupanjem od 15 °, u unutrašnjoj rotaciji, s opterećenjem od 5 kg na osi ekstremiteta. Artreks”.

Artroskopska stabilizacija ramenog zgloba

Iz radova Perthesa i Bankarta poznato je o važnosti kompleksa humeralno-ramenskih ligamenata i hrskavične usne u stabilnom funkcioniranju ramenog zgloba. U vrlo velikom postotku slučajeva (više od 90%) u kirurškom liječenju traumatskog poremećaja ramena, mnogi autori su otkrili da su ti ligamenti i hrskavičnja usna odvojeni od prednje niske granice zglobnog procesa lopatice. Donji ligament ramenog ramena funkcionira kao primarni statički zastoj, sprječavajući da se glava humera pomiče naprijed tijekom otmice ramena. Osim toga, hrskavičnja usna kao anatomska formacija pridonosi formiranju 25-50% cjelokupne konkavnosti relativno ravne škapularne šupljine. Netaknuta hrskavična usna funkcionira poput ruba čašice s naivčanim otvorom, stvarajući učinak vakuuma u napunjenom ramenu, koji pomaže mišićima rotirajuće manžete da centriraju glavu ramena u zglobnoj jami lopatice aktivnom amplitudom pokreta. Nakon traumatskog pomaka ramena, funkcije humeralno-ramenog ligamenta i hrskavične usne su izgubljene, prvenstveno zbog gubitka njihove anatomske veze s lopaticom.

Dovođenje krvi u hrskavičnu usnu provodi se, s jedne strane, na račun periosta, s druge strane, na štetu zglobne čahure. Nakon traumatskog odvajanja hrskavične usne, proces zacjeljivanja može započeti samo na štetu okolnih mekih tkiva. Fibroblastično liječenje u tim slučajevima je ugroženo. Iz tih razloga, rekonstruktivne mjere povezane s oštećenjem ovih anatomskih struktura treba najprije usmjeriti na njihovo fiksiranje na zglobni proces lopatice što je prije moguće.

Osnova kirurške tehnike artroskopskog liječenja nestabilnosti ramenog zgloba je metoda koju su opisali Morgan i Bodenstab u vraćanju štete Bankartu. Za operaciju su korišteni artroskopski kompleti tvrtki Storz i Stryker s kirurškim instrumentima tvrtke Artrex.

Nakon obrade operativnog polja i nanošenja markera na kožu krajeva zgloba ramena, od stražnjeg pristupa u smjeru prema središnjem dijelu vrha korakoidnog procesa lopatice, zglob ramena se probuši špricom s iglom za ubod. Istodobno se igla koja udara u zglob ramena osjeća u obliku laganog "umakanja", nakon čega sinovijalna tekućina počinje istjecati iz igle. Zatim se u šupljinu zgloba ubrizga 50-60 ml fiziološke otopine za šupljinu zgloba. Nakon toga se u projekciji stražnjeg ulaza napravi incizija kože dužine 0,5 cm kroz nju, pomoću tupog trokara, ponavljajući smjer igle za ubod, umetne se predmet artroskopa u zglob, trokar se zamjenjuje optičkim artroskopom pomoću video kamere. Kroz prednji pristup, smješten između vrha korakoidnog procesa i glave humerusa, umetnuta je plastična kanila u spoj duž vodiča za odvod tekućine iz spoja. Kroz ovu kanilu umetnuti su potrebni artroskopski instrumenti u zglob, nakon čega se obavlja dijagnostička artroskopija ramenog zgloba pomoću standardnog artroskopa od 30 stupnjeva promjera 4 mm.

Protok tekućine u zglob provodi se kroz kućište artroskopa pomoću mehaničke pumpe (za održavanje konstantnog tlaka fiziološke otopine u spoju). Iskustvo pokazuje da je upotreba mehaničke pumpe sigurna i pomaže kirurgu da stalno prati moguće krvarenje iz tkiva. Nakon Bankarda vizualno se dijagnosticira oštećenje (kidanje prednje-donjeg dijela hrskavičje usne iz srednjeg i donjeg humeroskularnog ligamenta i kapsule ramenog zgloba iz zglobnog procesa lopatice, ponekad s koštanim fragmentom) vrat.

Kada je odvajanje hrskavične usne mala, ona se mora povećati uz pomoć posebnog ručnog raspatora.

Zatim, kroz plastičnu kanilu, elektro-rotacijski bor se ubrizgava u zglob za tretiranje površine kosti (artroscheuver), uz pomoć cijelog prednjeg ruba zglobnog procesa lopatice do ruba krvarenja.

Ova faza je vrlo važna, jer stvara uvjete za fibroblastično liječenje između oštećenja Bankarta i zglobnog procesa lopatice. Osobito želim obratiti pozornost na uredno ravnomjerno tretiranje površine kosti, kako ne bi oštetio zglobnu hrskavicu i ne bi poremetio sferičnu površinu zglobnog procesa lopatice. Kada se dobije točka krvarenja iz kosti, dubina tretmana se smatra dovoljnom.

Odvojeni kompleks ramena-ramena (donji rameni-rameni ligament + hrskavičnja usna) uhvaćen je posebnim vodičem za stezanje, pomaknut na anatomsko mjesto pričvršćivanja na zglobnom procesu lopatice i zadržan u tom položaju.

Sljedeća vrlo važna faza je nametanje transglenoidnih šavova. Kroz steznu glavu se ubrizgava igla s ušima (30 cm duga, 2 mm u promjeru), probušena je hrskavična usna, cijeli kompleks pomaknut je do maksimuma (kranijalno) za 5-10 mm. To je vrlo važna točka u fiziološkoj napetosti donje lopatice ramena i njenoj fiksaciji u anatomskom mjestu pričvršćivanja na prednjem rubu zglobnog procesa lopatice. Istovremeno, igla bi trebala ići 2-3 mm ispod ruba zglobnog procesa, kroz vrat lopatice pod kutom od 30 ° i 10-15 ° medijalnim do glenoidne ravnine. Igle se izvode pomoću bušilice, oštri kraj igala izlazi kroz stražnju površinu vrata lopatice i ispod apostolskog mišića ispod kože. Rezom dužine 1 cm napravljen je skalpel, u njega je umetnut oštar kraj žbica. Mjesto izlaska žbica na površinu skapula unaprijed je određeno pomoću stereoskopskog luka, koji je fiksiran na dnu vodiča za stezanje, čime se izbjegava slučajno oštećenje suprakapularnog živca (n. Suprascapularis). U iglu igle umetnuta je monofilna konac za konac "polidioksanon" br. 1 Uklanjanje igle na oštrom kraju, konac za šivanje prolazi kroz kompleks mekog tkiva i vrat lopatice. Druga igla se izvodi na sličan način, prvo 1 cm iznad (lubanjski), slobodni kraj prvog konca je vezan u uho, druga nit je vezana za njega. Prolazom kroz lopaticu, niti se unose u rez kože 1 cm iznad prvog. Krajevi prvog konca vezani su zajedno ispod fasade subkapularnog tijela pri uklanjanju vuče iz uda i ruke daju položaj duha i unutarnju rotaciju.

Postavljeno je ukupno 3-4 takva šava, raspoređena u nizu od dna prema vrhu. Šavovi pouzdano fiksiraju hrskavičnu usnu na zglobni proces lopatice u anatomskom položaju. U ovom slučaju, rekonstruirani kompleks humeralno-ramenskih ligamenata i hrskavične usne trebao bi izgledati kao rastegnuta struktura, a usna bi trebala biti smještena iznad prednjeg ruba zglobnog procesa lopatice, ravnomjerno po cijelom perimetru.

Kožne rane su prošivene i aseptične. Graničnik je fiksiran u unutrašnjoj rotaciji u gumi za imobilizaciju.

Stoga je glavni operativni princip artroskopske šavove Bankcard-a u slučaju primarne ili rekurentne posttraumatske nestabilnosti ramenog zgloba anatomski utemeljena re-fiksacija glenoidnog labruma s kompleksom lig. Glenohumerale na prednji rub zglobnog procesa lopatice. Nakon artroskopske re-fiksacije, hrskavična usna može ponovno djelovati kao mjesto vezanja tih ligamenata i kao brtveni prsten između zglobnog procesa lopatice i glave humerusa, pružajući usisni učinak zbog negativnog pritiska u tom prostoru na cijeli raspon pokreta u ramenom zglobu.

[1], [2], [3]