Artroskopija ramena

Rameni zglob je najpokretljiviji od zglobova u ljudskom tijelu. Sastoji se od pet zglobova: dva fiziološka (ili lažna) i tri anatomska.

Fiziološki zglobovi su subhumeralni i skapulotorakalni zglobovi, anatomski zglobovi su sternoklavikularni, akromioklavikularni i skapulohumeralni zglobovi. Za normalno funkcioniranje ramenog kompleksa potrebna je precizna, koordinirana i sinkrona interakcija ovih zglobova.

Što uzrokuje nestabilnost ramena?

U medicinskoj literaturi nakupljena je velika količina informacija o uzrocima i mehanizmima nastanka posttraumatske, rekurentne dislokacije ramena; međutim, mnogi autori se ne slažu u procjeni njihove uloge i mjesta u složenom lancu od akutne traumatske dislokacije ramena do njene rekurentne nestabilnosti. Među domaćim autorima, najutemeljenije stajalište je ono Yu.M. Sverdlova (1978.), AF Krasnova, RB Ahmetzyanova (1982.), DI Cherkes-Zadea i sur. (1992.): oni smatraju da je glavna stvar u patogenezi ove bolesti kršenje mišićne ravnoteže kao posljedica primarne traumatske dislokacije, koja ne reagira na konzervativne metode liječenja. Uz to, određeno značenje pridaje se promjenama u paraartikularnim tkivima, rastegnutoj kapsuli sa skapulohumeralnim ligamentima. Ovo je prva formacija na putu dislocirajuće glave humerusa; pojava dislokacije ovisi o njezinoj čvrstoći i sposobnosti da izdrži pritisak glave. Hrskavičasti labrum (pričvršćen na rub glenoidnog nastavka lopatice) ima određeno značenje u stabilizacijskom sustavu ramenog zgloba; prema Bankartu, igra ulogu vakuumske čašice stvarajući "vakuumski efekt" između glave humerusa i glenoidnog nastavka lopatice (taj efekt značajno olakšava rotaciju glave humerusa u cijelom rasponu pokreta u zglobu). Oštećenje glenoidnog labruma dovodi do horizontalne nestabilnosti ramenog zgloba. Među domaćim ortopedima formiralo se mišljenje o sekundarnoj ulozi ovog oštećenja u patogenezi habitualnog iščašenja ramena. DI Cherkes-Zade i sur. (1992.) prvi su od domaćih autora primijetili vrlo važnu činjenicu: glavni razlog razvoja habitualnog iščašenja ramena i postoperativnih recidiva je nestabilnost ramenog zgloba, uzrokovana insuficijencijom kapsularno-ligamentnog aparata ramenog zgloba. Nestabilnost ramenskog zgloba, u pravilu, posljedica je oštećenja nekoliko različitih elemenata kapsularno-ligamentoznog aparata ramenskog zgloba, od kojih svaki ima određenu stabilizacijsku funkciju. Očito je da je kod takvih pacijenata nemoguće vratiti izgubljenu stabilnost ramenskog zgloba metodama koje ne uzimaju u obzir ulogu svakog oštećenog elementa.

Danas je teorija nestabilnosti ramena koju su predložili JPJon, Scott Lephart (1995.) najmodernija i znanstveno dokazana teorija. Osvrnimo se na nju detaljnije.

Dakle, kapsularno-ligamentne strukture mogu značajno utjecati na stabilnost pružajući aferentnu povratnu informaciju - refleksnu kontrakciju mišića rotatorne manšete i bicepsa brachii kao odgovor na prekomjernu rotaciju i translacijske pokrete glave humerusa. Oštećenje ovih struktura dovodi do značajnog deficita u mehanizmu aferentne povratne informacije kako kod akutne traumatske ozljede, tako i kod postupnog razvoja rekurentne nestabilnosti ramena zbog kombiniranog oštećenja kapsularno-ligamentnih struktura. Kirurška restauracija normalne anatomije nestabilnih zglobova dovodi do obnove proprioceptivne osjetljivosti.

Mehanizam ozljede, učestalost nestabilnosti ramena

Bilo koje zdravo rame može se iščašiti ako je trauma dovoljno jaka. Međutim, kod nekih pacijenata, nestabilnost ramena može se pojaviti spontano, bez značajne traume, zbog prevelike kapsule ili drugih kongenitalnih abnormalnosti.

Brojni podaci koji analiziraju okolnosti pod kojima dolazi do traumatske nestabilnosti ramenskog zgloba pokazuju da se iščašenje glave humerusa događa u određenom položaju gornjeg uda. Naravno, rame se može iščašiti izravnom traumom usmjerenom na proksimalni dio humerusa, ali neizravna, indirektna sila najčešći je uzrok prednje traumatske subluksacije ili iščašenja. Prednja nestabilnost nastaje kada se rame abducira iznad horizontalne razine, u trenutku kombiniranja sila abdukcije, ekstenzije, vanjske rotacije i supinacije. Nestabilnost može biti posljedica i vrlo jake mišićne kontrakcije ili napadaja.

Najčešći uzrok akutne traumatske nestabilnosti ramena je pad s osloncem na ruku. Kada dlan udari o tlo, dolazi do kontakta između gornjeg vanjskog dijela glave humerusa i anteroinferiornog ruba zglobnog nastavka lopatice. Stvara se svojevrsna poluga s uporišnom točkom na mjestu kontakta gore navedenih zona, distalno od ove točke nalazi se dugi krak poluge, a kratki krak je najproksimalniji dio glave humerusa. Omjer duljina tih krakova je 1:20, uslijed čega se na kraju kratke poluge razvija pritisak na okolna tkiva, koji iznosi nekoliko stotina kilograma, a koštano tkivo se uništava pod silom od 300 kg/cm ^2. Ovo je najtipičniji mehanizam iščašenja ramena, iako su moguća različita odstupanja. Karakteristična posljedica takvog mehanizma ozljede je značajno uništavanje okolnih tkiva. S takvim mehanizmom poluge, kako se glava humerusa udaljava od središta zglobnog nastavka lopatice, težina ozljede se povećava, stoga su donje dislokacije češće popraćene prijelomima kostiju, oštećenjem krvnih žila i živaca.

Najveća učestalost svih nestabilnosti ramenskog zgloba je prednja nestabilnost: prema raznim autorima, ona iznosi 75-98%.

Stražnja traumatska dislokacija ramena najrjeđi je tip nestabilnosti ramenog zgloba: javlja se u 2% slučajeva. U pravilu je posljedica teške izravne traume, prometne nesreće, operacije ili liječenja električnim udarom. Kod ove vrste nestabilnosti, glava humerusa je dislocirana iza zglobnog nastavka lopatice subakromijalno, a vrlo često dolazi do impresionog prijeloma njezina stražnjeg dijela. Kod ove vrste nestabilnosti najčešće su dijagnostičke pogreške. Prema materijalima Centralnog instituta za traumatologiju i ortopediju N. N. Priorova, sve pogreške su nastale zbog činjenice da nije proveden rendgenski pregled u aksijalnoj projekciji.

Vertikalna nestabilnost ramenskog zgloba prvi je put opisana 1859. godine od strane M. Meddeldorpha kao donja dislokacija. U svom čistom obliku, ovo je vrlo rijedak smjer nestabilnosti. Uzrokuje teška oštećenja mekog tkiva, prijelome proksimalnog humerusa i donjeg ruba zglobnog nastavka lopatice.

Prema M. Wirthu, gornja dislokacija zabilježena je u literaturi 1834. godine, a on je također izvijestio o 12 slučajeva. U modernoj literaturi postoji malo spomena ove vrste traumatske dislokacije: postoje izvješća o izoliranim opažanjima. Uobičajeni uzrok takvog oštećenja je ekstremna sila usmjerena prema naprijed i prema gore koja djeluje na abduciranu ruku. Kod ovog pomaka nastaju prijelomi akromiona, akromioklavikularnog zgloba i velikog tuberkula. Nastaje ekstremno oštećenje mekog tkiva sa zglobnom kapsulom, rotatornom manšetom i okolnim mišićima. Obično su prisutne neurovaskularne komplikacije.

Traumatska akutna i rekurentna nestabilnost ramenog zgloba kod pacijenata u dobi od 20 do 30 godina javlja se u 55-78% slučajeva tijekom sportskih aktivnosti.

Traumatska nestabilnost ramenog zgloba

Najraniji i najdetaljniji opis traumatske skapulohumeralne nestabilnosti datira iz 460. godine prije Krista i pripisuje se Hipokratu. On je prvi opisao anatomiju ramenog zgloba, njegove vrste dislokacija i prvi kirurški postupak koji je razvio kako bi smanjio „taj široki prostor u koji se glava humerusa dislocira“. Precizniji opisi traumatske patologije dislokacija ramena objavljeni su u sljedećim stoljećima, ali pitanje „primarne lezije“ ostaje predmet rasprave.

Traumatski defekt koji nastaje u posterolateralnom dijelu glave humerusa kao posljedica kontakta s prednjim rubom zglobnog nastavka lopatice tijekom dislokacije identificiran je već dugo vremena.

Godine 1940. Hill i Sachs objavili su vrlo jasan i specifičan pregled koji pruža informacije o patološkoj anatomiji glave humerusa kod iščašenja ramena. Sažetak njihovog izvješća je sljedeći.

• Impresijski prijelom glave humerusa javlja se kod većine iščašenja ramena.
• Što je glava humerusa dulje iščašena, to je defekt veći.
• Ove impresijske frakture su obično veće kod anteroinferiornih dislokacija nego kod anteriornih dislokacija.
• Defekt glave humerusa je obično veći i opsežniji kod ponavljajućih prednjih iščašenja ramena.

Tijekom proteklog desetljeća, mnogi autori su artroskopski identificirali ovu ozljedu u 82-96% slučajeva koristeći velike kliničke podatke.

Štoviše, mogućnosti artroskopske kirurgije omogućile su nam značajno produbljivanje morfološkog razumijevanja Bankartovog oštećenja. Zahvaljujući radu R. Minolle, PL Gambriolija, Randellija (1995.), stvorena je klasifikacija različitih varijanti ovog oštećenja. Oštećenje kapsularno-ligamentoznog kompleksa ramenog zgloba s ponavljajućim iščašenjem ramena podijeljeno je u pet tipova.

• Klasična Bankartova lezija - labrum je odvojen od prednjeg ruba glenoidnog nastavka lopatice zajedno s kapsulom i glenohumeralnim ligamentima.
• Nepotpuna Bankartova lezija - labrum i kapsula ramenskog zgloba nisu potpuno otkinuti od glenoidnog nastavka lopatice.
• Kapsula je otkinuta s vrata lopatice, hrskavični labrum je puknut i izoliran. U tom slučaju kapsula postaje jasno redundantna, donji glenohumeralni ligament je prekomjerno rastegnut i pomaknut prema dolje. Na prednjem rubu glenoidnog nastavka lopatice, u položaju 2-4 sata, utvrđuje se osteohondralna lezija, uzrokovana traumatskim utjecajem posterolateralnog dijela glave humerusa tijekom prve dislokacije. Ovo je tipična, najčešća ozljeda kod ponovljene prednje dislokacije ramena.
• Prijelom anteroinferiornog koštanog ruba zglobnog nastavka lopatice, donji glenohumeralni ligament je pomaknut prema dolje, kapsula je rastegnuta, hrskavični labrum može biti odsutan u položaju 2-6 sati.
• Labralna degeneracija s viškom prednje kapsule. U tim slučajevima leziju je teško prepoznati zbog cikatricijalne degeneracije labruma i glenohumeralnog ligamentnog kompleksa.

Priprema

Preoperativna priprema je tipična za ortopedskog pacijenta i nije specifična. Operacija se izvodi u općoj endotrahealnoj anesteziji. Nakon komparativnog pregleda oba ramena zgloba pod anestezijom, pacijent se postavlja na operacijski stol na zdravu stranu, operirani ud se fiksira u suspendiranom stanju s abdukcijom od 30° i prednjom devijacijom od 15°, u unutarnjoj rotaciji, s trakcijom duž osi uda s opterećenjem od 5 kg na posebnoj udlagi tvrtke "Artrex".

Artroskopska stabilizacija ramenog zgloba

Važnost kompleksa glenohumeralnog ligamenta i labruma za stabilno funkcioniranje ramenog zgloba poznata je iz radova Perthesa i Bankarta. U vrlo visokom postotku slučajeva (više od 90%) tijekom kirurškog liječenja traumatske dislokacije ramena, mnogi autori su pronašli rupturu ovih ligamenata i labruma s anteroinferiornog ruba glenoidnog nastavka lopatice. Donji glenohumeralni ligament funkcionira kao primarni statički ograničivač, sprječavajući prednje pomicanje glave humerusa tijekom abdukcije ramena. Osim toga, labrum kao anatomska struktura doprinosi formiranju 25-50% ukupne konkavnosti relativno ravne skapularne čašice. Netaknuti labrum funkcionira poput ruba vakuumske čašice, stvarajući vakuumski efekt u opterećenom ramenu, što pomaže mišićima rotatorne manšete da centriraju glavu humerusa u glenoidnoj jami lopatice tijekom aktivnog opsega pokreta. Nakon traumatske dislokacije ramena, funkcije glenohumeralnih ligamenata i labruma se gube, prvenstveno zbog gubitka njihove anatomske veze s lopaticom.

Opskrbu krvlju hrskavičnog labruma osigurava, s jedne strane, periost, a s druge strane zglobna kapsula. Nakon traumatske rupture hrskavičnog labruma, proces zacjeljivanja može započeti samo zahvaljujući okolnim mekim tkivima. Fibroblastično zacjeljivanje je u tim slučajevima ugroženo. Iz tih razloga, rekonstruktivne mjere povezane s oštećenjem ovih anatomskih struktura prvenstveno bi trebale biti usmjerene na njihovu što raniju refiksaciju na glenoidni nastavak lopatice.

Kirurška tehnika artroskopskog liječenja nestabilnosti ramena temeljila se na metodi koju su opisali Morgan i Bodenstab za popravak Bankartove lezije. Za operaciju su korišteni artroskopski setovi tvrtki Storz i Stryker s kirurškim instrumentima tvrtke Arthrex.

Nakon što je kirurško polje tretirano i oznake ramenskog zgloba označene na koži, ramenski zglob se punktira špricom i iglom za ubod iz stražnjeg pristupa u smjeru medijalnog dijela vrha korakoidnog nastavka lopatice. Ulazak igle u ramenski zglob osjeća se kao blagi "praznina", nakon čega iz igle počinje istjecati sinovijalna tekućina. Zatim se u zglobnu šupljinu ubrizgava 50-60 ml fiziološke otopine za njezinu zglobnu šupljinu. Nakon toga se u projekciji stražnjeg pristupa napravi rez kože duljine 0,5 cm. Kroz njega se, tupim trokarom, ponavljajući smjer igle za ubod, u zglob uvodi kutija artroskopa, a trokar se mijenja u optički artroskop s videokamerom. Kroz prednji pristup, smješten između vrha korakoidnog nastavka i glave humerusa, u zglob se duž vodilice uvodi plastična kanila za drenažu tekućine iz zgloba. Kroz ovu kanilu u zglob se uvode potrebni artroskopski instrumenti, nakon čega se izvodi dijagnostička artroskopija ramenog zgloba standardnim 30-stupanjskim artroskopom promjera 4 mm.

Tekućina se ubrizgava u zglob kroz kućište artroskopa pomoću mehaničke pumpe (za održavanje konstantnog tlaka fiziološke otopine u zglobu). Iskustvo pokazuje da je upotreba mehaničke pumpe sigurna i pomaže kirurgu da stalno prati moguće krvarenje tkiva. Nakon što je vizualno dijagnosticirana Bankartova lezija (pucanje anteroinferiornog dijela hrskavičnog labruma sa srednjim i donjim glenohumeralnim ligamentima i kapsulom ramenog zgloba od zglobnog nastavka lopatice, ponekad s koštanim fragmentom), stupanj pokretljivosti i dubina odvajanja mekih tkiva od ruba i vrata lopatice određuju se pomoću kuke za pretraživanje.

Kada je odvajanje hrskavičnog labruma malo, mora se povećati pomoću posebnog ručnog raspatorija.

Zatim se u zglob kroz plastičnu kanilu uvodi električni rotacijski svrdlo za tretiranje površine kosti (artroshaver), uz njegovu pomoć tretira se cijeli prednji rub zglobnog nastavka lopatice do krvareće koštane rane.

Ova faza je vrlo važna jer stvara uvjete za fibroblastično zacjeljivanje između Bankartove lezije i glenoidnog nastavka lopatice. Posebnu pozornost treba posvetiti pažljivom, ujednačenom tretmanu površine kosti, kako se ne bi oštetila zglobna hrskavica i ne bi poremetila sferna površina glenoidnog nastavka lopatice. Kada se dobije točkasto krvarenje iz kosti, dubina tretmana smatra se dovoljnom.

Odvojeni skapulohumeralni kompleks (donji glenohumeralni ligament + labrum) hvata se posebnom stezaljkom-vodilicom, pomiče na anatomsko mjesto pričvršćivanja na zglobnom nastavku lopatice i drži u tom položaju.

Sljedeća vrlo važna faza je primjena transglenoidnih šavova. Kroz vodilicu stezaljke uvodi se igla s ušicom (duga 30 cm, promjera 2 mm), probija se hrskavični labrum i cijeli kompleks pomiče se što je moguće prema gore (kranijalno) za 5-10 mm. Ovo je vrlo važan trenutak fiziološke napetosti donjeg glenohumeralnog ligamenta i njegove fiksacije u anatomskom mjestu pripoja na prednjem rubu glenoidnog nastavka lopatice. U tom slučaju, igla treba proći 2-3 mm ispod ruba glenoidnog nastavka, kroz vrat lopatice pod kutom od 30° i 10-15° medijalno od glenoidne ravnine. Igla se uvodi pomoću svrdla, oštri kraj igle izlazi kroz stražnju površinu vrata lopatice i infraspinatus mišić ispod kože. Skalpelom se pravi rez dug 1 cm, a u njega se uvodi oštri kraj igle. Izlazna točka igle na površini lopatice prethodno se određuje stereoskopskim lukom, koji je fiksiran na podnožju vodilice, što pomaže u izbjegavanju slučajnog oštećenja supraskapularnog živca (n. suprascapularis). Monofilamentni konac za šivanje "polidioksanon" br. 1 umetne se u ušicu igle. Izvlačenjem igle za oštar kraj, konac za šivanje prolazi kroz kompleks mekog tkiva i vrat lopatice. Druga igla se na sličan način provlači 1 cm više (kranijalno) od prve, slobodni kraj prvog konca veže se u njenoj ušici, a drugi konac se veže za nju. Prilikom prolaska kroz lopaticu, konci se izvode u rez na koži 1 cm viši od prvog. Krajevi prvog konca vežu se ispod fascije subskapularnog mišića kada se trakcija ukloni s uda i ruka dobije položaj adukcije i unutarnje rotacije.

Ukupno se primjenjuju 3-4 slična šava, postavljena sekvencijalno od dna prema vrhu. Šavovi sigurno fiksiraju hrskavični labrum na glenoidnom nastavku lopatice u anatomskom položaju. U ovom slučaju, obnovljeni kompleks skapulohumeralnih ligamenata i hrskavičnog labruma trebao bi izgledati kao rastegnuta struktura, a labrum bi se trebao nalaziti iznad prednjeg ruba glenoidnog nastavka lopatice, ravnomjerno duž cijelog perimetra.

Rane na koži se zašiju i stavi se aseptični zavoj. Ud se fiksira u unutarnjoj rotaciji u imobilizacijskoj udlagi.

Dakle, osnovni princip rada artroskopskog Bankart šava za primarnu ili rekurentnu posttraumatsku nestabilnost ramenskog zgloba je anatomski ispravna refiksacija glenoidnog labruma s kompleksom lig. glenohumerale na prednji rub glenoidnog nastavka lopatice. Nakon artroskopske refiksacije, labrum ponovno može funkcionirati kao mjesto pričvršćivanja ovih ligamenata i kao brtveni prsten između glenoidnog nastavka lopatice i glave humerusa, pružajući učinak usisavanja zbog negativnog tlaka u ovom prostoru kroz cijeli raspon pokreta u ramenskom zglobu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]