Artroskopija lakta

U posljednje vrijeme artroskopija lakatnog zgloba postala je široko rasprostranjena i uvedena u kliničku praksu. Osim isključivo dijagnostičkih svrha (revizija intraartikularnih struktura, biopsija sinovijalne membrane i zglobne hrskavice), provode se i razne kirurške manipulacije: uklanjanje intraartikularnih tijela, sanacija žarišta hondromalacije, artroliza itd.

[ 1 ], [ 2 ]

Metodologija izvođenja artroskopije lakta

Prvo se označava lakatni zglob s fleksijom do 90°: označavaju se lateralni i medijalni epikondili humerusa, glava radijalne kosti i svi korišteni artroskopski pristupi.

Položaj pacijenta

Supinacijski položaj. Pacijent je postavljen na leđa, ruka je abducirana u ramenskom zglobu do 90°. Distalni dio podlaktice i šake su fiksirani na način da se, ako je potrebno, trakcija može izvesti pomoću posebnog uređaja za ovjes s blokom i protuutegom pričvršćenim na operacijski stol. U tom slučaju, fleksija u lakatnom zglobu održava se pod kutom od oko 90°.

Pronacijski položaj. Pacijent je u ležećem položaju. Ruka koja se pregledava slobodno visi preko ruba operacijskog stola. U ovoj varijanti nije potreban sustav ovjesa, rame je abducirano do 90°, a lakatni zglob spontano postavlja kut fleksije od 90°. Kratka potpora s valjkom postavlja se ispod ramenskog zgloba i gornje trećine ramena.

Pneumatski podvez se primjenjuje na gornju trećinu ramena. Maksimalni tlak je 250 mm Hg.

U prvoj fazi, šupljina lakatnog zgloba se maksimalno ispunjava fiziološkom otopinom, što omogućuje pomicanje živčanih i krvožilnih struktura prema naprijed i eliminira mogućnost njihovog oštećenja. Zglob se puni izravnim lateralnim pristupom, u koji je ugrađena trajna izlazna kanila. Topografski, ovaj pristup se nalazi u središtu tzv. Smithovog trokuta koji tvori sredina glave radiusa, vrh olekranona i lateralni epikondil humerusa. Igla se uvodi okomito na površinu kože kroz mišiće i zglobnu kapsulu. Obično je volumen zglobne šupljine 15-25 ml. Znak da je zglob maksimalno ispunjen je istjecanje tekućine iz igle pod tlakom. Preporučeni tlak u zglobnoj šupljini je do 30 mm Hg. Pri većem tlaku može doći do pretjeranog istezanja radijalnog živca uz pretjerano istezanje kapsule.

U artroskopiji lakta najčešće se koriste tri glavna pristupa: anterolateralni, anteromedijalni i posterolateralni. Ostali pristupi smatraju se dodatnim i koriste se po potrebi. "Manipulacija na slijepo" instrumentima u zglobnoj šupljini je neprihvatljiva: to može dovesti do oštećenja vaskularno-živčanog snopa i/ili zglobne hrskavice čak i uz maksimalno punjenje zglobne šupljine.

Dijagnostička artroskopija lakatnog zgloba započinje prednjim presjekom. To je zbog činjenice da je maksimalno širenje zglobne šupljine moguće samo pod uvjetom održavanja nepropusnosti zglobne kapsule, a pri izvođenju stražnjeg pristupa taj uvjet više nije ispunjen - sukladno tome, nema maksimalnog punjenja i pomicanja neurovaskularnih struktura prema naprijed.

Anterolateralni pristup. Prema JR Andrewsu (1985.), ovaj pristup se nalazi 3 cm distalno i 1 cm anteriorno od lateralnog epikondila. U ovom slučaju, kada se umetne, trokar prolazi ventralno do glave radiusa kroz kratki radijalni ekstenzor karpi, samo 1 cm od radijalnog živca koji se nalazi anteriorno. WG Carson (1991.) definira točku za ovaj pristup kao 3 cm distalno i 2 cm anteriorno od lateralnog epikondila, čime se još više približava radijalnom živcu. U eksperimentu na kadaverskim uzorcima, utvrdili smo ono što smatramo optimalnom točkom za ovaj pristup: nalazi se 1 cm distalno i 1 cm anteriorno od lateralnog epikondila. Napravi se rez kože dug 0,5 cm u uzdužnom smjeru. Artroskopska ovojnica s tupim trokarom umetne se strogo u smjeru koronoidnog nastavka. Putanja prolazi ravno, ispred glave radiusa, kroz kratki radijalni ekstenzor i 1 cm od radijalnog živca. Artroskop se uvodi pronacijom podlaktice, što smanjuje rizik od oštećenja duboke grane radijalnog živca.

Prvo se pregledava medijalni dio zglobne kapsule.

U nekim slučajevima može se primijetiti nabiranje i ožiljavanje medijalnog dijela zglobne kapsule. U slučaju hipertrofije sinovijalnih resica, koja otežava pregled zgloba, provodi se brijanje sinovijalne membrane.

Artroskop se zatim pomiče iz medijalnog u srednji, a zatim u lateralni dio zgloba. Uzastopno se pregledavaju humerus trohlea, koronoidni nastavak, glava humerus kondila i glava radiusa. Prilikom pregleda ovih struktura pozornost se posvećuje stanju hrskavičnog omotača, prisutnosti žarišta hondromalacije, njihovoj prevalenciji, dubini lezije hrskavične ploče, prisutnosti osteofita koronoidnog nastavka, njezinoj deformaciji i usklađenosti s humerus trohleom tijekom fleksije i ekstenzije. Glava humerus kondila pregledava se sprijeda, glava radiusa - tijekom rotacijskih pokreta podlaktice, što omogućuje pregled približno tri četvrtine njezine površine.

Sljedeći korak je određivanje anteromedijalnog pristupa, koji se nalazi 2 cm distalno i 2 cm anteriorno od medijalnog epikondila. Putanja trokara u ovom slučaju prolazi vrlo blizu glavnog snopa vaskularno-živčanih vlakana. Studije Lyncha i suradnika (1996.), kao i naša opažanja, pokazale su da kada zglob nije ispunjen fiziološkom otopinom, artroskop prolazi samo 6 mm od medijalnog živca i obližnje brahijalne arterije, čija je bifurkacija približno u razini vrata radijusa. Kada je zglob ispunjen, glavni snop vaskularno-živčanih vlakana pomiče se 8-10 mm anteriorno. Osim toga, prilikom prolaska trokara potrebno je ispraviti pacijentovu ruku na 110-120°. To je zbog činjenice da postoji takozvani mobilni ulnarni živac, koji se, kada se lakat savije, može pomaknuti do medijalnog kondila humerusa i, shodno tome, može završiti u zoni prolaza trokara ili drugih artroskopskih instrumenata. Ovaj pristup se smatra instrumentalnim.

Postoji i druga metoda uspostavljanja anteromedijalnog pristupa. U ovom slučaju, artroskop, umetnut kroz anterolateralni pristup, uvodi se u donji medijalni dio zgloba. Zatim se artroskop zamjenjuje dugim trokarom koji se naslanja na medijalnu stijenku zgloba, a na koži se s vanjske strane u području izbočenog kraja trokara pravi rez. Po našem mišljenju, druga metoda ima prednosti, jer ne postoji rizik od oštećenja zglobne hrskavice prilikom umetanja trokara. Osim toga, točka odabrana u zglobnoj šupljini pod vizualnom kontrolom maksimalno je udaljena od prednje površine zgloba i, prema tome, od vaskularno-živčanog snopa.

Tijekom artroskopije moguća je inverzija, tj. preuređenje artroskopa i instrumenata, budući da se iz anteromedijalnog pristupa postiže najbolja vizualizacija sinovijalne membrane lateralnog dijela zgloba, glave humeralnog kondila i glave radiusa.

Glavnim dijagnostičkim pristupom za stražnji dio zgloba smatra se posterolateralni pristup, lokaliziran 3 cm proksimalno od vrha olekranona, neposredno iza lateralnog ruba tetive tricepsa. Kroz pristupnu zonu prolaze grane stražnjeg kožnog živca podlaktice i lateralnog kožnog živca ruke. Kako bi se spriječilo njihovo oštećenje, potrebno je isključiti upotrebu oštrog trokara prilikom izvođenja pristupa.

Druga metoda uspostavljanja posterolateralnog pristupa je duž zglobnog prostora između izravnog posteriornog i srednje-lateralnog pristupa. U ovom slučaju, artroskop prolazi u olekranon odozdo prema gore, što ima svoje prednosti za pregled. Instrumentalni pristup tada će biti izravni posteriorni. Posterolateralni pristup omogućuje vizualizaciju olekranonne jame, vrha olekranona i posterolateralne strane humero-ulnarnog zgloba. Tijekom pregleda potrebno je izvoditi fleksio-ekstenzijske pokrete u zglobu, što omogućuje potpuniji pregled ovog područja.

Izravni posteriorni pristup je lateralno od srednje linije kroz olekranon. Trokar se provodi izravno kroz tetivu tricepsa prema središtu olekranon fosse. Ovaj pristup se koristi za umetanje artroskopa, dok se instrumenti provlače kroz posterolateralni pristup.

Nakon izvođenja artroskopije, na rane na koži se stavljaju šavovi. Indicirana je imobilizacija uda - na zavoju. Sljedećeg dana počinju aktivni pokreti u zglobu lakta.

Kontraindikacije za artroskopiju lakta

Kontraindikacije za artroskopiju su u sljedećim slučajevima:

• prisutnost opće i lokalne infekcije;
• deformirajuća artroza III - IV stupnja sa značajnim sužavanjem zglobnog prostora i deformacijom zglobnih krajeva;
• teške kontrakture lakatnog zgloba sa smanjenjem volumena zglobne šupljine.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pogreške i komplikacije tijekom artroskopije lakta

Prema literaturi, najozbiljnije komplikacije tijekom artroskopije lakta su neurovaskularne. GJ Linch i sur. (1986.) izvijestili su o rezultatima 21 artroskopije lakta. Jedan je pacijent imao kratkotrajnu parezu radijalnog živca, povezanu, po mišljenju autora, s prekomjernim istezanjem zglobne šupljine, drugi je imao kratkotrajnu parezu medijalnog živca, uzrokovanu djelovanjem lokalnog anestetika, te formirani neurom medijalnog kožnog živca podlaktice. JR Andrews i WG Carson (1985.) također su izvijestili o privremenoj parezi medijalnog živca. Kod oštrih i grubih manipulacija artroskopskim instrumentima u zglobnoj šupljini moguće je oštećenje zglobne hrskavice.

Zaključno, treba napomenuti da je artroskopija lakatnog zgloba obećavajuća metoda pregleda i liječenja. Niska trauma, maksimalna dijagnostička vrijednost, kao i mogućnost kombiniranja artroskopije s otvorenim kirurškim intervencijama omogućuju značajno povećanje učinkovitosti liječenja vrlo složene intraartikularne patologije lakatnog zgloba.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]