Artroskopija karpalnog tunela

Ručni zglob je kompleks zglobova koji spajaju šaku s podlakticom. Ručni zglob uključuje radiokarpalni, distalni radioulnarni, karpalni, intermetakarpalni, karpometakarpalni i interkarpalni zglob. Ručni zglob je male veličine i tvori ga 8 karpalnih kostiju, radius i ulna te trokutasti fibrohrskavi kompleks (hrskavični zglobni disk).

Ozljede zgloba zapešća su raznolike i mogu nastati zbog traumatskih, infektivno-upalnih, degenerativnih i kongenitalnih uzroka. Među svim ozljedama mišićno-koštanog sustava, ozljede i bolesti zgloba zapešća čine 4 do 6%.

Složenost anatomske strukture, raznolikost pokreta i visoki funkcionalni zahtjevi koji se postavljaju pred zglob ručnog zgloba zahtijevaju što preciznije i pažljivije izvođenje kirurških manipulacija na zglobu ručnog zgloba kada je oštećen. U tom smislu, artroskopska kirurgija postaje sve važnija.

Artroskopija omogućuje izravnu vizualizaciju svih intraartikularnih struktura zgloba ručnog zgloba: zglobnih površina, sinovijalne membrane, ligamenata kostiju ručnog zgloba itd.

Kod akutnih ozljeda kapsularno-ligamentnog aparata, artroskopija se preporučuje u slučajevima kada se nakon razdoblja fiksacije potrebnog za normalizaciju stanja zgloba i naknadnog rehabilitacijskog liječenja stanje ne poboljšava. Prije su u takvim situacijama, kako bi se razjasnila priroda zadobivenih intraartikularnih ozljeda, liječnici bili prisiljeni koristiti ultrazvuk, magnetsku rezonancu i kontrastnu artrografiju. Međutim, učinkovitost artroskopije zgloba ručnog zgloba značajno je promijenila ovu situaciju: artroskopija, uz naznačene dijagnostičke metode, omogućila je ne samo otkrivanje, već i istovremeno ispravljanje intraartikularnih odstupanja. U nekim slučajevima (prema različitim autorima, do 75%), artroskopija nam omogućuje identificiranje oštećenja trikvetralnog fibrohrskavičnog kompleksa, lunatno-trikvetralne i lunatno-skafoidne nestabilnosti, hondromalacije zglobnih površina i fibroze zgloba, dok se u većini slučajeva, prilikom provođenja posebnog zračenja (ultrazvuk, magnetska rezonancija), patološke promjene ne otkrivaju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikacije za artroskopiju ručnog zgloba

Trenutno je teško formulirati jasne kriterije za potrebu kirurškog liječenja. To je zbog činjenice da se indikacije za artroskopiju zgloba ručnog zgloba stalno proširuju. Određuju se na temelju procjene integriteta ligamentnog aparata: u prisutnosti oštećenja ligamenata procjenjuje se stupanj rupture, kao i prisutnost nestabilnosti povezane s tim oštećenjem. Od velike važnosti su prisutnost i stupanj oštećenja trokutastog fibrohrskavičnog kompleksa, identificirani hrskavični defekti u zapešću i interkarpalnim zglobovima te kronična bol u zapešću nepoznate etiologije.

Zahvaljujući artroskopiji, postalo je moguće provoditi sljedeće postupke liječenja i dijagnostike na minimalno invazivan i niskotraumatski način.

• Kontrola repozicije fragmenata tijekom ekstrafokalne ili minimalno invazivne osteosinteze intraartikularnih prijeloma kostiju ručnog zgloba.
• Nestabilnosti interosealnih zglobova (šivanje, vaporizacija, radiofrekventna ablacija ligamenata).
• Oštećenje trokutastog fibrohrskavičnog kompleksa (šivanje, resekcija ili debridement).
• Artroskopska sinovektomija.
• Detekcija i uklanjanje intraartikularnih tijela.
• Ganglionektomija.
• Sanacija i ispiranje zgloba ručnog zgloba.
• Sindrom karpalnog tunela.

Tehnika artroskopije ručnog zgloba

Prostor dostupan za artroskopske manipulacije u zapešću znatno je manji nego u većim zglobovima. Artroskopija zapešća zahtijeva instrumente manjeg promjera (2,7-2,9 mm s kutom gledanja od 30 i 70°). Precizno postavljanje i ispravan odabir instrumenata omogućuju normalnu vizualizaciju svih struktura i izvođenje manipulacija na svim dijelovima zapešća.

Za umjetno povećanje zglobne šupljine tijekom artroskopije potrebno je primijeniti trakciju na zglob. Stupanj trakcije varira i ovisi o zadacima koji se obavljaju. Postoji nekoliko tehnika trakcije.

• Primjenjuje se posebno dizajniran univerzalni sustav vuče.
• Provodi se prethodna primjena uređaja za vanjsku fiksaciju, pomoću kojeg se izvodi distrakcija.
• Asistent primjenjuje ručnu trakciju na zglob ili prvi prst.

Poznavanje normalne anatomije zgloba i točno postavljanje artroskopskih portala od najveće su važnosti za uspješnu artroskopiju ručnog zgloba. Neodgovarajuće postavljanje portala ne samo da može ometati postupak, već može rezultirati i dodatnim oštećenjem intraartikularnih ili periartikularnih struktura.

Portal 3-4 se standardno koristi za vizualizaciju; 4-5 i 6-R su glavni radni portali za izvođenje raznih manipulacija. Odvod se uspostavlja kroz portal 6-U.

Komplikacije artroskopije ručnog zgloba

Ako se kirurška tehnika izvede ispravno, komplikacije artroskopije zapešća su izuzetno rijetke. Mogu se spriječiti slijedeći ove smjernice.

• Kirurg mora biti apsolutno precizno orijentiran u anatomskoj strukturi zgloba, mora biti upoznat s anatomskim orijentirima i položajem artroskopskih portala.
• Potrebno je paziti na ispravan položaj i smjer portala. Instrumentaciju uvijek treba usmjeriti duž portala kako instrument ne bi završio u mekim tkivima izvan zgloba umjesto u zglobnoj šupljini.
• Kako bi se izbjeglo oštećenje intraartikularnih struktura, važno je koristiti tupe trokare i izvoditi manipulacije samo uz jasnu vizualizaciju radne površine instrumenata unutar zgloba.
• Dobro uspostavljen drenažni sustav sprječava ulazak tekućine u meka tkiva.
• Upotreba fiziološke otopine potiče brzu apsorpciju tekućine u meka tkiva, čime se smanjuje rizik od kompartment sindroma.

[ 5 ], [ 6 ]