Artroskopija kuka

Artroskopija kuka se izvodi pod endotrahealnom anestezijom. Položaj pacijenta na operacijskom stolu je ležeći na zdravoj strani.

Trakcijski sustav postavlja se pomoću posebnih dodatnih oslonaca. Operirani zglob je u položaju ekstenzije i neutralne rotacije, s donjim ekstremitetom abduciranim za 25°. Zglobni prostor se rasteže na 10-15 mm. Za praćenje istezanja zglobnog prostora, u operacijskoj sali se nakon primjene trakcijskog sustava izvodi rendgensko snimanje zgloba kuka u direktnoj projekciji. Ako na kontrolnoj rendgenskoj snimci zglobni prostor nije dovoljno istegnut, nastavlja se distrakcija i rendgensko snimanje zgloba se ponavlja.

Prije artroskopije nanose se vanjske orijentacijske točke i označava se projekcija predloženih pristupa. Označavanje zgloba potrebno je za bolju orijentaciju kirurga tijekom operacije. Nakon pripreme operacijskog polja, na kožu se nanose vanjske orijentacijske točke: označavaju se konture velikog trohantera femura, prednje gornje ilijačne spine i gornjeg ruba pubičnog zgloba. Određuje se pulsacija femoralne arterije i označava se projekcija femoralnog vaskularno-živčanog snopa. Također se označavaju mjesta standardnih pristupa zglobu.

Kroz anterolateralni pristup okomit na površinu bedra u smjeru glave femura, u zglobnu šupljinu pomoću šprice i duge spinalne injekcijske igle ubrizgava se 30-40 ml fiziološke otopine s adrenalinom (razrijeđeno 1:1000), što doprinosi dodatnom širenju intraartikularnog prostora. Ako se postupak pravilno izvede, nakon vađenja šprice, ubrizgana tekućina istječe pod tlakom kroz iglu koja se nalazi u zglobnoj šupljini. Nakon vađenja igle, na mjestu ulaska skalpelom se napravi punkcijski rez na koži duljine oko 5 cm. U zglob se uvodi tupi trokar smješten u osovinu artroskopa. Prolazi neposredno iznad velikog trohantera duž vanjske površine glave femura ispod lateralnog dijela usne acetabuluma. Zbog normalne anteverzije vrata femura, uz neutralnu rotaciju zgloba kuka, blok trokara prolazi paralelno s anterolateralnim rubom acetabuluma. Kako blok napreduje u zglob nakon perforacije kapsule, kraj trokara se lagano podiže kako bi se izbjeglo oštećenje zglobne površine glave bedrene kosti. Trokar se uklanja, a u osovinu se ubacuje artroskop od 30 stupnjeva promjera 4,2 mm. Spajaju se artroskopska kamera i svjetlovod, kao i sustav za irigaciju. Poželjno je koristiti sustav za irigaciju s dovodom i odvodom s valjkastom pumpom, koji omogućuje praćenje i održavanje optimalnog intraartikularnog tlaka na konstantnoj razini (100-150 mm H2O).

Nakon što se artroskop umetne u zglobnu šupljinu, izvodi se prednji pristup. U svojoj projekciji, skalpelom se pravi punkcijski rez na koži i, pod artroskopskom kontrolom (za to je bolje koristiti artroskop od 70 stupnjeva), trokar se ubacuje u zglob rotacijskim i translacijskim pokretima u osovini artroskopa prema središnjoj liniji tijela pod kutom od 45" prema frontalnoj ravnini (u kranijalnom smjeru) i 30° prema sagitalnoj ravnini (u medijalnom smjeru). Posterolateralni pristup se izvodi na sličan način, na čiju osovinu je spojena cijev za dovod tekućine. Nakon stvaranja sva tri pristupa, šupljina zgloba kuka se pregledava kroz tri izmjenjive osovine pomoću optike od 30 i 70 stupnjeva. Uz pomoć artroskopa od 70 stupnjeva, prikladno je pregledati cijev acetabuluma, periferni dio dna acetabuluma i glavu femura, kao i duboke džepove acetabuluma i okruglog ligamenta. Pri korištenju optike od 30 stupnjeva, omogućuje se bolja vizualizacija središnjih dijelova acetabuluma i... glava femura, kao i gornji dio acetabuluma.

Revizija šupljine kuka započinje pregledom acetabuluma i masnog jastučića koji se u njemu nalazi, okruženog polumjesečastom hrskavicom.

Kako se artroskop pomiče naprijed u acetabulum, vizualizira se ligament glave bedrene kosti; može se vidjeti i poprečni ligament, ali ne u svim slučajevima, budući da su njegova vlakna često isprepletena sa zglobnom kapsulom. Okretanjem artroskopa u smjeru kazaljke na satu pregledava se prednji rub acetabularnog labruma i iliofemoralni ligament koji se proteže od njega (Bigelowljev Y-ligament); tijesno je uz prednji dio zglobne kapsule iznad gornjeg dijela vrata bedrene kosti. Nastavkom rotacije artroskopa, laganim povlačenjem unatrag, pregledava se srednji gornji dio lunatne površine i acetabularne usne. Kako se artroskop pomiče naprijed duž zglobnog prostora, postaju vidljivi stražnji dio acetabularnog labruma i ishiofemoralni ligament odvojen od njega pukotinom.

Ponekad je u stražnjoj regiji, korištenjem posterolateralnog pristupa i optike od 70 stupnjeva, moguće vizualizirati Weitbrechtov ligament, koji se proteže od zglobne kapsule do glave i posterosuperiornog dijela vrata bedrene kosti u obliku spljoštene vrpce.

Daljnjim pomicanjem artroskopa prema dolje, klizeći duž vrata bedrene kosti, pregledava se zona orbicularis - kružni prsten koji tvori greben oko vrata bedrene kosti.

Njegova vlakna se ne pričvršćuju za kost i postaju zategnuta kada je kuk u unutarnjoj rotaciji. Njihova čvrsta napetost oko vrata bedrene kosti može se zamijeniti za acetabularni labrum. Kako bi se to izbjeglo, kuk se mora postaviti u vanjsku rotaciju, što omogućuje vlaknima zone orbicularis da se opuste i odmaknu od vrata bedrene kosti. Kako se vlakna arbicularis opuštaju, sinovijalne resice strše ispod njih, jasno ih razlikujući od acetabularnog labruma.

Kirurški asistent, koristeći naizmjeničnu vanjsku i unutarnju rotaciju kuka, daje potreban položaj glavi bedrene kosti kako bi se osigurala bolja vizualizacija svih dijelova zgloba i zglobne površine glave bedrene kosti.

Budući da su meka tkiva zgloba, njegovi mišići i zglobno-ligamentni aparat prethodno bili istegnuti i opušteni, asistentu nisu potrebni posebni napori za istezanje zgloba.

Prilikom izvođenja kirurške faze artroskopije kuka koriste se artroskopski instrumenti promjera od 2 do 3,5 mm, kao i shaver s promjerom mlaznice od 2,4 mm za uklanjanje intraartikularnih tijela, izrezivanje priraslica i liječenje područja oštećene hrskavice.

Na kraju artroskopije, nakon revizije i sanacije šupljine zgloba kuka, preostala tekućina se aspirira iz zglobne šupljine i primjenjuje se 0,25%-tna otopina bupivakaina + epinefrina u količini od 10-15 ml, navojne šipke se uklanjaju. Na područje artroskopskog pristupa postavljaju se šavovi koji se uklanjaju nakon 5-7 dana i aseptični zavoji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikacije i kontraindikacije za artroskopiju kuka

Indikacije za dijagnostičku i terapijsku artroskopiju: prisutnost intraartikularnih tijela, oštećenje acetabularnog labruma, osteoartritis, oštećenje zglobne hrskavice, avaskularna nekroza glave bedrene kosti, ruptura okruglog ligamenta, kronični sinovitis, nestabilnost zgloba, septički artritis, stanje nakon prethodne artroplastike kuka, anamneza kirurških zahvata na zglobu kuka.

Najčešća kontraindikacija za izvođenje artroskopije je ankiloza zgloba kuka. Kod ove patologije nije moguće proširiti intraartikularni prostor, što stvara prepreku uvođenju instrumenata u zglobnu šupljinu. Značajni poremećaji u normalnoj anatomiji kosti ili okolnih mekih tkiva kao posljedica prethodne traume ili operacije također isključuju mogućnost izvođenja artroskopije.

Teška pretilost je relativna kontraindikacija za artroskopiju kuka. S ekstremnom gustoćom mekih tkiva, čak i s dugim instrumentima, može biti nemoguće dosegnuti zglobnu šupljinu.

Bolesti koje se manifestiraju kao uništavanje zgloba kuka također se smatraju kontraindikacijom za artroskopiju.

Moguće komplikacije tijekom artroskopije kuka i mjere opreza

• Intraartikularna infekcija (gnojna infekcija artroskopske rane, koksitis, sepsa ).
• Tijekom operacije, kako bi se spriječio razvoj gnojenja u postoperativnom razdoblju, potrebno je strogo se pridržavati pravila asepse i antisepse.
• U preoperativnom i ranom postoperativnom razdoblju mogu se propisati antibiotici širokog spektra djelovanja.
• Oštećenje zglobne hrskavice tijekom umetanja artroskopskih instrumenata.
• Kako bi se izbjegla ova komplikacija, potrebno je umetnuti instrumente u šupljinu zgloba kuka bez naglih pokreta i napora.
• Privremeni bolni sindrom.
• Za ublažavanje boli u ranom postoperativnom razdoblju (prvi dan) propisuju se narkotički analgetici.
• Nakon toga, pacijentima se propisuju nesteroidni protuupalni lijekovi tijekom 5-7 dana.
• Tijekom artroskopije postoji rizik od loma artroskopskog instrumentarija, što dovodi do potrebe za uklanjanjem stranog tijela iz zglobne šupljine.
• Kako bi se spriječila ova komplikacija, potrebno je osigurati dovoljno istezanje zglobnog prostora - do 10-15 mm.
• Ako zbog loma u zglobu nastane slobodno strano tijelo, vrlo je važno održati položaj zgloba nepromijenjenim kako se slomljeni fragment ne bi izgubio iz vida te kako bi se mogao što brže uhvatiti i ukloniti stezaljkom.
• Trakcijske ozljede vaskularno-živčanog snopa i kapsularno-ligamentoznog aparata.
• Kako bi se spriječila ova komplikacija, potrebno je izbjegavati forsiranje distrakcije. Prije operacije pacijent leži 15-20 minuta na operacijskom stolu s minimalnom distrakcijskom silom.
• Ekstravazacija tekućine.
• Kako bi se spriječilo ulazak tekućine za ispiranje u potkožno tkivo, moraju se pridržavati sljedećih pravila:
  • ne dopustite da tlak u sustavu za ispiranje poraste iznad normalne razine;
  • isključite dovod tekućine u sustav za ispiranje ako kraj artroskopa slučajno izađe iz zglobne šupljine.

Postoperativna rehabilitacija pacijenata nakon artroskopije kuka

U ranom postoperativnom razdoblju važno je pacijentu pružiti odgovarajuće ublažavanje boli. Intenzitet boli ovisi o specifičnoj patologiji i opsegu kirurškog zahvata provedenog tijekom artroskopije kuka. Na primjer, nakon uklanjanja slobodnih intraartikularnih tijela, pacijent praktički ne osjeća bol nakon operacije, a nelagoda nakon operacije je mnogo manja nego prije nje. Suprotno tome, nakon abrazivne artroplastike zbog oštećenja hrskavice, pacijent odmah nakon operacije osjeća intenzivniju bol. U prvom danu nakon operacije ublažavanje boli pruža se narkotičkim analgeticima, a zatim se pacijentima propisuju nesteroidni protuupalni lijekovi tijekom 5-7 dana (ketoprofen 100 mg 2-3 puta dnevno).

Odmah nakon artroskopske operacije, na područje zgloba kuka stavlja se ledeni oblog. Pokušaji tijela da sačuva toplinu sužavanjem površinskih žila kože dovode do smanjene propusnosti kapilara i smanjenog krvarenja. To mijenja biološki odgovor tkiva na ozljedu, smanjujući upalu, oticanje i bol. Led se koristi 15-20 minuta svaka 3 sata tijekom prvih 24 sata, a ponekad i 2-3 dana.

Zavoji se mijenjaju sljedeći dan nakon operacije. Zavoji se mijenjaju svaki drugi dan. Šavovi se skidaju 7 dana nakon operacije. U ranom postoperativnom razdoblju pacijentima je dopušteno sjedenje. To je zbog činjenice da se pri savijanju zgloba kuka njegova kapsula opušta, pa se pacijenti osjećaju ugodnije u sjedećem položaju. Preporučuje se ustajanje pomoću štaka u prva 2 dana nakon operacije, ali bez opterećenja operiranog uda. Funkcionalni rehabilitacijski tretman započinje 2. dana nakon operacije. Rehabilitacijski program je individualan za svakog pacijenta, ovisi o patologiji i opsegu kirurškog zahvata.