Ateroskleroza - Liječenje

Liječenje ateroskleroze uključuje aktivno uklanjanje čimbenika rizika kako bi se spriječilo stvaranje novog plaka i smanjio postojeći plak. Nedavne studije sugeriraju da bi razina LDL-a trebala biti < 70 mg/dL kod pacijenata s postojećom bolešću ili visokim rizikom za kardiovaskularne bolesti. Promjene načina života uključuju prehranu, prestanak pušenja i redovitu tjelesnu aktivnost. Često su potrebni lijekovi za liječenje dislipidemije, hipertenzije i dijabetesa. Ove promjene načina života i lijekovi izravno ili neizravno poboljšavaju endotelnu funkciju, smanjuju upalu i poboljšavaju klinički ishod. Antitrombocitni lijekovi učinkoviti su kod svih pacijenata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dijeta

Preporučuje se značajno smanjenje unosa zasićenih masti i jednostavnih ugljikohidrata, dok se povećava udio voća, povrća i biljnih vlakana. Takve promjene u prehrani pomažu u normalizaciji razine lipida i bitne su za sve pacijente. Unos kalorija treba biti ograničen kako bi se održala normalna tjelesna težina.

Malo smanjenje unosa masti u prehrani vjerojatno ne usporava niti stabilizira napredovanje ateroskleroze. Učinkovite promjene uključuju ograničavanje unosa masti na 20 g/dan, uključujući 6-10 g polinezasićenih masti koje sadrže -6 (linolna kiselina) i -3 (eikozapentaenoinska kiselina, dokozaheksaenoinska kiselina) masne kiseline u jednakim omjerima, < 2 g zasićenih masti, ostatak u obliku mononezasićenih masti. Treba izbjegavati masne kiseline koje su vrlo aterogene.

Povećanje unosa ugljikohidrata kako bi se kompenziralo smanjenje zasićenih masti u prehrani povećava razinu triglicerida i smanjuje HDL u plazmi. Stoga svaki kalorijski deficit treba nadoknaditi proteinima i nezasićenim mastima, a ne ugljikohidratima. Treba izbjegavati prekomjerni unos šećera, iako nema izravne veze s kardiovaskularnim rizikom. Umjesto šećera preporučuju se složeni ugljikohidrati (npr. povrće, cjelovite žitarice).

Voće i povrće vjerojatno smanjuju rizik od koronarne ateroskleroze, ali nije jasno je li taj učinak posljedica unosa flavonoida ili smanjenja zasićenih masti te povećanja vlakana i vitamina. Flavonoidi (nalaze se u crvenom i ljubičastom grožđu, crnom vinu, crnom čaju i tamnom pivu) imaju zaštitni učinak; visoke razine u crnom vinu mogu objasniti relativno nisku incidenciju koronarne ateroskleroze kod Francuza, koji više puše i konzumiraju više masti od Amerikanaca. Međutim, nijedna klinička studija ne pokazuje da jedenje hrane bogate flavonoidima ili korištenje dodataka prehrani umjesto hrane sprječava aterosklerozu.

Povećanje udjela biljnih vlakana smanjuje ukupni kolesterol i može imati blagotvoran učinak na razinu inzulina i glukoze. Preporučuje se dnevni unos od najmanje 5-10 g probavljivih vlakana (npr. zobene mekinje, grah, sojini proizvodi); ta količina smanjuje LDL za oko 5%. Neprobavljiva vlakna (npr. celuloza, lignin) vjerojatno ne utječu na razinu kolesterola, ali mogu imati dodatne zdravstvene prednosti (npr. smanjenje rizika od raka crijeva, moguće poticanjem crijevne pokretljivosti ili smanjenjem vremena kontakta s prehrambenim karcinogenima). Međutim, prekomjerni unos vlakana dovodi do smanjene apsorpcije određenih minerala i vitamina. Općenito, hrana bogata flavonoidima i vitaminima također je bogata vlaknima.

Alkohol povećava HDL i ima slaba antitrombotička, antioksidativna i protuupalna svojstva. Čini se da su ovi učinci slični kod vina, piva i žestokih pića, a javljaju se pri umjerenim razinama konzumacije: 30 ml 5-6 puta tjedno ima zaštitni učinak protiv koronarne ateroskleroze. Međutim, u većim dozama alkohol može uzrokovati značajne zdravstvene probleme. Poznato je da je odnos između konzumacije alkohola i smrtnosti od svih uzroka u obliku slova J, s najnižom smrtnošću kod muškaraca koji piju < 14 pića tjedno i kod žena koje piju < 9 pića tjedno.

Malo je dokaza da prisutnost vitamina, flavonoida i elemenata u tragovima u hrani smanjuje rizik od ateroskleroze. Jedina iznimka su dodaci prehrani s ribljim uljem.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tjelesna aktivnost

Redovita tjelesna aktivnost (npr. 30-45 minuta hodanja, trčanja, plivanja ili vožnje bicikla 3-5 puta tjedno) povezana je s nižim stopama faktora rizika (hipertenzija, dislipidemija, dijabetes melitus), nižim stopama koronarne bolesti srca (uključujući infarkt miokarda) i nižim stopama smrti od aterosklerotskih bolesti (sa ili bez prethodne ishemije). Nije jasno postoji li jasna uzročna veza između tjelesne aktivnosti i ateroskleroze ili je vjerojatnije da će zdravije osobe redovito vježbati. Optimalni intenzitet, trajanje, učestalost i vrsta vježbanja nisu utvrđeni, ali većina studija pokazuje obrnutu linearnu vezu između tjelesne aktivnosti na otvorenom i rizika. Redovito hodanje povećava udaljenost koju pacijenti s perifernom arterijskom bolešću mogu prijeći bez boli.

Program vježbanja koji uključuje vježbanje na otvorenom pokazao se korisnim u sprječavanju ateroskleroze i smanjenju tjelesne težine. Prije početka novog programa vježbanja, starije osobe i pacijenti s faktorima rizika ili nedavnom anamnezom ishemije trebali bi proći liječničku procjenu (anamneza, fizikalni pregled i procjena kontrole faktora rizika).

Antitrombocitni lijekovi

Oralno uzimanje antitrombocitnih lijekova važno je jer se većina komplikacija javlja zbog oštećenja integriteta plaka ili rupture s aktivacijom trombocita i trombozom.

Aspirin je najčešće korišteni lijek. Propisuje se za sekundarnu prevenciju, a preporučuje se za primarnu prevenciju koronarne ateroskleroze kod pacijenata s visokim rizikom (npr. pacijenti sa šećernom bolešću sa ili bez ateroskleroze, pacijenti s 10-godišnjim rizikom od srčane bolesti većim od 20%). Optimalna doza i trajanje nisu poznati, ali se za primarnu prevenciju obično propisuje 70-160 mg jednom dnevno jer je ta doza učinkovita, a rizik od krvarenja minimalan. Za sekundarnu prevenciju i kod pacijenata sa slabo kontroliranim čimbenicima rizika, učinkovita je doza od 325 mg. Otprilike 10-20% pacijenata koji uzimaju aspirin za sekundarnu prevenciju ima ponavljajuće ishemijske napade. To može biti zbog otpornosti na aspirin; Učinkovitost supresije tromboksana (određene mokraćnim 11-dihidrotromboksanom B2) proučava se radi mogućnosti široke praktične primjene. Neke studije sugeriraju da ibuprofen može suzbiti antitrombotski učinak acetilsalicilne kiseline, pa se pacijentima koji profilaktički uzimaju acetilsalicilnu kiselinu preporučuju drugi NSAID-i.

Klopidogrel (obično 75 mg/dan) zamjenjuje aspirin kada se ishemijski događaji ponovno pojave kod pacijenata koji ga uzimaju. Klopidogrel se koristi s aspirinom za liječenje akutnog NSTEMI-ja; ova kombinacija se također daje 9-12 mjeseci nakon PCI-ja kako bi se smanjio rizik od ishemije.

Tiklopidin se više ne koristi široko jer uzrokuje tešku neutropeniju u 1% onih koji ga uzimaju i ima štetne gastrointestinalne učinke.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ostali lijekovi

ACE inhibitori, blokatori receptora angiotenzina II, statini i tiazolidindioni (npr. rosiglitazon, pioglitazon) imaju protuupalna svojstva koja smanjuju rizik od ateroskleroze neovisno o njihovom učinku na krvni tlak, lipide i glukozu. ACE inhibitori sprječavaju učinke angiotenzina na endotelnu disfunkciju i upalu. Statini povećavaju oslobađanje endotelnog dušikovog oksida, stabiliziraju aterosklerotske plakove, smanjuju nakupljanje lipida u arterijskoj stijenci i potiču smanjenje plaka. Tiazolidindioni mogu kontrolirati ekspresiju proupalnih gena. Rutinska primjena statina za primarnu prevenciju ishemije je kontroverzna. Međutim, nekoliko kontroliranih studija podržava njihovu upotrebu kod pacijenata s visokim rizikom (npr. normotenzivnih dijabetičara i pacijenata s višestrukim čimbenicima rizika, uključujući hiperlipidemiju i/ili hipertenziju). Statini se ponekad preporučuju pacijentima s normalnim LDL-om i visokim CRP-om; malo je istraživanja koja bi podržala ovu praksu i istraživanje je u tijeku.

Folna kiselina od 0,8 mg dva puta dnevno koristi se za liječenje i sprječavanje hiperhomocisteinemije, ali nije utvrđeno smanjuje li to rizik od koronarne ateroskleroze. Piridoksin i cijanokobalamin također snižavaju razinu homocisteina, ali postoji malo dokaza koji podupiru njihovu upotrebu; istraživanja su u tijeku. Dodaci kalcija od 500 mg dva puta dnevno mogu pomoći u normalizaciji krvnog tlaka kod određenih osoba. Makrolidi i drugi antibiotici također se proučavaju kako bi se vidjelo može li liječenje kroničnog nositeljstva C. pneumoniae pomoći u suzbijanju upale i usporavanju razvoja i manifestacija ateroskleroze.