Atrezija i sužavanje nosnih prolaza: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Atrezija i sužavanje nosnih prolaza mogu biti kongenitalni ili stečeni. U potonjem slučaju mogu biti uzrokovani upalno-gnojnim bolestima nespecifične i specifične prirode, koje završavaju ožiljnim procesom s formiranjem sinehija ili totalnih ožiljnih membrana, potpuno isključujući jednu ili obje polovice nosa iz respiratornog procesa. Prema anatomskom položaju, ova patološka stanja dijele se na prednja, vezana uz nosnice i predvorje nosa, medijalna, smještena u srednjim dijelovima unutarnjeg nosa, i stražnja, smještena u razini hoana.

Prednja atrezija i stenoza nosnog predvorja. Okluzija nosnica može biti kongenitalna ili stečena. Kongenitalna okluzija je rijetka i očituje se prisutnošću kožne membrane, rjeđe - vezivnog tkiva i izuzetno rijetko - hrskavičnog ili koštanog septuma. Pojava ove deformacije posljedica je kršenja resorpcije epitelnog tkiva, koje začepljuje nosnice fetusa, do 6. mjeseca intrauterinog života. Stečena okluzija se opaža češće, uzrokovana procesom ožiljavanja koji se javlja kod bolesti poput sifilisa, lupusa, ospica, difterije, šarlaha, traume, česte ponovljene kauterizacije na navedenom području. Obično je okluzija nosnica jednostrana, a rijetko bilateralna. Obturirajuća dijafragma može biti različite debljine i gustoće, čvrsta ili perforirana, marginalna ili sadržavati jedan ili dva otvora.

Liječenje je kirurško, dugotrajno i često neuspješno zbog izražene sklonosti vraćanju okluzije proliferacijom ožiljnog tkiva i kontrakcijom tkiva koja tvore nosnice. Ponavljane operacije često dovode do još većih deformacija nosnog predvorja, što često uzrokuje sukob između pacijenta i liječnika.

Glavni princip liječenja atrezije nosnog ulaza je ekscizija viška tkiva i prekrivanje površine rane tankim kožnim režnjem na peteljci uzetoj s najbližeg područja lica. Režanj se fiksira šavovima za kosu i tamponima ili elastičnom gumenom cijevi, koja ne smije pritiskati režanj, inače će odumrijeti, već ga samo držati u kontaktu s temeljnom površinom rane.

Insuficijencija („slabost“) nosnih krila. Ovu razvojnu anomaliju uzrokuje bilateralna atrofija mišića vanjskog nosa: mišića koji podiže gornju usnu i krilo nosa, te samog nosnog mišića, koji se sastoji od dva snopa - poprečnog, koji sužava nosne otvore, i alarnog, koji povlači krilo nosa prema dolje i širi nosnicu. Funkcija ovih mišića je da pojačanim disanjem pri udisaju šire ulaz u nos, razdvajajući krila nosa, a pri izdisaju ih spajaju. Atrofiju ovih mišića prati i atrofija hrskavice. Atrofijom ovih mišića podložne su i hrskavice lateralne stijenke nosa, zbog čega krilo nosa postaje tanko i gubi krutost. Ove promjene dovode do gubitka fiziološke funkcije nosnica, krila nosa pretvaraju se u pasivne ventile koji se pri udisaju urušavaju, a pri izdisaju šire pri izdisaju.

Prema opažanjima V. Rakovyanua, insuficijencija nosnih krila razvija se tijekom duljeg vremenskog razdoblja (15-20 godina) s kroničnim poremećajima nosnog disanja (adenoidizam, nazalna polipoza, atrezija hoana itd.).

Liječenje ove anomalije sastoji se od izrade klinastih rezova na unutarnjoj površini nosnih krila i šivanja njihovih rubova kako bi se nosnim krilima dala određena krutost ili nošenja cjevastih proteza. Pod odgovarajućim anatomskim uvjetima moguće je ugraditi autohrskavične ploče uzete iz nosne pregrade.

Medijalna atrezija i stenoza nosnih prolaza. Ova vrsta začepljenja nosnih prolaza uzrokovana je stvaranjem sinehija (vlaknastih niti) između nosne pregrade i nosnih školjki, najčešće donje. Stvaranje sinehija može biti uzrokovano ponovljenim kirurškim zahvatima u nosu, kod kojih je narušen integritet sluznice površina koje se nalaze jedna nasuprot drugoj. Granulacije nastale s obje strane, rastući i dodirujući se, organiziraju se u ožiljno tkivo, zatežući lateralne i medijalne površine nosnih prolaza, sužavajući ih, sve do potpunog uništenja. Uzrok sinehija mogu biti i ozljede unutarnjeg nosa, kod kojih nije pružena pravovremena specijalizirana skrb, kao i razne zarazne banalne i specifične bolesti.

Liječenje je kirurško, sastoji se od volumetrijske resekcije priraslica i odvajanja površina rane pomoću tampona ili posebnih umetnutih ploča, poput pročišćenog rendgenskog filma. Kod masivnih priraslica, za postizanje pozitivnog rezultata, ponekad se ne ekscidiraju samo priraslice, već se reseciraju i školjka ili školjke, a u slučaju devijacije nosne pregrade prema ekscidiranim priraslicama, izvodi se kristotomija ili submukozna resekcija nosne pregrade.

Drugi oblik medijalne stenoze nosnih prolaza može biti disgeneza nekih morfoloških elemenata unutarnjeg nosa s promjenama u njihovom obliku, lokalizaciji i volumenu. U osnovi, ova vrsta anomalije uključuje hiperplaziju nosnih školjki, koja zahvaća i njihova meka tkiva i koštani skelet. U ovom slučaju, ovisno o vrsti hiperplazije, izvodi se submukozna resekcija nosnih školjki ili njihova lateralna dislokacija prisilnim lomljenjem uz pomoć grana Killianovog nosnog zrcala. U potonjem slučaju, kako bi se školjke zadržale u zadanom položaju, izvodi se čvrsta tamponada nosa na strani operacije, koja se održava do 5 dana.

Ako je nemoguće pomaknuti donju nosnu školjku na opisani način, B. V. Ševrigin (1983.) preporučuje sljedeću manipulaciju: nosna školjka se hvata cijelom dužinom jakim pincetama i lomi na mjestu pričvršćivanja podizanjem prema gore (mehanizam poluge). Nakon toga ju je lakše pomaknuti prema bočnoj stijenci nosa.

U slučaju medijalnog položaja srednje nosne školjke, koja prekriva olfaktornu pukotinu i sprječava ne samo disanje na nos već i olfaktornu funkciju, lateralni položaj ove školjke izvodi se prema metodi B. V. Ševrigina i M. K. Manjuka (1981.). Bit ove metode je sljedeća: nakon anestezije, nosna školjka se poprečno prereže Struycken škarama na mjestu najveće zakrivljenosti. Zatim se zakrivljeni segment pomiče lateralno granama Killianovog zrcala i između njega i nosne pregrade umetne čvrsto smotani valjak od gaze. U slučaju zakrivljenosti prednjeg dijela školjke, autori preporučuju dopunu operacije rezom na mjestu njezina pričvršćivanja, što će osigurati njezinu veću pokretljivost.

Uzroci srednje začepljenosti nosnih prolaza mogu uključivati i distopije pojedinih anatomskih struktura nosne šupljine, karakterizirane time što normalne strukture u svom razvoju završavaju na neobičnom mjestu. Takve anomalije uključuju buloznu srednju nosnu školjku (concha bullosa), distopije nosne pregrade i njezinih dijelova itd.

Najčešća anomalija razvoja endonazalnih struktura je bula srednje nosne školjke - jedna od stanica etmoidne kosti. Podrijetlo bule može biti posljedica konstitucijske značajke razvoja etmoidne kosti, koja se može kombinirati s drugim anomalijama razvoja facijalnog kostura, ali može biti i posljedica kroničnog dugotrajnog etmoiditisa, što dovodi do povećanja volumena stanica, uključujući stanicu srednje nosne školjke, najčešće se provodi ekscizijom s fenestriranim konhotomom, ali to često dovodi do stvaranja sinehija, stoga brojni autori preporučuju izvođenje za ovu vrstu displazije ili sublizatne resekcije pneumatiziranog dijela bule (za male i srednje veličine) ili takozvane koštano-plastične operacije za velike bule.

Prva metoda uključuje vertikalni rez sluznice iznad bule, njezino odvajanje od koštanog dijela, resekciju koštanog mjehurića, postavljanje nastalog režnja sluznice na bočnu stijenku nosa i fiksaciju tamponom.

Druga metoda razlikuje se po tome što se ne uklanja cijela koštana vrećica, već samo dio koji je uz nosnu pregradu. Preostali dio se mobilizira i koristi za formiranje normalne srednje nosne školjke. Režanj sluznice koristi se za prekrivanje formirane školjke, inače se izložena kost može prekriti granulacijskim tkivom, nakon čega slijedi ožiljavanje i stvaranje priraslica.

Stražnja atrezija.

Patološka anatomija. Ovu vrstu patoloških stanja karakterizira uglavnom atrezija hoana, koja može biti potpuna ili djelomična, bilateralna ili jednostrana, s prisutnošću nekoliko otvora u tkivu koje začepljuje, pri čemu potonje može biti vlaknasto, hrskavično ili koštano, kao i kombinacije tri vrste tkiva. Debljina dijafragme koja odvaja nosnu šupljinu od nazofarinksa varira od 2 do 12 mm. Najčešće se opaža jednostrana okluzija hoana. Podrijetlo ove vrste najčešće je kongenitalno, a rjeđe rezultat nekih radikalnih kirurških zahvata u ovom području s pacijentovom sklonošću prekomjernom stvaranju ožiljnog tkiva.

Patogeneza kongenitalne atrezije hoana ostaje kontroverzno pitanje do danas: brojni autori smatraju da je njihov uzrok kongenitalni sifilis, dok drugi smatraju da je atrezija hoana embrionalna razvojna anomalija u kojoj ne dolazi do resorpcije bukalno-nazalne membrane, od koje se formira meko nepce.

Simptomi se uglavnom manifestiraju oštećenim nosnim disanjem ovisno o stupnju prohodnosti hoana. Kod jednostrane atrezije, koja je najčešća, dolazi do začepljenja jedne polovice nosa, kod bilateralne - potpunog nedostatka nosnog disanja. Novorođenče s potpunom hoanalnom atrezijom ne može normalno disati niti sisati te je u prošlosti umiralo u prvim danima nakon rođenja. Kod djelomične hoanalne atrezije dijete se može hraniti, ali s velikim poteškoćama (gušenje, kašljanje, otežano disanje, stridor, cijanoza). Preživljavanje djeteta s potpunom atrezijom moguće je samo ako se pravovremeno, prvog dana nakon rođenja, provede odgovarajuća kirurška intervencija kako bi se osiguralo nosno disanje. Kod djelomične atrezije, održivost djeteta ovisi o stupnju njegove prilagodbe oralnom disanju. Kod djece i odraslih uglavnom se opaža djelomična hoanalna začepljenost u različitom stupnju, osiguravajući barem minimalnu mogućnost nosnog disanja.

Ostali simptomi uključuju poremećaje njuha i okusa, glavobolje, loš san, razdražljivost, povećan umor, kašnjenje u fizičkom (težina i visina) i intelektualnom razvoju, kraniofacijalnu dismorfiju itd.

Prednja rinoskopija obično otkriva devijaciju nosne pregrade na strani atrezije, nosne školjke su atrofične, cijanotične na istoj strani, a lumen zajedničkog nosnog prolaza je sužen prema hoanama. Stražnja rinoskopija otkriva odsutnost lumena u jednoj ili obje hoane zbog njihovog prekrivanja glatkim fibroznim tkivom.

Dijagnoza se postavlja na temelju subjektivnih i objektivnih podataka. Dodatne studije se provode sondiranjem kroz nos gumbastom sondom, kao i radiografijom, koja omogućuje razlikovanje fibrozne i hrskavične atrezije od koštane atrezije.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s adenoidima i tumorima nazofarinksa.

Liječenje. Kod novorođenčadi se nosno disanje obnavlja kao hitna mjera odmah nakon rođenja. Znakovi atrezije hoana uključuju izostanak nosnog disanja kada su usta zatvorena, cijanozu usana i lica, tešku anksioznost te izostanak normalnog postnatalnog udisanja i plača. Kod takve novorođenčadi se u dijafragmi pravi otvor koji zatvara hoane od nazofarinksa pomoću sonde, trokara ili bilo kojeg metalnog instrumenta poput kanile za sondiranje slušne cijevi s trenutnim širenjem otvora pomoću kireta.

U djece, adolescenata i odraslih, kirurški zahvat se provodi planski, sastoji se od ekscizije vlaknaste ili hrskavične dijafragme i očuvanja lumena hoane postavljanjem sonde odgovarajućeg promjera u nju. U slučaju atrezije kosti, kirurški zahvat je znatno kompliciran, jer je prije izvođenja glavne faze operacije potrebno postići pristup koštanoj pregradi koja se resecira. Za to se provodi niz preliminarnih faza, koje se sastoje od uklanjanja donjih nosnih školjka, djelomične ili potpune resekcije nosne pregrade ili njezine mobilizacije, a tek nakon toga se uklanja koštana opstrukcija zabijanjem dlijetom i proširivanjem otvora koštanim pincetama. Rinološki kirurzi razvili su različite pristupe objektu djelovanja - endonazalni, transseptalni, transmaksilarni i transpalatinski. Napravljeni otvor se konzervira uz pomoć posebnih drenova.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]