Churg-Straussov sindrom

Churg-Straussov sindrom nazvan je po znanstvenicima Churgu i Straussu, koji su prvi opisali ovu bolest. Bolest je zaseban tip vaskulitisa - alergijski angiitis i granulomatoza - koji zahvaća uglavnom srednje i male krvne žile. Bolest se također kombinira s patologijama poput upale pluća, eozinofilije i bronhijalne astme. Prije se ova patologija smatrala astmatičnim tipom periarteritis nodularisa, ali sada se izdvaja kao neovisni nozološki tip.

Godine 1951. Churg i Strauss (Strauss) prvi su opisali sindrom kod 13 pacijenata koji su imali astmu, eozinofiliju, granulomatozu upalu, nekrotizirajući sistemski vaskulitis i nekrotizirajući glomerulonefritis. Godine 1990. Američki koledž za reumatologiju (ACR) predložio je sljedećih šest kriterija za dijagnozu Churg-Straussovog sindroma:

1. Astma (piskanje, piskanje pri izdisaju).
2. Eozinofilija (više od 10%).
3. Upala sinusa.
4. Plućni infiltrati (mogu biti privremeni).
5. Histološki dokazi vaskulitisa s ekstravaskularnim eozinofilima.
6. Multipli mononeuritis ili polineuropatija.

Prisutnost četiri ili više kriterija ima specifičnost od 99,7%.

Epidemiologija

Otprilike 20% vaskulitisa iz kategorije nodularnog periarteritisa čini Churg-Straussov sindrom. Ova se patologija počinje razvijati u prosjeku oko 44 godine života. Istovremeno, muškarci nešto češće obolijevaju od nje - 1,3 puta.

Incidencija Churg-Straussovog sindroma u Sjedinjenim Državama iznosi 1-3 slučaja na 100 000 odraslih godišnje, a u svijetu oko 2,5 slučaja na 100 000 odraslih godišnje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci Churg-Straussovog sindroma

Uzroci ovog sindroma još nisu utvrđeni. Mehanizam razvoja temelji se na imunološkoj upali, destruktivnim i proliferativnim procesima, a uz to i na smanjenju propusnosti stijenki krvnih žila, stvaranju krvnih ugrušaka, razvoju ishemije u području vaskularnog uništenja i krvarenja. Osim toga, važan čimbenik u razvoju sindroma je povećani titar ANCA, koji provodi antigensku neutralizaciju neutrofilnih enzima (uglavnom proteinaze-3, kao i mijeloperoksidaze). Istodobno, ANCA uzrokuju kršenje transendotelnog kretanja aktiviranih granulocita, a također izazivaju preranu degranulaciju. Zbog promjena u krvnim žilama, u organima i tkivima pojavljuju se plućni infiltrati s naknadnim razvojem nekrotizirajuće nodularne upale.

Čimbenici koji potiču razvoj Churg-Straussovog sindroma mogu biti bakterijska ili virusna infekcija (na primjer, nazofaringealna infekcija stafilokokima ili hepatitisom tipa B), različiti alergeni, netolerancija na određene lijekove, cijepljenje, pretjerano hlađenje, stres, trudnoća ili porod, kao i insolacija.

Prisutnost HLA-DRB4 može biti genetski faktor rizika za razvoj Churg-Straussovog sindroma i može povećati vjerojatnost razvoja vaskulitičkih manifestacija bolesti.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Faktori rizika

Ova je bolest prilično rijetka i iako mnogi ljudi spadaju pod faktore rizika, razvija se samo u malom postotku populacije. Među takvim faktorima su sljedeći:

• Dob – većina pacijenata s ovim sindromom je u dobnoj skupini od 38 do 52 godine. Rijetko se ova patologija razvija kod starijih osoba ili djece;
• Pacijent ima anamnezu alergijskog rinitisa ili astme. Većina pacijenata s Churg-Straussovim sindromom prethodno je bolovala od jedne od ovih bolesti (i često se javljala u teškom obliku).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogeneza

Patogeneza bolesti još nije u potpunosti proučena. No, u svakom slučaju, činjenica da ima alergijsku i imunopatološku prirodu, često se javlja kao posljedica bronhijalne astme, a također je po simptomima bliska nodularnom obliku periarteritisa, omogućuje zaključak da su osnova za njegov razvoj različiti imunološki poremećaji.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Simptomi Churg-Straussovog sindroma

Uz nespecifičnih manifestacija koje se također opažaju u slučaju nodularnog periarteritisa (to je stanje vrućice, gubitka apetita, gubitka težine i malaksalosti), glavni simptom je poremećaj u funkcioniranju pluća. Kao rezultat toga, počinje teška bronhijalna astma, a dolazi i do zamračenja pluća, što se potvrđuje rendgenskim snimanjem prsnog koša, koje često brzo nestaje - hlapljivi ELI.

Među glavnim simptomima patologije je GRB sindrom, koji je obično preteča pojave kliničkih znakova sistemskog vaskulitisa. Često se opaža i dodavanje zaraznih plućnih patologija s naknadnim razvojem bronhijalne astme infekcijski ovisnog tipa, kao i bronhiektatičke bolesti. Plućni infiltrati opaženi su kod 2/3 pacijenata sa sindromom. Otprilike trećini pacijenata dijagnosticira se pleuritis s povećanjem broja eozinofila u pleuralnoj tekućini.

Kada je zahvaćen gastrointestinalni trakt, počinju se pojavljivati bolovi u trbuhu, proljev i, u rijetkim slučajevima, krvarenje. Razvoj ovih simptoma izaziva ili eozinofilni gastroenteritis ili vaskulitis crijevne stijenke. Potonja bolest može uzrokovati peritonitis, potpuno uništenje crijevne stijenke ili crijevnu opstrukciju.

Kliničke manifestacije srčanih poremećaja javljaju se u 1/3 svih pacijenata, ali se otkrivaju obdukcijom u 62% slučajeva, a to je uzrok smrti u 23% slučajeva. Različite promjene u EKG očitanjima uočavaju se u otprilike polovice pacijenata. Oko 1/3 svih slučajeva bolesti prati razvoj zatajenja srca ili perikarditisa u akutnom ili konstriktivnom obliku. Rijetko se kod pacijenata javlja povišen krvni tlak i infarkt miokarda.

Kožne bolesti opažaju se kod 70% pacijenata - kod SCS-a ovo je češći simptom nego kod nodularnog periarteritisa. Među manifestacijama:

• Hemoragični osip;
• Čvorovi na i ispod kože;
• Crvenilo kože;
• Osip;
• Mikroapscesi kože;
• Livedo reticularis.

Bolest bubrega je najmanje uobičajen simptom. Međutim, nije toliko opasna kao u slučaju Wegenerove granulomatoze ili periarteritis nodosa. Oko polovica pacijenata sa sindromom pati od fokalnog nefritisa, koji često uzrokuje arterijsku hipertenziju. Pacijenti s antineutrofilnim antitijelima u plazmi mogu razviti nekrotizirajući glomerulonefritis.

Bolesti zglobova (poput poliartralgije ili poliartritisa) javljaju se kod polovice svih pacijenata s ovim sindromom. Obično razvijaju neprogresivni migrirajući artritis, koji zahvaća i male i velike zglobove. U nekim slučajevima opaža se miozitis ili mialgija.

Faze

Churg-Straussov sindrom obično prolazi kroz 3 glavne faze (uvjetno) kako se razvija.

U početnom razdoblju (može trajati 30 godina), pacijenti pate od čestih alergija, uključujući astmu, peludnu groznicu i rinitis.

U 2. stadiju, broj eozinofila u tkivima i krvi počinje rasti. U ovoj fazi, pacijentima se često dijagnosticira Loefflerov sindrom, plućna infiltracija s eozinofilijom ili eozinofilni gastroenteritis.

U trećoj fazi, pacijenti pokazuju kliničke manifestacije sistemskog vaskulitisa.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikacije i posljedice

Među komplikacijama bolesti najopasnija je upala pluća koja se razvija pod utjecajem Pneumocystis carini.

SCS je opasan jer utječe na različite organe, uključujući srce, pluća, kožu, gastrointestinalni trakt, mišiće, zglobove i bubrege. Ako se ne liječi, ova bolest može dovesti do smrti. Moguće komplikacije bolesti:

• Poremećaj funkcije perifernih živaca;
• Svrbež i ulceracija kože, kao i zarazne komplikacije;
• Upala perikarda, razvoj miokarditisa, a uz to i zatajenje srca i srčani udari;
• Glomerulonefritis, kod kojeg bubrezi postupno gube svoju funkciju filtracije, što rezultira zatajenjem bubrega.

Stratifikacija rizika

Francuska studijska skupina za vaskulitis razvila je sustav s pet točaka (pet faktora) koji predviđa rizik od smrti kod Churg-Straussovog sindroma koristeći kliničke značajke. Ti čimbenici su:

1. Smanjena bubrežna funkcija (kreatinin > 1,58 mg/dL ili 140 μmol/L)
2. Proteinurija (> 1 g/24 sata)
3. Gastrointestinalno krvarenje, srčani udar ili pankreatitis
4. Oštećenje središnjeg živčanog sustava
5. Kardiomiopatija

Odsutnost bilo kojeg od ovih faktora ukazuje na blaži tijek, s petogodišnjom stopom smrtnosti od 11,9%. Prisutnost jednog faktora ukazuje na tešku bolest, s petogodišnjom stopom smrtnosti od 26%, a dva ili više ukazuju na vrlo tešku bolest: smrtnost od 46% u pet godina.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Dijagnostika Churg-Straussovog sindroma

Među glavnim dijagnostičkim kriterijima su simptomi poput eozinofilije, bronhijalne astme i anamneze alergija. Osim toga, eozinofilna pneumonija, neuropatija, upala paranazalnih sinusa, ekstravaskularna eozinofilija. Ako pacijent ima najmanje 4 od ovih bolesti, može se dijagnosticirati SCS.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Testovi

Krv se uzima za opću analizu: za dijagnosticiranje bolesti trebao bi postojati višak eozinofila za 10% iznad norme, kao i ubrzanje procesa sedimentacije eritrocita.

Opći test urina trebao bi otkriti prisutnost proteina u urinu, kao i povećanje broja crvenih krvnih stanica.

Transbronhijalna biopsija kože i potkožnog tkiva: u ovom slučaju treba otkriti izraženu eozinofilnu infiltraciju u stijenkama malih krvnih žila, kao i nekrotizirajuće granulomatozne procese u dišnim organima.

Imunološka analiza za otkrivanje povišenih razina ANCA antitijela. Fokus je ovdje na povećanim razinama ukupnog IgE kao i perinuklearnih antitijela s antimijeloperoksidaznom aktivnošću.

[ 35 ], [ 36 ]

Instrumentalna dijagnostika

CT pluća – proces uključuje vizualizaciju parenhimskih nakupina, uglavnom smještenih na periferiji; također je primjetno da su stijenke bronha zadebljane, s proširenjem na nekim mjestima, uočljive su bronhiektazije.

Mikroskopija eksudata u pleuralnoj tekućini, kao i terapijska bronhoskopija za otkrivanje eozinofilije.

Provođenje ehokardiograma za otkrivanje simptoma mitralne regurgitacije, kao i proliferacije vezivnog tkiva s pojavom ožiljaka u srčanom mišiću.

Diferencijalna dijagnoza

Potrebno je razlikovati SCS od nodularnog periarteritisa, granulomatoznog vaskulitisa, kronične eozinofilne infiltracije pluća i eozinofilne leukemije.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Liječenje Churg-Straussovog sindroma

Liječenje SCS-a je složeno - citostatici i glukokortikosteroidi se koriste u tijeku terapije. Općenito, liječenje je slično principima terapije nodularnog periarteritisa.

Liječenje lijekovima

U slučaju oštećenja gastrointestinalnog trakta, kao i pluća, bubrega i kože, liječenje treba započeti prednizolonom. Terapijska doza je 60 mg/dan. Nakon 1-2 tjedna takve primjene prelazi se na periodičnu primjenu prednizolona s postupnim smanjenjem doze. Nakon 3 mjeseca, ako se uoči poboljšanje stanja, doza se nastavlja smanjivati, dovodeći do doze održavanja, koja se ostavlja dulje vrijeme.

Ako prednizolon nije imao učinka, a također i u slučaju simptoma difuznog poremećaja CNS-a, insuficijencije protoka krvi i poremećaja provođenja, hidroksiurea se propisuje interno u dozi od 0,5-1 g/dan. Ako se broj leukocita smanjio na 6-10x109/l, potrebno je prijeći na korištenje lijeka u režimu svaka 2 dana, trećeg dana ili prekinuti uzimanje na 2-3 mjeseca. Mogu se koristiti i drugi citostatici - poput ciklofosfamida ili azatioprina.

Ako pacijent ima bronhijalnu astmu, propisuju se bronhodilatatori.

Antikoagulansi ili antitrombocitni agensi (poput acetilsalicilne kiseline u dozi od 0,15-0,25 g/dan ili kurantila u dozi od 225-400 mg/dan) koriste se kao preventivna mjera protiv razvoja tromboembolijskih komplikacija.

Sustavni pregled proveden 2007. godine pokazao je učinkovitost visokih doza steroida.

Vitamini

Budući da kortikosteroidi negativno utječu na čvrstoću kostiju, potrebno je nadoknaditi gubitak uzimanjem potrebne količine kalcija, kao i konzumiranjem otprilike 2000 IU vitamina D dnevno.

Prognoza

Churg-Straussov sindrom bez pravovremenog liječenja ima nepovoljnu prognozu. U slučaju oštećenja više organa, bolest vrlo brzo napreduje, povećavajući rizik od smrti kao posljedicu disfunkcije srca i pluća. Adekvatno liječenje omogućuje 5-godišnje preživljavanje kod 60-80% pacijenata.

Glavni uzroci smrti kod Churg-Straussovog sindroma su miokarditis i infarkt miokarda.

[ 42 ], [ 43 ]