Koma kod djece: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Koma (grčki kota - duboki san) je sindrom koji karakterizira poremećena svijest, odsutnost mentalne aktivnosti, oštećene motoričke, senzorne i somatovegetativne funkcije tijela. Za razliku od odraslih, koma se kod djece javlja češće zbog anatomskih i fizioloških značajki. Prati teške oblike različitih somatskih, zaraznih, kirurških, neuroloških i mentalnih bolesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci kome kod djece

U razvoju komatoznih stanja glavni čimbenici su hipovolemija, hipoksija, hipoglikemija, poremećaj VEO i AOS, toksično i traumatsko oštećenje mozga. Ukupno, ovi učinci dovode do edema-oticanja mozga, zatvarajući začarani krug patogeneze komatoznih stanja.

Hipovolemija

Igra vodeću ulogu u mnogim vrstama kome kod djece i uzrok je nepovratnih promjena u mozgu. Metabolizam CNS-a određen je protokom krvi. Kritična razina cerebralne perfuzije je 40 mm Hg (na nižoj razini, cirkulacija krvi unutar mozga je oštro poremećena sve dok se potpuno ne zaustavi).

Hipoksija

Moždano tkivo vrlo je osjetljivo na nedostatak kisika, budući da troši 20 puta više od skeletnih mišića i 5 puta više od miokarda. Kardiovaskularno i respiratorno zatajenje obično dovodi do gladovanja mozga kisikom. Smanjenje razine šećera u krvi također značajno utječe na njegovo funkcionalno stanje. Kada je njegova razina u krvi ispod 2,2 mmol/l (u novorođenčadi ispod 1,7 mmol/l), mogući su gubitak svijesti i napadaji. Neravnoteža vode i elektrolita također oštećuje funkciju mozga. Poremećaj svijesti i razvoj kome mogući su i kod brzog smanjenja osmolarnosti krvne plazme (s 290 na 250 mosm/l i niže) i kod njenog povećanja (> 340 mosm/l). Hiponatremija (< 100 mmol/l), hipokalemija (< 2 mmol), hipokalemija (> 1,3 mmol/l), kao i porast koncentracije kalija (> 8-10 mmol) i magnezija (> 7-8 mmol/l) u krvnoj plazmi popraćeni su gubitkom svijesti zbog poremećene srčane funkcije, hipokalcemijskim napadajima ili razvojem tzv. magnezijeve narkoze.

Ozljede mozga

Trauma mozga povezana s njegovim izravnim mehaničkim oštećenjem zbog udarca (potres mozga ili kontuzija mozga) ili kompresije (na primjer, tekućinom ili hematomom) dovodi do morfoloških i funkcionalnih poremećaja središnjeg živčanog sustava. Traumu uvijek prati difuzni ili lokalni cerebralni edem, koji pogoršava cirkulaciju cerebrospinalne tekućine i krvi, doprinoseći hipoksiji mozga i pogoršanju njegovog oštećenja.

Toksična encefalopatija predmet je istraživanja već dugi niz godina kod raznih bolesti. Najvjerojatnije patogenetski značaj nije jedne otrovne tvari, već kompleksa uzroka. Istovremeno, u slučaju trovanja neurotropnim otrovima ili lijekovima, njihova okidačka uloga je nesumnjiva.

Najvjerojatniji uzrok kome u dojenčadi su primarne ili sekundarne lezije središnjeg živčanog sustava zbog infektivnog procesa (meningitis, encefalitis, generalizirana infektivna toksikoza). U predškolskoj dobi, u pravilu, trovanje, a kod djece starije od 6 godina - trauma glave. Bez obzira na dob, depresija svijesti je moguća zbog metaboličkih poremećaja (uključujući hipoksiju).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Koma kod djece sa zaraznim bolestima

Poremećaji svijesti, konvulzije i hemodinamski poremećaji tipične su manifestacije infektivne toksikoze.

Nastalo toksično-hipoksično oštećenje mozga uzrokovano je kombiniranim učincima poremećaja cirkulacije, neravnoteže VEO i AOS, DIC sindroma, zatajenja organa, PON-a i drugih manifestacija bolesti. Toksični sindrom kod akutnih infekcija u djece može biti u obliku neurotoksikoze (encefalne reakcije), šoka (infektivno-toksičnog ili hipovolemijskog), toksikoze s egzikozom (dehidracija).

Izbor i redoslijed primjene lijekova ovise o specifičnom obliku patološkog sindroma. Osnovni režim liječenja kome razvijene tijekom infektivne toksikoze sastoji se od niza faza: antikonvulzivna terapija (u prisutnosti konvulzija); podrška vitalnim funkcijama (apneja, cirkulatorni zastoj); antišokova terapija (u prisutnosti šoka); detoksikacija; korekcija VEO i AOS; stabilizacija hemostaze; kontrola cerebralnog edema i hipoksije; etiotropna i simptomatska terapija; rehidracija (kod eksikoze).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Po porijeklu postoje:

• somatogena koma uzrokovana patologijom unutarnjih organa ili intoksikacijom (metabolička ili infektivno-toksična encefalopatija);
• cerebralna (moždana) ili neurološka koma koja nastaje zbog primarnog oštećenja središnjeg živčanog sustava.

Razlikuju se i primarne kome (s izravnim oštećenjem moždanog tkiva i njegovih membrana) i sekundarne kome (povezane s disfunkcijom unutarnjih organa, endokrinim bolestima, općim somatskim bolestima, trovanjem itd.). Osim toga, koriste se sljedeće klinički značajne oznake: supratentorijska, subtentorijska i metabolička kome. Budući da komu može pratiti povišeni intrakranijalni tlak, edem i dislokacija moždanih struktura, razlikuje se "stabilna" (s metaboličkim poremećajima, poput zatajenja jetre) i "nestabilna" kome (s traumatskom ozljedom mozga, meningitisom i encefalitisom).

[ 13 ]

Simptomi kome kod djece

Ključni klinički simptom kome kod djeteta je gubitak svijesti.

Što je dijete mlađe, to je lakše razviti komatozna stanja s relativno jednakim utjecajima. Istodobno, kompenzacijske sposobnosti i plastična rezerva moždanog tkiva kod male djece znatno su veće nego kod starije djece i odraslih, pa je prognoza za komu povoljnija, a stupanj obnove izgubljenih funkcija središnjeg živčanog sustava potpuniji.

VA Mikhelson i suradnici (1988.) predlažu razlikovanje između somnolencije, delirija, stupora, prave kome i terminalne kome.

Somnolencija, stupor - pacijent spava, lako se može probuditi, može točno odgovarati na pitanja, ali zatim odmah zaspi. Ovo stanje je tipično u slučajevima trovanja barbituratima, neurolepticima. Mala djeca brzo gube vještine postignute u skladu s dobi.

Delirij - pacijent je uzbuđen, može se kretati, ali svijest je izgubljena s gubitkom orijentacije u prostoru i vremenu, postoji obilje vizualnih i slušnih halucinacija. Neadekvatan. Delirij obično prati vrhunac teških oblika akutnih infekcija, opažen kod trovanja atropinom, nekim biljkama (muharica).

Stupor - svijest je odsutna, pacijent je dezorijentiran, imobiliziran, moguća je katatonija - smrzavanje u bizarnim pozama (voštani ton). Često se opaža kod teške hidratacije.

Sopor - svijest je odsutna, ali neadekvatan, moguć je monosilabični govor u obliku mrmljanja kao odgovor na glasan viču. Karakteristična je retrogradna amnezija, motorička reakcija na jake, uključujući bolne, podražaje, bez pravilne koordinacije, češće u obliku zaštitnih pokreta udova, grimase. Zjenički refleksi su očuvani. Tetivni refleksi su pojačani. Primjećuju se piramidalni znakovi i tremor. Mokrenje i defekacija nisu kontrolirani.

U biti, sve gore navedene varijante poremećene svijesti su varijante prekome.

Koma je praćena nedostatkom govornog kontakta, potpunim gubitkom svijesti - amnezijom (zaboravnošću), kao i mišićnom atonijom i arefleksijom u terminalnoj komi.

Klasifikacija kome temelji se na stupnju oštećenja mozga (rostralno-kaudalna progresija):

1. diencefalna koma (dekortikacijski položaj);
2. Koma srednjeg mozga (decerebracijski položaj). Test "lutkinih očiju" je pozitivan;
3. Gornji dio trupa (donje područje mosta). Test "lutkinih očiju" je negativan, mlitava tetraplegija ili disocijacija tetivnih refleksa i mišićnog tonusa duž tjelesne osi, pauze u inspiriju (Biotov tip). Hipertermija;
4. Donjostabna koma. Bulbarni poremećaji: izostanak spontanog disanja, pad krvnog tlaka, prijelaz iz tahikardije u bradikardiju i srčani zastoj. Hipotermija. Zjenice su široke, nema fotoreakcije. Atonija mišića.

Izlazak iz kome

Razdoblje oporavka od kome može varirati u vremenu: od gotovo trenutnog i potpunog obnavljanja svijesti i živčanih funkcija do višemjesečnog ili višegodišnjeg procesa, koji također može završiti potpunim obnavljanjem funkcija središnjeg živčanog sustava ili se zaustaviti u bilo kojem trenutku uz očuvanje trajnog neurološkog defekta. Uočimo nevjerojatnu sposobnost djece da kompenziraju oštećenje mozga, stoga je potrebno prognozu na vrhuncu komatoznog stanja postavljati s krajnjim oprezom.

Oporavak od dubokog i dugotrajnog komatoznog stanja često se događa postupno; brzina oporavka ovisi o stupnju oštećenja mozga. Potpuni oporavak od kome nije uvijek moguć, a za vraćanje funkcije središnjeg živčanog sustava često su potrebni mjeseci i godine aktivne rehabilitacijske terapije. Razlikuju se sljedeće faze oporavka od kome:

• vegetativno stanje (spontano disanje, cirkulacija krvi i probava osiguravaju se neovisno na minimalnoj razini dovoljnoj za život);
• apalični sindrom (latinski: pallium - plašt). Dolazi do poremećene izmjene sna i budnosti. Bolesnik otvara oči, zjenična fotoreakcija je živahna, ali pogled nije fiksiran. Mišićni tonus je povišen. Prisutne su neke manifestacije tetrapareze ili plegije. Određuju se patološki refleksi - piramidalni znakovi. Nema samostalnih pokreta. Demencija (slaboumnost). Funkcija sfinktera nije kontrolirana;
• akinetički mutizam - motorička aktivnost se donekle povećava, pacijent fiksira pogled, prati predmete, razumije jednostavan govor i naredbe. Primjećuje se emocionalna tupost i lice nalik maski, ali pacijent može plakati (u smislu "prolijevanja suza"). Nema samostalnog govora. Pacijent je neuredan;
• obnavljanje verbalnog kontakta. Govor je slab, jednosložan. Pacijent je dezorijentiran, dementan, emocionalno dezinhibiran (najčešće se opažaju plačljivost ili agresija, ljutnja, rjeđe - euforija). Brzo se iscrpljuje, umara. Često se opaža bulimija, polidipsija zbog gubitka osjećaja sitosti. Moguć je djelomičan oporavak vještina urednosti;
• obnova verbalnih funkcija, pamćenja, govora i inteligencije. Prognostički značaj pripisuje se položajima koji postaju izraziti 2-3 tjedna nakon razvoja kome: dekortikacija - savijeni gornji i ispruženi donji udovi (boksački stav). Pritiskom na sternum, ramena su aduktirana, podlaktice i šake su flektirane, prsti su flektirani, a udovi ispruženi;
• decerebracija - ispravljene ruke i noge, hipertoničnost mišića, u klasičnoj verziji - do opistotonusa. Ove poze pokazuju razinu oštećenja mozga, čije će prevladavanje u budućnosti biti teško.

Samostalno patološko značenje imaju samo duboki stadiji kome s depresijom respiratornih i vazomotornih centara. Uz potpuni gubitak svijesti i razvoj arefleksije, javljaju se karakteristične promjene u disanju kako se težina kome pogoršava. Kod dekortikacije (koma I) opaža se patološki Cheyne-Stokesov tip disanja, kod decerebracije (koma II) u završnoj fazi javlja se Kussmaul-ov tip disanja i rijetki, plitki udisaji. Paralelno s tim mijenjaju se hemodinamski parametri: arterijski tlak i otkucaji srca progresivno padaju.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Dijagnoza kome kod djece

Za provjeru komatoznog stanja kod djece koriste se tri glavne referentne točke: dubina poremećene svijesti, stanje refleksa i prisutnost meningealnog simptomskog kompleksa. Pri objektivnoj procjeni svijesti pacijenta važni su: reakcija na glas liječnika, razumijevanje govora (njegovo semantičko značenje i emocionalna obojenost), sposobnost odgovaranja (točnog ili netočnog) na postavljena pitanja, snalaženje u prostoru i vremenu, kao i reakcija na pregled (adekvatna i neadekvatna). Ako pacijent ne reagira na gore navedene tehnike, koriste se bolni podražaji (kompresija površinskih tkiva prstima na bolnim točkama - u projekciji sternokleidomastoidnog ili trapeznog mišića, injekcije ili lagani ubodi kože posebnom čistom iglom).

Znakovi	Karakteristično	Ocjena, bodovi
Otvaranje očiju	Proizvoljno	4
	Na vrisak	3
	Za bol	2
	Odsutan	1
Motorne reakcije	Naredbe se izvršavaju	6
	Odbijanje	5
	Povlačenje	4
	Savijanje	3
	Proširenje	2
	Odsutan	1
Funkcija govora	Ispravno	5
	Zbunjen/a	4
	Vikovi	2
	Odsutan	1
Fotoreakcija zjenica	Normalan	5
	Usporeni snimak	4
	Neravnomjerno	3
	Anizokorija	2
	Odsutan	1
Odgovor kranijalnog živca	Spremljeno	5
	Nema refleksa:	4
	Cilijarni	3
	Rožnica	2
	"lutkine oči" iz dušnika	1
Grčevi	Ne	5
	Lokalno	4
	Opći tranzijenti	3
	Općenito kontinuirano	2
	Potpuno opuštanje	1
Spontano disanje	Normalan	5
	Periodično	4
	Hiperventilacija	3
	Hipoventilacija	2
	Apneja	1

G. Teasdale i B. Jennet su 1974. godine predložili ljestvicu za određivanje dubine kome. Nazvana je Glasgowska ljestvica i široko se koristi u praktičnom radu liječnika reanimacije. Ova ljestvica procjenjuje funkcije središnjeg živčanog sustava na 7 pozicija.

Za procjenu težine kome koristi se Glasgowska skala i njezina modificirana verzija za bolnice, Glasgow-Pittsburghska skala.

Glasgowska ljestvica koristi se za procjenu prirode odgovora na glas i bol - znakovima poput otvaranja očiju, verbalnog i motoričkog odgovora. Maksimalni rezultat je 15 bodova. Ako je rezultat ispod 9 bodova, stanje se smatra izuzetno teškim. Minimalni mogući rezultat je 3 boda. Glasgow-Pittsburghska ljestvica dodatno procjenjuje reakcije kranijalnih živaca, prisutnost napadaja i prirodu disanja. Maksimalni rezultat na ovoj ljestvici je 35 bodova. U slučaju moždane smrti - 7 bodova. Ako je pacijent na mehaničkoj ventilaciji (tj. nemoguće je procijeniti parametre poput "spontanog disanja" i "govornih reakcija"), rezultat na ljestvici smanjuje se na 25 bodova, odnosno 5 bodova.

Kako se težina kome pogoršava, konjunktivalni i kornealni refleksi prvi su koji se potiskuju. Slabljenje kornealnih refleksa smatra se nepovoljnim prognostičkim znakom. Dijagnostički značajne informacije u procjeni težine kome pruža provjera okulocefalnog refleksa. Ako pacijent bez svijesti ne pokazuje istodobno kretanje oba oka pri okretanju glave udesno i ulijevo, a pogled se čini fiksiranim na srednjoj liniji (efekt lutkinog oka), to ukazuje na patologiju moždanih hemisfera (koma I) i odsutnost oštećenja moždanog debla.

Za procjenu stanja djece u komi potrebno je provjeriti Brudzinskog i Babinskog simptome. Pojava jednostranog Babinskog refleksa kod djeteta u komi ukazuje na fokalnu leziju mozga na strani suprotnoj od testiranog uda. Bilateralni refleks s naknadnim slabljenjem ukazuje na produbljivanje kome, bez obzira na lokalnu leziju moždanog tkiva. U slučaju lezija kralježnice, refleks se ne određuje. Pozitivni Brudzinskog simptomi otkriveni kod djeteta u komi ukazuju na iritaciju membrana (meningitis, meningoencefalitis, subarahnoidno krvarenje). Osim toga, potrebno je procijeniti promjene promjera zjenica, pokrete očnih jabučica i fundusa, posebno obraćajući pozornost na moguću asimetriju (posljedica fokalnih lezija moždanog tkiva!). Kod metaboličkih koma, reakcija zjenica na svjetlost je očuvana.

Potrebni dijagnostički postupci (uključujući i one u predbolničkoj fazi) uključuju EKG procjenu, određivanje koncentracije hemoglobina, razinu glikemije, otkrivanje ketonurije, testiranje na prisutnost psihotropnih lijekova u urinu i etanola u slini (pomoću vizualne test trake), kao i CT i MRI.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Hitna pomoć za komu kod djece

U slučaju kome II-III stadija komplicirane zatajenjem cirkulacije, nakon 100% O2 _{hiperoksigenacije}, provodi se trahealna intubacija s prethodnom premedikacijom atropinom. Ne treba zaboraviti na moguću ozljedu vratne kralježnice, stoga je potrebna njezina imobilizacija. U želudac se uvodi sonda za aspiraciju sadržaja i njegovu dekompresiju. Zatim se infuzijom daju reopoliglucin ili kristaloidi brzinom koja osigurava održavanje sistoličkog krvnog tlaka većeg od 80 mm Hg kod starije djece, a u slučaju traumatske ozljede mozga, za održavanje cerebralne perfuzije za 10 mm Hg iznad donje granice dobne norme. Ako dišni put nije zaštićen, pacijent se tijekom transporta postavlja na bok (pola okrenut). Obavezno je praćenje tjelesne temperature i diureze (mogućnost rupture mjehura!).

Ako se sumnja na hipoglikemiju, primjenjuje se 20-40%-tna otopina glukoze. Kako bi se spriječila Wernickeova encefalopatija, prije infuzije otopina glukoze treba primijeniti tiamin. Za zaštitu neurona u mozgu adolescenata u komi mogu se koristiti moderni antioksidansi: Semax, Mexidol ili metiletilpiridinol (Emoksipin).

Takvim pacijentima se također propisuju antihipoksanti, poput aktovegina. Nastavlja se davati antioksidansi (askorbinska kiselina) i, uz to, preenergetski protektori (reamberin i citoflavin). U bolnici se, radi aktiviranja prijema, preporuča nadopuniti liječenje centralnim kolinomimeticima. Na primjer, kolin alfoscerat (gliatilin). Ne preporučuje se primjena respiratornih analeptika i psihostimulansa.

Pacijenti u komi podliježu hitnoj hospitalizaciji na odjelu intenzivnog liječenja. Iznimno je važno utvrditi potrebu za konzultacijom i kirurškim liječenjem u neurokirurškoj bolnici (supratentorijalna koma kod traumatske ozljede mozga, intracerebralni i subduralni hematomi, subarahnoidno krvarenje).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]