Coma u djece: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Coma (grčka mačka - duboki san) - sindrom koji karakterizira kršenje svijesti, nedostatak mentalne aktivnosti, kršenje motora, osjetljive i somatizacijske funkcije tijela. Za razliku od odraslih, koma kod djece često se javlja zbog anatomske i fiziološke osobine. Ona prati teške oblike raznih somatskih, zaraznih, kirurških, neuroloških i mentalnih bolesti.

[1], [2], [3], [4]

Uzroci komete kod djece

U nastanku komete, hipovolemije, hipoksije, hipoglikemije, poremećaja VEO-a i DZS-a, primarni su važni toksični i traumatski oštećenja mozga. Sve u svemu, ti učinci dovode do oticanja mozga mozga, koji zatvara začarani krug patogeneze kože.

Gipovolemiya

Ona igra vodeću ulogu u mnogim varijantama koma u djece i uzrokuje nepovratne promjene mozga. Metabolizam središnjeg živčanog sustava određen je protjecanjem krvi. Kritična razina cerebralne perfuzije iznosi 40 mm Hg. Čl. (na nižoj razini, cirkulacija krvi unutar mozga je ozbiljno poremećena do potpunog prestanka).

Hipoksija

Tkivo mozga vrlo je osjetljivo na nedostatak kisika jer se troši 20 puta više od skeletnog mišića i 5 puta više od miokarda. Za gladovanje kisikom mozga obično dolazi do kardiovaskularnog i respiratornog zatajivanja. Smanjenje razine šećera u krvi također značajno utječe na njezino funkcionalno stanje. Kod razine krvi ispod 2,2 mmol / l (u novorođenčadi ispod 1,7 mmol / L), moguće je gubitak svijesti, konvulzije. Neravnoteža vode i elektrolita također pogoršava rad mozga. Poremećaj svijesti i razvoj komete moguć je i sa brzim smanjenjem osmolarnosti krvne plazme (od 290 do 250 mosm / L i niže), te s povećanjem (> 340 mOsm / l). Hiponatrijemija (<100 mmol / l), hipokalemija (<2 mM), gipokalydaemiya (> 1,3 mmol / L), kao i povećanje koncentracije kalij (> 10,8 mmol) i magnezija (> 8,7 mmol / l ) u krvnoj plazmi prati gubitak svijesti zbog poremećaja srca, hipokalcemskih konvulzija ili razvoja takozvane anestezije magnezija.

Ozljeda mozga

Trauma mozga povezana s neposrednom mehaničkih oštećenja zbog udara (mozga ili potresa mozga) ili kontuziju kompresije (npr tekuće ili hematoma) se dobije kao morfoloških i funkcionalnih poremećaja CNS. Traumu se uvijek prati difuznim ili lokalnim edemom mozga, pogoršavanjem likera i cirkulacije krvi, što pridonosi hipoksičnosti mozga i pogoršanju njezinih oštećenja.

Toksična encefalopatija već godinama je predmet istraživanja mnogih bolesti. Najvjerojatnije patogena vrijednost nije jedna od toksičnih tvari, već kompleks uzroka. Istovremeno, u slučaju trovanja neurotropnim otrovom ili lijekovima, njihova je početna uloga bez sumnje.

Najvjerojatniji uzrok koma u dojenčadi je primarna ili sekundarna lezija središnjeg živčanog sustava zbog infektivnog procesa (meningitis, encefalitis, generalizirana zarazna toksičnost). U dobi predškolskog odgoja, u pravilu, trovanja, i kod djece starijih od 6 godina - trauma glave. Bez obzira na dob, depresija svijesti je moguća zbog metaboličkih poremećaja (uključujući hipoksiju).

[5], [6], [7],

Coma kod djece s infektivnim bolestima

Kršenje svijesti, konvulzije, hemodinamski poremećaji su tipične manifestacije zarazne toksikoze.

Dobiveni toksični-hipoksičnog oštećenja mozga zbog kombiniranih učinaka poremećaja prokrvljenosti, neravnotežu i CBS veo, DIC, otkazivanja organa, modove i drugih manifestacija bolesti. Sindroma toksičnog akutnih infekcija u djece mogu biti u obliku neurotoksičnosti (reakcija u mozgu), šoka (infektivni ili toksični hipovolemičkog) toksikoza s exsicosis (dehidracija).

Izbor i slijed upotrebe lijekova ovise o specifičnom obliku patološkog sindroma. Osnovna shema terapije kod komete razvijene infektivnom toksičnošću sastoji se od nekoliko faza: antikonvulzivna terapija (u nazočnosti konvulzija); podrška vitalnim funkcijama (apneja, cirkulacijsko uhićenje); anti-šok terapija (u prisutnosti šoka); detoksifikacija; korekcija VEO i DZS; stabilizacija hemostaze; borba s edemom i hipoksija mozga; etiotropna i simptomatska terapija; rehidracija (s eksszikozom).

[8], [9], [10], [11], [12],

Po podrijetlu razlikuju:

• somatogena koma zbog patologije unutarnjih organa ili opijanja (metabolička ili infektivno toksična encefalopatija);
• cerebralne (cerebralne) ili neurološke komete nastale uslijed primarne oštećenja CNS-a.

Također se izolira i primarni koma (s izravnim lezija mozga i njegove ovojnica tvari) i sekundarni (povezane s deficijencije funkcija unutarnjih organa, bolesti endokrinog sustava, somatskih bolesti, za trovanje, itd). Osim toga, takav klinički značajan zapis: supratentorial, koma i metaboličkih subtentorial. Budući da je moguće koma povišen intrakranijalni tlak, edem i cerebralni dislokacijom strukture razlikovati „stabilna” (s metaboličkim poremećajima, kao što su zatajenje jetre) i „nestabilni” koma (na traumatske ozljede mozga, meningitis i encefalitis).

[13]

Simptomi komete kod djece

Definiranje kliničkog simptoma komete kod djeteta je gubitak svijesti.

Što je manja dob djeteta, to će lakše razviti stanja komata s relativno jednakom snagom. U isto vrijeme mogućnost kompenzacijskih i plastike rezerve moždanog tkiva kod male djece znatno je viša od one starije djece i odraslih, pa kad koma prognoze su povoljne, a stupanj povrat izgubljenih funkcija središnjeg živčanog sustava bolje.

VA Mikhelson i sur. (1988) nastoje razlikovati sumnju, delirij, sopor, zapravo kome i terminalnu komu.

Kopiranje, zadivljujući - pacijent spava, može se lako probuditi, on može točno odgovoriti na pitanja, ali onda odmah zaspati. Ovo stanje je tipično za trovanje s barbituratima, neurolepticima. Mlađa djeca brzo gube svoje starije vještine.

Delirium - pacijent je uzrujan, može se kretati, ali svijest se gubi s gubitkom orijentacije u svemiru i vremenu, postoji obilje vizualnih i auditivnih halucinacija. Neadekvatna. Delirium obično prati visinu teških oblika akutnih infekcija, a opaža se trovanjem atropinom, nekim biljkama (fly agaric).

Stupor - nema svijesti, pacijent je dezorijentiran, imobiliziran, moguća je pojava katatonije - skrućivanje u neobičnim položajima (voštani ton). Često se promatra s izraženom hidratacijom.

Sopor - svijest je odsutna, ali je moguće neadekvatan, jednosložni govor u obliku mrmljanja kao odgovor na glasan krik. Karakteristična retrogradna amnezija, reakcija motora na jaku, uključujući bol, podražaje, bez odgovarajuće koordinacije, često u obliku obrambenih pokreta udova, grimase. Pupilarni refleksi su sačuvani. Tendonski refleksi su povećani. Postoje piramidalni znakovi, tremor. Mokrenje i odmrzavanje nisu kontrolirani.

U stvari, sve gore navedene varijante poremećaja svijesti su vrste prekoma.

Comu je popraćeno nedostatkom govornog kontakta, potpunim gubitkom svijesti - amnezijom (nesvjesnošću), kao i mišićnom atoni i isfleksijom u terminalnoj komi.

Klasifikacija komete temelji se na razini oštećenja mozga (rostralna kaudalna progresija):

1. diencefalna koma (dekortikacijsko držanje);
2. mid-cerebralna koma (decerebrate stav). Test lutke za oči je pozitivan;
3. gornji korijen (donji dio mosta). Test lutke je negativan, flacidna tetraplegija ili disocijacija refleksa tetive i tonus mišića duž osi tijela, respiratorna stanka (tip Biota). Hipertermija;
4. niži krak. Poremećaji s bulbarom: odsutnost spontanog disanja, pada krvnog tlaka, prijelaz iz tahikardije na bradikardiju i srčani zastoj. Hipotermija. Učenici su široki, nema fotoreakcije. Mišićna atonija.

Izlazi iz koma

Izlaz period komu može varirati u vremenu: od instant i gotovo potpuni oporavak svijesti i živčanih funkcija na više mjeseci ili godina procesa, koji se također može završiti kao potpuni obnovu CNS funkcijama i kako bi u svakom trenutku uz zadržavanje stabilnog neurološki defekt. Imamo na umu nevjerojatnu sposobnost djece da nadoknade štetu mozga, stoga bi trebalo biti iznimno oprezno izraditi prognozu na visini komatoze.

Izlaz iz duboke i dugotrajne komatozne države često se događa postupno; Stopa izlaza ovisi o stupnju oštećenja mozga. Kompletan oporavak od komete se ne opaža uvijek i često traje mjesecima i godinama aktivne rehabilitacijske terapije za vraćanje funkcije središnjeg živčanog sustava. Postoje sljedeće etape izlaska iz koma:

• vegetativno stanje (spontano disanje, cirkulacija krvi, probavljanje na minimalnoj razini dovoljnoj za život).
• Apalijski sindrom (lat.: Pallium - plašt). Postoji neuredna promjena sna i budnosti. Pacijent otvori oči, fotoreagulacija učenika je živ, ali vid ne popravlja. Povećan je mišićni ton. Postoje neke manifestacije tetrapareze ili pletizme. Definirani patološki refleksi - piramidalni znakovi. Nema neovisnih pokreta. Demencija (demencija). Funkcija sfinktera nije kontrolirana;
• akinetički mutizam - motorička aktivnost nešto poveća, pacijent popravi oči, prati objekte, razumije jednostavni govor, zapovijedi. Poznata je emocionalna glupost, masnoća lica, no pacijent može plakati (u smislu "sipanje suza"). Nema neovisnog govora. Pacijent je neuredan;
• obnova verbalnog kontakta. Govor je slab, jednobojan. Pacijent je dezorijentiran, dementiran, emocionalno disinhibited (češće suze ili agresivnost, zlonamjerni, rjeđe - euforija). Brzo je iscrpljen, umoran. Često promatrana bulimija, polidipsia zbog gubitka osjećaja sitosti. Možda djelomična obnova urednosti;
• obnova verbalnih funkcija, memorije, govora, inteligencije. Prognozivna vrijednost ima posture koji postaju različiti 2-3 tjedna nakon razvoja kome: dekortikacija - savijeni gornji i savijeni donji udovi (boksačka poza). Kada pritisnete sternum, ramena bi trebala biti smanjena, podlaktice su savijene, zglobovi i savijanje prstiju, produžetak udova;
• deblokirajuće - unbent ruke i noge, hipertonični mišići, u klasičnoj verziji - opisthotonus. Ta položaja pokazuju razinu oštećenja mozga, čije prevladavanje će se kasnije davati s velikim poteškoćama.

Samo duboki stupnjevi kome s ugnjetavanjem respiratornog i vazomotornog centra imaju nezavisno patološko značenje. Pored potpunog gubitka svijesti i razvoja isfleksije, kako se ozbiljnost komete pogoršava, pojavljuju se karakteristične promjene disanja. Kada dekortikacije (koma I) uočeno patoloških tipa Cheyne-Stokesov disanje, pri decerebration (koma II) provodi tip Kussmaula disanje i rijetke površinske udisaja u završnoj fazi. Paralelno se mijenjaju parametri hemodinamike: krvni tlak i puls srca progresivno padaju.

[14], [15], [16]

Dijagnoza komete kod djece

Da bi potvrdili komatozno stanje, djeca imaju tri glavne referentne točke: dubinu poremećaja svijesti, stanje refleksa i prisutnost meningealnog kompleksa simptoma. Kada objektivnu procjenu svijesti pacijenta su važni reakcija liječnika glas, razumijevanje govora (njegovo semantičko značenje i emocionalnu obojenost), sposobnost da odgovori (točno ili netočno) na pitanje, za kretanje u prostoru i vremenu, kao i reakciju gledanja (adekvatan i neadekvatan ). U nedostatku reakcije bolesnika na navedene tehnike koriste bolni podražaj (kompresija prsti površinu tkiva pritisak bodova - u projekciji ili trapezoidnog sternokleidomastoid mišića, pluća i kože injekcije injekcijske igle čist poseban).

Dokazi	Svojstvo	Ocjena, bodovi
Otvori oči	Proizvoljan	4
	Vikati	3
	Na bol	2
	Ne	1
Motorne reakcije	Naredbe se izvršavaju	6
	Odbijanje	5
	Povlačenje	4
	Fleksija	3
	Nastavak	2
	Ne	1
Funkcija govora	Pravi	5
	Naopako	4
	Povici	2
	Ne	1
Fotoreagulacija učenika	Normalan	5
	Usporio	4
	Neujednačen	3
	Anizokorija	2
	Ne	1
Odgovor kranijalnih živaca	Spremaju	5
	Nema refleksa:	4
	Cilijarnog	3
	Rožnice	2
	"Lutke lutke" iz traheje	1
Konvulzije	Ne	5
	Lokalne	4
	Općenito prolazno	3
	Općenito kontinuirano	2
	Potpuno opuštanje	1
Spontano disanje	Normalan	5
	Periodni	4
	Giperventilyatsiya	3
	Gipoventilyatsiya	2
	Za vrijeme spavanja	1

G. Teasdale, V. Jennet 1974. Predložio je mjerilo za određivanje dubine komete. Naziva se glasgowska ljestvica i široko se koristi u praktičnom radu liječnika oporavka. Na ovoj skali, funkcije središnjeg živčanog sustava ocjenjuju se u 7 položaja.

Da biste procijenili ozbiljnost komete, koristite Glasgowovu ljestvicu i njezinu modificiranu inačicu za bolnicu - Glasgow-Pittsburghovu ljestvicu.

Ljestvica Glasgowa procjenjuje prirodu odgovora na glas i bol - takvim znakovima kao što su otvaranje očiju, verbalni i motorički odgovor. Maksimalni rezultat je 15 bodova. Prema procjeni ispod 9 bodova, stanje prepoznaje izrazito tešku. Minimalni mogući rezultat je 3 boda. Na ljestvici Glasgow-Pittsburgha dodatno se procjenjuju reakcije lubanjskih živaca, prisutnost konvulzija i karakter disanja. Maksimalni rezultat za ovu mjeru iznosi -35 bodova. Na smrt mozga - 7 bodova. Ako je pacijent na ventilatoru (tj. Ne mogu se procijeniti parametri kao što su "spontano disanje" i "reakcije govora"), rezultat skale se smanjuje na 25 bodova i 5 bodova.

Uz pogoršanje ozbiljnosti komete, prvo se inhibiraju konjunktivi i refleksi od rožnice. Izumiranje refleksa rožnice pripisuje se nepovoljnim prognostičkim znakovima. Dijagnostički značajne informacije u procjeni ozbiljnosti komete pružaju se ispitivanjem oculocephalic reflexa. Ako je pacijent bez svijesti kad okreće glavu u desno i lijevo ne slave prijateljski kretanje oba oka i oči, kao što su fiksne u središnji (lutkarski očiju učinak), to znači da je patologija moždanih polutki (koma I) i odsutnost lezija debla.

Da biste procijenili stanje djece u komi, nužno provjerite simptome Brudzinskog i Babinskog. Pojava jednostranog refleksa Babinskog kod djeteta u komi ukazuje na fokalnu leziju mozga na suprotnoj strani od testnog ekstremiteta. Dvostruki refleks koji slijedi izumiranje ukazuje na produbljenost ozbiljnosti komete, bez obzira na lokalnu štetu supstancije mozga. S lezijama kralježnice, refleks nije određen. Pozitivni simptomi Brudzinsky, otkriveni kod djeteta u komi, ukazuju na iritaciju membrana (meningitis, meningoencefalitis, subarahnoidno krvarenje). Osim toga, potrebno je procijeniti promjene u promjeru učenika, kretanja očnih jabučica i fundusa, posebno obraćajući pažnju na moguće asimetrije (rezultat žarišnih lezija mozgovne supstance!). S metaboličkom komom očuvana je reakcija učenika na svjetlo.

Neophodni dijagnostički postupci (uključujući pre-bolničke faze) uključuju procjenu EKG-a, određivanje koncentracije hemoglobina, razinu glikemije, detekciju ketonurije. Studija o prisutnosti psihotropnih lijekova u mokraći i etanolu u sline (pomoću vizualne test trake), kao i CT i MRI.

[17], [18], [19], [20]

Hitna skrb za komu u djece

Kada koma II-III stupanj komplicirana, zatajenje cirkulacije, nakon 100% O ₂ hyperoxygenation trahealnu intubaciju izvesti s prethodno Nembutalom. Nemojte zaboraviti na moguću ozljedu vratne kralježnice, u vezi s kojim je potrebno imobilizirati. Sonda se ubrizgava u želudac da se ekstrahira sadržaj i dekomprimira sadržaj. Zatim, infuzija reopolyglucina ili kristaloida provodi se brzinom koja održava sistoličku razinu krvnog tlaka od više od 80 mm Hg. U starijoj djeci i s kraniocerebralnom traumom za održavanje cerebralne perfuzije za 10 mm Hg. Iznad donje granice dobne norme. U slučaju da dišni sustav nije zaštićen, pacijent je postavljen na njegovu stranu tijekom prijevoza (pola skretanja). Potrebno je kontrolirati razinu tjelesne temperature i diureza (mogućnost pucanja mjehura!).

Ako se sumnja na hipoglikemiju, primjenjuje se 20-40% otopine glukoze. Za sprječavanje Wernickeove encefalopatije prije infuzije otopina glukoze potrebno je primijeniti tiamin. Za zaštitu neurona mozga adolescenata u komi, možete koristiti moderne antioksidante: Semax, mexidol ili metiletilpiridinol (emoksipin).

Takvi bolesnici također su propisani antihipokantni lijekovi, kao što je Actovegin. Nastavite uvoditi antioksidante (askorbinska kiselina) i, pored toga. Predenergetski zaštitnici (reamberin i citoflavin). U bolnici za aktivaciju recepta preporuča se dopuniti liječenje s centralnim kolinomimeticima. Na primjer, količinski aloserat (gliatilin). Ne preporučuje se uporaba respiratornih analeptika i psihostimulanata.

Pacijenti u komi podložni su hitnoj hospitalizaciji u jedinici intenzivne skrbi. To je izuzetno važno utvrditi potrebu za konzultacije i operacije u neurokirurškog bolnici (supratentorial koma s ozljedom mozga, intracerebralno i subduralnih hematoma, subarahnoidno krvarenje).

[21], [22], [23]