Ispitivanje pacijenata u komi

Coma je najdublja ugnjetavanje svijesti, u kojoj pacijent nije u stanju ući u verbalni kontakt, izvršavati zapovijedi, otvoriti oči i reagirati na koordiniran način podražajima boli. Koma se razvija s bilateralnom difuzijskom lezijom (anatomskom ili metaboličkom) korteksa i subkortexa cerebralne polutke, mozga ili s kombiniranim lezijama na tim razinama.

Opća načela istraživanja

Kod ispitivanja pacijenata koji su u komi, preporučljivo je slijediti sljedeće korake.

• Procjena vitalnih (vitalnih) funkcija - disanja i cirkulacije. Odredite prohodnost respiratornog trakta, prirodu disanja, prisutnost patoloških oblika disanja; frekvencija, punjenje i ritam impulsa; krvni tlak.
• Procjena stupnja ugnjetavanja svijesti (dubina koma).
• Kratka razjašnjenja okolnosti razvoja kome, čimbenika koji prethode, te brzina poremećaja svijesti.
• Opći pregled pacijenta, u kojem treba posvetiti posebnu pažnju znakovima traume (abrazije, modrice, otekline, itd.); krvarenje iz ušiju i nosa; prisutnost periorbital hematoma; promjena boje, vlage, temperature kože; miris iz usta ; tjelesna temperatura; bilo koji drugi simptom akutne patologije.
• Kratak neurološki pregled, u kojemu se posebna pažnja pridaje refleksima stabljike ( pupillary responses, position i movements of eyeballs); držanje, tonus mišića, duboki refleksi, patološki znakovi, prisilna motorna aktivnost; simptomi iritacije meninga.

Ispitivanje pacijenta u komi potrebno je kombinirati s provedbom hitnih mjera kako bi se uklonili životni poremećaji disanja i cirkulacije.

Evaluacija vitalnih funkcija

Vitalne funkcije su prvenstveno disanje i cirkulacija. Procijenite prohodnost respiratornog trakta, karakteristike disanja, brzine otkucaja srca i krvnog tlaka. Rezultati takve procjene su iznimno važni za pravovremeno ispravljanje otkrivenih kršenja.

Pacijenti u komi često prepoznaju patološke vrste disanja. Prema inačici respiratornog neuspjeha, moguće je preuzeti lokalizaciju, a ponekad i prirodu patološkog procesa.

• Cheyne-Stokes - niz postupno povećava, a zatim smanjuje učestalost i dubina udisaja, naizmjenično sa razdoblja plitko disanje ili disanje zaustavlja prolazne (amplituda i frekvencija disanja prijedloge u valovima i branje gore smanjuje do stanke u pokretima disanja). Hyperpnoea periode duže od razdoblja spavanja. Cheyne-Stokes disanje dokaz hipotalamusa lezija (diencephalic) ili na području bilateralne disfunkcijom moždanih polutki. Uočeno s metaboličkim poremećajima, brzo povećava u intrakranijalnog tlaka, somatskih bolesti (npr teške zatajenja srca).
• Površno usporeno, ali ritmično disanje je karakteristično za nekoga tko se razvio na pozadini metaboličkih poremećaja ili toksičnih učinaka lijekova.
• Kussmaulovo disanje je duboko i bučno disanje, obilježeno ritmičkim rijetkim ciklusima disanja, dubokim glasnim inspiracijom i izdahnutim dahom. To je tipično za ketoacidotsku, hepatičnu, uremsku komu i druge bolesti, uz metaboličku acidozu ( mliječnu acidozu, trovanje organskim kiselinama). Hiperventilacija se također može dogoditi s respiratornom alkalozom ( hepatična encefalopatija, trovanje salicilatom) ili hipoksemijom.
• Istina središnji neurogene hiperventilacija ( „stroj za disanje”) - palpitacije (preko 30 minuta), ritmičkih duboko disanje, tipično od smanjenog amplitude izletima u grudima javlja se s disfunkcijom mosta mozga ili srednjeg sna i obično služi kao nepovoljni prognostički znak, jer ukazuje na produbljenje komete. Neurogenska priroda hiperventilacije uspostavljena je tek nakon isključenja drugih mogućih uzroka, koji su gore spomenuti.
• Apneysticheskoe disanje naznačen izduženi udisanje slijedi zadržavanje daha na visini inhaliranje ( „udisaju spazama”) i ima lokalnu vrijednost, ukazujući na lezije u mozgu mosta (npr okluzije basilaris).
• Disanje za klaster: razdoblja brzog nepravilnog disanja zamjenjuju se razdobljima apneje; mogu nalikovati Cheyne-Stokesovom disanju, u kombinaciji s raznim varijantama poteškoća s disanjem. To se događa kada su pogođeni gornji dijelovi središnjih oblongata ili donjih dijelova mosta i služi kao prijeteći znak. Jedna od mogućnosti je disanje Biota: česti i pokreti disanja, odvojeni od perioda apneje. To je karakteristično za poraz mosta mozga.
• Ataktičko disanje, koje karakterizira ne-ritmička izmjena dubokog i plitkog disanja s pauzama, javlja se kada se oštećuje središnja oblongata (respiratorni centar). To povećava osjetljivost moždanih struktura na sedativne i druge medicinske supstance, čime se povećava doza koja lako uzrokuje respiratorno začepljenje. Takvo disanje obično je preterminalno.
• Agonalni uzdasi su rijetki, kratki i duboki konvulzivni poremećaji disanja na pozadini apneje; nastati tijekom agonije i obično prethode potpunom prestanku disanja.

[1], [2], [3]

Krvni tlak i puls

Smanjenje krvnog tlaka može dogoditi ne samo s obzirom na patološka stanja dovode do kome (unutarnje krvarenje, infarkt miokarda ), ali i zbog inhibicije funkcije produžene moždine (trovanja alkoholom i barbiturati). Hipertenzija može odražavati postupak koji vodi do kome, ili biti posljedica disfunkcije matičnih struktura. Prema tome, povećanje intrakranijskog tlaka dovodi do povećanja sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka, pri čemu se puls obično usporava. Kombinacija s hipertenzijom bradikardije (Cushingova fenomen) pokazuje povišen intrakranijalni tlak.

[4], [5],

Procjena dubine komete

Najpoznatiji brza kvantitativna metoda za određivanje dubine kome je upotreba Glasgowove komade. U skladu s ovim pristupom, definicija težine ugnjetavanja svijesti temelji se na procjeni pacijentovih reakcija: otvaranja očiju, govorne reakcije, reakcije motora na bol. Ukupni rezultat za Glasgow Coma Scale može biti u rasponu od 3 do 15 bodova. Ocjena od 8 ili niže označava komu. Koristeći ovu mjeru dopušta se samo preliminarna procjena dubine poremećaja svijesti; točnije zaključuje se nakon neurološkog pregleda.

• Svjetlo (stupanj I), naznačen time, koma pojavom opće motorički nemir ili otdorgivaniem ekstremiteta kao odgovor na poticaj bol, refleksna reakcija kihanje za vrijeme stimulacija sluznice nosa vune natopljen sa amonijakom; Reakcije lica na istim imenom perkusije od zigomatičnog luka. Rožnice refleksi i zjenice odgovor na vidjelo su pohranjeni, gutanje nije slomljen, disanje i protok krvi dovoljan za održavanje života organizma. Mokrenje je nenamjerno; moguće zadržavanje urina.
• Izražena (II stupanj) koma karakterizira potpuni nedostatak motoričke reakcije na zvuk i umjerene stimulacije boli i pojavu zaštitnih refleksa snažnim bolnim stimulijama. Promatrajte patološke tipove disanja, arterijske hipotenzije i poremećaja srčanog ritma. Učenici su često uski, rijetko široki, njihove su reakcije na svjetlost i reflekse rožnice oslabljene. Gutanje je uznemireno, ali kada tekućina ulazi u dišni sustav, postoje kobni kašalj, što ukazuje na djelomičnu sigurnost funkcija bulbar. Duboki refleksi su depresivni. Oni otkrivaju hvatanje i proboscis reflekse, simptom Babinskyja.
• Duboko (III stupanj) koma karakterizira nestanka svih, uključujući vitalne, refleksnim djela. Tipični nepravilno disanje (bradypnea s frekvencijom od manje od 10 u minuti, itd), slabost srčanog aktivnost (collapse, aritmija, cijanoza kože i sluznice), bez motornih odgovora, mišićne hipotenzije. Oči u neutralnom položaju, učenici široki, njihova reakcija na svjetlo i kornealni refleksi su odsutni, poremećena gutanja.

[6], [7], [8]

Pojašnjenje razvoja kome

Saznajte od rodbine ili ljudi koji okružuju pacijenta informacije o okolnostima razvoja kome, stopi oštećenja svijesti i bolesti koje je pacijent pretrpio. Ove informacije važne su za određivanje uzroka komete.

• Prisutnost povijesti moždanog udara, arterijske hipertenzije, vaskulitisa ili bolesti srca (može ukazivati na vaskularnu prirodu komete).
• Kod pacijenata s diabetes mellitus kome može biti posljedica dijabetičke ketoacidoze (ketoatsidoticheskaya koma), neketogennogo hiperosmotske stanje (hiperosmolarna koma), laktat acidozu (giperlaktatsidemicheskaya koma), insulinom-induciranu hipoglikemiju (hipoglikemične kome).
• Kome u bolesnika s epilepsijom može biti posljedica epileptičkog stanja ili kraniocerebralne ozljede koja se javlja tijekom napadaja.
• Pokazivanje nedavno dobivenih ozljeda glave upućuje na takve uzroke komete, poput kontuzije mozga, intracerebralnog hematoma, difuznih oštećenja aksona.
• Indikacije alkoholizam, povijest alkohola povećava vjerojatnost koma, jetre koma, encefalopatija Gayet-Wernicke i dopustiti da sumnjate na ozljedu glave kao jedan od mogućih uzroka komu.
• Coma može biti posljedica predoziranja inzulina, sedativa i hipnotika, antidepresiva, neuroleptika, lijekova, barbiturata.
• Kada je moguće infekcije kao metaboličkih (uz meningitis, encefalitis, sepsa, neurosarcoidosis) i strukturalni (za herpes encefalitis, mozak apsces razvojni sindrom dislokacija) uzrokuje koma.

[9], [10], [11], [12]

Opći pregled pacijenta

Pregled kože i sluznice, te drži zajednička pravila pregled prsnog koša, trbuha i noge su usmjerene na identificiranje specifičnih za određene com manifestacija.

• Potrebno je pažljivo ispitati pacijenta na prisutnost traume simptoma (krvarenje, modrica, hematoma, oteklina tkiva). Dakle, obilježja osnovnog prijeloma lubanje može biti simptom bitka (hematom u mastoidnog nastavka), lokalna bol, krvarenje u konjunktive i periorbitalnoga tkiva ( „bodova”), a liquorrhea krvarenje iz uha ili nosa.
• Pri procjeni stanje kože diferencijalne dijagnostičku vrijednost se detektiraju na njoj „pauci”, abrazije, venske uzorak, injekcija s injekcijom; je stanje turgor kože, suhe ili njegove vlažnosti. Ružičaste ili grimizno koža karakteristika trovanja ugljičnim monoksidom i cijanida spojeve ikteričan kože - za bolesti jetre, žuto-pepeljastom boje kože s bjelkaste nijansa usne - do uremije, oštar bljedilo - anemije i unutarnjeg krvarenja, plavkasto kože s pločicom-siva ili crna i plava boja - poison otrova metgemoglobinobrazuyuschimi, smeđe kože - otrovati bromida.
• Važne informacije o stanju sclera, tonu očne jabučice, tjelesnoj temperaturi, boji povraćanja.
• Gustoća očne jabučice određuje se pritiskom pulpe običnog noktiju kažiprsta na kapcima. Smanjena turgor kože i gustoća zjenice otkrivenih prilikom uremija, hlorpenii, trovanje hranom, pothranjenost, hiperglikemija, dehidracija od bilo koje geneze. Naprotiv, dobila teške ozljede cherpno čak i kada je povećana oštar pad hemodinamske parametre zjenice gustoće, te mogućnost pomaka u dubini orbite je ograničen. Injekcijska sclera najčešće se opaža s subarahnoidnim krvarenjem, epilepsijom, masnom embolijom cerebralnih žila, alkoholnom opijanjem.
• Više bjelkastih ožiljaka na bočnim površinama jezika sa svježim ugriza nastaju zbog ponovljenih konvulzivnih napadaja.
• Hipertermija uočava se na meningitis, encefalitis, cerebralne tromboze, septičke sinusa, thyrotoxicosis, prehrambene bolesti, upale pluća, dehidracije, trovanja atropina pripreme i triciklički antidepresivi, intrakranijalni hematoma s simptomatske lezije moždanog debla i hipotalamusu. Hipotermija je tipično za hlorpenii, uremije, prehrambene osiromašeni, adrenalne insuficijencije, kao i trovanja od strane barbiturati, smirenje.

Procjena neurološkog stanja

Neurološki je pregled usmjeren na procjenu općih motoričkih reakcija, refleksnih stabljika i otkrivanje simptoma iritacije meninga.

[13], [14],

Motorna sfera

Procjenjujemo položaj bolesnika, ton mišića i duboki refleksi, spontano i izazvano motoričko djelovanje.

Patološki položaji:

• Ako pacijent leži u prirodnom položaju, kao u normalnom snu, može se zamisliti plitka koma, što potvrđuje i očuvanje zijevanja i kihanja. Ostali refleksni postupci u obliku kašljanja, gutanja ili štucanja sačuvani su čak i sa dubljom depresijom svijesti.
• Pacijent u komi ponekad se opaža patološki položaj, uglavnom fleksibilan ili ekstenzor. Ponekad koriste kao posuđen iz patofiziologije pojmova kao što su „dekortikatsionnaya” i „decerebrate krutost.” Kada dekortikatsionnoy krutost ruke dati tijelu, savijene u lakat i ručni zglobovi lijen kista; Noge rasklopiti u kuku i zglobovima koljena okreću prema unutra, noge su u tabani fleksije položaju. Ova pozicija se razvija zbog gubitka kočnica kortikospinalnog utjecaja i ukazuje na leziju iznad mozga. Kada decerebrate krutost zabačene glave (opisthotonos), zubi stisnute ruke odvijao i zakrenuti prema unutra, prsti su savijena, izravnao nogu i medijalno rotirati, noge u položaju plantarne fleksije. Kada pinch kože na trupu i ekstremiteta javljaju zaštitne leđne refleksi na nogama koji često imaju oblik trostrukog fleksije (kuka, koljena i gležnja). Decerebrate krutost pokazuje gornji dio moždanog debla lezija na razini između crvene i vestibularnih jezgara s gubitkom središnje učinkom inhibicije na motornim neuronima s perifernih vestibularnih tonik disinhibition silaznih impulsa. Dekortikatsionnaya stav u odnosu na decerebrate pokazuje više rostralno lokalizaciju lezije i povoljnijeg prognoze, ipak pouzdano procijeniti lokalizaciju lezije na položaju pacijenta ne može biti.
• Dijagnostička vrijednost može imati asimetriju položaja udova, neuobičajeno držanje pojedinih dijelova tijela. Dakle, kod bolesnika s hemiplegijom, koji se razvio kao posljedica oštećenja unutarnje kapsule i čvorova baze mozga, smanjuje se ton mišića u zahvaćenim udovima u akutnom razdoblju bolesti. Ako je takav pacijent u komi, tada se noga na strani paralize okreće prema van (simbol Bogolepova). Fiksno odstupanje glave posteriorno i bočno je često zabilježeno kod pacijenata s tumorima stražnjeg kranijalnog fossa. Poza s glavom bačeno natrag i zakrivljena natrag je često znak meninga iritacije (s subarahnoidnom krvarenja, meningitis). Dovođenje nogu na abdomen opaženo je u mnogim bolesnicima s uremskom komom.

Tonovi mišića i spontani pokret

• Ponovljeni trzaj mišića lica, prstiju i / ili stopala može biti jedina manifestacija epileptičkog stanja. Otkriveni epileptički napadaji nemaju topijalno-dijagnostičko značenje, međutim oni ukazuju na očuvanje kortiko-mišićne staze.
• Multifokalni mioklonski napadaji često su znak metaboličkog oštećenja mozga (azotemija, trovanja lijekovima) ili kasnih faza Creutzfeldt-Jakobove bolesti. Asterixis također označava metaboličku encefalopatiju (s uremijom, zatajenjem jetre).
• Vrijeme pohrane složene refleksne radnje, kao što su zaštitne pokreta i druge ciljane akcije (kao pochosyvaniya nos škakljanje u odgovoru na nosnice) označava piramidalnog sustava sigurnosti na odgovarajućoj strani. Odsutnost automatiziranih pokreta u jednom dijelu u komatoznom bolesniku ukazuje na paralizu ove strane.
• Hormonalne konvulzije (napadi povećanja mišićnog tonusa, obično u paraliziranim udovima i međusobno uslijedi kratkim pauzama) opažaju se s krvarenjem u ventrikulama mozga. Trajanje takvih tonicnih grčeva kreće se od nekoliko sekundi do nekoliko minuta. U pravilu, paroksizmalne povećanje ton u ruci pokriva aduktorna mišiće ramena i podlaktice pronator, a na nogama -privodyaschie bedra mišiće i extensors za nogu.

Inicirana motorička aktivnost - pokreti koji se javljaju refleksno kao odgovor na vanjsku stimulaciju (injekcije, ugađanje, udari).

• Kada poticaj boli uzrokuje svrhovito povlačenje ekstremiteta bez izražene fleksije, može se zamisliti očuvanje kortično-mišićavog puta do ovog kraja. Ako se slično usmjereno skretanje odvija u svim udovima s njihovom stimulacijom boli, tada su poremećaji motoričnosti u pacijentu minimalni. Dakle, povlačenje ekstremiteta je znak relativnog očuvanja motornog sustava. Naprotiv, ako kao odgovor na iritaciju udova, pacijent u komi ima stereotipne poze, to ukazuje na ozbiljan bilateralni poraz piramidalnih sustava.
• Otkrivanje reflexa zahvaćenog iritacijom palmarske površine ruke ukazuje na poraz suprotnog prednjeg režnja.
• Fenomen sukoba s pojavom otpornosti na pokreta pasivnih udova je karakterističan za difuzne lezije prednjih dijelova mozga uslijed metaboličkog, vaskularnog ili atrofnog patološkog procesa.
• Normalni tonovi mišića i sigurnost dubokih refleksa svjedoče o netaknutosti korteksa i kortiko-kralježnice. Asimetrija mišićnog tonusa i refleksa opažena je u supratentoričnoj lokalizaciji lezije; nije karakteristična za metaboličku komu. Simetrično smanjenje mišićnog tonusa i depresija dubokih refleksa tipični su za metaboličku komu. Promjenjivi mišićni ton i refleksi obično se promatraju s epileptičkim napadajima i s psihijatrijskom patologijom.

Matične refleksi igraju važnu ulogu u procjeni moždane kome i odražavaju stupanj očuvanosti kranijalnih živaca jezgre (iako se duboki refleksi u ekstremitetima su spinalni refleks, tako da njihova dijagnostička vrijednost u bolesnika u komi je ograničena). Povreda moždanog debla refleksa s visokom vjerojatnošću upućuje na to da je depresija svijesti povezana s disfunkcijom uzlazno aktivaciju sustava formiranja retikularnim od moždanog debla. Naprotiv, očuvanje matičnih refleksa označava netaknutost matičnih struktura (koma, vjerojatno povezana s velikim bilateralnim lezijama moždanih polutki). Za procjenu moždane matične funkcije primarno istražuju zjenice reakcije, refleksne rožnice i pokreta očiju.

• Procijenite veličinu i oblik učenika, njihovu izravnu i prijateljsku reakciju na svjetlo.
• Jednostrana midrijaza s odsutnosti reakcije na svjetlo kod pacijenta kome (učenik Hutchinson) često označava kompresiju okulomotorni živca kao posljedica temporomandibularnog tentorial hernije, pogotovo ako se kombinira sa širenjem odstupanja učenik očne dolje i prema van. Manje napredna i ne reagiraju na svjetlo učenik je primijećena u lezijama ili kompresije mozga.
• Bilateralni točka učenici sa slabim odgovorom na svjetlo (za procjenu zjenice reakcije u ovom slučaju koristi povećalo) pokazuju lezije guma kabel mosta proteže na području nizvodno simpatički putova (izgubljene učenike simpatički inervacije i počinje dominirati parasimpatički još od jezgre Edinger-Westphalu ostaju netaknuti).
• Bilateralno fiksne midrijaza (učenik nereagiranje širok promjer 4-6 mm) se opaža pri gross lezije srednjeg mozga jezgri s uništenjem parasimpatičkog okulomotorni živac, kao botulism i trovanja atropin, kokaina, gljivice.
• Reakcija učenika na svjetlo može poslužiti kao trag u određivanju uzroka komete. Kada metabolički poremećaji reakcija učenika na vidjelo u pacijenta u komi često traje dulje vrijeme, čak iu odsustvu drugih neuroloških reakcija (osim hipoksije encefalopatije i trovanja antikolinergici), a oni nestaju u ranim žarišnim oštećenja mozga. Na primjer, u bolesnika s ozljedom mozga cherpno oslabljene reakcije učenika na vidjelo je gotovo uvijek i ne ukazuje na lošu prognozu.
• Očuvanje pupillary reakcija je znak integriteta midbrain. Učenici s jednakim veličinama i laganim reagiranjem ukazuju na toksičnu / metaboličku prirodu koma, uz neke iznimke. Metabolički uzroci fiksne mydriasis su hipoksična encefalopatija i trovanja s antikolinergicima (atropinom) ili botulinum toksinom. Trovanje lijekovima i korištenje opojnih analgetika ili Pilokarpinu uzrokuje kontrakciju učenika (miosis) sa slabim odgovorom na svjetlo koje se ponekad mogu otkriti samo pomoću povećalo.
• Obratite pozornost na zbijen stoljeća (tj očuvanje veza između V i VII živaca cherpnyh parova) i simetrije kornealni refleksi. Za refleksi rožnice karakterizira drugačiji uzorak nego u odnosu na zjenice reakcije na svjetlo: u slučaju trovanja droge depresivno na središnji živčani sustav, refleks rožnice smanjuje ili nestaje vrlo rano, dok je u komi uzrokovane ozljedom mozga, s druge strane, nestanak rožnice refleksnih emisija ozbiljnost ozljede i loša prognostički znak. Tako, sigurnost zjenice odgovora na pacijentu u odsutnosti dubokoj komi imao rožnicu oka refleksa i kretanje omogućava sumnja metabolički poremećaj (npr hipoglikemija ) ili trovanja lekarstvennymi.sredstvami (posebno, barbiturata).
• Procjena položaja i kretanja očnih loptica. Prilikom dizanja kapaka pacijenta u komi polako se spuštaju. S nepotpunim zatvaranjem kapaka s jedne strane, može se pretpostaviti poraz živčanog lica (nuklearni poraz na ovoj strani ili supranuklearni na suprotnoj strani). Ako pacijent nije u komi, ali u histeričnom stanju, a zatim s pasivnim otvaranjem očiju, oni se odupiru. Očuvanje treptaja u pacijentu u komi je dokaz funkcioniranja retikularnog stvaranja mozgovnog mosta. Nakon otvaranja kapaka ocjenjuju se položaji očne jabučice i spontani pokreti očiju. U zdravih ljudi u budnom stanju, osi očne jabučice su paralelne, a u mračnom stanju, očne jabučice odstupaju. U bolesnika u komi, očne jabučice mogu zauzeti položaj duž srednje linije, rastavljati duž vodoravne ili okomite osi ili ih povući gore / dolje ili na stranu.
• Otporan prijateljski otmica zjenice prema lezije mogu ukazivati hemisfere istostranog ili kontralateralno području mozga most. Uz uništavanje frontalnom režnju moždane hemisfere (frontalni horizontalna pogled centar) oči „pogled” u smjeru lezije, „okreće” iz paraliziranih udova. Refleksne pokreti očnih jabučica očuvanih (tj odstupanja zjenice u lezijama frontalnog režnja može prevladati uz pomoć oštrog prijelazu glave - fenomen „lutka oči” spasio). U središtu horizontalne pogleda da lezija u gumi mozak osovine oči, s druge strane, „okreće” iz ognjišta i „gledati” na paralizirane ud. Kako bi se prevladale odstupanje od zjenice okretanjem glave nije moguće zbog inhibicije vestibulo-okularnog refleksa (fenomen „lutka oka” offline). Postoji samo jedna iznimka u pravilu, tvrdeći da su supratentorial lezije javljaju odstupanja oka prema srcu uništenja: krvarenje u medijalni talamusa može biti „pogrešnih” devijacija očiju - oči „odvratiti” iz zahvaćenog talamusa i „gledati” na paralizirane ud.
• Odstupanje očnih zglobova prema dolje u vezi s kršenjem njihove konvergencije opaženo je kada je pogođen talamus ili prefekturalno područje središnjeg živčanog sustava. Može se kombinirati s reaktivnošću učenika (Parino sindrom). Obično se javlja kod metaboličke komete (osobito kod trovanja s barbituratima).
• Divergencija očnih zglobova duž vertikalne ili vodoravne osi, ili povlačenje obje očne jabučice gore / dolje ili na stranu, obično označava fokalnu leziju mozga.
• Odstupanje od jednog oka prema unutra jabuka nastaje kada paralizu lateralni ravni mišić oka i ukazuje na poraz abducens (najvjerojatnije u području svoje jezgre u most mozga). Odstupanje obje očne jabučice iznutra se razvija kao posljedica bilateralnog poraza ekskretornih živaca kao simptoma tijekom cijele intrakranijalne hipertenzije. Odstupanje jedne očne jabučice izvana ukazuje na leziju medijalnog rectus mišića oka u neuspjehu funkcije jezgre oculomotornog živca.
• Odvajanje zjenice s vertikalnom odstupanja očne na pogođenoj strani nadolje i unutra i na suprotnoj strani - gore i prema van (Hertwig-Magendie simptom) karakteristična veza s vestibularni poremećaji medijalni uzdužne grede. Ovaj simptom je opažena na stražnje trend tumora ili poremećaja cirkulacije u moždanom deblu i malog mozga kao i u tumorskom lokalizaciji u cerebralne hemisfere s pritiskom na krovu mozga.
• Konstantno tonicno odstupanje očnih jabuka (fenomen sunčanja) najčešće se javlja kod hydrocephalusa s ekspanzijom trećeg ventrikula.
• Spontano pomicanje očnih jabučica. „Plutajući” kretanje očnih jabučica u horizontalnom smjeru ponekad se promatra pod svjetlom koma; Poseban značaj za lokalnu dijagnoze nisu. Njihova pojava upućuje na očuvanje strukture (III matičnih jezgre kranijalni živci i medijalni uzdužni fasciculus). Normalno nistagmus za pacijente u komi nije obilježje, jer je koma poremećen je potrebno za razvoj interakcije između cochleovestibular barel jedinice (formacije nistagmus sporo faza) i veliki mozak hemisfere (formacija nistagmus brzo faza), a ne postoji proizvoljna fiksacija prizor.
• Refleksne kretanja očiju (ili okulotsefalichesky vestibu lookulyarny refleksa) posredovane puteve koji se protežu kroz moždanog debla, tako da inhibicija ovih reakcija ukazuje na oštećenje stabljike strukture. Reflektor oka pokret uzrok kvar „lutka oko” i manje - hladno Test (administracija u uho kanal hladne vode).

Meningealni simptomi (osobito krut vrat) mogu biti znak meningitisa, traume mozga ili subarahnoidnih krvarenja. Ne bi trebalo provjeriti postoji li sumnja na frakturu vratne kralježnice.