CT angiografija

CT angiografske slike moraju se analizirati u različitim projekcijama MIP (maksimalna projekcija intenziteta), MPR (višeplanarna rekonstrukcija) ili VRT (metoda prikazivanja volumena) 3D rekonstrukcije. Ovi načini obrade koriste rezoluciju s duljinom piksela u presjeku od 0,5 mm (XY ravnina) i većom rezolucijom duž osi tijela (Z os). To rezultira stvaranjem anizotropnih voksela različitih duljina. Uvođenje višedetektorskih CT skenera sa 16-slojnom tehnologijom 2001. godine omogućilo je pregled većeg volumena pacijentove tjelesne duljine s gotovo izotropnim vokselima do 1 mm i prihvatljivim vremenima skeniranja. Na sljedećim stranicama prikazani su preporučeni protokoli za preglede različitih vaskularnih područja s ilustrativnim primjerima CT slika.

Intrakranijalne arterije

Nakon pregleda aksijalnih presjeka, potrebno je dodatno koristiti MIP, sagitalni MPR i VRT. Za bolju procjenu moždanih arterija, studija se provodi pomoću tankih presjeka s djelomičnim preklapanjem - debljine 1,0 - 1,25 mm, interval rekonstrukcije 0,6 - 0,8 mm. Kako bi se postigao visok stupanj pojačanja kontrasta krvnih žila, skeniranje treba započeti odmah nakon što prvi dijelovi KT uđu u Willisov krug, tj. s odgodom nakon injekcije od približno 20 s, dok se venski sinusi ne napune kontrastnim sredstvom. Ako se ne koristi automatski način praćenja bolusa, treba provesti probnu injekciju kontrastnog sredstva kako bi se odredilo individualno vrijeme cirkulacije KT. Protokoli predstavljeni u nastavku mogu se koristiti kao osnova za vizualizaciju Willisovog kruga:

Naknadna rekonstrukcija presjeka može prikazati krvne žile kao ventralni presjek u transverzalnom MIP-u ili kao anteriorni presjek u koronalnom MIP-u. U tim presjecima jasno su vidljive glavne grane prednje i srednje moždane arterije.

Venski sinusi

Za vizualizaciju venskog sustava, područje interesa mora se proširiti kako bi uključivalo kranijalni svod. Kašnjenje početka skeniranja povećava se na 100 sekundi. I za arterijsku i za vensku fazu skeniranje se izvodi u kraniokaudalnom smjeru. Midsagitalna rekonstrukcija idealna je za pregled kontrastom pojačane Galenove vene i cerebralnog venskog izlaznog trakta.

Tromboza venskog sinusa

S normalnim protokom venske krvi kroz moždane sinuse, naći ćete hiperdenzne lumene oba transverzalna sinusa i oba sigmoidna sinusa bez ikakvih defekata punjenja s pojačanim kontrastom. Trodimenzionalne rekonstrukcije i rekonstrukcije u MIP projekciji mogu biti teške za izradu zbog prisutnosti kostiju lubanje visoke gustoće u blizini. Često ove rekonstrukcije ne pružaju dodatne informacije.

Karotidne arterije

Najvažniji uvjet za identifikaciju stenotičkog procesa karotidnih arterija je precizno određivanje stupnja stenoze. U tu svrhu, studija se provodi pomoću tankih presjeka, na primjer, 4 x 1 mm ili 16 x 0,75 mm, koji omogućuju planimetrijsku jasnu procjenu stenoze s dovoljnim stupnjem točnosti za specifične aksijalne presjeke. Osim toga, pri konstrukciji sagitalnog ili koronalnog MIP-a (interval rekonstrukcije 0,7 - 1,0 mm, preklapanje presjeka 50%), stepenasta kontura struktura nije izražena.

Kako bi se postigla najkvalitetnija rekonstrukcija karotidnih arterija, kontrast u jugularnoj veni treba svesti na minimum. Stoga je bitno koristiti program za automatsko praćenje bolusa za CS. Ako se tijekom preliminarnog Doppler pregleda posumnja na patologiju u području karotidne bifurkacije, skeniranje treba provesti u kaudokranijalnom smjeru; u slučaju patologije na bazi lubanje - u kraniokaudalnom smjeru. Često je korisno koristiti VRT za bolju orijentaciju u položaju anatomskih struktura.

Aorta

Kao što je gore spomenuto, CT angiografija aorte izvodi se kako bi se isključile aneurizme, stenoza i moguća disekcija, kao i kako bi se utvrdio opseg lezije. Preporučljivo je koristiti automatsko praćenje bolusa, posebno kod pacijenata sa srčanom patologijom i promjenama u vremenu cirkulacije kontrastnog sredstva u plućnoj cirkulaciji. Prozor za određivanje praga gustoće nalazi se na aorti neposredno iznad dijela koji se pregledava. Kako bi se smanjili respiratorni artefakti koji utječu na peridijafragmatične dijelove aorte, skeniranje torakalne aorte provodi se u kaudokranijalnom smjeru, budući da su nevoljni respiratorni pokreti vjerojatniji na kraju pregleda. Osim toga, pri pregledu u kaudokranijalnom smjeru maskira se početni venski priljev kontrastnog sredstva kroz subklavijske i brahiocefalne vene i njihovo nametanje na arterije aortnog luka.

I MIP i MPR rekonstrukcije te MOB omogućuju potpunu procjenu vaskularne patologije. To se jasno vidi na primjeru infrarenalne aneurizme abdominalne aorte. Aneurizmatsko širenje počinje odmah distalno od bubrežnih arterija, bez utjecaja na gornje mezenterične i ilijakalne arterije.

Prilikom planiranja kirurškog liječenja važno je imati predodžbu o zahvaćenosti visceralnih i perifernih arterija, kao i o mogućnosti disekcije. Osim toga, u slučaju aneurizme silazne torakalne aorte, potrebno je uzeti u obzir zahvaćenost Adamkiewiczeve arterije, koja se nalazi na ovoj razini i opskrbljuje leđnu moždinu u torakolumbalnom spoju.

Često, slojeviti pregled koronalnih ili sagitalnih MPR-ova može brzo i točno odrediti opseg patoloških promjena, kao u slučaju trombozirane aneurizme abdominalne aorte prikazane ovdje. Pojedinačni aksijalni presjeci omogućuju preciznu planimetrijsku procjenu stupnja stenoze, a sagitalni MPR jasno vizualizira stablo gornje mezenterične arterije.

Naravno, korisnost 3D VRT slike ovisi o kutu gledanja. Kada se gleda iz ovog kuta, opseg tromboze može se podcijeniti, a u prisutnosti plakova bez kalcifikacije lako je pogriješiti. Mnogo je bolje procijeniti širenje procesa iz različitih kutova. Posljednja slika ilustrira rezultat vizualnog uklanjanja preklapajućih koštanih struktura koje ometaju pregled. Visoka gustoća lumbalne kralježnice otežava procjenu vaskularnih promjena na izvornoj slici. To postaje moguće tek nakon vizualnog uklanjanja lumbalnih kralježaka.

CT angiografija (srce)

Koronarne arterije

Vizualizacija koronarnih arterija je izazovna zbog kontrakcije srca. Ovaj pregled zahtijeva kratko vrijeme skeniranja i točno mjerenje vremena. Ako pacijentov srčani ritam prelazi 70 otkucaja u minuti, treba primijeniti premedikaciju beta blokatorima, osim ako nije kontraindicirano. Čak i skraćeno vrijeme rotacije (0,42 s za uređaj sa 16 slojeva u vrijeme objavljivanja ove knjige) zahtijeva dodatno EKG spajanje. Kako bi se osigurala kvaliteta dijagnostičke slike, volumen snimanja se smanjuje na veličinu srca, a skeniranje u kraniokaudalnom smjeru treba započeti od trahealne bifurkacije i nastaviti do dijafragme. Kosi MIP-ovi paralelni s lijevom glavnom koronarnom arterijom su posebne projekcije za pregled LAD-a, RCA-a i proučavanje 3D rekonstrukcije. Kontrastno sredstvo treba primijeniti bifazno, prvo bolus od 40 ml brzinom od 4 ml/s, a nakon pauze od 10 s - drugi bolus od 80 ml brzinom od 2 ml/s. Potrebno je koristiti automatski način praćenja bolusa KB s prozorom za kontrolu gustoće postavljenim na ascendentnoj aorti.

Potražite kalcifikacije koronarnih arterija

Usporedba s konvencionalnom koronarnom angiografijom ilustrirana je na prethodnoj stranici. Traženje kalcifikacija koronarnih arterija provodi se bez uvođenja kontrastnog sredstva i uz određeno povećanje debljine presjeka. Skeniranje bez pojačanja provodi se u kraniokaudalnom smjeru.

Određivanje količine kalcifikacije u koronarnim arterijama najbolje je izvesti na namjenskoj radnoj stanici, ali se može izvesti i na običnoj radnoj stanici nakon prethodne obrade slike. Nepojačane slike koriste se, na primjer, za Agatstonovu skalu, koja određuje rizik koronarne patologije.

Agatstonova skala
0	Područja kalcifikacije
	Nije određeno
1-10	Utvrđena su minimalna područja kalcifikacije
11-100	Jasno izražena područja rastresite kalcifikacije
101-400	Umjerena područja kalcifikacije su jasno vidljiva
> 400	Uobičajena područja kalcifikacije

Klinički značaj

• Ne postoji rizik od koronarne patologije u 90-95% slučajeva
• Stenoza je malo vjerojatna
• Mogući su znakovi koronarne insuficijencije
• Znakovi koronarne insuficijencije zbog moguće stenoze
• Visoka vjerojatnost koronarne insuficijencije zbog moguće stenoze

Plućna embolija

Područje interesa i volumen skeniranja određuju se na temelju topograma, koji počinje malo iznad aortnog luka s vizualizacijom žila korijena pluća i srca s desnim atrijem (mogući izvor embolije). Nije potrebno pregledavati lateralne i apikalne dijelove pluća. Ukupno vrijeme skeniranja ne smije biti veće od 15 s, kako bi se cijeli pregled mogao obaviti tijekom jednog zadržavanja daha pacijenta i kako bi se izbjegla pojava artefakata. Smjer pregleda je kaudokranijalni, s najpokretljivijim zonama u blizini dijafragme koje su već potpuno skenirane do posljednje faze, a artefakti venskog dotoka kontrastnog sredstva kroz brahiocefalne vene i gornju šuplju venu su smanjeni. Potrebno je strogo se pridržavati vremena praćenja bolusa (prozor za kontrolu gustoće postavljen je iznad plućnog trunkusa). Rekonstruirani presjeci trebaju biti široki najmanje 3 mm, a presjeci za MIP - oko 1 mm, kako se ne bi propustile ni male, jedva vidljive PE.

Na pozadini plućnog tkiva jasno je vidljiv kontrast u lumenu krvnih žila, koji se dobro vizualizira sve do periferije.

Krvne žile trbušne šupljine

Većina patoloških promjena u velikim krvnim žilama lokalizirana je u području njihovih ušća. Stoga se područje proučavanja na topogramu može ograničiti na dvije trećine središnjeg prostora trbušne šupljine. Ušća glavnih arterija abdominalne aorte dobro se vizualiziraju na aksijalnim presjecima, kao i na MIP i MPR slikama. Ako je potrebna velika duljina presjeka duž Z-osi, za četveroslojni tomograf postavlja se kolimacija od 4 x 2,5 mm, što osigurava prihvatljivo vrijeme skeniranja za jedno zadržavanje daha pacijenta. Međutim, ako se sumnja na stenozu bubrežne arterije, potrebno je smanjiti volumen pregleda na područje bubrega. Kako bi se osigurala adekvatna vizualizacija moguće stenoze u tankim bubrežnim arterijama, pregled treba provesti s malom debljinom presjeka, na primjer, 4 x 1 mm, i indeksom rekonstrukcije od samo 0,5 mm.

Budući da je vrijeme protoka krvi individualno i često varira, ne može se preporučiti fiksno odgađanje injekcije kontrasta. Umjesto toga, bolje je koristiti probnu injekciju kontrasta ili automatsko praćenje bolusa. Prozor za kontrolu gustoće (dotok kontrasta = početak skeniranja) najbolje je postaviti na razinu lumena gornje silazne aorte.

Kada je gornja mezenterična arterija začepljena, lumen krvnog suda je prekinut i identificira se mreža kolateralnih krvnih žila , što je jasno vidljivo na VRT i MIP slikama.

Ilijakalne i femoralne žile

Za CT angiografiju krvnih žila iliofemoralnog segmenta, pacijent se postavlja s nogama naprijed. Određuje se potrebna duljina područja koje se pregledava duž Z-osi. Za ubrzanje pomicanja stola koristi se kolimacija 4 x 2,5 mm ili 16 x 1,5 mm (umjesto 4 x 1 mm ili 16 x 0,75 mm). Minimalno preklapanje presjeka jamči visokokvalitetnu rekonstrukciju dobivenih slika.

Vremensko odgađanje skeniranja nakon injekcije kontrasta može biti problematično, posebno u slučajevima jednostrane teške stenoze, zbog smanjene brzine protoka krvi kroz zahvaćene žile. Ako se koristi automatsko praćenje bolusa, prozor za kontrolu gustoće za kontrast visoke koncentracije postavlja se u torakalnu silaznu aortu ili u abdominalnu aortu. U mnogim slučajevima, VRT pruža dobru vizualizaciju žila od aortne bifurkacije do gležnjeva.

Kod obliterirajuće periferne arterijske bolesti, utvrđuju se i aterosklerotski plakovi i sužavanje lumena krvnih žila s jasnim usporavanjem distalnog protoka krvi u usporedbi s normalnom brzinom u tibijalnim žilama. Kod pacijenata s visokim stupnjem okluzivne periferne vaskularne bolesti, studija se provodi brzinom pomicanja stola ne većom od 3 cm/s. Štoviše, tijekom kraniokaudalnog skeniranja brzina se može dodatno usporiti, uzimajući u obzir kašnjenje u dolasku bolusa kontrastnog sredstva.

Vizualizacija vaskularnih proteza

CT angiografija se također koristi za praćenje implantiranih stentova ili vaskularnih proteza. Kod dupleks sonografije u boji, akustična sjena kalcifikacije stijenki krvnih žila ometa procjenu postojećih promjena.

Perspektive CT angiografije

CT angiografija podložna je brzim promjenama zbog napretka tehnologije - posebno detektora i računala. Već je sada moguće predvidjeti pojavu vizualizacijskih radnih stanica s potpuno automatiziranim programima za ubrzanu VRT rekonstrukciju. Rekonstruirane slike silazne aorte ili velikih torakalnih žila prikazane ovdje VRT i MIP postat će još češće. Sve će to prisiliti korisnika CT sustava da prati tehnološki napredak i podigne svoje kliničke CTA protokole na razinu modernih zahtjeva.

[ 1 ]