Diferencijalna dijagnoza pneumonije

Plućna tuberkuloza

Bez obzira na kliničku varijantu upale pluća i oblik plućne tuberkuloze, pri provođenju diferencijalne dijagnostike između ovih bolesti potrebno je, prije svega, koristiti dobro poznate metode za dijagnosticiranje plućne tuberkuloze kao nozološke jedinice.

Analiza anamnestičkih podataka

Sljedeći anamnestički podaci omogućuju nam pretpostavku da pacijent ima tuberkulozu:

• prisutnost tuberkuloze u obitelji pacijenta;
• pacijent je prethodno bolovao od tuberkuloze bilo koje lokalizacije;
• pojašnjenje tijeka bolesti. Akutni početak i teški tijek opažaju se kod akutne miliarne tuberkuloze pluća i kazeozne pneumonije, kod ostalih oblika tuberkuloze početak bolesti je obično postupan, često potpuno neprimjetan. Akutna lobarna pneumonija ima akutni početak, fokalna pneumonija počinje postupno, ali trajanje početnog razdoblja, naravno, znatno je kraće nego kod tuberkuloze pluća;
• informacije o prethodnim bolestima. Bolesti poput eksudativnog pleuritisa, često ponavljajućeg fibrinoznog (suhog) pleuritisa, produljene subfebrilne temperature nepoznatog porijekla i neobjašnjive malaksalosti, znojenja, gubitka težine, produljenog kašlja (osobito ako pacijent ne puši) s hemoptizom mogu biti manifestacije plućne tuberkuloze.

Analiza podataka vanjskog pregleda pacijenata

Na prethodnu tuberkulozu mogu ukazivati uvučeni, nepravilno oblikovani ožiljci u području prethodno zahvaćenih vratnih limfnih čvorova, a na prethodnu tuberkulozu kralježnice kifoza.

Brzo razvijajuća teška intoksikacija i teško stanje pacijenta karakterističniji su za lobarnu ili totalnu pneumoniju i nisu karakteristični za tuberkulozu, s izuzetkom akutne milijarne tuberkuloze i kazeozne pneumonije.

Analiza fizičkih podataka dobivenih tijekom pregleda pluća

Nažalost, ne postoje fizički simptomi koji su apsolutno patognomonični za plućnu tuberkulozu. Podaci poput promjena u vokalnom fremitusu, bronhofoniji, bronhijalnom disanju, krepitaciji, vlažnom i suhom piskanje, šumu pleuralnog trenja mogu se uočiti i kod plućne tuberkuloze i kod nespecifičnih plućnih bolesti, uključujući upalu pluća.

Međutim, sljedeći fizikalni nalazi karakteristični za plućnu tuberkulozu mogu imati određenu dijagnostičku vrijednost:

• lokalizacija patoloških perkusija i auskultatornih fenomena uglavnom u gornjim dijelovima pluća (naravno, ovo nije apsolutno pravilo);
• rijetkost fizičkih podataka u usporedbi s rendgenskim podacima (stari liječnički aforizam: "malo se čuje, ali se mnogo vidi kod plućne tuberkuloze i mnogo se čuje, ali se malo vidi kod netuberkulozne pneumonije"). Naravno, ovaj obrazac se ne odnosi na sve oblike tuberkuloze, ali se može uočiti kod fokalne, milijarne tuberkuloze, tuberkuloma.

Postavljanje tuberkulinskih testova

Provođenje tuberkulinskih testova (tuberkulinska dijagnostika) temelji se na određivanju alergije na tuberkulin - povećane osjetljivosti tijela na tuberkulin, koja nastaje kao posljedica infekcije virulentnim mikobakterijama tuberkuloze ili BCG cijepljenja.

Najčešće korišteni intradermalni Mantoux test uključuje ubrizgavanje 0,1 ml tuberkulina u kožu unutarnje površine srednje trećine podlaktice. Rezultati testa procjenjuju se nakon 72 sata mjerenjem promjera papule pomoću prozirnog milimetarskog ravnala. Bilježi se poprečni (u odnosu na os ruke) promjer papule; reakcija se smatra negativnom ako je promjer papule od 0 do 1 mm, upitnom ako je promjer 2-4 mm, pozitivnom ako je promjer 5 mm ili više, hiperergičnom ako je promjer 17 mm ili više kod djece i adolescenata te 21 mm ili više kod odraslih. Vezikularno-nekrotične reakcije također se smatraju hiperergijskim, bez obzira na veličinu infiltrata.

Pozitivan, a posebno hiperergični tuberkulinski test može ukazivati na prisutnost plućne tuberkuloze. Međutim, konačna dijagnoza plućne tuberkuloze postavlja se samo na temelju sveobuhvatnog kliničkog, laboratorijskog i radiološkog pregleda pacijenta, uzimajući u obzir, naravno, rezultate tuberkulinskih testova.

Mikrobiološka dijagnostika tuberkuloze

Detekcija Mycobacterium tuberculosis u sputumu, bronhalnim ispircima i pleuralnom eksudatu najvažnija je metoda dijagnosticiranja tuberkuloze. Koriste se klasične mikrobiološke metode: bakterioskopija, kultura ili sjetva te biološko testiranje na laboratorijskim životinjama osjetljivim na tuberkulozu.

Analiza sputuma jedna je od glavnih i najčešćih metoda. Za povećanje osjetljivosti metode koristi se metoda flotacije, u kojoj se mikobakterije ekstrahiraju iz vodene suspenzije sputuma pomoću tekućina relativne gustoće niže od gustoće vode (ksilen, toluen, benzin, benzen). U tom slučaju, učestalost detekcije mikobakterija povećava se za najmanje 10% u usporedbi s konvencionalnom mikroskopijom.

Razmazi se pripremaju iz nativnog sputuma. Bojenje se provodi Ziehl-Neelsonovom metodom. Mikobakterije se u preparatu detektiraju kao tanke, ravne ili blago zakrivljene, jarkocrvene šipke.

Posljednjih godina koristi se metoda luminiscentne mikroskopije. Metoda se temelji na sposobnosti lipida mikobakterija da percipiraju luminiscentne boje, a zatim svijetle kada su ozračene ultraljubičastim zrakama. Mycobacterium tuberculosis daje jarko crveni ili luminiscentno žuti sjaj na zelenoj pozadini (ovisno o vrsti boje) kada se pregleda luminiscentnom mikroskopijom. Luminescentna mikroskopija značajno povećava učinkovitost bakterioskopske metode za otkrivanje Mycobacterium tuberculosis.

Metoda sijanja (kulturna metoda otkrivanja Mycobacterium tuberculosis) osjetljivija je od bakterioskopske. Otkriva Mycobacterium tuberculosis u sputumu ako se u 1 litri nalazi nekoliko desetaka održivih jedinki. Za uzgoj Mycobacterium tuberculosis koriste se različiti hranjivi mediji. Stručnjaci WHO-a preporučuju Lowenstein-Jensenov medij (gusti jajni medij) kao standardni medij za primarnu izolaciju patogena, na kojem se dobar rast Mycobacterium tuberculosis postiže 15.-25. dana nakon sijanja bakterioskopski pozitivnog materijala.

Kada se bakterioskopski negativan materijal (sputum) posije na guste hranjive podloge, prosječno trajanje rasta mikobakterija je 20-46 dana, međutim, pojedinačni sojevi mogu rasti i do 60-90 dana. Zato kulture sputuma treba čuvati u termostatu najmanje 3 mjeseca. Zatim se mikroskopski pregledava razmaz iz uzgojenih kolonija, obojen prema Ziehl-Neelsenu. Mycobacterium tuberculosis se detektira kao jarko crveni ili tamnocrveni štapići.

Biološki test je najosjetljivija metoda za otkrivanje Mycobacterium tuberculosis. Koristi se kada su rezultati bakterioskopije i kulture sputuma negativni, ali i dalje postoji sumnja na tuberkulozu. Test uključuje unošenje posebno obrađenog sputuma pacijenta u zamorca. Svinja se zatim kolje nakon 3 mjeseca i, ako je biološki test pozitivan, u organima i tkivima se nalaze morfološki znakovi tuberkuloze. Tijekom obdukcije uzimaju se brisevi s organa za bakterioskopski pregled. Ako u organima nema makroskopskih znakova tuberkuloze, radi se kultura iz limfnih čvorova, slezene, jetre, pluća i posebno obrađenog materijala na gustim hranjivim podlogama.

Zbog svoje intenzivnosti rada, biološka metoda se koristi relativno rijetko.

Rendgenski pregled pluća

U dijagnozi plućne tuberkuloze vodeća uloga pripada rendgenskim metodama pregleda. LI Dmitrieva (1996.) predlaže njihovo korištenje na sljedeći način:

• obvezni radiološki dijagnostički minimum (fluorografija s velikim okvirom, pregledna radiografija);
• dubinski radiološki pregled (radiografija u dvije međusobno okomite projekcije; fluoroskopija; standardna tomografija);
• dodatni rendgenski pregled (različite metode rendgenskog snimanja i tomografije, uključujući kompjuteriziranu tomografiju i magnetsku rezonancu).

Karakteristične radiološke manifestacije pojedinih oblika plućne tuberkuloze prikazane su u nastavku.

Fokalna plućna tuberkuloza

Fokalna plućna tuberkuloza je klinički oblik karakteriziran ograničenim upalnim procesom (veličina žarišta oko 10 mm) i kliničkim tijekom s niskim simptomima. Glavne kliničke značajke fokalne plućne tuberkuloze su sljedeće:

• dugotrajni kronični valoviti tijek s naizmjeničnim fazama pogoršanja i slabljenja. Takav tijek nije tipičan za akutnu upalu pluća;
• odsutnost očitih kliničkih manifestacija čak i u akutnoj fazi, a još više u fazi konsolidacije; kod upale pluća, u pravilu, simptom intoksikacije je značajno izražen, posebno kod lobarne upale pluća;
• karakterizira dugotrajni kašalj bez sekreta ili s izlučivanjem male količine sputuma (čak i ako pacijent nije pušač);
• slušanje finih mjehurićavih hropaca u ograničenom području pluća i, u pravilu, nakon kašljanja;
• karakteristična radiografska slika.

Radiološke manifestacije fokalne plućne tuberkuloze mogu se podijeliti u tri glavne skupine):

• svježi oblici odlikuju se slabo definiranim lezijama različitih oblika i veličina, koje se ponekad spajaju na pozadini izraženog limfangitisa;
• subakutni oblici karakterizirani su oštrije definiranim žarištima zbog izraženih produktivnih promjena;
• fibrozno-indurativne promjene s prevlasti linearnih niti nad fokalnim sjenama.

Tijekom pogoršanja fokalne tuberkuloze, oko starih žarišta pojavljuje se zona perifokalne upale, a nova žarišta mogu se razviti na pozadini gustih starih žarišta.

Infiltrativna plućna tuberkuloza

Infiltrativna plućna tuberkuloza je klinički oblik karakteriziran pretežno eksudativnim tipom upalnog procesa s tendencijom brzog stvaranja kazeozne nekroze i uništenja.

Što se tiče veličine, tuberkulozni infiltrati mogu biti mali (od 1,5 do 3 cm u promjeru), srednji (od 3 do 5 cm) i veliki (više od 5 cm).

Klinički simptomi infiltrativne plućne tuberkuloze određeni su veličinom lezije i fazom procesa.

Razlikuju se sljedeće kliničke i radiološke varijante infiltrativne plućne tuberkuloze:

• varijanta nalik oblaku - karakterizira je blaga, neintenzivna homogena sjena s nejasnim konturama. U ovom slučaju moguće je brzo stvaranje karijesa i svježe šupljine;
• okrugla varijanta - manifestira se zaobljenom, homogenom sjenom niskog intenziteta s jasnim konturama, promjer sjene je veći od 10 mm;
• lobit - infiltrativni proces zahvaća cijeli režanj, sjena je nehomogena s prisutnošću karijesnih šupljina;
• periscissuritis - opsežni infiltrat lokaliziran u interlobarnim pukotinama i često uzrokuje razvoj interlobarnog pleuritisa, dok sjena s jedne strane ima jasan obris, s druge strane - njezine konture su zamagljene;
• lobularnu varijantu - karakterizira nehomogena sjena nastala kao rezultat fuzije velikih i malih žarišta.

Vrlo je teško razlikovati infiltrativnu plućnu tuberkulozu od akutne pneumonije kliničkim znakovima, budući da postoji velika sličnost u kliničkim manifestacijama obje ove bolesti. U pravilu, infiltrativna tuberkuloza, kao i akutna pneumonija, javlja se s visokom tjelesnom temperaturom, izraženim simptomima intoksikacije, a fizički podaci su također slični. Međutim, za razliku od pneumonije, hemoptiza je mnogo češća kod infiltrativne tuberkuloze. Vrlo rijetko, tuberkulozni infiltrat je asimptomatski ili ima malo simptoma. U dijagnosticiranju infiltrativne plućne tuberkuloze vodeću ulogu igra rendgenski pregled pluća, oštro pozitivan tuberkulinski test, otkrivanje mikobakterija u sputumu i jasan pozitivan učinak antituberkulozne terapije.

Osim toga, treba uzeti u obzir da sve kliničke i radiološke varijante infiltrativne tuberkuloze karakterizira ne samo prisutnost infiltrativne sjene, već i bronhogeno osijanje u obliku svježih žarišta i u pluću u kojem se nalazi infiltrat i u drugom plućnom krilu. Često se kod tuberkuloznog infiltrata nalazi "put" koji ide od infiltrata do korijena pluća, uzrokovan upalnim peribronhijalnim i perivaskularnim promjenama (to je jasno vidljivo na rendgenskim snimkama). Konačno, treba uzeti u obzir da, unatoč činjenici da se tuberkulozni infiltrat može nalaziti u bilo kojem dijelu pluća, najčešće je lokaliziran u području drugog bronhopulmonalnog segmenta, a na prednjoj rendgenskoj snimci najčešće se otkriva u lateralnoj zoni subklavijske regije.

Kazeozna pneumonija

Kazeozna pneumonija je klinički oblik plućne tuberkuloze, karakteriziran izraženom eksudativnom upalom cijelog režnja pluća ili njegovog većeg dijela, koja brzo prelazi u kazeozno-nekrotične promjene („sirasto“ propadanje) s naknadnim stvaranjem šupljina. Tijek kazeozne pneumonije je težak.

Miliarna plućna tuberkuloza

Milijarna plućna tuberkuloza je diseminacija tuberkuloznog procesa s formiranjem malih žarišta (1-2 mm) s pretežno produktivnom reakcijom, iako su moguće i kazeozno-nekrotične promjene. Bolest počinje akutno, tjelesna temperatura raste na 39-40 °C, sindrom intoksikacije je oštro izražen, pacijente muči izražena slabost, znojenje (moguće su iscrpljujuće noćno znojenje), anoreksija, gubitak težine, dispneja, uporni suhi kašalj. Nema značajnih promjena u perkusijskom zvuku tijekom perkusije pluća, auskultacija pluća može čuti malu količinu suhog piskanje zbog razvoja bronhiolitisa. Dakle, postoji određena sličnost u kliničkim manifestacijama teške upale pluća i milijarne plućne tuberkuloze.

Diseminirana plućna tuberkuloza

Diseminirana plućna tuberkuloza je klinički oblik karakteriziran stvaranjem višestrukih tuberkuloznih žarišta. Prema tijeku razlikuju se akutni, subakutni i kronični oblici diseminirane plućne tuberkuloze. Akutni i subakutni oblici karakteriziraju se teškim tijekom, pacijenti imaju visoku tjelesnu temperaturu, zimicu, noćno znojenje, vrlo izražen sindrom intoksikacije, kašalj je uznemirujući, obično suh, rjeđe - s iskašljavanjem. Može se razviti teška dispneja. Auskultacijom pluća mogu se čuti fini mjehurićavi hropci, krepitacije u gornjem i srednjem dijelu. Glavna dijagnostička metoda je radiološka.

Kod akutne diseminirane tuberkuloze, u plućima se određuju fokalne sjene, ravnomjerno raspoređene od vrhova do dijafragme - slika guste diseminacije malih i srednje velikih mekih žarišta.

Subakutna diseminirana tuberkuloza karakterizirana je pojavom većih mekih žarišta koja se međusobno spajaju. Žarišta imaju tendenciju propadanja i brzog stvaranja šupljina.

Kronična diseminirana plućna tuberkuloza obično se razvija nezapaženo, klinički tijek je dug, periodična diseminacija procesa u plućima može ne dati jasnu kliničku sliku ili se odvijati pod krinkom upale pluća, pogoršanja kroničnog bronhitisa. Često se razvija fibrinozni ili eksudativni pleuritis. Fizički podaci kod kronične diseminirane plućne tuberkuloze su oskudni: može se otkriti skraćivanje perkusionog zvuka, uglavnom u gornjim dijelovima pluća, ispod područja tuposti, može se čuti otežano vezikularno disanje, ponekad finomjehurićasto ili izolirano suho piskanje (zbog oštećenja bronha). Kronična diseminirana plućna tuberkuloza, i akutna i subakutna, može biti komplicirana propadanjem i stvaranjem šupljina. U ovom slučaju karakterističan je tetraed simptoma: kašalj s iskašljavanjem, hemoptiza, vlažni hropci i Mycobacterium tuberculosis u iskašljaju.

Napredovanje procesa kod kronične diseminirane plućne tuberkuloze dovodi do povećanog razvoja fibroze i ciroze pluća.

Dakle, diseminiranu plućnu tuberkulozu prilično je teško razlikovati od upale pluća. Odlučujuću ulogu u dijagnostici ima rendgenska metoda pregleda.

Glavni radiološki znakovi diseminirane plućne tuberkuloze su (MN Lomako, 1978):

• bilateralnost lezije;
• polimorfizam fokalnih sjena;
• izmjena jasno definiranih lezija sa svježim, slabo definiranim lezijama;
• lokalizacija žarišta u gornjim stražnjim rebarnim regijama (1-2 segmenta);
• različite veličine lezija u različitim dijelovima pluća: u gornjim dijelovima lezije su veće, s jasnim konturama, pa čak i prisutnošću vapnenastih inkluzija; u donjim dijelovima lezije su manje veličine s mutnijim konturama;
• simetrična lokacija žarišta u oba plućna krila kod akutne, asimetrične - kod kronične diseminirane plućne tuberkuloze;
• pojava šupljina truljenja kako proces napreduje;
• progresivni razvoj fibroze i ciroze.

Diferencijalna dijagnoza pneumonije, plućnog tuberkuloma, kavernozne i fibro-kavernozne plućne tuberkuloze nije teška zbog činjenice da imenovani oblici tuberkuloze imaju jasne radiološke manifestacije.

Tuberkulom je izolirana, kazeozno-nekrotična lezija obavijena vezivnim tkivom, okruglog oblika, promjera većeg od 1 cm.

Na radiografskim snimkama, tuberkulom izgleda kao jasno definirana formacija homogene ili heterogene strukture na pozadini intaktnog pluća. Lokaliziran je uglavnom u segmentima 1-2, 6. Oblik mu je okrugao, rubovi su glatki. Uglavnom, tuberkulom ima homogenu strukturu. Međutim, u nekim slučajevima, njegova struktura je heterogena, što je posljedica kalcifikacija, žarišta prosvjetljenja, fibroznih promjena.

Najvažniji diferencijalno-dijagnostički znak, koji nije tipičan za upalu pluća, jest prisutnost dvostrukog puta u tuberkulomi, koji ide od tuberkuloma do korijena pluća. Ovaj put uzrokuje gusta peribronhijalna i perivaskularna infiltracija. Oko tuberkuloma se često nalazi kapsula. U plućnom tkivu oko tuberkuloma mogu se naći žarišne sjene. Tijekom pogoršanja tuberkuloznog procesa, rendgenska slika tuberkuloma je manje jasna nego u fazi remisije, čak se može ocrtati i žarište propadanja. S progresivnim tijekom tuberkuloma, s razvojem komunikacije između njega i drenirajućeg bronha, u sputumu se mogu pojaviti mikobakterije tuberkuloze.

Tuberkulom je ponekad teško razlikovati od perifernog raka pluća. Najpouzdanija metoda za dijagnosticiranje tuberkuloma je bronhoskopija s biopsijom nakon čega slijedi citološki i bakteriološki pregled.

Eksudativni pleuritis

Potreba za diferencijalnom dijagnozom pneumonije s eksudativnim pleuritisom posljedica je određene sličnosti u simptomima obje bolesti - prisutnosti kratkoće daha, simptoma intoksikacije, povišene tjelesne temperature, tupog perkusionog zvuka na zahvaćenoj strani. Glavne karakteristike su sljedeće:

• znatno izraženije zaostajanje disanja u odgovarajućoj polovici prsnog koša kod eksudativnog pleuritisa nego kod upale pluća;
• veći intenzitet tuposti pri perkusiji kod eksudativnog pleuritisa nego kod lobarne pneumonije. Tupost perkusionog zvuka kod eksudativnog pleuritisa smatra se apsolutnom ("femoralnom"), značajno se povećava prema dolje, a prst-pleksimetar osjeća otpor pri perkusiji. Kod pneumonije je intenzitet perkusionog zvuka niži;
• odsutnost auskultatornih fenomena nad zonom tuposti (odsutnost vezikularnog i bronhijalnog disanja, vokalni fremitus, bronhofonija);
• intenzivno gusto homogeno zatamnjenje s gornjom kosom granicom tijekom rendgenskog pregleda pluća, pomicanje medijastinuma na zdravu stranu;
• otkrivanje tekućine u pleuralnoj šupljini pomoću ultrazvuka i pleuralne punkcije.

Plućni infarkt

Plućni infarkt nastaje kao posljedica plućne embolije. Glavni znakovi koji ga razlikuju od upale pluća su:

• pojava na početku bolesti intenzivne boli u prsima i kratkoće daha, zatim - porasta tjelesne temperature; kod lobarne pneumonije odnos između boli i porasta tjelesne temperature je obrnut: u pravilu se opaža nagli porast tjelesne temperature i zimica; nakon toga se pojavljuje bol u prsima, ponekad kod pneumonije moguće je istovremeno povećanje tjelesne temperature i bol u prsima;
• odsutnost teške intoksikacije na početku plućne embolije;
• hemoptiza je čest simptom plućnog infarkta, međutim, može se primijetiti i kod upale pluća, ali kod plućnog infarkta oslobađa se gotovo čista grimizna krv, a kod upale pluća iskašljava se mukopurulentni sputum pomiješan s krvlju (ili „hrđavi sputum“);
• manje područje oštećenja pluća (obično manje od veličine režnja), za razliku od, na primjer, oštećenja režnja kod pneumokokne pneumonije;
• naglo smanjenje akumulacije izotopa u zoni infarkta (zbog naglog poremećaja kapilarnog protoka krvi) tijekom radioizotopskog skeniranja pluća;
• karakteristične EKG promjene koje se iznenada pojavljuju - devijacija električne osi srca udesno, preopterećenje desnog atrija (visoki šiljasti P val u II i III standardnim odvodima, u odvodu aVF), rotacija srca oko uzdužne osi u smjeru kazaljke na satu s desnom klijetkom prema naprijed (pojava dubokog 5 vala u svim prsnim odvodima). Gore navedene EKG promjene mogu se uočiti i kod akutne lobarne pneumonije, ali su znatno manje izražene i rjeđe se opažaju;
• prisutnost tromboflebitisa vena donjih ekstremiteta;
• karakteristične radiološke promjene - ispupčenje konusa a.pulmonalis, područje zatamnjenja ima oblik trake, rjeđe - trokuta s vrhom usmjerenim prema korijenu pluća.

Rak pluća

Rak pluća je česta bolest. Od 1985. do 2000. godine broj pacijenata s rakom pluća povećat će se za 44%, a smrtnost za 34,4%. Za dijagnosticiranje raka pluća koriste se sljedeće metode.

Analiza anamnestičkih podataka

Rak pluća češći je kod muškaraca, posebno onih starijih od 50 godina. U pravilu, oni dugo zlouporabljaju pušenje. Mnogi pacijenti imaju profesionalne opasnosti koje doprinose razvoju raka pluća: rad s kancerogenim kemikalijama, niklom, kobaltom, spojevima kroma, željezovim oksidima, spojevima sumpora, radioaktivnim tvarima, azbestom, radonom itd. Od velike važnosti u dijagnozi raka pluća je pojava simptoma poput upornog kašlja, promjene boje glasa, pojave krvi u sputumu, povišene tjelesne temperature, gubitka apetita, gubitka težine, bolova u prsima. Važnost ovih anamnestičkih podataka još se više povećava ako se kombiniraju s deformacijom ili zamućenjem korijena pluća, prvi put otkrivenim tijekom rendgenskog pregleda.

Rendgenski pregled pluća

Periferni rak pluća razvija se iz epitela malih bronha ili iz epitela alveola i može se nalaziti u bilo kojem području (segmentu) pluća. Međutim, najčešće je lokaliziran u prednjim segmentima gornjih režnjeva pluća.

Radiografske manifestacije perifernog raka uvelike ovise o veličini tumora. Radiografski znakovi perifernog raka pluća mogu se okarakterizirati na sljedeći način:

• mali tumor (do 1-2 cm u promjeru) obično se manifestira kao tamneći centar nepravilnog okruglog, poligonalnog oblika; rak srednje i velike veličine ima pravilniji sferni oblik;
• intenzitet sjene kancerogenog tumora ovisi o njegovoj veličini. S promjerom čvora do 2 cm, sjena ima nizak intenzitet, s većim promjerom tumora, njezin intenzitet značajno se povećava;
• vrlo često sjena tumora ima nehomogen karakter, što je uzrokovano neravnomjernim rastom tumora, prisutnošću nekoliko tumorskih čvorova u njemu. To je posebno uočljivo kod velikih tumora;
• Konture zatamnjenja tumora ovise o fazi razvoja tumora. Tumor veličine do 2 cm ima nepravilan poligonalni oblik i nejasne konture. Kada je tumor veličine do 2,5-3 cm, zatamnjenje ima sferni oblik, konture postaju blistave. Kada je tumor promjera 3-3,5 cm, konture tumora postaju jasnije, međutim, s daljnjim rastom perifernog raka, jasnoća kontura nestaje, tuberkuloza tumora je jasno vidljiva, ponekad se u njemu određuju šupljine propadanja;
• karakteristična značajka je Riglerov simptom - prisutnost zareza duž konture tumora, što je uzrokovano neravnomjernim rastom raka;
• prilično često, kod perifernog raka pluća, vidljiv je "put" do korijena pluća, uzrokovan limfangitisom, peribronhijalnim i perivaskularnim rastom tumora;
• Rendgenski pregled u dinamici otkriva progresivni rast tumora. Prema VA Normantovichu (1998.), kod 37% pacijenata udvostručenje tumora događa se unutar 17-80 dana; kod 43% pacijenata - 81-160 dana, u 20% slučajeva - 161-256 dana;
• U uznapredovalim slučajevima, tumor komprimira odgovarajući bronh, te se razvija atelektaza plućnog režnja.

Detaljniji radiografski znakovi raka i bronhijalne kompresije otkrivaju se pomoću rendgenske tomografije i računalne tomografije pluća.

U diferencijalnoj dijagnozi akutne pneumonije i perifernog raka pluća, moraju se uzeti u obzir sljedeće okolnosti:

• kod akutne upale pluća, pod utjecajem racionalne antibakterijske terapije, pozitivna dinamika se pojavljuje prilično brzo - smanjenje težine, a zatim potpuni nestanak zatamnjenog fokusa; kod raka se takva dinamika ne opaža;
• Akutna pneumonija karakterizirana je pozitivnim Fleischnerovim simptomom - dobrom vidljivošću malih bronha na tamnoj pozadini; ovaj znak se ne opaža kod raka pluća;

Središnji rak gornjeg i srednjeg režnja bronha očituje se zatamnjenjem cijelog režnja ili segmenta sa smanjenjem volumena plućnog režnja. Rendgenska tomografija otkriva simptom panja lobarnog bronha. Rak glavnog bronha karakterizira različita težina njegove stenoze do potpune stenoze s razvojem atelektaze cijelog režnja pluća. Stenoza velikih bronha dobro se otkriva rendgenskom tomografijom i kompjuteriziranom tomografijom.

Važna dijagnostička metoda je bronhografski pregled, koji otkriva rupturu („amputaciju“) bronha kada je njegov lumen blokiran tumorom.

Bronhoskopija

Bronhoskopija s višestrukim biopsijama bronhijalne sluznice od velike je važnosti u dijagnostici raka pluća. Tijekom bronhoskopije mogu se otkriti izravni znakovi raka pluća: endobronhijalni, endofitski ili egzofitski rast tumora, infiltrativne promjene u bronhijalnoj stijenci. Tumor koji raste peribronhijalno očituje se neizravnim znakovima: protruzijom, rigidnošću bronhijalne stijenke, labavošću sluznice, nejasnoćom uzorka hrskavičnih prstenova lobarnih i segmentalnih bronha. Uz biopsiju bronhijalne sluznice provodi se i bronhalni ispirak s naknadnim citološkim pregledom ispirka.

Godine 1982. Kinsley i suradnici opisali su metodu fiberoptičke bronhoskopije s istovremenim ultraljubičastim zračenjem bronhijalne sluznice. Metoda se temelji na činjenici da bronhogene stanice raka imaju sposobnost selektivnog akumuliranja derivata hematoporfirina u usporedbi sa zdravim tkivima, a zatim fluoresciranja u ultraljubičastim zrakama. Pri korištenju ove tehnike, fiberoptički bronhoskop opremljen je posebnim izvorom ultraljubičastog zračenja, svjetlovodom, filterom i fokusiranim pojačalom slike.

U nekim slučajevima, tijekom bronhoskopije, izvodi se transbronhijalna punkcijska biopsija limfnog čvora za koji se sumnja da ima metastaze.

Citološki pregled sputuma

Potrebno je testirati sputum na stanice raka barem 5 puta. Stanice raka mogu se otkriti u sputumu kod 50-85% pacijenata s centralnim i 30-60% pacijenata s perifernim rakom pluća.

Citološki pregled pleuralnog izljeva

Pojava eksudativnog pleuritisa kod raka pluća ukazuje na uznapredovali tumorski proces. U ovom slučaju, pleuralna tekućina često ima hemoragični karakter, a tumorske stanice se otkrivaju tijekom citološkog pregleda.

Biopsija tankom iglom palpabilnih perifernih limfnih čvorova

Palpabilni periferni limfni čvorovi (cervikalni, aksilarni itd.) ukazuju na metastaze raka pluća. Punkcijska biopsija ovih limfnih čvorova potvrđuje metastaze raka u 60-70% pacijenata.

Imunološke dijagnostičke metode

Imunološke metode dijagnostike raka još nisu dobile široku kliničku primjenu. Međutim, prema podacima iz literature, u kompleksnoj dijagnostici raka pluća, detekcija tumorskih markera u krvi može imati određenu dijagnostičku vrijednost: kancerogeni embrionalni antigen, antigen tkivnog polipeptida, sijalinske kiseline vezane za lipide. Potrebno je uzeti u obzir nespecifičnost ovih tumorskih markera, oni se mogu otkriti u krvi i kod raka drugih organa (jetre, želuca itd.).

Transtorakalna punkcija

Transtorakalna punkcija se izvodi pod kontrolom rendgenske televizije i glavna je metoda za provjeru dijagnoze perifernog raka, potvrđujući dijagnozu u 65-70% slučajeva.

Akutni apendicitis

Potreba za diferencijalnom dijagnozom akutnog apendicitisa i pneumonije javlja se kada je lokaliziran u donjem režnju desnog plućnog krila. To se češće opaža kod djece. Pneumonija donjeg režnja desne strane često je popraćena bolom i napetošću mišića u desnoj polovici trbuha, uključujući i desnu ilijačnu regiju.

Glavne diferencijalno-dijagnostičke razlike između pneumonije donjeg režnja desne strane i akutnog apendicitisa su sljedeće:

• kod upale pluća, bol u desnoj ilijačnoj regiji se ne povećava pri dubljem pomicanju ruke tijekom palpacije trbuha; kod akutnog upala slijepog crijeva, bol se naglo povećava, a povećava se i napetost u trbušnim mišićima;
• kod upale pluća bol se pojačava disanjem, kod akutnog upale slijepog crijeva ta povezanost nije tipična ili je slabo izražena; međutim, kod kašljanja se bol u trbuhu pojačava i kod upale pluća i kod akutnog upale slijepog crijeva;
• kod akutnog apendicitisa temperatura u rektumu je znatno viša od temperature u aksilarnoj regiji (razlika prelazi GS), kod akutne pneumonije nema takvog obrasca;
• Pažljivom perkusijom i auskultacijom, rendgenskim pregledom pluća otkrivaju se simptomi akutne upale pluća u donjem režnju desnog plućnog krila, što služi kao glavni kriterij za diferencijalnu dijagnozu.

Kardiogeni plućni edem

Potreba za diferencijalnom dijagnozom pneumonije i kardiogenog plućnog edema ("kongestivnog pluća") objašnjava se prisutnošću sličnih simptoma: kašalj sa sputumom (ponekad s krvlju), kratkoća daha, krepitacije i fino mjehurićavi hropci u donjim dijelovima pluća. Sljedeće okolnosti služe kao diferencijalne dijagnostičke razlike:

• prisutnost simptoma dekompenziranih srčanih bolesti (srčane mane, postinfarktna kardioskleroza, teška arterijska hipertenzija, difuzni miokarditis, eksudativni perikarditis itd.) kod pacijenata s „kongestivnim plućima“;
• kod „kongestivnih pluća“ se u pravilu otkriva povećanje veličine srca, češće se otkriva atrijska fibrilacija, opažaju se epizode srčane astme i plućnog edema (klinička slika ovih stanja opisana je u poglavlju „Akutno zatajenje cirkulacije“);
• plućni edem gotovo uvijek se javlja kao bilateralni proces; tijekom auskultacije pluća čuju se krepitacije i fini mjehurićavi hropci u donjim dijelovima oba plućna krila;
• Rendgenske promjene na plućima tijekom kongestije ovise o stupnju izraženosti procesa kongestije. U fazi intersticijskog edema otkriva se povećanje i deformacija plućnog uzorka, zbog sjena uzdužnih projekcija prepunjenih malih žila. Daljnjim napredovanjem kongestije i punjenjem alveola transudatom pojavljuje se bilateralno zatamnjenje (često zaobljeno) bez jasnih granica, uglavnom u medijalnim područjima srednjeg i donjeg polja. Kod značajno izražene kongestije određuje se povećanje korijena pluća - oni dobivaju oblik leptira;
• zagušenje u plućima razvija se, u pravilu, na pozadini drugih kliničkih manifestacija zatajenja cirkulacije (izraženi periferni edem, ascites, povećana bolna jetra);
• u odsutnosti istodobne upale pluća, zagušenje u plućima nije popraćeno izraženim laboratorijskim znakovima upale;
• promjene na radiografiji kongestivne prirode značajno su smanjene i mogu čak potpuno nestati nakon uspješnog liječenja zatajenja srca;
• Ponekad se u sputumu pacijenata s kongestijom u plućima nalaze alveolarne epitelne stanice, čija protoplazma sadrži višak fagocitiziranih zrnaca derivata hemoglobina - hemosiderina.

Gore navedeni znakovi omogućuju razlikovanje upale pluća od zagušenja u plućima. Međutim, treba uzeti u obzir da se upala pluća može razviti na pozadini zagušenja u plućima. U tom slučaju, radiološki se najčešće otkriva asimetrično zatamnjenje u donjem režnju desnog plućnog krila, a pojavljuju se i laboratorijski znakovi upalnog procesa.

Pneumonitis kod sistemskog vaskulitisa i difuznih bolesti vezivnog tkiva

Kod sistemskog vaskulitisa i difuznih bolesti vezivnog tkiva mogu se uočiti fokalna zatamnjenja u donjim dijelovima pluća ili peribronhijalno, perivaskularna infiltracija i pojačan plućni uzorak. U diferencijalnoj dijagnostici s pneumonijom treba obratiti pozornost na karakteristične kliničke manifestacije sistemskog vaskulitisa i sistemskih bolesti vezivnog tkiva (sistemskost lezije, zglobni sindrom, obično zahvaćenost bubrega patološkim procesom, eritematozni, hemoragični osipi itd.), odgovarajuće laboratorijske manifestacije, neučinkovitost antibakterijske terapije i pozitivan učinak liječenja glukokortikosteroidima.

Etiološka dijagnoza

Trenutno je problem pravovremene i uspješne etiološke dijagnostike postao izuzetno hitan. Točna etiološka dijagnoza ključ je ispravnog i uspješnog liječenja upale pluća.

Glavne metode za postavljanje etiološke dijagnoze upale pluća su:

• Temeljita analiza kliničkih, radioloških i laboratorijskih značajki pneumonije ovisno o njezinoj etiologiji.
• Mikrobiološki pregled sputuma, ponekad bronhijalnog ispiranja, pleuralnog izljeva s kvantitativnom procjenom sadržaja mikroflore. Sputum treba prikupiti u sterilnu posudu nakon prethodnog ispiranja usne šupljine. Kako bi se povećala učinkovitost studije, preporučljivo je prvo obraditi sputum Mulderovom metodom. Za to se uzima gnojni komadić sputuma i temeljito ga ispere u sterilnoj izotoničnoj otopini natrijevog klorida uzastopno u tri Petrijeve zdjelice po 1 minutu u svakoj. To pomaže u uklanjanju sluzi s površine grudice sputuma koja sadrži mikrofloru gornjih dišnih putova i usne šupljine. Preporučljivo je uzeti najmanje tri grudice iz različitih dijelova sputuma. Nakon toga se sputum sije na elektivne biološke podloge. Također se broji broj mikrobnih tijela u 1 ml sputuma.

Uzročnici upale pluća kod ovog pacijenta smatraju se oni mikroorganizmi koji su izolirani iz sputuma u količini od 1.000.000 ili više mikrobnih tijela u 1 ml.

Istovremeno sa sjetvom sputuma na elektivne biološke podloge, izrađuju se razmazi sputuma s naknadnom bakterioskopijom. Jedan razmaz boji se Romanovsky-Giemsa metodom za citološku analizu (određuje se vrsta i broj leukocita, prisutnost bronhijalnog, alveolarnog epitela, eritrocita, atipičnih stanica itd.). Drugi razmaz boji se Gramom i procjenjuje se brojnost mikroflore, prisutnost gram-pozitivnih i gram-negativnih mikroorganizama, njihova intra- ili ekstracelularna lokalizacija. No, prvo je potrebno utvrditi pripadaju li preparati sputumu, a ne usnoj sluznici. Kriteriji za Gramom obojene preparate koji pripadaju sputumu su:

• broj epitelnih stanica, čiji je glavni izvor orofarinks, manji je od 10 po ukupnom broju prebrojanih stanica;
• prevlast neutrofilnih leukocita nad epitelnim stanicama;
• prevalencija mikroorganizama jednog morfološkog tipa. Bakterioskopija razmaza sputuma obojenih Gramom omogućuje okvirnu pretpostavku uzročnika upale pluća. Dakle, ako se otkriju gram-pozitivni diplokoki, treba pomisliti na pneumokok; lanci gram-pozitivnih koka karakteristični su za streptokoke, nakupine gram-pozitivnih koka - za stafilokoke; kratki gram-negativni štapići - za Haemophilus influenzae; osim toga, gram-negativni mikroorganizmi uključuju Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Imunološke studije. Imunološke metode koje omogućuju provjeru uzročnika pneumonije uključuju detekciju bakterijskih uzročnika pomoću imunoloških seruma u reakciji kontraimunoelektroforeze; određivanje titra specifičnih antitijela (korištenjem enzimsko-imunotesta, reakcije indirektne hemaglutinacije, reakcije fiksacije komplementa). Uloga određivanja specifičnih antitijela u krvnom serumu posebno je važna pri korištenju metode sparenih seruma (značajan porast titra antitijela tijekom ponovljenog istraživanja nakon 10-14 dana u usporedbi s titrima dobivenim na početku bolesti).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]