Rak pluća

Rak pluća je maligni tumor pluća, obično klasificiran kao sitnostanični ili nesitnostanični. Pušenje cigareta glavni je faktor rizika za većinu vrsta tumora. Simptomi uključuju kašalj, nelagodu u prsima i, rjeđe, hemoptizu, ali mnogi pacijenti su asimptomatski, a neki razvijaju metastatske lezije. Dijagnoza se sumnjiči rendgenskim snimanjem prsnog koša ili CT-om, a potvrđuje biopsijom. Liječenje uključuje operaciju, kemoterapiju i radioterapiju. Unatoč napretku u terapiji, prognoza je loša i pozornost treba usmjeriti na rano otkrivanje i prevenciju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

U Sjedinjenim Državama svake se godine dijagnosticira otprilike 171 900 novih slučajeva raka dišnog sustava, a smrtnih slučajeva bude 157 200. Incidencija je veća kod žena, a čini se da se kod muškaraca stagnira. Crni muškarci imaju posebno visok rizik.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uzroci rak pluća

Pušenje cigareta, uključujući pasivno pušenje, najvažniji je uzrok raka pluća. Rizik ovisi o dobi, intenzitetu i trajanju pušenja; rizik se smanjuje nakon prestanka pušenja, ali se vjerojatno nikada ne vraća na početnu vrijednost. Kod nepušača, najvažniji čimbenik rizika iz okoliša je izloženost radonu, produktu razgradnje prirodno nastalog radija i uranija. Profesionalne opasnosti uključuju izloženost radonu (rudari uranija); azbestu (građevinski radnici i radnici na rušenju, vodoinstalateri, brodograditelji i automehaničari); kvarcu (rudari i pjeskari); arsenu (talionice bakra, proizvođači pesticida i proizvođači sredstava za zaštitu bilja); derivatima kroma (proizvođači nehrđajućeg čelika i proizvođači pigmenata); niklu (proizvođači baterija i proizvođači nehrđajućeg čelika); klorometil eterima; emisijama berilija i koksnih peći (kod radnika u čeličani) koji čine mali broj slučajeva svake godine. Rizik od malignih neoplazmi dišnog sustava veći je kada se kombiniraju profesionalne opasnosti i pušenje cigareta nego kada je bilo koji od njih prisutan samostalno. KOPB i plućna fibroza mogu povećati rizik; dodaci beta-karotena mogu povećati rizik kod pušača. Zagađenje zraka i dim cigara sadrže kancerogene tvari, ali njihova uloga u razvoju raka pluća nije dokazana.

[ 9 ], [ 10 ]

Simptomi rak pluća

Otprilike 25% svih slučajeva bolesti je asimptomatsko i otkriva se slučajno tijekom pregleda prsnog koša. Simptomi raka pluća sastoje se od lokalnih manifestacija tumora, regionalnog širenja i metastaza. Paraneoplastični sindromi i opće manifestacije mogu se pojaviti u bilo kojoj fazi.

Lokalni simptomi uključuju kašalj i, rjeđe, dispneju zbog opstrukcije dišnih putova, post-opstruktivnu atelektazu i limfno širenje. Vrućica se može pojaviti s razvojem post-opstruktivne pneumonije. Do polovice pacijenata žali se na nejasnu ili lokaliziranu bol u prsima. Hemoptiza je rjeđa, a gubitak krvi minimalan, osim u rijetkim slučajevima kada tumor pukne glavnu arteriju, uzrokujući masivno krvarenje i smrt zbog asfiksije.

Regionalno širenje može uzrokovati pleuritičnu bol ili dispneju zbog razvoja pleuralnog izljeva, disfoniju zbog invazije tumora rekurentnog laringealnog živca te dispneju i hipoksiju zbog paralize dijafragme kada je zahvaćen frenični živac.

Kompresija ili invazija gornje šuplje vene (sindrom gornje šuplje vene) može uzrokovati glavobolju ili osjećaj punoće u glavi, oticanje lica ili gornjih ekstremiteta, kratkoću daha i crvenilo (pletora) u ležećem položaju. Manifestacije sindroma gornje šuplje vene uključuju oticanje lica i gornjih ekstremiteta, rastezanje jugularnih i potkožnih vena lica i gornjeg dijela trupa te crvenilo lica i trupa. Sindrom gornje šuplje vene češći je kod pacijenata s tipom malih stanica.

Apikalne neoplazme, obično ne-malih stanica, mogu prodrijeti u brahijalni pleksus, pleuru ili rebra, uzrokujući bol u ramenu i gornjim ekstremitetima te slabost ili atrofiju jedne ruke (Pancoastov tumor). Hornerov sindrom (ptoza, mioza, anoftalmus i anhidroza) javlja se kada je zahvaćen paravertebralni simpatički lanac ili cervikalni zvjezdasti ganglij. Ekstenzija perikarda može biti asimptomatska ili rezultirati konstriktivnim perikarditisom ili srčanom tamponadom. Rijetko, kompresija jednjaka rezultira disfagijom.

Metastaze uvijek na kraju uzrokuju manifestacije povezane s njihovom lokacijom. Metastaze u jetri uzrokuju gastrointestinalne simptome i, u konačnici, zatajenje jetre. Metastaze u mozgu rezultiraju poremećajima u ponašanju, amnezijom, afazijom, napadajima, parezom ili paralizom, mučninom i povraćanjem te, u konačnici, komom i smrću. Metastaze u kostima uzrokuju intenzivnu bol i patološke prijelome. Maligni tumori dišnog sustava često metastaziraju u nadbubrežne žlijezde, ali rijetko dovode do insuficijencije nadbubrežne žlijezde.

Paraneoplastični sindromi nisu izravno uzrokovani rakom. Uobičajeni paraneoplastični sindromi kod pacijenata uključuju hiperkalcemiju (uzrokovanu tumorskom proizvodnjom proteina povezanog s paratireoidnim hormonom), sindrom neodgovarajućeg lučenja antidiuretskog hormona (SIADH), pauljastost prstiju sa ili bez hipertrofične osteoartropatije, hiperkoagulabilnost s migrirajućim površinskim tromboflebitisom (Trousseauov sindrom), mijasteniju gravis (Eaton-Lambertov sindrom) i niz neuroloških sindroma, uključujući neuropatije, encefalopatije, encefalitise, mijelopatije i cerebelarne lezije. Mehanizam razvoja neuromuskularnih sindroma uključuje tumorsku ekspresiju autoantigena s nastankom autoantitijela, ali uzrok većine drugih nije poznat.

Opći simptomi obično uključuju gubitak težine, malaksalost i ponekad su prvi znakovi malignosti.

Faze

Primarni tumor
Tis	Karcinom in situ
T1	Tumor < 3 cm bez invazije, smješten proksimalno od lobarnog bronha (tj. nije u glavnom bronhu)
T2	Tumor s bilo kojom od sljedećih značajki: >3 cm Zahvaća glavni bronh >2 cm distalno od karine Invadira visceralnu pleuru Atelektaza ili post-opstruktivna pneumonija koja se širi apikalno, ali ne zahvaća cijelo pluće
TZ	Tumor bilo koje veličine s bilo kojom od sljedećih značajki: Prodire u stijenku prsnog koša (uključujući lezije gornjeg sulkusa), dijafragmu, medijastinalnu pleuru ili parijetalni perikard. Zahvaća glavni bronh < 2 cm distalno od karine, ali bez zahvaćenosti karina. Atelektaza ili post-opstruktivna pneumonija cijelog pluća.
T4	Tumor bilo koje veličine s bilo kojom od sljedećih značajki: Zahvaća medijastinum, srce, velike krvne žile, dušnik, jednjak, kralježak, karinu; Maligni pleuralni ili perikardijalni izljev; Satelitski čvorići neoplazme unutar istog režnja kao i primarni tumor.
Regionalni limfni čvorovi (N)
N0	Nema metastaza u regionalnim limfnim čvorovima
N1	Jednostrane metastaze u peribronhijalne limfne čvorove i/ili limfne čvorove korijena pluća i intrapulmonalne limfne čvorove smještene na izravnom putu širenja primarne neoplazme
N2	Jednostrane metastaze u medijastinalnim i/ili subkarinalnim limfnim čvorovima
N3	Metastaze u kontralateralne medijastinalne čvorove, kontralateralne korijenske čvorove, skalenski mišić odgovarajuće strane ili kontralateralne ili supraklavikularne limfne čvorove
Udaljene metastaze (M)
M0	Nema udaljenih metastaza
M1	Prisutne su udaljene metastaze (uključujući metastatske čvorove u režnjevima odgovarajuće strane, ali ne u primarnom tumoru)

Stadij 0 Tis IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0

Stadij IIB T2N1 M0 ili T3 N0 M0 IIIA T3 N1 M0 ili TI-3 N2 M0 IIIB Bilo koji TN M0 ili T4 bilo koji N M0 IV bilo koji T bilo koji N M1

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Obrasci

Maligni

• Karcinom
  • Mala ćelija
  • Zobena stanica
  • Prijelazna ćelija
  • Mješovito
  • Nemale ćelije
• Adenokarcinom
  • Acinar
  • Bronhioloalveolarni
  • Papilarni
  • Čvrsto
  • Adenoskvamozni
  • Velika ćelija
  • Očisti ćeliju
  • Divovska stanica
  • Ploščatoćelijska stanica
  • Vretenasta ćelija
• Karcinom bronhijalne žlijezde
  • Adenoidna cista
  • Mukoepidermoidni
• Karcinoid
• Limfom
  • Primarna plućna Hodgkinova bolest
  • Primarna plućna ne-Hodgkinova bolest

Benigni

• Laringotraheobronhijalni
  • Adenom
  • Hamartoma
  • Mioblastom
  • Papiloma
• Parenhimski
  • Fibrom
  • Hamartoma
  • Leiomiom
  • Lipom
  • Neurofibrom/švanom
  • Sklerozirajući hemangiom

Maligna transformacija stanica respiratornog epitela zahtijeva dugotrajan kontakt s kancerogenim tvarima i nakupljanje višestrukih genetskih mutacija. Mutacije u genima koji stimuliraju rast stanica (K-RAS, MYC), kodiraju receptore faktora rasta (EGFR, HER2/neu) i inhibiraju apoptozu (BCL-2) doprinose proliferaciji patoloških stanica. Mutacije koje inhibiraju gene supresora tumora (p53, APC) imaju isti učinak. Kada se te mutacije dovoljno akumuliraju, razvijaju se maligne neoplazme dišnih organa.

Rak pluća obično se dijeli na rak pluća malih stanica (SCLC) i rak pluća nemalih stanica (NSCLC). Rak pluća malih stanica vrlo je agresivan tumor, gotovo se uvijek javlja kod pušača i uzrokuje raširene metastaze kod 60% pacijenata do trenutka dijagnoze. Simptomi raka pluća nemalih stanica su varijabilniji i ovise o histološkom tipu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikacije i posljedice

Liječenje malignih pleuralnih izljeva započinje toracentezom. Asimptomatski izljevi ne zahtijevaju terapiju; simptomatski izljevi koji se ponavljaju unatoč multiplim toracentezama dreniraju se kroz torakalni dren. Injekcija talka (ili ponekad tetraciklina ili bleomicina) u pleuralni prostor (postupak koji se naziva pleurodeza) uzrokuje pleuralnu sklerozu, eliminira pleuralnu šupljinu i učinkovita je u više od 90% slučajeva.

Liječenje sindroma gornje šuplje vene slično je liječenju raka pluća: kemoterapija, radioterapija ili oboje. Glukokortikoidi se često koriste, ali njihova učinkovitost nije dokazana. Apikalni tumori liječe se kirurški sa ili bez preoperativne radioterapije ili radioterapijom sa ili bez adjuvantne kemoterapije. Liječenje paraneoplastičnih sindroma ovisi o specifičnoj situaciji.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Dijagnostika rak pluća

Prva pretraga je rendgenski snimak prsnog koša. Može jasno pokazati specifične abnormalnosti, poput pojedinačnih ili višestrukih infiltrata ili izoliranog plućnog čvora, ili suptilnije promjene, poput zadebljane interlobarne pleure, proširenog medijastinuma, traheobronhijalnog suženja, atelektaze, parenhimskog infiltrata koji se ne razlaže, kavitarnih lezija ili neobjašnjivih pleuralnih naslaga ili izljeva. Ovi nalazi su sumnjivi, ali nisu dijagnostički za rak pluća i zahtijevaju daljnju procjenu visokorezolucijskom CT-om (HRCT) i citološkom potvrdom.

CT može otkriti mnoge karakteristične strukture i promjene koje pomažu u potvrđivanju dijagnoze. CT se također može koristiti za izvođenje biopsije iglom dostupnih lezija i važan je u određivanju stadija.

Stanične ili tkivne dijagnostičke tehnike ovise o dostupnosti tkiva i lokaciji lezija. Pregled sputuma ilipleuralne tekućine najmanje je invazivna metoda. Kod pacijenata s produktivnim kašljem, uzorci sputuma dobiveni nakon buđenja mogu sadržavati visoke koncentracije malignih stanica, ali prinos ove metode je manji od 50%. Pleuralna tekućina još je jedan prikladan izvor stanica, ali izljevi se javljaju u manje od trećine slučajeva; međutim, prisutnost malignog izljeva ukazuje na barem stadij IIIB bolesti i loš je prognostički znak. Općenito, lažno negativni rezultati citologije mogu se smanjiti dobivanjem najvećeg mogućeg volumena sputuma ili tekućine rano tijekom dana i brzim transportom uzoraka u laboratorije kako bi se smanjila kašnjenja u obradi koja rezultiraju razgradnjom stanica. Perkutana biopsija sljedeći je najmanje invazivan postupak. Veća je važnost u dijagnostici metastatskih mjesta (supraklavikularni ili drugi periferni limfni čvorovi, pleura, jetra i nadbubrežne žlijezde) nego kod plućnih lezija zbog rizika od 20-25% razvoja pneumotoraksa i rizika od lažno negativnih rezultata koji vjerojatno neće promijeniti usvojenu taktiku liječenja.

Bronhoskopija je najčešće korišteni postupak za dijagnozu. Teoretski, metoda izbora za uzimanje tkiva je ona koja je najmanje invazivna. U praksi se bronhoskopija često izvodi uz ili umjesto manje invazivnih postupaka jer je dijagnostički prinos veći i jer je bronhoskopija važna za određivanje stadija. Kombinacija pregleda lavažom, biopsije četkicom i aspiracije tankom iglom vidljivih endobronhijalnih lezija i paratrahealnih, subkarinalnih, medijastinalnih i hilarnih limfnih čvorova omogućuje dijagnozu u 90–100% slučajeva.

Medijastinoskopija je postupak većeg rizika koji se obično koristi prije operacije kako bi se potvrdila ili isključila prisutnost tumora u povećanim medijastinalnim limfnim čvorovima neizvjesnog izgleda.

Otvorena biopsija pluća izvedena putem otvorene torakotomije ili videoendoskopije indicirana je kada manje invazivne metode ne uspiju postaviti dijagnozu kod pacijenata čije kliničke karakteristike i radiografski podaci snažno ukazuju na prisutnost resektabilne neoplazme.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Određivanje stadija

Rak pluća malih stanica klasificira se kao ograničeni ili uznapredovali stadij bolesti. Ograničeni stadij je tumor ograničen na jedan hemitoraks (uključujući jednostrano zahvaćene limfne čvorove) koji se može liječiti jednim prihvatljivim mjestom radioterapije, isključujući prisutnost pleuralnog ili perikardijalnog izljeva. Uznapredovali stadij bolesti je tumor i u hemitoraksu i u prisutnosti malignog pleuralnog ili perikardijalnog izljeva. Otprilike jedna trećina pacijenata s rakom pluća malih stanica ima ograničenu bolest; ostali često imaju opsežne udaljene metastaze.

Određivanje stadija raka pluća nemalih stanica uključuje određivanje veličine, lokacije tumora, limfnih čvorova i prisutnosti ili odsutnosti udaljenih metastaza.

CT tankih presjeka od vrata do gornjeg dijela trbuha (za otkrivanje cervikalnih, supraklavikularnih, jetrenih i nadbubrežnih metastaza) je prva linija pretrage za karcinom pluća malih stanica i nemikrocelularni karcinom pluća. Međutim, CT često ne može razlikovati postinflamatorno i maligno povećanje intratorakalnih limfnih čvorova ili benigne i maligne lezije jetre ili nadbubrežne žlijezde (razlike koje određuju fazu bolesti). Stoga se obično provode druge pretrage ako su CT nalazi u tim područjima abnormalni.

Pozitronska emisijska tomografija (PET) je točna, neinvazivna tehnika koja se koristi za identifikaciju malignih medijastinalnih limfnih čvorova i drugih udaljenih metastaza (metaboličko ciljanje). Integrirani PET-CT, u kojem se PET i CT kombiniraju u jednu sliku pomoću zajednički postavljenih skenera, točniji je za određivanje faze nemasnoćelijske bolesti od samog CT-a ili PET-a ili od vizualne korelacije dviju studija. Upotreba PET-a i CT-PET-a ograničena je cijenom i dostupnošću. Kada PET nije dostupan, bronhoskopija i, rjeđe, medijastinoskopija ili video-asistirana torakoskopija mogu se koristiti za izvođenje biopsije upitnih medijastinalnih limfnih čvorova. Bez PET-a, sumnjive mase jetre ili nadbubrežne žlijezde treba procijeniti biopsijom iglom.

Magnetska rezonancija prsnog koša je nešto točnija od CT-a visoke rezolucije u gornjem dijelu prsnog koša za dijagnosticiranje apikalnih tumora ili masa blizu dijafragme.

Pacijenti s glavoboljom ili neurološkim deficitima trebaju se podvrgnuti CT-u ili magnetskoj rezonanciji glave i procjeni na sindrom gornje šuplje vene. Pacijenti s bolovima u kostima ili povišenim kalcijem u serumu ili alkalnom fosfatazom trebaju se podvrgnuti radionuklidnom skeniranju kostiju. Ove pretrage nisu indicirane u odsutnosti sumnjivih simptoma, znakova ili laboratorijskih abnormalnosti. Drugi krvni testovi, poput kompletne krvne slike, serumskog albumina i kreatinina, nemaju ulogu u određivanju faze, ali pružaju važne prognostičke informacije o sposobnosti pacijenta da podnosi liječenje.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Liječenje rak pluća

Liječenje raka pluća obično uključuje procjenu izvedivosti operacije, nakon čega slijedi operacija, kemoterapija i/ili radioterapija ovisno o vrsti i fazi tumora. Mnogi čimbenici koji nisu povezani s tumorom mogu utjecati na izvedivost operacije. Loša kardiopulmonalna rezerva; pothranjenost; loše fizičko stanje; komorbiditeti uključujući citopenije; i psihijatrijsko ili kognitivno oštećenje mogu dovesti do izbora palijativne umjesto intenzivne terapije ili do potpunog izostanka liječenja, iako je izlječenje tehnički moguće.

Operacija se izvodi samo kada pacijent ima adekvatnu plućnu rezervu nakon lobarne ili cijele resekcije pluća. Pacijenti koji imaju preoperativni forsirani ekspiratorni volumen u 1 sekundi (FEV1) veći od 2 L obično se podvrgavaju pneumonektomiji. Pacijenti s FEV1 manjim od 2 L trebaju se podvrgnuti kvantitativnom radionuklidnom perfuzijskom skeniranju kako bi se utvrdio iznos gubitka funkcije koji pacijent može očekivati kao rezultat resekcije. Postoperativni FEV1 može se predvidjeti množenjem postotka perfuzije nereseciranog pluća s preoperativnim FEV1. Predviđeni FEV1 > 800 mL ili > 40% normalnog FEV1 sugerira adekvatnu postoperativnu funkciju pluća, iako studije operacije smanjenja volumena pluća kod pacijenata s KOPB-om sugeriraju da pacijenti s FEV1 < 800 mL mogu tolerirati resekciju ako se lezija nalazi u slabo funkcionalnim buloznim (obično apikalnim) područjima pluća. Pacijenti koji se podvrgavaju resekciji u bolnicama s visokom učestalošću kirurških zahvata imaju manje komplikacija i veću su vjerojatnost preživljavanja od pacijenata operiranih u bolnicama s manje kirurškog iskustva.

Razvijeni su brojni kemoterapijski režimi za terapiju; niti jedan režim nije se pokazao superiornijim. Stoga izbor režima često ovisi o lokalnom iskustvu, kontraindikacijama i toksičnosti lijeka. Izbor lijeka za relaps nakon liječenja ovisi o lokaciji i uključuje ponovljenu kemoterapiju za lokalni relaps, radioterapiju za metastaze i brahiterapiju za endobronhijalnu bolest kada dodatno vanjsko zračenje nije moguće.

Radioterapija nosi rizik od razvoja radijacijskog pneumonitisa kada su velika područja pluća izložena visokim dozama zračenja tijekom duljeg vremenskog razdoblja. Radijacijski pneumonitis može se pojaviti unutar 3 mjeseca od tretmana. Kašalj, kratkoća daha, blago povišena temperatura ili pleuritični bol mogu signalizirati razvoj ovog stanja, kao i piskanje ili pleuralni trenje. Rendgenska snimka prsnog koša može biti neodređena; CT može pokazati nejasnu infiltraciju bez zasebne mase. Dijagnoza se često postavlja isključenjem. Radijacijski pneumonitis liječi se prednizolonom 60 mg tijekom 2 do 4 tjedna, a zatim se doza postupno smanjuje.

Budući da mnogi pacijenti umiru, premortalna skrb je ključna. Simptomi dispneje, boli, anksioznosti, mučnine i anoreksije su najčešći i mogu se liječiti parenteralnim morfinom; oralnim, transdermalnim ili parenteralnim opioidima; i antiemeticima.

Liječenje mikrocelularnog karcinoma pluća

Rak pluća malih stanica u bilo kojoj fazi obično je u početku osjetljiv na terapiju, ali ona je kratkotrajna. Kirurgija obično nema ulogu u liječenju raka pluća malih stanica, iako može biti opcija kod rijetkih pacijenata koji imaju mali, središnji tumor bez širenja (kao što je izolirani, solitarni plućni čvor).

U ograničenoj fazi bolesti, četiri ciklusa kombinirane terapije s etopozidom i platinskim sredstvom (cisplatin ili karboplatin) vjerojatno su najučinkovitiji režim, iako se često koriste i kombinacije s drugim sredstvima, uključujući vinka alkaloide (vinblastin, vinkristin, vinorelbin), alkilirajuća sredstva (ciklofosfamid, izofosfamid), doksorubicin, taksane (docetaksel, paklitaksel) i gemcitabin. Radioterapija dodatno poboljšava odgovor; sama definicija ograničene bolesti kao ograničene na polovicu prsnog koša temelji se na značajnoj koristi za preživljavanje koja se vidi kod radioterapije. Neki stručnjaci predlažu kranijalno zračenje kako bi se spriječile metastaze u mozgu; mikrometastaze su česte kod mikrocelularnog raka pluća, a kemoterapijski lijekovi ne prelaze krvno-moždanu barijeru.

U uznapredovaloj bolesti, liječenje je isto kao i za ograničeni stadij, ali bez istodobne radioterapije. Zamjena etopozida inhibitorima topoizomeraze (irinotekan ili topotekan) može poboljšati preživljavanje. Ovi lijekovi, sami ili u kombinaciji s drugim lijekovima, također se često koriste kod refraktorne bolesti i kod rekurentnih respiratornih malignih bolesti bilo kojeg stadija. Zračenje se često koristi kao palijativni tretman za metastaze u kostima ili mozgu.

Općenito, mikrocelularni karcinom pluća ima lošu prognozu, iako pacijentima s dobrim općim stanjem treba ponuditi sudjelovanje u kliničkim ispitivanjima.

Liječenje nemikrocelularnog karcinoma pluća

Liječenje nemikrocelularnog karcinoma pluća ovisi o stadiju. Za stadije I i II, standard je kirurška resekcija s lobektomijom ili pneumonektomijom, u kombinaciji sa selektivnom ili totalnom disekcijom medijastinalnih limfnih čvorova. Manje resekcije, uključujući segmentektomiju i klinastu resekciju, razmatraju se za pacijente sa slabom plućnom rezervom. Kirurgija je kurativna kod otprilike 55-75% pacijenata sa stadijem I i 35-55% pacijenata sa stadijem II. Adjuvantna kemoterapija vjerojatno je učinkovita u ranim stadijima bolesti (Ib i II). Poboljšanje 5-godišnjeg ukupnog preživljenja (69% naspram 54%) i preživljenja bez progresije bolesti (61% naspram 49%) uočeno je s cisplatinom plus vinorelbinom. Budući da je poboljšanje malo, odluka o korištenju adjuvantne kemoterapije treba se donijeti individualno. Uloga neoadjuvantne kemoterapije u ranim stadijima je u ispitivanjima faze I.

Bolest stadija III karakterizira jedan ili više lokalno uznapredovalih tumora s zahvaćenošću regionalnih limfnih čvorova, ali bez udaljenih metastaza. Za bolest stadija IIIA s okultnim metastazama u medijastinalnim limfnim čvorovima koje se otkriju tijekom operacije, resekcija osigurava 5-godišnju stopu preživljavanja od 20-25%. Radioterapija sa ili bez kemoterapije smatra se standardom za neresektabilnu bolest stadija IIIA, ali preživljavanje je slabo (medijan preživljavanja 10-14 mjeseci). Nedavne studije pokazale su nešto bolje rezultate s preoperativnom kemoterapijom plus radioterapijom i kemoterapijom nakon operacije. Ovo ostaje područje daljnjih istraživanja.

Stadij IIIB s zahvaćenošću kontralateralnih medijastinalnih ili supraklavikularnih limfnih čvorova ili malignim pleuralnim izljevom zahtijeva radioterapiju, kemoterapiju ili oboje. Dodavanje radiosenzibilizirajućih kemoterapijskih sredstava poput cisplatina, paklitaksela, vinkristina i ciklofosfamida neznatno poboljšava preživljavanje. Pacijenti s lokalno uznapredovalim tumorima koji zahvaćaju srce, velike krvne žile, medijastinum ili kralježnicu obično se liječe radioterapijom. Rijetko (T4N0M0), kirurška resekcija s neoadjuvantnom ili adjuvantnom kemoradioterapijom može biti izvediva. Petogodišnja stopa preživljavanja za pacijente liječene u stadiju IIIB iznosi 5%.

Cilj terapije raka pluća u četvrtom stadiju je ublažavanje simptoma. Kemoterapija i radioterapija mogu se koristiti za smanjenje tumora, liječenje simptoma i poboljšanje kvalitete života. Međutim, medijan preživljavanja je kraći od 9 mjeseci; manje od 25% pacijenata preživi 1 godinu. Kirurški palijativni postupci uključuju torakocentezu i pleurodezu za rekurentne izljeve, postavljanje katetera za pleuralnu drenažu, bronhoskopsko uništavanje tumorskog tkiva koje zahvaća dušnik i glavne bronhe, postavljanje stentova za sprječavanje okluzije dišnih putova i, u nekim slučajevima, stabilizaciju kralježnice zbog prijeteće kompresije leđne moždine.

Neki novi biološki agensi ciljaju tumor. Gefitinib, inhibitor tirozin kinaze receptora epidermalnog faktora rasta (EGFR), može se koristiti kod pacijenata koji nisu odgovorili na platinu i docetaksel. Ostali biološki agensi u ispitivanjima faze I uključuju druge EGFR inhibitore, oligonukleotide anti-EGFR mRNA (informacijske RNA) i inhibitore farnezil transferaze.

Važno je razlikovati relaps nemikrocelularnog tipa, neovisni drugi primarni tumor, lokalno rekurentni nemikrocelularni karcinom pluća i udaljene metastaze. Liječenje neovisnog drugog primarnog tumora i relapsa bolesti nemikrocelularnog tipa provodi se prema istim načelima koja se primjenjuju na primarne neoplazme u stadijima I-III. Ako je u početku korištena operacija, tada je glavna metoda radioterapija. Ako se relaps manifestira kao udaljene metastaze, pacijenti se liječe kao u stadiju IV s naglaskom na palijativne postupke.

U kompleksu mjera liječenja vrlo je važno pridržavati se prehrane za rak pluća.

Prevencija

Rak pluća može se spriječiti samo prestankom pušenja. Niti jedna aktivna intervencija nije dokazano učinkovita. Smanjenje visokih razina radona u domovima uklanja zračenje koje uzrokuje rak, ali nije dokazano da smanjuje incidenciju raka pluća. Povećana konzumacija voća i povrća bogatog retinoidima i beta-karotenom vjerojatno nema učinka na rak pluća. Dodatak vitamina kod pušača ili nema dokazanu korist (vitamin E) ili je štetan (beta-karoten). Preliminarni podaci da NSAID-i i dodatak vitamina E mogu zaštititi bivše pušače od raka pluća zahtijevaju potvrdu. Istražuju se novi molekularni pristupi usmjereni na stanične signalne putove i regulaciju staničnog ciklusa, kao i na antigene povezane s tumorom.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Prognoza

Rak pluća ima lošu prognozu, čak i uz novije terapije. U prosjeku, neliječeni pacijenti s ranom anemijom nemikrocelularnih stanica prežive oko 6 mjeseci, dok je 5-godišnja stopa preživljavanja za liječene pacijente približno 9 mjeseci. Pacijenti s uznapredovalom anemijom nemikrocelularnih stanica imaju posebno lošu prognozu, s 5-godišnjom stopom preživljavanja manjom od 1%. Prosječno preživljavanje za ograničenu bolest je 20 mjeseci, s 5-godišnjom stopom preživljavanja od 20%. Kod mnogih pacijenata s rakom pluća nemikrocelularnih stanica, kemoterapija produljuje život i poboljšava kvalitetu života dovoljno da opravda njezinu upotrebu. Petogodišnje preživljavanje za pacijente s rakom pluća nemikrocelularnih stanica varira ovisno o stadiju, u rasponu od 60% do 70% za pacijente u stadiju I do praktički 0% za one u stadiju IV; dostupni podaci sugeriraju bolje preživljavanje za pacijente s ranom bolešću s kemoterapijskim režimima na bazi platine. S obzirom na razočaravajuće ishode liječenja bolesti u kasnijoj fazi, napori za smanjenje smrtnosti sve se više usmjeravaju na rano otkrivanje i aktivne preventivne mjere.

Probirna rendgenska snimka prsnog koša kod pacijenata s visokim rizikom rano otkriva rak pluća, ali ne smanjuje smrtnost. Probirna CT snimka je osjetljivija u otkrivanju tumora, ali visoka stopa lažno pozitivnih rezultata povećava broj nepotrebnih invazivnih dijagnostičkih postupaka koji se koriste za potvrdu CT nalaza. Takvi postupci su skupi i nose rizik od komplikacija. Proučava se strategija godišnjeg CT-a kod pušača nakon čega slijedi PET ili CT visoke rezolucije za procjenu neodređenih lezija. Trenutno se čini da ova strategija ne smanjuje smrtnost i ne može se preporučiti za rutinsku praksu. Buća istraživanja mogu uključivati kombinaciju molekularne analize marker gena (npr. K-RAS, p53, EGFR), citometrije sputuma i otkrivanja organskih spojeva povezanih s rakom (npr. alkana, benzena) u izdahnutom dahu.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]