Upala pluća kod odraslih

Pneumonija je akutna upala pluća uzrokovana infekcijom. Početna dijagnoza obično se temelji na rendgenskoj snimci prsnog koša.

Uzroci, simptomi, liječenje, prevencija i prognoza ovise o tome je li infekcija bakterijska, virusna, gljivična ili parazitska; stečena u zajednici, bolničko stečena ili se javlja u domu za starije i nemoćne; razvija li se kod imunokompetentnog pacijenta ili na pozadini oslabljenog imunološkog sustava.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologija

Upala pluća jedna je od najčešćih zaraznih bolesti. U Europi se broj pacijenata s dijagnozom ove bolesti kreće od 2 do 15 na 1000 stanovnika godišnje. U Rusiji incidencija upale pluća stečene u zajednici doseže 10-15 na 1000 stanovnika, a u starijim dobnim skupinama (preko 60 godina) - 25-44 slučaja na 1000 ljudi godišnje. Otprilike 2-3 milijuna ljudi u Sjedinjenim Državama godišnje oboli od upale pluća, od kojih otprilike 45 000 umre. To je najčešća bolnička infekcija sa smrtnim ishodom i najčešći uzrok smrti u zemljama u razvoju.

Unatoč značajnom napretku u dijagnostici i liječenju, smrtnost od ove bolesti raste. Upala pluća stečena u zajednici najčešći je uzrok smrti među svim zaraznim bolestima. U ukupnoj strukturi uzroka smrti, ova bolest zauzima peto mjesto nakon kardiovaskularnih, onkoloških, cerebrovaskularnih bolesti i KOPB-a, s mortalitetom koji doseže 10-33% u starijoj dobnoj skupini i 25% među djecom mlađom od 5 godina. Još veća smrtnost (do 50%) tipična je za tzv. bolničke (bolničke ili nozokomijalne) te neke "atipične" i aspiracijske pneumonije, što se objašnjava visoko virulentnom florom koja uzrokuje navedene oblike bolesti, kao i brzo razvijajućom rezistencijom na tradicionalne antibakterijske lijekove.

Prisutnost teških istodobnih bolesti i određenih čimbenika rizika, uključujući primarnu i sekundarnu imunodeficijenciju, kod značajnog dijela pacijenata ima značajan utjecaj na tijek i prognozu pneumonije.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Uzroci pneumonije

Kod odraslih osoba starijih od 30 godina, najčešći uzročnici upale pluća su bakterije, pri čemu Streptococcus pneumoniae dominira u svim dobnim skupinama, socioekonomskim uvjetima i geografskim područjima. Međutim, upalu pluća može uzrokovati bilo koji uzročnik, od virusa do parazita.

Dišni put i pluća stalno su izloženi patogenima iz vanjskog okoliša; gornji dišni put i orofarinks posebno su kolonizirani takozvanom normalnom florom, koja je sigurna zbog imunološke obrane tijela. Ako patogeni prevladaju brojne zaštitne barijere, razvija se infekcija.

Pročitajte i: Upala pluća

Obrane gornjih dišnih putova uključuju slinovni IgA, proteolitičke enzime i lizozim, kao i inhibitore rasta koje proizvodi normalna flora i fibronektin, koji oblaže sluznicu i inhibira adheziju. Nespecifične obrane donjih dišnih putova uključuju kašalj, čišćenje cilijarnog epitela i angulaciju dišnih putova, što sprječava infekciju dišnih putova. Specifične obrane donjih dišnih putova posredovane su imunološkim mehanizmima specifičnim za patogene, uključujući opsonizaciju IgA i IgG, protuupalne učinke surfaktanata, fagocitozu alveolarnih makrofaga i imunološke odgovore T-stanica. Ovi mehanizmi štite većinu pojedinaca od infekcije. Međutim, u mnogim stanjima (npr. sistemske bolesti, pothranjenost, hospitalizacija ili boravak u domu za starije i nemoćne, terapija antibioticima), normalna flora se mijenja, njezina virulencija se povećava (npr. kada je izložena antibioticima) ili su obrambeni mehanizmi poremećeni (npr. prilikom pušenja cigareta, nazogastrične ili endotrahealne intubacije). Patogeni organizmi koji u tim slučajevima dospiju u alveolarne prostore udisanjem, kontaktom ili hematogenim širenjem ili aspiracijom mogu se razmnožiti i uzrokovati upalu plućnog tkiva.

Specifični patogeni koji uzrokuju upalu plućnog tkiva nisu izolirani u više od polovice pacijenata, čak ni uz sveobuhvatan dijagnostički pregled. Međutim, budući da se određeni trendovi u prirodi patogena i ishodu bolesti otkrivaju pod sličnim uvjetima i čimbenicima rizika, pneumonije se klasificiraju kao izvanbolničke (stečene izvan medicinske ustanove), bolničke (uključujući postoperativne i povezane s umjetnom ventilacijom), stečene u domovima za starije i nemoćne te kod osoba s oslabljenim imunitetom; to omogućuje propisivanje empirijskog liječenja.

Pojam "intersticijska pneumonija" odnosi se na niz stanja nepoznate etiologije karakteriziranih upalom i fibrozom plućnog intersticija.

Upala pluća stečena u zajednici javlja se kod osoba s ograničenim ili nikakvim kontaktom sa zdravstvenim ustanovama. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i atipični organizmi (tj. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp.) obično se identificiraju. Simptomi uključuju vrućicu, kašalj, dispneju, tahipneju i tahikardiju. Dijagnoza se temelji na kliničkoj slici i rendgenskom snimanju prsnog koša. Liječenje se provodi empirijski odabranim antibioticima. Prognoza je dobra kod relativno mladih i/ili zdravih pacijenata, ali mnoge upale pluća, posebno one uzrokovane S. pneumoniae i virusom influence, su fatalne kod starijih i oslabljenih osoba.

Mnogi mikroorganizmi uzrokuju upalu pluća stečenu u zajednici, uključujući bakterije, viruse i gljivice. Različiti patogeni prevladavaju u etiološkom obrascu ovisno o dobi pacijenta i drugim čimbenicima, ali relativna važnost svakog od njih kao uzroka upale pluća stečene u zajednici je upitna jer većina pacijenata ne prolazi potpunu procjenu, a čak i uz procjenu, specifični uzročnici se otkrivaju u manje od 50% slučajeva.

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae i M. pneumoniae su najčešći bakterijski patogeni. Klamidija i mikoplazma klinički se ne razlikuju od drugih uzročnika. Uobičajeni virusni patogeni uključuju respiratorni sincicijski virus (RSV), adenovirus, virus influence, metapneumovirus i virus parainfluence kod djece i influence kod starijih osoba. Bakterijska superinfekcija može zakomplicirati razlikovanje virusnih od bakterijskih infekcija.

C. pneumoniae čini 5-10% pneumonija stečenih u zajednici i drugi je najčešći uzrok plućnih infekcija kod zdravih osoba u dobi od 5 do 35 godina. C. pneumoniae je obično odgovorna za izbijanja infekcija dišnog sustava u obiteljima, obrazovnim ustanovama i vojnim kampovima za obuku. Uzrokuje relativno benigni oblik koji rijetko zahtijeva hospitalizaciju. Pneumonija (ornitoza) uzrokovana Chlamydia psittaci javlja se kod pacijenata koji posjeduju ptice.

Prekomjeran rast drugih organizama uzrokuje infekciju u plućima imunokompetentnih pacijenata, iako se termin pneumonija stečena u zajednici obično primjenjuje na češće bakterijske i virusne etiologije.

Q-groznica, tularemija, antraks i kuga su rijetke bakterijske infekcije koje mogu uzrokovati tešku upalu pluća; posljednje tri zarazne bolesti trebale bi pobuditi sumnju na bioterorizam.

Adenovirus, Epstein-Barr virus i Coxsackievirus su uobičajeni virusi koji rijetko uzrokuju upalu pluća. Varicella-zoster virus i gantavirus uzrokuju infekciju pluća kod odraslih osoba s vodenim kozicama i gantavirus plućni sindrom; novi koronavirus uzrokuje teški akutni respiratorni sindrom.

Najčešći gljivični uzročnici su Histoplasma (histoplazmoza) i Coccidioides immitis (kokcidioidomikoza). Manje česti su Blastomyces dermatitidis (blastomikoza) i Paracoccidioides braziliensis (parakokcidioidomikoza).

Paraziti koji uzrokuju bolesti pluća kod pacijenata u razvijenim zemljama uključuju Plasmodium sp. (malarija), Toxocara canis ili catis (migracija ličinki u unutarnje organe), Dirofilaria immitis (dirofilarijaza) i Paragonimus westermani (paragonimijaza).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomi pneumonije

Simptomi upale pluća uključuju malaksalost, kašalj, kratkoću daha i bol u prsima.

Kašalj je obično produktivan kod starije djece i odraslih, a suh kod dojenčadi, male djece i starijih osoba. Dispneja je obično blaga i javlja se pri naporu, a rijetko je prisutna u mirovanju. Bol u prsima je pleuralna i lokalizirana u blizini zahvaćenog područja. Upala plućnog tkiva može se manifestirati kao bol u gornjem dijelu trbuha kada infekcija donjeg režnja iritira dijafragmu. Simptomi variraju ovisno o dobi; infekcija kod dojenčadi može se manifestirati kao nejasna razdražljivost i nemir; kod starijih osoba kao dezorijentacija i zbunjenost.

Manifestacije uključuju vrućicu, tahipneju, tahikardiju, pucketanje, bronhijalno disanje, egofoniju i tupost pri perkusiji. Mogu biti prisutni i znakovi pleuralnog izljeva. Širenje nosne sluznice, korištenje pomoćnih mišića i cijanoza česti su kod dojenčadi.

Prije se smatralo da se znakovi upale pluća razlikuju ovisno o vrsti patogena, ali postoje mnoge uobičajene manifestacije. Osim toga, nijedan simptom ili znak nije dovoljno osjetljiv ili specifičan da bi se odredila etiologija. Simptomi mogu čak nalikovati nezaraznim plućnim bolestima poput plućne embolije, neoplazmi i drugih upalnih procesa u plućima.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Dijagnostika pneumonije

Dijagnoza se postavlja na temelju simptoma i potvrđuje rendgenskom snimkom prsnog koša. Najteže stanje koje se pogrešno dijagnosticira kao upala pluća je plućna embolija, koja je vjerojatnija kod pacijenata s minimalnim stvaranjem sputuma, bez istodobne akutne respiratorne virusne infekcije ili sistemskih simptoma i bez čimbenika rizika za tromboemboliju.

Radiografija prsnog koša gotovo uvijek pokazuje određeni stupanj infiltrata; rijetko nema infiltrata tijekom prvih 24 do 48 sati bolesti. Općenito, ne postoje specifični nalazi koji razlikuju jednu vrstu infekcije od druge, iako multilobarni infiltrati sugeriraju infekciju S. pneumoniae ili Legionella pneumophila, a intersticijska pneumonija sugerira virusnu ili mikoplazmatsku etiologiju.

Hospitalizirani pacijenti trebaju imati kompletnu krvnu sliku i elektrolite, ureu u krvi i kreatinin kako bi se utvrdio status hidratacije i rizik. Dvije hemokulture se rade kako bi se otkrila pneumokokna bakterijemija i sepsa, budući da otprilike 12% svih pacijenata hospitaliziranih s upalom pluća ima bakterijemiju; S. pneumoniae čini dvije trećine tih slučajeva.

U tijeku su istraživanja kako bi se utvrdilo jesu li rezultati hemokulture dovoljno važni da usmjere liječenje i opravdaju trošak testiranja. Također treba provesti pulsnu oksimetriju ili testiranje plinova u arterijskoj krvi.

Obično nema indikacija za testiranje, uključujući pregled sputuma, radi identifikacije patogena; iznimke se mogu napraviti za kritično bolesne pacijente kod kojih se sumnja na otporan na lijekove ili neobičan organizam (npr. tuberkulozu) te pacijente čije se stanje pogoršava ili koji ne reagiraju na liječenje unutar 72 sata. Korisnost bojenja sputuma po Gramu i kulture ostaje upitna jer su uzorci često kontaminirani, a njihov ukupni dijagnostički prinos nizak. Kod pacijenata koji ne proizvode sputum, uzorci se mogu dobiti neinvazivno jednostavnim iskašljavanjem ili nakon inhalacije hipertonične otopine soli, ili se pacijent može podvrgnuti bronhoskopiji ili endotrahealnoj aspiraciji, što se lako može postići endotrahealnom cijevi kod mehanički ventiliranih pacijenata. Kod pacijenata s pogoršanim stanjem i koji ne reagiraju na terapiju antibioticima širokog spektra, pretraga treba uključivati bojenje i kulture na mikobakterije i gljivice.

Dodatno testiranje je indicirano u određenim okolnostima. Osobe s rizikom od Legionella pneumonije (npr. pacijenti koji puše, imaju kroničnu bolest pluća, stariji su od 40 godina, primaju kemoterapiju ili uzimaju imunosupresore za transplantaciju organa) trebaju napraviti test urina na antigene Legionella, koji ostaje pozitivan dugo nakon početka liječenja, ali detektira samo L pneumophila serogrupe 1 (70% slučajeva).

Četverostruki porast titra antitijela na > 1:128 (ili u jednom uzorku seruma rekonvalescenta > 1:256) također se smatra dijagnostičkim. Ovi testovi su specifični (95–100%), ali nisu vrlo osjetljivi (40–60%); stoga pozitivan test ukazuje na infekciju, ali negativan test je ne isključuje.

Dojenčad i mala djeca s mogućom RSV infekcijom trebaju se podvrgnuti brzom antigenskom testiranju briseva nosa ili grla. Ne postoje drugi testovi za virusne pneumonije; virusna kultura i serološko testiranje rijetko su dostupni u klinici.

PCR test (za mikoplazmu i klamidiju) još nije široko dostupan, ali ima dobre izglede zbog visoke osjetljivosti i specifičnosti, kao i brzine izvođenja.

Test za koronavirus povezan sa SARS-om postoji, ali njegova uloga u kliničkoj praksi nije poznata, a njegova upotreba je ograničena izvan poznatih epidemija. U rijetkim situacijama treba uzeti u obzir antraks.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Liječenje pneumonije

Procjena rizika provodi se kako bi se identificirali pacijenti koji se mogu sigurno liječiti ambulantno i oni kojima je potrebna hospitalizacija zbog visokog rizika od komplikacija. Procjena rizika trebala bi podržavati, a ne zamijeniti, kliničke podatke jer mnogi nemjerljivi čimbenici utječu na izbor mjesta liječenja, uključujući suradljivost, sposobnost samopomoći i želju za izbjegavanjem hospitalizacije. Prijem na intenzivnu njegu potreban je za pacijente kojima je potrebna mehanička ventilacija i za pacijente s hipotenzijom (sistolički krvni tlak < 90 mmHg). Ostali kriteriji za prijem na intenzivnu njegu uključuju brzinu disanja veću od 30/min, PaO2/udihnuti O2 (PO2) manji od 250, multilobarnu pneumoniju, dijastolički krvni tlak manji od 60 mmHg, konfuziju i ureu u krvi veću od 19,6 mg/dL. Odgovarajuće liječenje uključuje početak antibiotske terapije što je prije moguće, po mogućnosti unutar 8 sati od početka. Potporna njega za pneumoniju uključuje tekućine, antipiretike, analgetike i O2 za pacijente s hipoksemijom.

Budući da je mikroorganizme teško identificirati, antibiotici se odabiru na temelju vjerojatnih patogena i težine bolesti. Mnoge strukovne organizacije razvile su smjernice o konsenzusu. Smjernice bi trebale biti prilagođene lokalnim obrascima osjetljivosti patogena, dostupnim lijekovima i individualnim karakteristikama pacijenta. Važno je napomenuti da nijedna smjernica ne preporučuje liječenje virusne upale pluća.

Ribavirin i specifični imunoglobulin korišteni su samostalno ili u kombinaciji za bronhiolitis povezan s RSV-om kod djece, ali podaci o učinkovitosti su proturječni. Ribavirin se ne koristi kod odraslih s RSV infekcijom. Amantadin ili rimantadin 200 mg oralno jednom dnevno, primijenjeni unutar 48 sati od početka bolesti, smanjuju trajanje i težinu simptoma kod pacijenata s pretpostavljenom gripom tijekom epidemije, ali učinkovitost u sprječavanju štetnih ishoda influenčne pneumonije nije poznata. Zanamivir (10 mg inhalirano dva puta dnevno) i oseltamivir (75 mg oralno dva puta dnevno ili 150 mg dva puta dnevno u teškim slučajevima) jednako su učinkoviti u smanjenju trajanja simptoma uzrokovanih gripom A ili B ako se započnu unutar 48 sati od početka simptoma, iako zanamivir može biti kontraindiciran kod pacijenata s astmom. Aciklovir 5-10 mg/kg IV svakih 8 sati za odrasle ili 250-500 mg/m2 tjelesne površine IV svakih 8 sati za djecu štiti od infekcije pluća virusom varicella-zoster. Ako se antivirusno liječenje ne započne unutar 48 sati od početka bolesti, antivirusne lijekove treba dati pacijentima s gripom nakon 48 sati. Neki pacijenti s virusnom upalom pluća, posebno gripom, razvijaju dodatne bakterijske infekcije i potrebni su im antibiotici protiv S. pneumoniae, H. influenzae i Staphylococcus aureus. Empirijskom terapijom, 90% pacijenata s bakterijskom upalom pluća se poboljšava, s poboljšanjem kašlja i dispneje, vrućice, bolova u prsima i broja bijelih krvnih stanica. Izostanak poboljšanja trebao bi potaknuti sumnju na atipični organizam, otpornost na antibiotik neprimjereno širokog spektra, koinfekciju ili superinfekciju s drugim patogenom, opstruktivnu endobronhijalnu bolest, imunosupresiju, udaljena žarišta infekcije s ponovnom infekcijom (u slučaju pneumokokne infekcije) ili loše pridržavanje liječenju (u slučaju ambulantnih pacijenata). Ako se nijedan od ovih uzroka ne potvrdi, neuspjeh liječenja vjerojatno je posljedica neadekvatne imunološke obrane.

Liječenje virusne pneumonije se ne provodi, budući da većina virusnih pneumonija prolazi bez njega.

Pacijenti stariji od 35 godina trebaju se podvrgnuti ponovnom rendgenskom pregledu 6 tjedana nakon liječenja; perzistencija infiltrata izaziva sumnju na moguću malignu endobronhijalnu formaciju ili tuberkulozu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prevencija

Neki oblici pneumonije stečene u zajednici mogu se spriječiti pneumokoknim konjugiranim cjepivom (za pacijente mlađe od 2 godine), cjepivom protiv H. influenzae B (HIB) (za pacijente mlađe od 2 godine) i cjepivom protiv gripe (za pacijente starije od 65 godina). Pneumokokna, HIB i cjepiva protiv gripe također se preporučuju za pacijente visokog rizika. Pacijentima visokog rizika koji nisu cijepljeni protiv gripe može se dati amantadin, rimantadin ili oseltamivir tijekom epidemija gripe.

[ 28 ], [ 29 ]

Prognoza

Ambulantni kandidati obično se oporave unutar 24 do 72 sata. Hospitalizirani pacijenti mogu se poboljšati ili pogoršati ovisno o svojim osnovnim zdravstvenim stanjima. Aspiracija je glavni faktor rizika za smrt, kao i starija dob, broj i priroda osnovnih zdravstvenih stanja te određeni patogeni. Smrt može biti uzrokovana samom upalom pluća, progresijom u septički sindrom koji oštećuje druge organe ili pogoršanjem osnovnih zdravstvenih stanja.

Pneumokokna infekcija još uvijek čini otprilike 66% svih smrtnih slučajeva pneumonije stečene u zajednici s poznatim patogenom. Ukupna smrtnost hospitaliziranih pacijenata iznosi otprilike 12%. Nepovoljni prognostički čimbenici uključuju dob <1 godine ili >60 godina; zahvaćenost više od jednog režnja; broj leukocita u perifernoj krvi <5000/μL; komorbiditet (zatajenje srca, kronični alkoholizam, zatajenje jetre i bubrega), imunosupresiju (agamaglobulinemija, anatomski ili funkcionalni asplenizam), infekciju serotipovima 3 i 8 te hematogenu diseminaciju s pozitivnim hemokulturama ili s ekstrapulmonalnim komplikacijama (artritis, meningitis ili endokarditis). Dojenčad i djeca imaju poseban rizik od pneumokokne upale srednjeg uha, bakterijemije i meningitisa.

Stopa smrtnosti od infekcije legionelom iznosi 10-20% među pacijentima s upalom pluća stečenom u zajednici i veća je među imunosuprimiranim ili hospitaliziranim pacijentima. Pacijenti koji reagiraju na liječenje oporavljaju se vrlo sporo, a radiografske promjene obično traju dulje od 1 mjeseca. Većini pacijenata potrebna je hospitalizacija, mnogima je potrebna respiratorna potpora, a 10-20% umire unatoč adekvatnoj antibiotskoj terapiji.

Mikoplazmatska pneumonija ima povoljnu prognozu; gotovo svi pacijenti se oporavljaju. Chlamydia pneumoniae sporije reagira na liječenje od mikoplazme i sklona je recidivu nakon preranog prekida liječenja. Mladi se obično oporavljaju, ali smrtnost među starijim osobama doseže 5-10%.

[ 30 ], [ 31 ]