Upala pluća u odraslih

Pneumonija je akutna upala pluća uzrokovana infekcijom. Početna dijagnoza obično se temelji na rendgenskom snimanju prsa.

Uzroci, simptomi, liječenje, profilaksa i prognoza ovise o tome je li infekcija bakterijska, virusna, gljivična ili parazitna; bolnica u zajednici, bolnica ili podrijetlom iz staračkog doma; kod imunokompetentnog pacijenta ili na pozadini oslabljenog imuniteta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemiologija

Pneumonija je jedna od najčešćih zaraznih bolesti. U Europi se godišnji broj pacijenata s ovom dijagnozom kreće od 2 do 15 na 1000 stanovnika. U Rusiji, incidencija pneumonije stečene u zajednici doseže 10-15 na 1000 stanovnika, au starijim dobnim skupinama (preko 60 godina) - 25-44 slučaja na 1000 ljudi godišnje. Oko 2-3 milijuna ljudi u Sjedinjenim Državama svake godine pati od upale pluća, od kojih oko 45.000 umire. To je najčešća bolnička infekcija s smrtnim ishodom i najčešći uzrok smrti u zemljama u razvoju.

Unatoč značajnom napretku u dijagnostici i liječenju, stopa smrtnosti za ovu bolest se povećava. Pneumonija u zajednici je najčešći uzrok smrti među svim zaraznim bolestima. Opća struktura smrtnosti je bolest peto nakon kardiovaskularnih, rak, cerebrovaskularne bolesti i KOPB i smrtnosti u starije dobi grupe postignut 10-33%, a među djecom do 5 godina - 25%. Još veću smrtnost (do 50%) karakterizira takozvana nosokomijalna (bolnička ili nozokomijalna) i neka „atipična“ i aspiracijska pneumonija, što se objašnjava visoko virulentnom florom koja uzrokuje ove oblike bolesti, kao i naglim razvojem otpornosti na tradicionalne antibakterijske lijekove.

Prisustvo značajnog udjela bolesnika s teškim popratnim bolestima i nekim rizičnim čimbenicima, uključujući primarnu i sekundarnu imunodeficijenciju, ima značajan utjecaj na tijek i prognozu upale pluća.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Uzroci upala pluća

U odraslih starijih od 30 godina najčešći uzročnici upale pluća su bakterije, au svim dobnim skupinama, pod svim socioekonomskim uvjetima i na svim geografskim područjima, dominira Streptococcus pneumoniae. Međutim, upala pluća može uzrokovati organizme koji uzrokuju bolesti, od virusa do parazita.

Dišni putovi i pluća su stalno izloženi organizmima koji uzrokuju bolesti u okolišu; gornji dišni put i orofarinks posebno koloniziraju tzv. Normalna flora, što je sigurno zahvaljujući imunološkoj obrani tijela. Ako organizmi koji uzrokuju bolesti prevladaju brojne zaštitne barijere, razvija se infekcija.

Vidi također: Upala pluća

Čimbenici zaštite gornjih dišnih puteva uključuju IgA u slini, proteolitičke enzime i lizozim, kao i inhibitore rasta proizvedene normalnom florom i fibronektinom, koji pokriva sluznicu i inhibira adheziju. Nespecifična zaštita donjeg respiratornog trakta uključuje kašljanje, klirens ciliatnog epitela i kutnu strukturu respiratornog trakta koji sprječava infekciju zračnog prostora. Specifičnu zaštitu donjeg respiratornog trakta osiguravaju imunološki mehanizmi specifični za patogene, uključujući opsonizaciju IgA i IgG, protuupalni učinak surfaktanta, fagocitozu alveolarnim makrofagima i imunološki odgovor T-stanica. Ti mehanizmi štite većinu ljudi od infekcije. Ali u mnogim uvjetima (na primjer, u slučaju sistemskih bolesti, pothranjenosti, hospitalizacije ili boravka u staračkom domu, antibiotskoj terapiji), mijenja se normalna flora, povećava se njezina virulentnost (na primjer, kada je izložena antibioticima) ili se krše zaštitni mehanizmi (na primjer, kada pušimo cigarete, nazogastriku ili endotrahealna intubacija). Uzročnici koji u tim slučajevima udišu alveolarne prostore, zbog kontakta ili hematogenog širenja ili aspiracije, mogu se umnožiti i uzrokovati upalu plućnog tkiva.

Specifični patogeni koji uzrokuju upalu plućnog tkiva ne oslobađaju se u više od polovice bolesnika, čak ni uz opsežnu dijagnostičku studiju. No, budući da u sličnim uvjetima i čimbenicima rizika postoje određene tendencije u prirodi patogena i ishod bolesti, upala pluća se klasificira u stečena zajednica (stečena izvan bolnice), stečena u bolnici (uključujući postoperativnu i povezanu s umjetnom ventilacijom pluća), koja se stječe u staračkim domovima, i kod osoba oštećenog imuniteta; To vam omogućuje propisivanje empirijskog liječenja.

Pojam "intersticijalna pneumonija" odnosi se na različite stanja s nepoznatom etiologijom koja se odlikuje upalom i fibrozom plućnog intersticija.

Pneumonije stečene u zajednici razvijaju se u osoba s ograničenim ili nikakvim kontaktom s medicinskim ustanovama. Obično prepoznaje Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i atipične mikroorganizama (npr. E. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae legionele sp ). Simptomi - vrućica, kašalj, otežano disanje, tahipneja i tahikardija. Dijagnoza se temelji na kliničkim manifestacijama i rendgenskom snimanju prsnog koša. Liječenje se provodi empirijski odabranim antibioticima. Prognoza je povoljna za relativno mlade i / ili zdrave pacijente, ali mnoge upale pluća, posebno uzrokovane S. Pneumoniae i virusom gripe, su fatalne u starijih i oslabljenih bolesnika.

Mnogi organizmi uzrokuju zajednici stečena pneumonija, uključujući bakterije, viruse i gljivice. U etiološkoj strukturi prevladavaju različiti patogeni, ovisno o dobi bolesnika i drugim čimbenicima, ali relativna važnost svakog od njih kao uzročnika upale pluća u zajednici je upitna, budući da većina pacijenata nije podvrgnuta potpunom pregledu, ali čak i kod pregleda specifični agenti su otkriveni u manje od 50% slučajeva.

Najčešći bakterijski patogeni su S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae i M. Pneumoniae. Klamidija i mikoplazma klinički se ne mogu razlikovati od drugih uzroka. Česti virusni patogeni su respiratorni sincicijski virus (RSV),, adenovirusi,, gripe A. Virus influence, metapneumovirus i parainfluenza virus u djece i gripa u starijih osoba. Bakterijska superinfekcija može zakomplicirati virusnu diferencijaciju od bakterijske infekcije.

C. Pneumoniae uzrokuje 5-10% pneumonije stečene u zajednici i drugi je vodeći uzrok infekcija pluća kod zdravih ljudi u dobi od 5 do 35 godina. C. Pneumoniae je obično odgovoran za izbijanje infekcija dišnih putova u obiteljima, obrazovnim ustanovama i vojnim kampovima. To uzrokuje relativno benigni oblik koji često ne zahtijeva hospitalizaciju. Pneumonija uzrokovana Chlamydia psittaci (ornitoza) javlja se u bolesnika s pticama.

Razmnožavanje drugih organizama uzrokuje infekciju u plućima kod imunokompetentnih pacijenata, iako se pojam pneumonija u zajednici obično koristi za češću bakterijsku i virusnu etiologiju.

Česta groznica, tularemija, antraks i kuga rijetke su bakterijske infekcije za koje može doći do izražene upale pluća; Posljednje tri zarazne bolesti trebale bi izazvati sumnju u bioterorizam.

Adenovirus, virus i virus je rašireni virus koji rijetko uzrokuje upalu pluća. Virus Virus varicella zoster i hantavirus uzrokuju infekciju pluća u odraslih osoba s pulmičnim sindromom varičela i gantavirusa; Novi koronavirus uzrokuje ozbiljan akutni respiratorni sindrom.

Najčešći gljivični patogeni su histoplazma (histoplazmoza) i Coccidioides immitis (kokcidioidomikoza). Blastomyces dermatitidis (blastomycosis) i Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomycosis) su rjeđi.

Paraziti koji uzrokuju oštećenje pluća u bolesnika u razvijenim zemljama uključuju Plasmodium sp. (malarija) Tokhocara canis ili catis (migracija ličinki na unutarnje organe), Dirofilaria immitis (dirofiparioza) i Paragonimus westermani (paragonimiaz).

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Simptomi upala pluća

Simptomi upale pluća uključuju slabost, kašalj, kratak dah i bol u prsima.

Kašalj je obično produktivan kod starije djece i odraslih i suhih u dojenčadi, male djece i starijih osoba. Kratkoća daha je obično blaga i javlja se tijekom fizičkog napora i rijetko je prisutna u mirovanju. Bol u prsima je pleuralna i lokalizirana u blizini zahvaćenog područja. Upala plućnog tkiva može se manifestirati kao bol u gornjem dijelu trbuha kada infekcija donjeg režnja iritira dijafragmu. Simptomi se razlikuju u ekstremnim dobnim skupinama; infekcija u dojenčadi može se manifestirati kao neodređena razdražljivost i nemir; u starijim osobama - kao kršenje orijentacije i svijesti.

Manifestacije uključuju vrućicu, tahipneju, tahikardiju, piskanje, bronhijalno disanje, egophony i tupost s udarcima. Simptomi pleuralnog izljeva također mogu biti prisutni. Oteklina nosnica, uporaba dodatnih mišića i cijanoza česti su u dojenčadi.

Znakovi upale pluća, kako se ranije mislilo, razlikuju se ovisno o vrsti patogena, ali postoje mnoge zajedničke manifestacije. Osim toga, nijedan od simptoma ili znakova nije dovoljno osjetljiv ili specifičan da bi se mogao koristiti za određivanje etiologije. Simptomi mogu čak nalikovati neinfektivnim bolestima pluća, kao što su plućna embolija, neoplazme i drugi upalni procesi u plućima.

[25], [26], [27], [28], [29]

Dijagnostika upala pluća

Dijagnoza se sumnja na temelju simptoma bolesti i potvrđuje se rendgenskim snimanjem prsnog koša. Najteže stanje koje je pogrešno dijagnosticirano kao upala plućnog tkiva je plućna embolija, što je vjerojatnije u bolesnika s minimalnom produkcijom sputuma, odsutnošću ARVI ili sistemskim simptomima i čimbenicima rizika za tromboemboliju.

Radiografija prsnog koša gotovo uvijek otkriva infiltraciju različite težine; rijetko, infiltracija je odsutna u prvih 24-48 sati bolesti. Općenito, nikakvi specifični rezultati ne razlikuju jednu vrstu infekcije od druge, iako višestruki infiltrati upućuju na infekciju S. Pneumoniae ili Legionella pneumophila, a intersticijska pneumonija sugerira virusnu etiologiju ili mikoplazmu.

Hospitalizirati treba provesti opću analizu krvi i elektrolita, ureu i kreatinin kako bi se odredio stupanj hidracije i rizika. Izvršene su dvije kulture krvi za otkrivanje pneumokokne bakterijemije i sepse, budući da oko 12% svih pacijenata hospitaliziranih s upalom pluća ima bakterijeremiju; S. Pneumoniae čini dvije trećine tih slučajeva.

Istraživanje se nastavlja kako bi se utvrdilo jesu li rezultati krvnih kultura toliko važni za liječenje kao opravdanje troškova provedbe ovih testova. Pulsna oksimetrija ili analiza plina u arterijskoj krvi također se trebaju provesti.

Obično, nema naznaka da se istraživanja, uključujući iskašljaja analizu, identifikaciju uzročnika; Iznimke se mogu napraviti za kritično ozbiljne pacijente koji sumnjaju na postojanje ili neuobičajeni mikroorganizam (npr. Tuberkuloza) i bolesnike čije se stanje pogoršava ili koji se ne odazivaju na liječenje u roku od 72 sata. Ostaje u pitanju, jer su uzorci često kontaminirani i općenito je njihova dijagnostička učinkovitost niska. U bolesnika bez sputuma, uzorci se mogu dobiti neinvazivno jednostavnim kašljem ili nakon inhalacije hipertonične otopine soli, ili pacijent može podvrgnuti bronhoskopiji ili endotrahealnom usisu koji se može lako provesti kroz cijev za intubaciju kod pacijenata na ventilatoru. U bolesnika s pogoršanim stanjem i koji ne reagiraju na terapiju antibioticima širokog spektra, studija bi trebala uključivati bojenje mikobakterija i gljivica i usjeva.

U nekim okolnostima propisuju se dodatni pregledi. Osobe s rizikom od upale legionele plućnog tkiva (na primjer, pacijenti koji puše, imaju kronične bolesti pluća, imaju preko 40 godina, primaju kemoterapiju ili uzimaju imunosupresive za transplantaciju organa) trebaju biti testirani na urin za antigene legionele, koji ostaju pozitivni dugo vremena nakon početka. Tretman, ali otkriva serološkoj skupini L pneumophila 1 (70% slučajeva).

Četverostruko povećanje titara antitijela na> 1: 128 (ili u jednom serumu s oporavkom> 1: 256) također se smatra dijagnostičkim. Ovi testovi su specifični (95-100%), ali nisu jako osjetljivi (40-60%); dakle, pozitivan test ukazuje na infekciju, ali ga negativni test ne isključuje.

Dojenčad i mlađa djeca s mogućom infekcijom s RSV treba odmah testirati na antigene u nazalnom ili ždrijelnom razmazu. Nema drugih testova na virusnu upalu pluća; virusna kultura i serološki testovi rijetko su dostupni u klinici.

Ispitivanje PCR-om (za mikoplazmu i klamidiju) još nije dovoljno dostupno, ali ima dobre izglede zbog visoke osjetljivosti i specifičnosti, kao i zbog brzine provedbe.

Test za koronavirus povezan s SARS-om postoji, ali njegova uloga u kliničkoj praksi nije poznata, a njegova je uporaba ograničena izvan poznatih epidemija. U rijetkim situacijama, morate razmotriti mogućnost antraksa.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Liječenje upala pluća

Da bi se identificirali oni pacijenti koji se mogu sigurno liječiti ambulantno i oni koji zahtijevaju hospitalizaciju zbog visokog rizika od komplikacija, provodi se procjena rizika. Predviđanje bi trebalo ojačati, a ne zamijeniti, kliničke podatke, budući da na izbor mjesta liječenja utječu mnogi neprocjenjivi čimbenici - usklađenost, sposobnost samopomoći i želja da se izbjegne hospitalizacija. Hospitalizacija u ICUA potrebna je za pacijente kojima je potrebna umjetna ventilacija pluća i za bolesnike s arterijskom hipotenzijom (sistolički krvni tlak <90 mmHg). Drugi kriteriji za hospitalizaciju u JIL-u uključuju učestalost respiratornih pokreta veću od 30 / min, PaO2 / na inhalacijskom O2 (PO2) manje od 250, višestruko upale plućnog tkiva, dijastolički krvni tlak manji od 60 mm Hg. Čl., Zbunjenost i ureja krvi više od 19,6 mg / dl. Adekvatno liječenje uključuje započinjanje antibiotske terapije što je prije moguće, po mogućnosti najkasnije 8 sati nakon početka bolesti. Potporno liječenje upale pluća uključuje tekućine, antipiretik i analgetik i O2 za bolesnike s hipoksemijom.

Budući da je mikroorganizme teško identificirati, antibiotici su odabrani na temelju vjerojatnih patogena i ozbiljnosti bolesti. Dogovorene preporuke izrađuju mnoge profesionalne organizacije. Preporuke treba prilagoditi lokalnim karakteristikama osjetljivosti patogena, dostupnih lijekova i individualnih karakteristika pacijenta. Važno je da niti jedna od smjernica ne sadrži preporuke za liječenje virusne upale pluća.

U djece s bronhiolitisom uzrokovanim RSV, ribavirin i specifični imunoglobulin se koriste u monoterapiji i kombinaciji, ali podaci o njihovoj učinkovitosti su kontradiktorni. Ribavirin se ne primjenjuje u odraslih osoba s infekcijom RSV-om. Amantadin ili rimantadin oralno u dozi od 200 mg jednom dnevno, uzimani unutar 48 sati od početka bolesti, smanjuju trajanje i težinu simptoma u bolesnika sa sumnjom na gripu tijekom epidemije, ali učinkovitost u sprečavanju neželjenih ishoda pneumonije influence nije poznata. Zanamivir (10 mg u obliku inhalacije 2 puta dnevno) i oseltamivir (peroralno 2 puta dnevno, 75 mg, s iznimno teškim tijekom 2 puta 150 mg) jednako su učinkoviti u smanjenju trajanja simptoma uzrokovanih influencom A ili B, ako je prijem započeo unutar 48 sati od pojave simptoma, iako zanamivir može biti kontraindiciran u bolesnika s bronhijalnom astmom. Aciklovir 5-10 mg / kg intravenski svakih 8 sati za odrasle ili 250-500 mg / m2 tjelesne površine intravenski svakih 8 sati za djecu štiti od infekcije pluća uzrokovane virusom varičela. Ako bolesnik nije započeo liječenje antivirusnim lijekovima u prvih 48 sati nakon početka bolesti, bolesnici s gripom bi ih trebali koristiti i 48 sati nakon početka bolesti. Neki pacijenti s virusnom upalom plućnog tkiva, posebice gripe, razvijaju dodatne bakterijske infekcije i trebaju antibiotike usmjerene protiv S. Pneumoniae, H. Influenzae i Staphylococcus aureus. Empirijskom terapijom poboljšano je stanje 90% bolesnika s bakterijskom upalom pluća, što se očituje smanjenjem kašlja i kratkog daha, normalizacijom temperature, smanjenjem boli u prsima i smanjenjem broja leukocita u krvi. Nedostatak poboljšanja trebao bi izazvati sumnju na atipični mikroorganizam, otpornost na antibiotik s neadekvatnim spektrom djelovanja, koinfekciju ili superinfekciju s drugim patogenom, opstruktivno endobronhijalno oštećenje, imunosupresiju, udaljene žarišta infekcije s ponovnom infekcijom (u slučaju pneumokokne infekcije) ili nedovoljno prianjanje bolesnici na vanbolničkom liječenju). Ako nijedan od ovih uzroka nije potvrđen, neuspjeh liječenja je, čini se, rezultat neodgovarajućeg imunološkog sustava.

Liječenje pneumonije virusne geneze se ne provodi jer se većina virusne upale pluća rješava bez nje.

Bolesnici stariji od 35 godina, 6 tjedana nakon liječenja, trebaju se podvrgnuti ponovnom rendgenskom pregledu; postojanost infiltracije uzrokuje sumnju na moguću malignu formaciju endobronhijala ili tuberkulozu.

[37], [38], [39], [40], [41]

Prevencija

Neki oblici plućne upale stečene u zajednici mogu se spriječiti pomoću pneumokoknog konjugiranog cjepiva (za bolesnike <2 godine starosti), cjepiva protiv gripe N. Influenzae B (za pacijente <2 godine) i cjepiva protiv gripe (za pacijente starije od 65 godina). Pneumokokalna, HIB i cjepiva protiv gripe također se preporučuju za pacijente visokog rizika. Pacijenti visokog rizika koji nisu cijepljeni protiv gripe mogu dobiti amantadin, rimantadin ili oseltamivir tijekom epidemije gripe.

[42], [43]

Prognoza

Status kandidata za ambulantno liječenje obično se poboljšava unutar 24-72 sata, a stanje hospitaliziranih bolesnika može se poboljšati ili pogoršati ovisno o pratećoj patologiji. Aspiracija je glavni čimbenik rizika za smrt, kao i starost, broj i priroda popratne patologije i određenih patogena. Smrt može biti uzrokovana izravno upalom pluća, progresijom do septičkog sindroma koji pogađa druge organe ili pogoršanjem većih temeljnih bolesti.

Pneumokokna infekcija je još uvijek uzrok približno 66% svih smrtnih slučajeva pneumonije stečene u zajednici s poznatim patogenom. Ukupna smrtnost u hospitaliziranih bolesnika iznosi oko 12%. Nepovoljni prognostički čimbenici uključuju starost mlađu od 1 godine ili više od 60 godina; uključujući više od jedne dionice; sadržaj leukocita u perifernoj krvi je manji od 5000 / μl; istodobna patologija (zatajenje srca, kronični alkoholizam, zatajenje jetre i bubrega), imunosupresija (agamaglobulinemija, anatomski ili funkcionalni asplenizm), infekcija s serotipovima 3 i 8, te hematogeno širenje s pozitivnim kulturama krvi ili ekstrapulmonalne komplikacije (artritis, meningitis ili hepatitis, ili meningitis ili hepatitis) Dojenčad i djeca posebno su izloženi riziku od pneumokoknog upala srednjeg uha, bakterijemije i meningitisa.

Smrtnost u infekcijama legionelama je 10-20% kod bolesnika s pneumonijom stečenom u zajednici i viša među imunosupresivnim ili hospitaliziranim pacijentima. Bolesnici koji reagiraju na liječenje oporavljaju se vrlo sporo, radiološke promjene obično traju duže od 1 mjeseca. Većina pacijenata zahtijeva hospitalizaciju, mnogi zahtijevaju podršku respiratorne ventilacije, a 10-20% umire, usprkos adekvatnoj antibiotskoj terapiji.

Upala pluća mikoplazme ima povoljnu prognozu; gotovo svi pacijenti se oporave. Chlamydia pneumoniae reagira sporije na liječenje od mikoplazme i ima tendenciju ponavljanja nakon preranog prekida liječenja. Mladi se obično oporavljaju, ali smrtnost starijih osoba doseže 5-10%.

[44], [45], [46]