Dijagnoza Icenko-Cushingove bolesti

Dijagnoza Itsenko-Cushingove bolesti postavlja se na temelju kliničkih, radioloških i laboratorijskih podataka.

Rendgenske metode pregleda imaju veliku važnost u dijagnostici. Pomažu u otkrivanju skeletne osteoporoze različitog stupnja (u 95% pacijenata). Veličina sella turcica može neizravno karakterizirati morfološko stanje hipofize, njezinu veličinu. Kod mikroadenoma hipofize (oko 10% svih slučajeva), sella se povećava u veličini. Mikroadenomi se mogu otkriti kompjuteriziranom tomografijom i magnetskom rezonancijom (60% slučajeva) te kirurškom adenomektomijom (90% slučajeva).

Rendgenski pregledi nadbubrežnih žlijezda provode se različitim metodama: kisikovom supraradiografijom, angiografijom, kompjuteriziranom tomografijom i magnetskom rezonancijom. Supraradiografija provedena u uvjetima pneumoperitoneuma najpristupačnija je metoda vizualizacije nadbubrežnih žlijezda, ali često je teško procijeniti njihovo stvarno povećanje, budući da su okružene gustim slojem masnog tkiva. Angiografski pregled nadbubrežnih žlijezda uz istovremeni određivanje sadržaja hormona u krvi uzete iz nadbubrežnih vena pruža pouzdane informacije o funkcionalnom stanju tih žlijezda. Ali ova invazivna metoda nije uvijek sigurna za pacijente s Itsenko-Cushingovom bolešću.

Vizualizacija nadbubrežnih žlijezda pomoću kompjuterizirane tomografije omogućuje nam određivanje njihovog oblika, veličine i strukture. Ova metoda ima veliki potencijal i može se bez rizika koristiti kod teško bolesnih pacijenata i u slučajevima kada su druge metode kontraindicirane. Kod Itsenko-Cushingove bolesti, adrenalna hiperplazija se otkriva u više od polovice slučajeva. Kompjuterizirana tomografija omogućuje otkrivanje pojedinačnih ili višestrukih adenoma (sekundarna makroadenomatoza) debljine 0,3-1 cm ili na periferiji nadbubrežne žlijezde. U slučajevima kada nadbubrežne žlijezde nisu povećane, primjećuje se povećanje gustoće jedne ili obje nadbubrežne žlijezde.

Ultrazvučna tomografija je jednostavan, neinvazivan pregled nadbubrežnih žlijezda, ali nije uvijek moguće pouzdano otkriti povećanje žlijezda s njihovom hiperfunkcijom pomoću ove metode.

U radioizotopskom snimanju, metoda koja koristi intravenski ^131I -obilježeni 19-jod-kolesterol koristi se za dobivanje radioizotopske slike nadbubrežnih žlijezda. Radioizotopsko snimanje nadbubrežnih žlijezda omogućuje razjašnjenje njihove bilateralne hiperplazije u slučaju Itsenko-Cushingove bolesti zbog povećanog nakupljanja izotopa. U slučajevima tumora (glukosteron), dobiva se slika samo žlijezde u kojoj se nalazi tumor, budući da je suprotna nadbubrežna žlijezda atrofirana.

Radioimune metode određivanja sadržaja hormona u krvi i urinu koriste se za proučavanje funkcije hipotalamičko-hipofizno-nadbubrežnog sustava. Kod Itsenko-Cushingove bolesti, sadržaj kortizola i ACTH u krvi je povišen i postoji kršenje ritma njihovog lučenja (nema noćnih razina smanjenih hormona). Brzina proizvodnje kortizola korom nadbubrežne žlijezde kod pacijenata povećava se 4-5 puta u usporedbi sa zdravim osobama.

Najčešće korištena metoda u klinici je određivanje dnevnog izlučivanja 17-oksikortikosteroida (17-OKS) urinom - kortizola, kortizona i njihovih metabolita te neutralnih 17-ketosteroida (17-KS) - dehidroepiandrosterona, androsterona i etioholanolona. Izlučivanje 17-OKS urinom kod Itsenko-Cushingove bolesti uvijek je povećano. Određivanje frakcija 17-OKS u bolesnika s Itsenko-Cushingovom bolešću pokazalo je da je sadržaj slobodnog kortizola u urinu značajno veći nego u zdravih osoba. Sadržaj 17-KS u hiperplaziji kore nadbubrežne žlijezde je ili povećan ili unutar normalnog raspona, razina testosterona u žena se povećava.

Sadržaj 17-OCS u urinu određuje se prije i nakon primjene ACTH, metopirona, deksametazona i CRH. Kod pacijenata s Itsenko-Cushingovom bolešću, primjena ACTH, metopirona i CRH povećava izlučivanje 17-OCS za 2-3 puta u usporedbi s početnom razinom, za razliku od pacijenata s tumorima kore nadbubrežne žlijezde. Deksametazonski test temelji se na inhibiciji izlučivanja ACTH visokim koncentracijama kortikosteroida u krvi prema principu mehanizma povratne veze. Deksametazon se propisuje u dozi od 2 mg svakih 6 sati tijekom 2 dana. U slučaju Itsenko-Cushingove bolesti opaža se smanjenje izlučivanja 17-OCS za više od 50% i ne mijenja se s tumorima.

Diferencijalna dijagnoza Itsenko-Cushingove bolesti. Diferencijalnu dijagnozu treba provesti s Itsenko-Cushingovim sindromom uzrokovanim tumorom kore nadbubrežne žlijezde (kortikosteromom) ili tumorima koji proizvode tvari slične ACTH-u, ili displazijom kore nadbubrežne žlijezde uočenom u adolescenciji i ranoj odrasloj dobi; s funkcionalnim hiperkorticizmom kod dispituitarizma pubertetsko-adolescentnog razdoblja i s pretilošću koja se javlja s hipertenzijom, strijama, poremećajem metabolizma ugljikohidrata, a kod žena - s poremećajem menstrualnog ciklusa. Funkcionalni hiperkorticizam može se uočiti kod alkoholizma i trudnoće.

Itsenko-Cushingov sindrom se ne razlikuje od bolesti po svojim kliničkim manifestacijama, stoga su u dijagnozi ovih bolesti od velike važnosti rendgenski pregledi i skeniranje nadbubrežnih žlijezda, kao i funkcionalni testovi s ACTH, CRH, metopironom i deksametazonom. Rendgenske i radioizotopske metode omogućuju nam određivanje lokalizacije tumora, što je važno za kiruršku metodu liječenja. Testovi s ACTH, metopironom, deksametazonom i CRH ne dovode do promjene sadržaja 17-OCS u mokraći, budući da proizvodnja hormona tumorom ne ovisi o odnosu hipotalamus-hipofiza.

Najteža je dijagnoza sindroma uzrokovanog tumorima ekstraadrenalne i ekstrahipofizne lokalizacije. Ponekad rendgenska metoda omogućuje otkrivanje tumora jedne ili druge lokalizacije, na primjer, medijastinuma i pluća.

Hiperkorticizam, koji se opaža u mladoj dobi, treba razlikovati od Itsenko-Cushingove bolesti. Opisani su takozvani obiteljski oblici karakterizirani nodularnom displazijom nadbubrežnih žlijezda i smanjenim lučenjem ACTH-a. Vodeće manifestacije bolesti uključuju izraženu osteoporozu, nizak rast, odgođeni spolni razvoj i zaostajanje koštane dobi od stvarne dobi. Pri ispitivanju funkcije hipotalamičko-hipofizno-adrenalnog sustava, otkriva se visoka razina kortizola u plazmi tijekom dana i smanjen sadržaj ACTH-a, odsutnost reakcije kore nadbubrežne žlijezde na uvođenje ACTH-a, metopirona i deksametazona, što ukazuje na autonomiju lučenja hormona korom nadbubrežne žlijezde. Pretpostavlja se da je ovaj oblik sindroma povezan s kongenitalnim defektom.

Funkcionalni hiperkorticizam, koji se razvija kod pacijenata s pretilošću, juvenilnim dispituitarizmom, trudnica i osoba koje pate od kroničnog alkoholizma, također treba razlikovati od Itsenko-Cushingove bolesti i sindroma.

Pubertalno-juvenilni dispituitarizam, koji se manifestira disfunkcijom hipotalamičko-hipofiznog sustava, također se razlikuje od Itsenko-Cushingove bolesti. Karakterizira ga ujednačena pretilost, ružičaste, tanke strije, arterijska hipertenzija, najčešće prolazna. Strije i hipertenzija mogu spontano nestati ili gubitkom težine. Za razliku od Itsenko-Cushingove bolesti, pacijenti su uvijek normalnog ili visokog rasta. Kod bolesti nema promjena u koštanoj strukturi, diferencijacija i rast kostura su ubrzani. Sve to ukazuje na prevlast anaboličkih procesa kod dispituitarizma, dok kod Itsenko-Cushingove bolesti i sindroma, koji su se razvili u pubertetu, prevladavaju katabolički procesi: usporeni rast i razvoj kostura, spora osifikacija "zona rasta", atrofija mišićnog aparata. Kod dispituitarizma postoji normalna ili blago povećana brzina lučenja kortizola, nema povećanja sadržaja nepromijenjenog kortizola u urinu i smanjenje 17-OCS nakon primjene malih doza deksametazona (8 mg lijeka tijekom 2 dana).

Kod odraslih, Itsenko-Cushingovu bolest treba razlikovati od simptomskog kompleksa karakteriziranog pretilošću i strijama. Kao rezultat značajnog povećanja tjelesne težine, pacijenti doživljavaju poremećaj metabolizma ugljikohidrata i razvijaju hipertenzivni sindrom. Treba naglasiti da se osteoporoza kod ove bolesti nikada ne otkriva, za razliku od Itsenko-Cushingove bolesti. Prilikom postavljanja dijagnoze, određivanje funkcije nadbubrežne kore je od ključne važnosti. Kod pretilosti, pacijenti imaju povećanu dnevnu stopu lučenja kortizola iz nadbubrežne kore za 1,5-2 puta u usporedbi sa zdravim osobama s normalnom tjelesnom težinom. Međutim, primjećuje se normalna reakcija na mali test deksametazonom, što, zajedno s drugim znakovima, isključuje Itsenko-Cushingovu bolest. Hiperkorticizam kod pretilosti naziva se i reaktivnim, budući da se smanjenjem tjelesne težine normalizira funkcija nadbubrežnih žlijezda.

Tijekom trudnoće obično se povećava funkcija hipofizno-nadbubrežnog sustava. Dokazano je da se srednji režanj hipofize, koji kod odraslih slabo funkcionira, tijekom trudnoće povećava u volumenu, a povećava se i lučenje ACTH-a. Simptomi hiperkorticizma kod trudnica se ne pojavljuju, budući da se višak kortizola taloži kao rezultat povećanog lučenja proteina transkortina, koji veže glukokortikoide. Vrlo rijetko se nakon poroda mogu uočiti nepotpune manifestacije hiperkorticizma, koje se u pravilu mogu same povući.

Kronični alkoholizam uzrokuje razvoj takozvanog lažnog hiperkorticizma s kliničkim manifestacijama Itsenko-Cushingove bolesti. Pojava hiperkorticizma u tim slučajevima povezana je s disfunkcijom jetre i perverznim metabolizmom hormona. Osim toga, moguće je da metaboliti alkohola mogu stimulirati funkciju kore nadbubrežne žlijezde i promijeniti koncentracije biogenih amina mozga uključenih u regulaciju lučenja ACTH-a hipofizom. Odbijanje alkohola ponekad je popraćeno smanjenjem simptoma hiperkorticizma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]