Dijagnoza dijabetičkog stopala

Rana dijagnoza početnih znakova oštećenja perifernog živčanog sustava, krvožilnog sustava, mekih tkiva i koštanih struktura donjih ekstremiteta ima za cilj sprječavanje amputacija kod pacijenata sa šećernom bolešću.

Za provođenje početne dijagnostičke pretrage često je dovoljan opći klinički pregled i minimalni skup instrumentalnih dijagnostičkih metoda koji pomažu u određivanju stanja periferne inervacije i glavnog arterijskog protoka krvi.

Obavezne metode pregleda u ambulantnim uvjetima:

• prikupljanje pritužbi i anamneze;
• pregled i palpacija donjih udova;
• određivanje osjetljivosti na bol, taktilnost, temperaturu i vibracije;
• određivanje LPI-ja;
• bakteriološki pregled eksudata rane i tkiva ulkusa s određivanjem mikrobnog spektra i osjetljivosti mikroorganizama na antibakterijska sredstva;
• opći klinički i biokemijski testovi krvi;
• koagulogram;
• Rendgenski snimak stopala u prisutnosti ulcerativnog defekta, otekline, hiperemije.

Dijagnostička pretraga treba započeti razjašnjavanjem pacijentovih tegoba i prikupljanjem anamneze. Potrebno je obratiti pozornost na tegobe poput boli u nogama, njezine prirode i povezanosti s tjelesnom aktivnošću, hladnoće stopala i parestezije, oticanja donjih ekstremiteta, subjektivnih manifestacija dekompenzacije metabolizma ugljikohidrata, povišene tjelesne temperature, prisutnosti ulcerativnih defekata i deformacija stopala i gležnja. Prilikom prikupljanja anamneze posebnu pozornost treba posvetiti trajanju i prirodi tijeka osnovne bolesti, prisutnosti ulcerativnih defekata stopala i potkoljenica u prošlosti, mogućim istodobnim bolestima koje utječu na razvoj sindroma dijabetičkog stopala. Važna je obiteljska anamneza pacijenta i trenutni životni uvjeti. Već na temelju tegoba i anamneze moguće je stvoriti prvi dojam o tome je li pacijent u riziku od razvoja sindroma dijabetičkog stopala.

Najčešće tegobe povezane sa sindromom dijabetičkog stopala su:

• utrnulost prstiju i stopala;
• bol (obično umjerena, ali uzrokuje osjećaj tjeskobe i straha kod pacijenta);
• slabost i umor u nogama;
• grčevi u mišićima potkoljenice;
• parestezija;
• promjena oblika stopala.

Sljedeća faza dijagnostičke pretrage je pregled donjih udova pacijenta u dobro osvijetljenoj prostoriji. Potrebno je pregledati ne samo dorzalnu već i plantarnu površinu stopala, interdigitalne prostore. Pregled i palpacija donjih udova omogućit će liječniku da stekne predodžbu o prisutnosti deformacija i njihovoj prirodi, boji, turgoru i temperaturi kože, prisutnosti ulcerativnih defekata, njihovoj veličini, lokalizaciji i stanju okolnih tkiva, pulsaciji perifernih arterija.

Za procjenu težine distalne pelineuropatije ispituju se različite vrste osjetljivosti. U tu svrhu koriste se sljedeći alati:

• za procjenu taktilne osjetljivosti - monofilament težine 10 g;
• za procjenu osjetljivosti na vibracije - graduirana glazbena vilica;
• Za procjenu temperaturne osjetljivosti - dvije staklene epruvete napunjene toplom i hladnom vodom ili cilindar izrađen od dva materijala s konstantnom temperaturnom razlikom („tip-term“).

Odsutnost pulsacije u arterijama stopala tijekom palpacije diktira potrebu za ultrazvučnim Dopplerom s mjerenjem ABI-a pomoću prijenosnog Doppler uređaja i sfigmomanometra. Manžeta manometra postavlja se na srednju trećinu potkoljenice. Doppler senzor se postavlja na mjesto projekcije stražnje tibijalne arterije ili arterije dorzalis pedis. Sistolički krvni tlak mjeri se u jednoj od navedenih arterija. Zatim se, standardnom metodom, mjeri sistolički krvni tlak u brahijalnoj arteriji. ABI se izračunava kao omjer sistoličkog krvnog tlaka u arteriji donjeg uda i sistoličkog krvnog tlaka u brahijalnoj arteriji. Normalno, ABI je 0,8-1. Smanjenje ovog pokazatelja ispod 0,8 ukazuje na to da pacijent ima obliterirajuću bolest arterija donjih udova. Povećanje ABI-a na 1,2 i više ukazuje na tešku dijabetičku neuropatiju i Monkebergovu mediokalcinozu.

Procjena stanja koštanih struktura stopala i otkrivanje znakova dijabetičke osteoartropatije temelje se na radiografiji stopala i gležnja. Za veću informiranost, radiografija stopala izvodi se u dvije projekcije: izravnoj i bočnoj.

Obavezne metode pregleda u specijaliziranoj bolnici:

• prikupljanje pritužbi i anamneze;
• pregled i palpacija donjih ekstremiteta
• određivanje osjetljivosti na bol, taktilnost, temperaturu i vibracije;
• određivanje LPI-ja;
• bakteriološki pregled eksudata rane i tkiva ulkusa s određivanjem mikrobnog spektra i osjetljivosti mikroorganizama na antibakterijska sredstva;
• određivanje veličine i dubine ulkusnog defekta;
• dupleksno skeniranje arterija radi određivanja stupnja i opsega okluzivnih lezija (pri odabiru metode vaskularne rekonstrukcije - radiokontrastna angiografija);
• transkutano određivanje zasićenosti tkiva kisikom (oksimetrija) za otkrivanje ishemije i njezine težine;
• Rendgenska snimka, kompjuterizirana tomografija i/ili magnetska rezonancija (MRI) koštanih struktura donjih ekstremiteta za identifikaciju znakova osteomijelitisa, prisutnosti dubokog infektivnog procesa u tkivima stopala;
• opći klinički i biokemijski testovi krvi (lipidni spektar, ukupni protein, albumin, kreatinin, kalij, alkalna fosfataza, ionizirani kalcij, koštani izoenzim alkalna fosfataza) za određivanje težine aterosklerotskog procesa, dijabetičke nefropatije, resorpcije kostiju i osteosinteze;
• koagulogram,
• procjena stanja fundusa.

Za određivanje težine sindroma dijabetičkog stopala važno je u potpunosti procijeniti dubinu ulkusa, prisutnost šupljina i stanje okolnih tkiva. Za to je potrebno izmjeriti površinu i dubinu trofičkog ulkusa, provesti bakteriološku studiju iscjetka iz rane i mekih tkiva. Materijal za studiju treba uzeti ne s površine ulkusa, već iz dubine zahvaćenih tkiva.

Za provođenje kvalificirane studije potrebno je pažljivo slijediti pravila za prikupljanje i transport materijala.

Prisutnost lezija koštane strukture kod pacijenata s različitim kliničkim oblicima sindroma dijabetičkog stopala određuje relevantnost provođenja pregleda usmjerenog na provjeru geneze koštane patologije i određivanje taktike njezina liječenja. U tu svrhu, osim tradicionalne radiografije, moguće je provesti MRI, CT, osteoscintigrafiju.

Teška deformacija stopala kod pacijenata s dijabetičkom osteoartropatijom dovodi do stvaranja atipičnih područja prekomjernog opterećenja na plantarnoj površini. Identifikacija područja od velike je važnosti za razvoj mjera za sprječavanje ponovne pojave ulcerativnih defekata. Metoda računalne pedobarografije omogućuje pravilan odabir ortopedskih pomagala i procjenu učinkovitosti njihove upotrebe.

Diferencijalna dijagnoza sindroma dijabetičkog stopala

Diferencijalna dijagnostika se obično provodi između ishemijskih i angiopatskih ulkusa. Nedijabetički ulkusi imaju atipičnu lokalizaciju, nisu povezani s područjima prekomjernog pritiska na stopalo. Osim dijabetesa melitusa, neuroosteoartropatija se javlja i kod nekih sistemskih bolesti: tercijarnog sifilisa, siringomijelije, lepre.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]