Dijagnoza očnog herpesa

Dijagnoza herpetičnog i metaherpetičnog keratitisa u odsutnosti tipičnih obilježja kliničke manifestacije procesa vrlo je teška. U tim slučajevima potrebno je provesti laboratorijske pretrage. Najčešća metoda je citološki pregled konjunktive i metoda fluorescentnih antitijela, koja se koriste u dijagnozi virusnog konjunktivitisa. Osim toga, kod herpesa se, osim specifičnih promjena u epitelnim stanicama konjunktive, u struganju nalaze limfociti, plazma stanice i monociti. Unatoč očitoj praktičnoj važnosti ovih laboratorijskih dijagnostičkih metoda, one ne mogu uvijek zadovoljiti oftalmologa. Trenutno se u dijagnostičke svrhe sve više koristi intradermalni test s antiherpetičnim cjepivom.

Cjepivo je pripravak dobiven iz sojeva virusa herpes simpleksa tipa I i II, inaktiviranih formalinom. Aktivni sastojak cjepiva su specifični antigeni virusa. 0,05 ml herpes polivakcine ubrizgava se u kožu unutarnje površine podlaktice, a ista doza kontrolnog antigena iz neinficiranog materijala ubrizgava se u kožu druge podlaktice. Ako je nakon 24 sata područje hiperemije kože nastalo u zoni injekcije herpes poliantigena 5 mm veće nego na kontrolnoj strani, test treba smatrati pozitivnim.

Postoji i fokalni alergijski test s antiherpetičnim cjepivom koji su predložili A.A. Kasparov i suradnici (1980.). Indiciran je kao dijagnostički etiološki test kod pacijenata s čestim recidivima konjunktivitisa, keratitisa, iridociklitisa i drugih kliničkih oblika oftalmičkog herpesa, s tromim procesima. Test je vrlo važan, zbog činjenice da se procjenjuje prisutnošću pogoršanja upalnog procesa u oku (povećana perikornealna injekcija, bol, pojava novih infiltrata u rožnici, precipitati, novostvorene žile u rožnici i šarenici). Ovi znakovi izbijanja procesa zahtijevaju hitne aktivne mjere liječenja u obliku pojačane desenzibilizirajuće i specifične antivirusne terapije.

Postoji niz kontraindikacija za test, koje uključuju akutni proces u oku, prisutnost zaraznih i alergijskih bolesti, bolesti endokrinog sustava, tuberkulozu i bolesti bubrega.

Fokalni test, koji u nekim slučajevima može izazvati i opću reakciju, treba provoditi samo u bolničkom okruženju. Metoda testa uključuje ubrizgavanje 0,05-0,1 ml antiherpetičkog cjepiva u kožu podlaktice. Ako gore navedeni znakovi pogoršanja procesa u oku izostanu nakon 48 sati, injekcija lijeka se ponavlja u istoj dozi nakon 1-2 dana. Dijagnostička vrijednost fokalnog testa je 28-60%, što očito ovisi o lokalizaciji upalnog procesa u membranama oka. Radi objektivnosti, treba napomenuti da se test smatra pozitivnim ne samo u slučaju pogoršanja upalnog procesa, već i u prisutnosti poboljšanja stanja oka, što se procjenjuje korištenjem niza oftalmoloških metoda, od metode biomikroskopije do funkcionalnih metoda ispitivanja organa vida. Najkonačnija metoda etiološke dijagnoze herpetičnog keratitisa je provođenje eksperimenta s presađivanjem rožnice zeca ili unošenjem materijala uzetog s zahvaćene rožnice čovjeka u mozak miša. Razvoj kliničke slike herpetičnog keratitisa kod zeca ili razvoj encefalitisa kod pacijenta nakon unošenja materijala ukazuje na virusnu infekciju.

Značajne poteškoće povezane su s dijagnozom virusnog iridociklitisa koji se javlja izolirano, bez kliničkih simptoma od strane rožnice. Uloga virusne infekcije u patologiji vaskularnog trakta nije dovoljno proučena. Smatra se da pacijenti s herpetičkim iridociklitisom čine 17-25% ukupnog broja pacijenata s iridociklitisom. Zarazni agens može prodrijeti u oko na dva načina (izvana kroz epitel rožnice, a zatim u uvealni trakt i hematogeno). Najčešće su pogođeni mladi ljudi i djeca. U 17% slučajeva iridociklitis je bilateralni, a u 50% recidivira. Razvoju iridociklitisa obično prethode čimbenici karakteristični za oftalmološki herpes. To uključuje vrućicu, hipotermiju, pojavu herpetičnih erupcija na koži i sluznicama u raznim dijelovima tijela. Iridociklitis se često javlja u oku koje je u prošlosti imalo herpetički keratitis. Među kliničkim manifestacijama herpetičnog iridociklitisa, kao i kod drugih vrsta iridociklitisa, mogu se razlikovati akutni i tromi oblici. Akutni oblik se opaža rjeđe. Karakterizira ga oštra bol, izražena injekcija očne jabučice miješane prirode, fibrinozni izljev u prednju očnu komoru. Tromi klinički oblik, koji se opaža mnogo češće, karakterizira blaga bol ili čak njezina potpuna odsutnost, beznačajna injekcija očne jabučice. Karakterizira ga pojava centralno smještenih velikih precipitata masnog tipa, fibrinoznih naslaga na stražnjoj površini rožnice, herpetičnih granuloma u šarenici s naknadnom atrofijom tkiva na mjestima njihove lokalizacije. U ovom slučaju, šarenica na zahvaćenim područjima postaje tanka, mijenja boju, dobivajući pjegavi (izbrazdani) izgled.

Kada su granulomi lokalizirani u području ruba zjenice, nastaju stromalne stražnje sinehije. Zjenica je otporna na djelovanje midrijatika. Proces je popraćen aktivnim fibrinskim izljevom u staklasto tijelo, razvojem izraženih zamućenja. Kod iridociklitisa mogu se razviti komplicirane katarakte i, što je prilično tipično, sekundarno povećanje intraokularnog tlaka, uz smanjenje koeficijenta lakoće otjecanja intraokularne tekućine i pojavu gonioskopskih promjena. Često se iridociklitis javlja s hipervaskularizacijom šarenice i rekurentnim hifemom. Praktično iskustvo nas uvjerava da hemoragijska komponenta u općoj kliničkoj slici bilo kojeg iridociklitisa uvijek treba biti alarmantna u smislu herpes infekcije; drugi uzročnici upalnog procesa obično nemaju takvu sposobnost izazivanja vaskularnih reakcija.

Međutim, ne može se reći da su navedeni simptomi virusnog iridociklitisa isključivo patognomoničke prirode. Iste promjene, izražene u jednom ili drugom stupnju, svojstvene su serozno-fibrinoznom iridociklitisu tuberkulozne etiologije, iridociklitisu razvijenom na temelju streptokokne infekcije, iridociklitisu sarkoidotičnog podrijetla. U tom smislu, nije lako provesti etiološku dijagnozu herpetičnog iridociklitisa. Potrebno je identificirati i druge simptome, posebno odrediti osjetljivost rožnice, koja može biti smanjena kod herpetičnog iridociklitisa. Važnu ulogu igra utvrđivanje karakterističnog konjunktivalnog citograma, određenog struganjem s konjunktivalnog epitela. Pozitivna imunofluorescentna reakcija u konjunktivalnom epitelu uzima se u obzir pri korištenju odgovarajućeg antiherpetičkog seruma.

Konačno, ne smijemo zaboraviti na mogućnosti intradermalnog testa s antiherpetičnom polivakcinom. Dokazao se u slučajevima izoliranog iridociklitisa s tromim tijekom i recidivima. Prilikom dijagnosticiranja ove alergijske reakcije treba imati na umu mogućnost pogoršanja procesa u slučaju herpesne infekcije, što zahtijeva imenovanje desenzibilizirajućih sredstava i pojačano antivirusno liječenje.

Kod herpetičnog iridociklitisa s izraženim neurotropizmom virusa herpes simpleksa mogu se uočiti promjene u središnjem i perifernom živčanom sustavu, smanjena adaptacija tempa te promjene u vidnom polju i bolesnog i zdravog oka. Herpetična infekcija iz šarenice i cilijarnog tijela može se proširiti izravno duž anatomskog nastavka i anteriorno i posteriorno s razvojem stražnjeg kornealnog herpesa i buloznog herpetičnog keratitisa, pojavom fokalnog korioretinitisa, optičkog neuritisa, retinalnog periflebitisa i sekundarnog eksudativnog odvajanja mrežnice. Međutim, kod herpetičke infekcije navedena patologija nema nikakve specifične diferencijalne dijagnostičke značajke i može poslužiti samo kao pomoć u postavljanju etiološke dijagnoze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]