Dijagnoza kroničnog opstruktivnog bronhitisa

Vermeirc (1996.) predložio je sljedeće dijagnostičke kriterije za kronični opstruktivni bronhitis:

• sama bronhijalna opstrukcija (kliničke manifestacije i smanjenje FEV1 na manje od 84% i/ili smanjenje Tiffeneauovog indeksa ispod 88% predviđenih vrijednosti);
• ireverzibilnost ili djelomična reverzibilnost bronhijalne opstrukcije, varijabilnost (spontana varijabilnost) vrijednosti FEV1 za manje od 12% tijekom dana;
• dosljedno potvrđena bronhijalna opstrukcija - najmanje 3 puta tijekom jednogodišnjeg razdoblja promatranja;
• dob, obično preko 50 godina;
• bolest se obično otkriva kod pušača ili osoba izloženih industrijskim zagađivačima zraka;
• fizički i radiografski znakovi plućnog emfizema;
• stalan napredak bolesti u nedostatku adekvatnog liječenja, što se očituje sve većim nedostatkom daha i godišnjim smanjenjem FEV1 za više od 50 ml.

Procjena težine kroničnog opstruktivnog bronhitisa

Prema metodološkim preporukama "Kronični opstruktivni bronhitis" Ruskog pulmološkog društva (Moskva, 1997.), težina kroničnog opstruktivnog bronhitisa procjenjuje se vrijednošću FEV1. Pristup procjeni težine pacijenata s kroničnim opstruktivnim bronhitisom nadopunjuje se određivanjem stadija bolesti na temelju ukupne slike težine bolesti, poremećaja bronhoopstrukcije prema preporukama Američkog torakalnog društva.

• Stadij I. FEV1 je veći od 50% predviđene vrijednosti. Bolest ima manji utjecaj na kvalitetu života. Pacijentima nisu potrebni česti pregledi kod liječnika opće prakse. Prisutnost teške dispneje kod takvih pacijenata zahtijeva dodatne preglede i konzultacije s pulmologom.
• FEV1 u II. stadiju iznosi 35-49% predviđene vrijednosti. Bolest značajno smanjuje kvalitetu života. Potrebni su česti posjeti medicinskoj ustanovi i promatranje pulmologa.
• Stadij III. FEV1 je manji od 34% predviđene vrijednosti. Bolest dramatično smanjuje kvalitetu života. Potrebni su česti posjeti medicinskim ustanovama i promatranje pulmologa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Program pregleda za kronični opstruktivni bronhitis

1. Opća analiza krvi i urina.
2. BAC: sadržaj ukupnih proteina i proteinskih frakcija, fibrin, haptoglobin, seromukoid, sijalinske kiseline, bilirubin, aminotransferaze, glukoza, kreatinin.
3. IAC: sadržaj krvi i određivanje funkcionalnog kapaciteta T- i B-limfocita, određivanje subpopulacija T-limfocita, imunoglobulina, cirkulirajućih imunoloških kompleksa.
4. Rendgenski pregled pluća.
5. Spirometrija; vršna flowmetrija ili pneumotahometrija.
6. EKG.
7. Ehokardiografija.
8. Opća i bakteriološka analiza sputuma.

Laboratorijska i instrumentalna dijagnostika

U početnim fazama bolesti, temeljito ispitivanje pacijenta, procjena anamnestičkih podataka i mogućih čimbenika rizika od velike su važnosti. Tijekom tog razdoblja, rezultati objektivnog kliničkog pregleda, kao i laboratorijski i instrumentalni podaci, imaju malu informativnu vrijednost. S vremenom, kada se pojave prvi znakovi bronhoopstruktivnog sindroma i respiratornog zatajenja, objektivni klinički, laboratorijski i instrumentalni podaci dobivaju sve veći dijagnostički značaj. Štoviše, objektivna procjena stadija razvoja bolesti, težine KOPB-a i učinkovitosti terapije moguća je samo uz korištenje suvremenih istraživačkih metoda.

Rendgenski pregled

Rendgenski pregled prsnog koša u dvije projekcije obvezna je metoda pregleda svih pacijenata s KOPB-om. Studija omogućuje utvrđivanje prisutnosti znakova bronhoopstruktivnog sindroma, uključujući plućni emfizem, neke komplikacije KOPB-a (bronhiektazije, upalu pluća, pneumotoraks, plućnu arterijsku hipertenziju, kroničnu bolest plućnog srca itd.), te neizravno procjenu faze bolesti.

Važan cilj istraživanja je radiološka diferencijalna dijagnoza KOPB-a s bolestima koje su također praćene produljenim kašljem i nedostatkom daha (rak pluća, plućna tuberkuloza, bronhiektazije, cistična fibroza itd.).

U početnoj fazi KOPB-a, radiografske promjene mogu biti odsutne. Kako bolest napreduje, počinju se pojavljivati izraziti radiografski znakovi plućnog emfizema, koji odražavaju, prije svega, povećanje prozračnosti pluća i smanjenje vaskularnog korita. Takvi radiografski znakovi uključuju:

• povećanje ukupne površine plućnih polja;
• uporno smanjenje prozirnosti pluća;
• iscrpljivanje plućnog uzorka na periferiji plućnih polja;
• pojava ograničenih područja ultra visoke prozirnosti, što odgovara velikim emfizematoznim bulama;
• spljoštenost kupole dijafragme i značajno ograničenje njezine pokretljivosti tijekom disanja (manje od 3-5 cm);
• smanjenje poprečnih dimenzija srca ("kap" ili "viseće" srce);
• povećanje retrosternalnog prostora i drugi.

Navedeni radiološki znakovi plućnog emfizema najvažnija su potvrda prisutnosti bronhoopstruktivnog sindroma kod pacijenta.

Teže je otkriti radiografske znakove upalnih bronhalnih lezija. U bolesnika s umjerenim do teškim KOPB-om, bronhijalna upala može biti popraćena edemom, nakon čega slijedi razvoj skleroze peribronhijalnog i intersticijskog tkiva te osebujne žilavosti plućnog uzorka. U relativno rijetkim slučajevima, u pravilu, s dugotrajnom anamnezom bolesti, opaža se retikularna deformacija plućnog uzorka u obliku retikularne pneumoskleroze, lokalizirane uglavnom u donjim dijelovima pluća. Deformacija plućnog uzorka je promjena normalnog tijeka i oblika elemenata plućnog uzorka, koji tvore nasumično razgranatu mrežu. Ove promjene posljedica su skleroze peribronhijalnih tkiva, kao i interlobularnih i intersegmentalnih septa.

Jedan od razloga osiromašenja plućnog uzorka je izraženo oštećenje bronhijalne prohodnosti u bolesnika s KOPB-om, često praćeno razvojem mikroatelektaze. U tim slučajevima, osiromašenje plućnog uzorka uzrokovano je istodobno nastalim kompenzacijskim prerastezanjem plućnog tkiva u ograničenom području koje se nalazi neposredno uz područje mikroatelektaze.

Konačno, u teškim slučajevima mogu se otkriti radiografski znakovi plućne arterijske hipertenzije i kronične plućne bolesti srca s hipertrofijom i dilatacijom desne klijetke. Razvoj plućne arterijske hipertenzije dokazuje se širenjem svih velikih grana plućne arterije u korijenima (više od 1,5-1,6 cm) i smanjenjem kalibra malih perifernih arterija mišićnog tipa (simptom "skoka kalibra"). Također se opaža ispupčenje konusa stabla plućne arterije u obliku povećanja 2. luka lijeve konture srca.

Dobro poznati radiografski znakovi hipertrofije desne klijetke u bolesnika s KOPB-om nisu uvijek otkriveni, prvenstveno zbog smanjenja ukupne transverzalne veličine srca („viseće“ srce) i prisutnosti teškog emfizema, koji povećava retrosternalni prostor i čini se da pomiče stijenku desne klijetke od prednje stijenke prsnog koša.

Rendgenska kompjuterizirana tomografija (CT) ima značajne prednosti u odnosu na tradicionalni rendgenski pregled i omogućuje prepoznavanje znakova upalnog oštećenja bronha i plućnog emfizema čak i u najranijim fazama bolesti.

Za dijagnozu plućnog emfizema, na primjer, koristi se CT metoda s kvantitativnim mjerenjem prozirnosti pluća tijekom udisaja i izdisaja. Međutim, unatoč visokoj informativnosti, CT metoda se rijetko koristi kod pacijenata s KOPB-om kako bi se potvrdilo oštećenje bronha i plućnog parenhima. Češće se CT koristi za isključivanje tumora pluća, tuberkuloze ili drugih bolesti koje nalikuju kliničkoj slici KOPB-a.

Test krvi

Pogoršanje KOPB-a može biti popraćeno neutrofilnom leukocitozom s pomakom krvne formule ulijevo i povećanjem ESR-a, iako te promjene nisu obvezne.

U slučaju dugotrajnog tijeka bolesti, praćenog razvojem kroničnog respiratornog zatajenja i hipoksemije, u perifernoj krvi mogu se utvrditi znakovi sekundarne eritrocitoze (povećanje broja eritrocita, povećanje sadržaja hemoglobina, povećanje viskoznosti krvi i hematokrita (kod žena više od 47%, a kod muškaraca više od 52%). U tom kontekstu često se primjećuje smanjenje ESR-a na 1-3 mm/h.

Također se opaža porast serumskog sadržaja proteina akutne faze (a1-antitripsin, a2-glikoprotein, a2-makroglobulin, haptoglobulin, ceruloplazmin, seromukoid, C-reaktivni protein), kao i a2- i beta-globulina, što ukazuje na aktivnost upalnog procesa u bronhima.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pregled sputuma

Pregled sputuma u bolesnika s KOPB-om malo se razlikuje od odgovarajućeg postupka u bolesnika s upalom pluća. Tijekom mikroskopije mukopurulentnog sputuma, koji obično odgovara umjerenoj aktivnosti upalnog procesa u bronhima, u razmazima prevladavaju neutrofili (do 75%) i alveolarni makrofagi. Gnojni endobronhitis karakterizira još veći sadržaj neutrofila (do 85-95%) i distrofično promijenjenih stanica bronhijalnog epitela.

Kod pacijenata s teškim pogoršanjem opstruktivnog bronhitisa, gnojnim sputumom ili čestim recidivima bronhijalne upale, potrebno je utvrditi uzročnika endobronhitisa. U tu svrhu provodi se bakteriološka studija sputuma ili BAL-a.

Najčešće su egzacerbacije kroničnog bronhitisa uzrokovane Haemophilus influenzae ili udruženjem Haemophilus influenzae s Moraxellom. Ova povezanost je posebno česta kod pušača, uključujući osobe koje ne pate od kroničnog opstruktivnog bronhitisa. U drugim slučajevima, uzročnik endobronhitisa su pneumokoki i drugi streptokoki.

U starijih, oslabljenih bolesnika s teškim KOPB-om, u sputumu mogu prevladavati stafilokoki, pseudomonas aeruginosa i klebsiella.

Konačno, posljednjih godina, kod relativno mladih i pacijenata srednje dobi, uzročnik upalnog procesa u bronhima sve više postaju unutarstanični („atipični“) mikroorganizmi: klamidija, legionela ili mikoplazma (u nekim zemljama i do 20-30%).

Bronhoskopija

Bronhoskopija je trenutno jedna od najčešćih i najinformativnijih metoda pregleda dišnih putova. Metoda omogućuje:

1. vizualno procijeniti anatomske značajke dišnih putova, stanje dušnika, glavnih, segmentalnih i subsegmentalnih bronha;
2. izvršiti biopsiju područja interesa u traheobronhijalnom stablu i uzeti materijal za histološki i citološki pregled;
3. korištenjem aspiracije bronhijalne lavažne vode za dobivanje materijala za citološki, imunološki i bakterioskopski pregled
4. u terapijske svrhe, izvršiti ispiranje bronha.

Bronhoskopija se kod pacijenata s KOPB-om preporučuje u sljedećim slučajevima:

• u prisutnosti kliničkih i radioloških znakova sumnje na prisutnost tumora pluća;
• ako je sputum gnojan;
• ako se sumnja na traheobronhijalnu diskineziju;
• pri određivanju izvora plućnog krvarenja;
• ako je potrebno dobiti aspiracijski materijal kako bi se razjasnila etiologija bolesti (na primjer, kako bi se identificirao uzročnik infektivnog procesa u bronhima i plućima);
• ako je potrebno, u terapijske svrhe, lokalna primjena lijekova (na primjer, antibiotika) izravno u zahvaćeno područje;
• prilikom izvođenja terapijskog ispiranja bronha.

Glavne kontraindikacije za bronhoskopiju su:

• akutni infarkt miokarda ili nestabilna angina;
• teški cirkulatorni poremećaj stadija II6-III i/ili hemodinamska nestabilnost;
• paroksizmalne srčane aritmije;
• arterijska hipertenzija s porastom krvnog tlaka iznad 200 i 110 mm Hg ili hipertenzivna kriza;
• akutni cerebrovaskularni inzult;
• brzo napredujuća hiperkapnija;
• nesvjesno stanje pacijenta, potpuni nedostatak kontakta s pacijentom;
• akutne upalne bolesti ili tumori gornjih dišnih putova (akutni laringitis, rak grkljana itd.);
• nedovoljna instrumentalna oprema i obučenost medicinskog osoblja.

Treba naglasiti da je bronhoskopija prilično sigurna kod pacijenata s arterijskom hipoksemijom, pa čak i kod pacijenata s poremećajima sustava zgrušavanja krvi i trombocitopenijom. Međutim, čak ni u potonjim slučajevima biopsija bronhijalne sluznice i plućnog parenhima te drugi invazivni postupci nisu indicirani.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tehnika istraživanja

Bronhoskopija, koja je prilično složena tehnička instrumentalna metoda pregleda povezana s određenim rizikom za pacijenta, trebala bi se provoditi samo u specijaliziranim pulmološkim odjelima bolnica koje imaju službu za reanimaciju. Pregled se provodi u posebnim rendgenskim bronhološkim sobama koje zadovoljavaju zahtjeve male operacijske sale ili kirurške previjaonice, ili u endoskopskoj sobi opremljenoj mobilnim rendgenskim uređajem, po mogućnosti s elektronsko-optičkim pretvaračem i televizorom.

Kod bolesnika s KOPB-om pregled se provodi fleksibilnim bronhofiberskopom u lokalnoj anesteziji s 2,4% trimekainom, 2-4% lidokainom ili 1% dikainom. U početku se irigacijom ili lubrikacijom lokalnim anestetikom postiže anestezija gornjih dišnih putova - orofarinksa i glasnica. Nakon 5 minuta bronhofiberskop se uvodi kroz donji nosni prolaz ili usnu šupljinu i, uz udisanje, provlači kroz glotis. Ugradnjom aseptika kroz bronhoskop postiže se anestezija dušnika i velikih bronha.

Pregled bronhofibroskopom uključuje nekoliko faza:

Vizualna procjena stanja glasnica, subglotičnog prostora, dušnika, glavnih, segmentalnih i subsegmentalnih bronha.

Aspiracija bronhijalnog sadržaja pomoću posebnog bronhofibroskopa. Bronhijalni sadržaj se aspirira za naknadno bakteriološko, citološko i druge vrste pregleda. S malom količinom bronhijalnog sekreta, prvo se u bronh ukapa oko 20 ml izotonične otopine, a zatim se ta otopina aspirira zajedno s bronhalnim sadržajem, dobivajući takozvane modove bronhijalne lavaže, koji se potom podvrgavaju bakteriološkom i citološkom pregledu.

Dijagnostička subsegmentalna bronhoalveolarna lavaža (BAL) za citološki i bakteriološki pregled bronhoalveolarnog sadržaja. Za izvođenje ovog postupka, bronhofiberskop se pod vizualnom kontrolom dovodi do ušća subsegmentalnog bronha i oko 50-60 ml izotonične otopine natrijevog klorida se uvodi u bronh kroz aspiracijski kanal bronhofiberskopa, zatim se tekućina koja izlazi iz lumena bronha aspirira u posebnu polietilensku čašicu (BAL). Uvođenje otopine i aspiracija BAL-a ponavljaju se 2~3 puta. BAL sadrži stanične, proteinske i druge komponente alveolarnog i, u manjoj mjeri, bronhijalnog sadržaja. Kako bi se smanjila primjesa bronhijalnog sekreta, drugi ili treći dio dobivenog BAL-a se koristi za bakteriološki i citološki pregled, a ne prvi. Bronhijalna biopsija, koja se izvodi pomoću posebnih fleksibilnih pinceta (izravna bronhijalna biopsija) ili četkice promjera oko 2 mm (četkica, ili biopsija četkicom), dovedene na područje interesa kroz aspiracijski kanal bronhofibroskopa pod vizualnom endoskopskom kontrolom. Nakon dobivanja biopsijskog materijala, odmah se iz njega pripremaju razmazi.

Po potrebi se može izvesti transbronhijalna (intrapulmonalna) biopsija i punkcijska biopsija trahobronhijalnih limfnih čvorova.

Neke od navedenih metoda su vrlo složene i nesigurne za pacijenta, pa izbor svake od njih ovisi o specifičnim indikacijama i kontraindikacijama za bronhoskopiju, opremljenosti bronhoskopske sobe, posebno rendgenske televizijske opreme i kvalifikacijama endoskopista. Vizualna procjena stanja dušnika i bronha provodi se u svim slučajevima bronhofibroskopije.

Vizualna procjena stanja dušnika i bronha

Učinkovitost dijagnosticiranja respiratornih bolesti pomoću bronhoskopije ovisi ne samo o opremljenosti endoskopske sobe i kvalifikacijama endoskopista, već i o ispravnom odabiru određene metode istraživanja, kao i o poznavanju dijagnostičkih mogućnosti metode od strane liječnika-terapeuta.

Temeljit pregled glasnica, subglotičnog prostora, dušnika i bronha omogućuje nam procjenu anatomskih značajki gornjih i donjih dišnih putova, prepoznavanje upalnih, neoplastičnih i drugih promjena u sluznici, te procjenu nekih disfunkcija dušnika i bronha.

Hipotonična traheobronhijalna diskinezija. Za pacijente s KOPB-om vrlo tipična značajka je kršenje elastičnih svojstava bronhalnih stijenki s pojavom u nekim slučajevima kliničke slike hipotonične traheobronhijalne diskinezije, čija se dijagnoza može potvrditi samo endoskopski.

Traheobronhijalna diskinezija je prolaps stražnjeg membranoznog dijela sluznice ovih organa u lumen dušnika ili velikih bronha, što uzrokuje napade mučnog, nadražujućeg kašlja, praćene napadom gušenja, stridornim disanjem, pa čak i gubitkom svijesti. Treba imati na umu da je jedina pouzdana i istovremeno dostupna metoda za otkrivanje traheobronhijalne diskinezije bronhoskopija.

Glavni endoskopski znak traheobronhijalne diskinezije je značajno povećanje amplitude respiratornih pokreta membranozne stijenke dušnika i glavnih bronha u usporedbi s normom i, sukladno tome, stupanj njihovog ekspiratornog suženja. Podsjetimo se da se normalno, tijekom tihog izdisaja, opaža blago primjetno ispupčenje membranoznog dijela sluznice u lumen dušnika i bronha; tijekom udisaja vraća se u prvobitni položaj. Kod prisilnog disanja ili kašljanja, ekspiratorno ispupčenje stijenke dušnika i glavnih bronha se povećava; međutim, normalno, takvo ekspiratorno suženje lumena ne prelazi 30%.

Kod diskinezije I. stupnja dolazi do ekspiratornog suženja dušnika i glavnih bronha na 2/3 njihovog lumena uz zadržavanje njihove normalne (okrugle) konfiguracije ili donekle do spljoštenja lumena. Diskinezija II. stupnja karakterizira se potpunim zatvaranjem stražnje i prednje membranske stijenke tijekom izdisaja i značajnim spljoštenjem lumena dušnika i bronha.

Traheobronhijalna diskinezija u bolesnika s KOPB-om može značajno povećati otpor dušnika i glavnih bronha tijekom prisilnog izdisaja i pogoršati ekspiracijsku opstrukciju dišnih putova.

Upalne promjene u sluznici. Endoskopski znakovi upalnih promjena u sluznici dušnika i bronha uključuju:

• hiperemija sluznice dušnika i bronha;
• oticanje sluznice;
• krvarenje sluznice tijekom instrumentalne palpacije;
• promjene u vaskularnom uzorku sluznice;
• pojedinačne nakupine sluzavih ili mukopurulentnih sekreta (kod kataralnog endobronhitisa) ili obilnog gnojnog sadržaja u lumenu bronha (na primjer, kod gnojnog endobronhitisa) itd.

Potonji znak ima neovisnu i vrlo važnu dijagnostičku vrijednost te ukazuje na gnojni proces u plućima, iako ga ne mora uvijek uzrokovati gnojni bronhitis (gnoj može ući u lumen bronha iz alveolarnog tkiva, apscesa itd.). Takva endoskopska slika uvijek zahtijeva daljnji dubinski pregled pacijenata.

Prema najčešćoj klasifikaciji J. Lemoinea (1965.), postoje tri glavna oblika upalnih bronhalnih lezija, koje se otkrivaju vizualnim pregledom:

1. Difuzni endobronhitis, karakteriziran širenjem upale na sve vidljive bronhe i odsutnošću distalnog ruba upale sluznice.
2. Djelomično difuzni endobronhitis, kod kojeg znakovi upale perzistiraju u svim vidljivim bronhima, s izuzetkom bronhija gornjeg režnja.
3. Ograničeni (lokalni) endobronhitis s jasno definiranim granicama upalnih promjena koje su lokalizirane u glavnim i lobarnim bronhima, a odsutne su u segmentnim i subsegmentalnim bronhima.

Pri proučavanju vizualne endoskopske slike, kao i histoloških i citoloških promjena unutar opisanih oblika endobronhitisa, mogu se razlikovati različiti morfološki tipovi bronhitisa:

• jednostavni (kataralni) endobronhitis;
• gnojni endobronhitis;
• atrofični endobronhitis.

Kataralni (jednostavni) endobronhitis najčešći je kod bolesnika s KOPB-om. U tom slučaju, endoskopskim pregledom se otkriva hiperemija, edem i pojačano krvarenje bronhijalne sluznice. Gnojni endobronhitis karakterizira se, prije svega, prisutnošću gnojnog sputuma u lumenu bronha. Konačno, atrofični endobronhitis karakterizira se stanjivanjem i suhoćom sluznice, povećanim vaskularnim uzorkom, pojavom karakterističnog finog nabiranja sluznice, pustošenjem i širenjem usta bronhijalnih žlijezda te sklonošću krvarenju.

Prilikom procjene rezultata endoskopskog pregleda treba imati na umu da se vizualni pregled sluznice može provesti samo do razine 5-7 gradacije segmentalnih bronha. Za dobivanje informacija o oštećenju manjih bronha, tipičnom za pacijente s KOPB-om, mogu se koristiti rezultati proučavanja bronhijalnih ispiraka ili BAL materijala.

Pregled BALF-a dobivenog tijekom bronhoskopije uključuje:

1. proučavanje staničnog sastava bronhoalveolarnog sadržaja;
2. otkrivanje patogenih mikroorganizama i, ako je moguće, identifikacija uzročnika infektivnog upalnog procesa i, ako je potrebno,
3. biokemijska analiza BALF-a (određivanje sadržaja proteina, lipida, enzima, imunoglobulina itd.).

Opseg BALF studije svaki put se određuje specifičnim dijagnostičkim zadacima s kojima se liječnik suočava.

Citološka analiza BALF-a. Za proučavanje staničnog sastava bronhoalveolarnog sadržaja, BALF se centrifugira na temperaturi od +4°C i iz sedimenta se pripremaju razmazi koji se boje Romanovsky-Giemsa bojom ili drugim bojama i podvrgavaju mikroskopiji. Ukupan broj stanica u 1 ml BALF-a broji se na hemocitometru ili u automatskom hemoanalizatoru.

Normalno, broj stanica u 1 ml BAL-a je 0,5-10,5 x 10 ⁵. Od toga, alveolarni makrofagi čine više od 90% svih staničnih elemenata, limfociti - oko 7%, a neutrofili - manje od 1%. Ostali stanični elementi su izuzetno rijetki.

Dijagnoza plućnih bolesti na temelju rezultata citološkog pregleda BALF-a temelji se na promjenama u omjeru glavnih staničnih elemenata (alveolarnih makrofaga, limfocita i neutrofila), otkrivanju dodatnih inkluzija u tim stanicama i poremećaju njihove morfologije i histokemijskih svojstava, kao i otkrivanju novih patoloških stanica. U bolesnika s KOPB-om u BALF-u se otkriva povećanje sadržaja neutrofila i limfocita.

Mikrobiološki pregled BALF-a

Od velike praktične važnosti je otkrivanje uzročnika upalnog procesa u plućima u bronhijalnom i bronhoalveolarnom sadržaju. Dijagnostički značaj mikrobiološkog pregleda traheobronhijalnih ispiraka (voda bronhijalnih lavaža) i BALF-a nešto je veći od odgovarajućeg pregleda sputuma, budući da se materijal za pregled može dobiti izravno iz lezije. Mikrobiološki pregled BALF-a ima posebno visoku dijagnostičku vrijednost kod infekcija dišnih putova uzrokovanih Pneumocystis carini, Mycobacterium tuberculosis, citomegalovirusom, gljivicama i drugim uzročnicima.

Istodobno, složenost postupka bronhoskopije s aspiracijom bronhijalnog ili bronhoalveolarnog sadržaja još uvijek ne dopušta široku upotrebu ove metode za identifikaciju uzročnika upalnog procesa i određivanje osjetljivosti mikroflore na antibiotike. Stoga je u većini slučajeva mikrobiološki pregled sputuma i dalje poželjniji.

Bronhoskopska metoda dobivanja BALF-a za određivanje uzročnika infektivnog procesa očito je opravdana samo u slučajevima kada iz različitih razloga nedostaje sputum ili su rezultati njegovog mikrobiološkog pregleda upitni, te se otkriva klinički brzo napredovanje upalnog procesa i nedostatak učinka propisane terapije. U kliničkoj praksi, metoda mikrobiološkog pregleda BALF-a dobivenog tijekom bronhoskopije obično se koristi ako postoje druge indikacije za bronhoskopiju.

Biokemijsko ispitivanje BALF-a s određivanjem sadržaja proteina, sijalinskih kiselina, haptoglobina, produkata lipidne peroksidacije, antioksidansa i drugih tvari vrlo je obećavajući smjer za procjenu aktivnosti i stupnja upalnog procesa u plućima i bronhima te diferencijalnu dijagnostiku nekih oblika oštećenja bronha. Međutim, još nisu pronašli široku primjenu u kliničkoj praksi.

Pregled materijala dobivenog tijekom biopsije

Citološki pregled. Materijal za citološki pregled su razmazi dobiveni tijekom bronhoskopije, strugotine četkicom s zahvaćenog područja, aspirati bronhijalnog sadržaja, BALF, punkcije, kao i otisci biopsiranog komadića tkiva. Citološki pregled materijala dobivenog tijekom biopsije omogućuje s visokim stupnjem vjerojatnosti dijagnosticiranje morfoloških promjena u stanicama karakterističnih za velike skupine plućnih lezija (na primjer, akutne ili kronične upalne bolesti) ili čak znakova patognomoničnih za pojedinačne bolesti.

Dakle, akutne upalne promjene u plućima i bronhima (bronhitis, pneumonija, apsces) karakteriziraju se prisutnošću amorfnih nekrotičnih masa, velikim brojem polimorfonuklearnih leukocita, reaktivnim strukturnim promjenama u epitelnim stanicama sve do razvoja njihove atipije.

Kod kroničnih upalnih bolesti, biopsijski materijal otkriva upalne infiltracijske stanice (polimorfonuklearne leukocite, limfocite, monocite, plazma stanice, makrofage itd.), reaktivne promjene u stanicama bronhijalnog epitela i hiperplaziju vrčastih stanica.

Histološki pregled biopsija. Za histološki pregled koriste se mikropreparati, pripremljeni od komadića tkiva dobivenog izravnom biopsijom sluznice dušnika i bronha, transbronhijalnom, transbronhijalnom i drugim vrstama biopsije traheobronhijalnog stabla, plućnog tkiva, limfnih čvorova i pleure.

Kod bolesnika s KOPB-om ova se metoda može koristiti za identifikaciju karakterističnih morfoloških znakova kronične upale bronhijalne sluznice - promjena u bronhijalnom epitelu, edema i leukocitne infiltracije bronhalnih stijenki, hiperplazije bronhijalnih žlijezda itd. Kod bolesnika s atrofičnim endobronhitisom otkriva se smanjenje broja vrčastih stanica koje izlučuju sekret i stanica bazalnog sloja, značajno povećanje sadržaja degeneriranih stanica bronhijalnog epitela te histološki znakovi atrofije i metaplazije bronhijalnog epitela.

Procjena vanjske respiratorne funkcije

Najvažnija metoda koja omogućuje kvantitativnu procjenu stupnja poremećaja ventilacije u bolesnika s KOPB-om, težine bolesti i prirode bronhijalne opstrukcije je određivanje vanjske respiratorne funkcije (VRF).

Najpotpunija slika ovih poremećaja može se dobiti analizom strukture ukupnog kapaciteta pluća, određenog metodom pletizmografije cijelog tijela. Međutim, upotreba ove složene skupe metode istraživanja ograničena je u širokoj kliničkoj praksi. Stoga se procjena FVD-a u bolesnika s KOPB-om obično provodi metodom računalne spirografije i kvantitativne analize petlje protoka i volumena. U bolesnika s KOPB-om ova metoda daje sasvim prihvatljive rezultate za procjenu stupnja izraženosti bronhoopstruktivnog sindroma.

Prema suvremenim shvaćanjima, glavni spirografski znak opstruktivnog sindroma je usporavanje prisilnog izdisaja zbog povećanja otpora dišnih putova. Glavni pokazatelji spirograma koji odražavaju ove poremećaje su:

• FEV1 - forsirani ekspiracijski volumen u 1 sekundi;
• FEV1/FVC (Tiffeneauov indeks);
• Prosječna forsirana brzina izdisaja iznosi 25-75% FVC-a (FEV1 25%-75%).
• Maksimalni forsirani ekspiratorni protok pri 25%, 50% i 75% FVC-a (FVC25%, FVC50%, FVC75%).

U širokoj kliničkoj praksi koristi se pokazatelj FEV1, koji se smatra markerom bronhoopstruktivnog sindroma. Smatra se da je smanjenje ovog pokazatelja ispod 80% očekivanih vrijednosti znak bronhoopstruktivnog sindroma.

Istodobno, treba imati na umu da se apsolutne vrijednosti FEV1 mogu smanjiti ne samo kod bronhijalne opstrukcije, već i kod teških restriktivnih poremećaja zbog proporcionalnog smanjenja svih plućnih volumena i kapaciteta, uključujući FVC i FEV1. Stoga je pouzdaniji pokazatelj bronhoopstruktivnog sindroma Tiffio indeks - omjer FEV1 i FVC (FEV1/FVC). Smanjenje ovog pokazatelja za manje od 70% u većini slučajeva ukazuje na prisutnost sindroma bronhijalne opstrukcije.

Još informativniji pokazatelj opstrukcije malih dišnih putova vjerojatno je pokazatelj SOC25-75%, tj. prosječna volumetrijska brzina protoka zraka tijekom forsiranog izdisaja, mjerena na razini relativno malih plućnih volumena. Na primjer, pokazano je da je pokazatelj SOC25-75% raniji i osjetljiviji spirografski marker povećanog otpora malih dišnih putova. U tom slučaju mijenja se oblik petlje protok-volumen: terminalno područje izdisajnog dijela petlje postaje konkavno. To ukazuje na to da se dio FVC-a na razini malih plućnih volumena izdiše relativno niskim volumetrijskim brzinama, što je tipično za opstrukciju malih dišnih putova.

Istovremeno, treba imati na umu da zadana interpretacija promjena pokazatelja SOC25-75% i oblik završnog dijela petlje protoka i volumena još nisu općeprihvaćeni.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Procjena stupnja bronhijalne opstrukcije

Prema preporukama Europskog respiratornog društva (ERS) iz 1995. godine, za procjenu stupnja bronhijalne opstrukcije u bolesnika s KOPB-om i, sukladno tome, težine KOPB-a, u kliničkoj praksi se trenutno koriste vrijednosti FEV1, budući da je, unatoč svim ograničenjima, ovaj pokazatelj izuzetno lako izmjerljiv i dovoljno ponovljiv. Razlikuju se tri stupnja smanjenja relativnih vrijednosti FEV1.

• blagi stupanj - FEV1 > 70% predviđenih vrijednosti;
• umjereni stupanj - FEV1 unutar 50 do 69%;
• teški stupanj - FEV1 < 50%.

Stupanj smanjenja apsolutnih vrijednosti FEV1 dobro korelira s prognozom bolesti. Dakle, kod pacijenata s umjerenim znakovima opstrukcije dišnih putova i FEV1 većim od 1 l, 10-godišnja smrtnost neznatno premašuje onu kod osoba koje ne boluju od KOPB-a. Ako su kod pacijenata s KOPB-om apsolutne vrijednosti FEV1 manje od 0,75 l, smrtnost samo tijekom prve godine od početka promatranja iznosi oko 30%, a tijekom 10 godina promatranja doseže 90-95%.

Kriteriji za klasifikaciju bolesnika s KOPB-om prema stadijima bolesti koje preporučuje Američko torakalno društvo i široko su predstavljeni u modernoj ruskoj medicinskoj literaturi također se uglavnom temelje na procjeni stupnja smanjenja FEV1. Međutim, donekle se razlikuju od gore navedenih preporuka EPO-a. Prema prijedlogu Američkog torakalnog društva, treba razlikovati tri stadija KOPB-a:

• Stadij 1 - FEV1 je veći od 50% očekivane vrijednosti. Bolest neznatno smanjuje kvalitetu života i zahtijeva periodične posjete liječniku opće prakse (terapeutu). Detaljniji pregled pacijenata, uključujući proučavanje sastava plinova arterijske krvi i volumena pluća, nije potreban.
• 2. stadij - FEV1 od 35% do 49% očekivane vrijednosti. Dolazi do značajnog smanjenja kvalitete života. Potrebni su česti posjeti medicinskim ustanovama, promatranje kod pulmologa i određivanje sastava plinova u krvi, strukture ukupnog kapaciteta pluća, difuzijskog kapaciteta pluća i drugih parametara.
• Stadij 3 - FEV1 je manji od 35% očekivane vrijednosti. Bolest dramatično smanjuje kvalitetu života. Neophodni su česti posjeti medicinskim ustanovama, promatranje kod pulmologa, dubinski pregled pacijenata, uključujući određivanje sastava plinova u krvi, strukture ukupnog kapaciteta pluća, difuzijskog kapaciteta pluća, bronhijalnog otpora itd. Ako se otkrije arterijska hipoksemija (PaO2 manji od 55 mm Hg), pacijenti su kandidati za terapiju kisikom.

Dakle, prema ovoj klasifikaciji, smanjenje FEV1 na manje od 50% može se smatrati znakom drugog stadija bolesti (i umjerene težine KOPB-a), dok prema kriterijima stupnja bronhijalne opstrukcije koje preporučuje ERS, isto smanjenje ovog pokazatelja odgovara teškoj bronhijalnoj opstrukciji.

Kriteriji za stupanj bronhijalne opstrukcije koje preporučuje Europsko respiratorno društvo više su u skladu s ciljevima domaće medicinske prakse, budući da vode liječnika na ranije uključivanje specijalista (pulmologa) u liječenje pacijenta s KOPB-om. Osim toga, bilo bi ispravnije u dijagnozi naznačiti ne stadij tijeka KOPB-a, koji, usput rečeno, ovisi ne samo o vrijednostima FEV1, već i o objektivnim funkcionalnim i morfološkim karakteristikama bolesti: stupanj bronhijalne opstrukcije i respiratornog zatajenja, prisutnost plućnog emfizema, stupanj i prirodu poremećaja izmjene plinova, prisutnost znakova plućne arterijske hipertenzije, kao i kompenzirane i dekompenzirane kronične plućne bolesti srca itd.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Određivanje reverzibilnosti bronhoopstrukcije

Za određivanje reverzibilnosti bronhijalne opstrukcije u bolesnika s KOPB-om preporučljivo je koristiti bronhodilatatorne testove. Najčešće se test provodi inhalacijom kratkodjelujućih agonista beta2 adrenergičkih receptora:

• salbutamol (2,5-5 mg);
• fenoterol (0,5-1,5 mg);
• tebutamin (5-10 mg).

Bronhodilatacijski učinak se procjenjuje nakon 15 minuta.

Također je moguće koristiti antikolinergičke lijekove, na primjer ipratropij bromid u dozi od 0,5 mg (inhalacija) s mjerenjem bronhodilatatornog učinka 30 minuta nakon inhalacije.

Povećanje vrijednosti FEV1 za 15% ili više ukazuje na prisutnost reverzibilne komponente bronhijalne opstrukcije, posebno bronhospazma, što svakako čini preporučljivim propisivanje odgovarajućih bronhodilatatora za liječenje ovih pacijenata. Istovremeno, treba imati na umu da izostanak odgovora na inhalaciju bronhodilatatora tijekom jednog testa nije razlog za nepropisivanje bronhodilatacijske terapije.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Praćenje FEV1

Ponovljeno određivanje FEV1 (praćenje) omogućuje konačno potvrđivanje dijagnoze KOPB-a, budući da se godišnje smanjenje FEV1 za više od 50 ml smatra karakterističnim za ovu bolest. Normalno, u zrelijoj i starijoj dobi, počevši od 35-40 godina, fiziološko smanjenje ovog pokazatelja obično ne prelazi 25-30 ml godišnje. Veličina godišnjeg smanjenja FEV1 u bolesnika s KOPB-om služi kao najjači prognostički pokazatelj koji ukazuje na brzinu progresije bronhoopstruktivnog sindroma. Štoviše, brzina smanjenja FEV1 u bolesnika s KOPB-om ovisi o dobi bolesnika, trajanju pušenja, broju cigareta koje se dnevno popuše u ovom trenutku, učestalosti i težini godišnjih pogoršanja upalnog procesa u bronhima. Pokazalo se da klinički značajna pogoršanja kroničnog opstruktivnog bronhitisa dovode do naglog smanjenja FEV1, koje traje i do 3 mjeseca nakon ublažavanja upale.

Određivanje strukture ukupnog kapaciteta pluća (TLC)

U većini slučajeva, za karakterizaciju stupnja bronhijalne opstrukcije u bolesnika s KOPB-om dovoljno je odrediti FEV1, FEV1/FVC i SEF25-75%. Međutim, uz značajno smanjenje FEV1 (manje od 50% očekivane vrijednosti), u pravilu je potrebno detaljnije proučavanje mehanizama smanjene plućne ventilacije. Podsjetimo se da upalne i strukturne promjene u velikim i malim bronhima, ekspiratorna traheobronhijalna diskinezija, ekspiratorni kolaps malih bronha, plućni emfizem itd. mogu doprinijeti pojavi ovih poremećaja. Detaljnija karakterizacija sudjelovanja ovih mehanizama u smanjenju plućne ventilacije moguća je samo proučavanjem strukture ukupnog kapaciteta pluća (TLC).

Općenito, pacijenti s KOPB-om pokazuju povećanje ukupnog kapaciteta pluća (TLC), funkcionalnog rezidualnog kapaciteta (FRC), rezidualnog volumena (RV) i omjera RV/TLC. Međutim, ne pokazuju svi pacijenti proporcionalno povećanje TLC-a i TLC-a, budući da potonji pokazatelj može ostati normalan. To se objašnjava, prije svega, razlikama u razini bronhijalne opstrukcije. Dakle, ako prevladava opstrukcija velikih dišnih putova, opaža se povećanje TLC-a, dok se TLC obično ne povećava. Suprotno tome, kod opstrukcije manjih perifernih bronha, oba pokazatelja se povećavaju paralelno.

Pacijenti s emfizematoznom KOPB-om imaju značajno povećan RVC i TLC, što odražava izraženo pretjerano rastezanje plućnog parenhima. Ovi pacijenti pokazuju značajno smanjenje FEV1, dok ukupni bronhalni inspiratorni otpor ostaje normalan.

U bolesnika s bronhitisnim tipom KOPB-a, postoji značajno povećanje rezidualnog volumena (RV), iako ukupni kapacitet pluća (TLC) može ostati normalan ili se samo neznatno povećati. FEV1 se smanjuje paralelno s povećanjem bronhijalnog otpora tijekom udisaja.

S prevalencijom restriktivnih poremećaja, RVC i TLC ostaju normalni ili se smanjuju zajedno s FRC. Kod opstruktivnog sindroma, RVC/TLC se povećava (više od 35%) i FRC/TLC (više od 50%). Kod miješanih poremećaja ventilacije opaža se smanjenje vrijednosti TLC i istodobno povećanje omjera RVC/TLC i FRC/TLC.

Međutim, treba imati na umu da određivanje strukture ukupnog plućnog kapaciteta i dalje ostaje prerogativ velikih specijaliziranih medicinskih centara.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Proučavanje difuzijskog kapaciteta pluća

Oštećeni difuzijski kapacitet pluća također je jedan od najvažnijih ritmova za razvoj arterijske hipoksemije u bolesnika s KOPB-om i plućnim emfizemom. Smanjen difuzijski kapacitet pluća povezan je sa smanjenjem efektivne površine alveolarno-kapilarne membrane, što je vrlo tipično za bolesnike s primarnim plućnim emfizemom. Kod bronhitisnog tipa KOPB-a, difuzijski kapacitet pluća pati u manjoj mjeri.

Sastav plinova u krvi

Određivanje sastava plinova (PaO2, PaCO2) i pH krvi među najvažnijim su karakteristikama respiratornog zatajenja koje se razvija u bolesnika s teškim KOPB-om. Podsjetimo se da je uzrok arterijske hipoksemije (smanjeni PaO2) u bolesnika s KOPB-om kršenje ventilacijsko-perfuzijskih odnosa u plućima, uzrokovano izraženom neujednačenošću alveolarne ventilacije, kao i kršenje difuzijskog kapaciteta pluća tijekom razvoja emfizema. Hiperkapnija (povećanje PaCO2 > 45 mm Hg), koja se javlja u kasnijim fazama bolesti, povezana je s ventilacijskim respiratornim zatajenjem uzrokovanim povećanjem funkcionalnog mrtvog prostora i smanjenjem funkcije respiratornih mišića dijafragme.

Respiratorna acidoza (smanjenje pH krvi na manje od 7,35), tipična za pacijente s kroničnim respiratornim zatajenjem, kompenzira se tijekom duljeg vremenskog razdoblja povećanjem proizvodnje natrijevog bikarbonata u bubrezima, što je razlog održavanja normalne pH vrijednosti.

Potreba za određivanjem sastava plinova u krvi i acidobazne ravnoteže javlja se, u pravilu, kod pacijenata s KOPB-om koji su u kritičnom stanju, na primjer, kod pacijenata s akutnim respiratornim zatajenjem. Ta se mjerenja provode na odjelima intenzivne njege (reanimacije). Budući da određivanje sastava plinova zahtijeva dobivanje uzorka arterijske krvi punkcijom femoralne ili brahijalne arterije, metoda se ne može smatrati rutinskom i potpuno sigurnom. Stoga se u praksi često koristi prilično jednostavna metoda, pulsna oksimetrija, za procjenu sposobnosti pluća da zasićuju krv kisikom (oksigenacija).

Pulsna oksimetrija je metoda za određivanje zasićenosti hemoglobina kisikom (SaO2) u pulsirajućim arterijskim žilama.

Metoda ne omogućuje procjenu razine PaCO2, što značajno ograničava njezine dijagnostičke mogućnosti. Osim toga, treba imati na umu da na pokazatelj O2 utječu mnogi čimbenici, poput tjelesne temperature, koncentracije hemoglobina u krvi, pH krvi i nekih tehničkih karakteristika uređaja.

Smatra se da kada se pokazatelj SaO2 smanji ispod 94%, preporučljivo je provesti invazivno određivanje sastava plinova arterijske krvi ako stanje zahtijeva točniju procjenu oksigenacije i ventilacije pluća.

Pregled pacijenata

Podaci pregleda ovise o težini i trajanju kroničnog opstruktivnog bronhitisa. U ranim fazama bolesti nema karakterističnih obilježja. Kako kronični opstruktivni bronhitis napreduje zbog razvoja plućnog emfizema, oblik prsnog koša se mijenja, postaje bačvast, vrat je kratak, rebra su horizontalna, povećava se anteroposteriorna veličina prsnog koša, kifoza prsne kralježnice postaje izražena, supraklavikularni prostori se izbočuju. Ekskurzija prsnog koša tijekom disanja je ograničena, retrakcija interkostalnih prostora je izraženija.

U teškim slučajevima kroničnog opstruktivnog bronhitisa, jugularne vene otiču, posebno tijekom izdisaja; tijekom udisaja, oticanje jugularnih vena se smanjuje.

Razvojem respiratornog zatajenja i arterijske hipoksemije pojavljuje se difuzna topla cijanoza kože i vidljivih sluznica. Razvojem plućnog zatajenja srca razvija se akrocijanoza, edem donjih ekstremiteta, javlja se pulsacija u epigastriju, a karakteristična postaje i ortopneja.

Tipičan znak kroničnog opstruktivnog bronhitisa je usporavanje prisilnog izdisaja. Kako bi se otkrio ovaj simptom, od pacijenta se traži da duboko udahne, a zatim što brže i potpunije izdahne. Normalno, potpuni prisilni izdisaj traje manje od 4 sekunde, ali kod kroničnog opstruktivnog bronhitisa traje mnogo dulje.

Pregled pluća

Udarni zvuk tijekom razvoja plućnog emfizema ima kutijastu nijansu, donje granice pluća su spuštene, pokretljivost donjeg ruba pluća je značajno smanjena.

Auskultacija pluća otkriva produljeni izdisaj i oštar vezikularni obrazac disanja. Klasični auskultatorni znak kroničnog opstruktivnog bronhitisa su suhi hropci zviždući tijekom normalnog disanja ili forsiranog izdisaja. Treba napomenuti da se kod blage bronhijalne opstrukcije zviždući ili zujajući hropci mogu otkriti samo u horizontalnom položaju, posebno tijekom forsiranog izdisaja („latentna bronhijalna opstrukcija“). Kod teške bronhijalne opstrukcije, suhi hropci zviždući čuju se čak i na daljinu.

Za dijagnosticiranje bronhijalne opstrukcije može se koristiti palpacija izdisaja i test podudaranja koji je predložio B. E. Votchal.

Palpacija izdisaja izvodi se na sljedeći način. U stojećem položaju pacijent duboko udahne, a zatim izdiše maksimalnom snagom u liječnikov dlan, koji se nalazi na udaljenosti od 12 cm od pacijentovih usta. Liječnik određuje snagu izdahane struje zraka (jaka, slaba, umjerena), uspoređujući je sa snagom vlastitog izdisaja. Istovremeno se određuje trajanje izdisaja (dugo - više od 6 sekundi, kratko - od 3 do 6 sekundi, vrlo kratko - do 2 sekunde). Ako je bronhijalna prohodnost oštećena, snaga izdisaja se smanjuje, a njegovo trajanje se produžuje.

Test šibicom provodi se na sljedeći način. Zapaljena šibica postavlja se 8 cm od pacijentovih usta i od pacijenta se traži da je ugasi. Ako je pacijent ne može ugasiti, to ukazuje na značajno oštećenje bronhijalne prohodnosti.

Kardiovaskularni pregled

Prilikom pregleda kardiovaskularnog sustava često se otkriva tahikardija, a arterijski tlak može biti povišen. Ove promjene objašnjavaju se hiperkapnijom s perifernom vazodilatacijom i povećanim minutnim volumenom srca.

Mnogi pacijenti imaju epigastričnu pulsaciju zbog desne klijetke. Ova pulsacija može biti posljedica hipertrofije desne klijetke (kod kronične plućne bolesti srca) ili pomaka u položaju srca zbog plućnog emfizema.

Srčani tonovi su prigušeni zbog emfizema, a naglasak drugog tona na plućnoj arteriji često se utvrđuje zbog plućne hipertenzije.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Pregled probavnog sustava

Kod teškog kroničnog opstruktivnog bronhitisa često se otkriva kronični gastritis sa smanjenom sekretornom funkcijom, a može se razviti i čir na želucu ili dvanaesniku. Kod teškog plućnog emfizema jetra je spuštena, promjer joj je normalan; za razliku od kongestivne jetre, bezbolna je i veličina joj se ne mijenja nakon upotrebe diuretika.

Kliničke manifestacije hiperkapnije

S postupnim napredovanjem bronhijalne opstrukcije može se razviti kronična hiperkapnija. Rani klinički znakovi hiperkapnije su:

• poremećaj spavanja - nesanica, koja može biti popraćena blagom zbunjenošću;
• glavobolja, koja se pojačava uglavnom noću (u ovo doba dana hiperkapnija se pojačava zbog pogoršanja ventilacije);
• povećano znojenje;
• oštar pad apetita;
• trzanje mišića;
• veliki tremori mišića.

Pri proučavanju sastava plina u krvi određuje se porast parcijalnog tlaka ugljikovog dioksida.

Kako hiperkapnija nastavlja rasti, povećava se i konfuzija. Ekstremna manifestacija teške hiperkapnije je hiperkapnična hipoksemična koma, praćena napadajima.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Spirografija

Oštećena bronhijalna prohodnost naznačena je smanjenjem forsiranog vitalnog kapaciteta pluća (FVC) i forsiranog ekspiratornog volumena u prvoj sekundi (FEV1).

FVC je količina zraka koja se može izdahnuti najbržim, prisilnim izdisajem. Kod zdravih osoba FVC prelazi 75% VC-a. Kod bronhijalne opstrukcije FVC je značajno smanjen.

U odsutnosti bronhijalne opstrukcije, najmanje 70% zraka napušta pluća u prvoj sekundi prisilnog izdisaja.

Obično se FEV1 izračunava kao postotak vitalnog kapaciteta - Tiffeneau indeks. Normalno iznosi 75-83%. Kod kroničnog opstruktivnog bronhitisa, Tiffeneau indeks je značajno smanjen. Prognoza za kronični opstruktivni bronhitis korelira s vrijednostima FEV1. S FEV1 većim od 1,25 l, desetogodišnja stopa preživljavanja je oko 50%; s FEV1 od 1 l, prosječni životni vijek je 5 godina; s FEV1 od 0,5 l, pacijenti rijetko žive dulje od 2 godine. Prema preporukama Europskog respiratornog društva (1995.), težina kroničnog opstruktivnog bronhitisa procjenjuje se uzimajući u obzir vrijednost FEV1. Ponovljeno određivanje FEV1 koristi se za određivanje progresije bolesti. Smanjenje FEV1 za više od 50 ml godišnje ukazuje na progresiju bolesti.

Bronhijalna opstrukcija karakterizirana je smanjenjem maksimalnog ekspiratornog protoka u rasponu od 25-75% FVC-a (MEF25%), što se određuje analizom krivulje volumen-protok.

MEF25-75 manje ovisi o naporu od FEV1 i stoga služi kao osjetljiviji pokazatelj opstrukcije protoka zraka u ranim fazama bolesti.

Kod kroničnog opstruktivnog bronhitisa, maksimalna ventilacija pluća (MVL) je značajno smanjena - maksimalna količina zraka koju pluća ventiliraju u 1 minuti dubokim i čestim disanjem.

Normalne vrijednosti MVL-a:

• muškarci mlađi od 50 godina - 80-100 l/min;
• muškarci stariji od 50 godina - 50-80 l/min;
• žene mlađe od 50 godina - 50-80 l/min;
• žene starije od 50 godina - 45-70 l/min;

Odgovarajuća maksimalna ventilacija (IMV) izračunava se pomoću formule:

DMVL = ŽUTA x 35

Normalno, MVL je 80-120% DMVL-a. U COB-u, MVL je značajno smanjen.

Pneumotahometrija

Pomoću pneumotahometrije određuje se volumetrijska brzina struje zraka tijekom udisaja i izdisaja.

Kod muškaraca je maksimalni ekspiratorni protok oko 5-8 l/s, kod žena - 4-6 l/s. Ovi pokazatelji također ovise o dobi pacijenta. Predlaže se određivanje odgovarajućeg maksimalnog ekspiratornog protoka (PMEF).

DMSF = stvarni VC χ 1,2

Kada je bronhijalna prohodnost oštećena, brzina protoka zraka tijekom izdisaja značajno se smanjuje.

Vršna flowmetrija

Posljednjih godina određivanje stanja bronhijalne prohodnosti pomoću vršne flowmetrije - mjerenja maksimalnog ekspiratornog protoka (l/min) - postalo je rašireno.

Zapravo, vršna flowmetrija nam omogućuje određivanje vršnog ekspiratornog protoka (PEF), tj. maksimalne brzine kojom zrak može napustiti dišne putove tijekom prisilnog izdisaja nakon maksimalnog udisaja.

Vrijednosti PSV-a pacijenta uspoređuju se s normalnim vrijednostima, koje se izračunavaju ovisno o visini, spolu i dobi pacijenta.

U slučaju poremećaja bronhijalne prohodnosti, PSV je značajno niži od normalnog. Vrijednost PSV-a usko korelira s vrijednostima forsiranog ekspiratornog volumena u prvoj sekundi.

Preporučuje se provođenje vršne flowmetrije ne samo u bolnici, već i kod kuće kako bi se pratilo stanje bronhijalne prohodnosti (PSV se određuje u različito doba dana prije i nakon uzimanja bronhodilatatora).

Za detaljniju karakterizaciju stanja bronhijalne prohodnosti i uspostavljanje reverzibilne komponente bronhijalne opstrukcije koriste se testovi s bronhodilatatorima (antikolinergicima i beta2-adrenergičkim stimulansima).

Berodualni test (kombinirani aerosolni pripravak koji sadrži antikolinergik ipratropij bromid i beta2-adrenergički agonist fenoterol) omogućuje objektivnu procjenu reverzibilnosti i adrenergičke i kolinergičke komponente bronhijalne opstrukcije. U većine pacijenata, nakon inhalacije antikolinergika ili beta2-adrenergičkih agonista, dolazi do povećanja FVC-a. Bronhijalna opstrukcija smatra se reverzibilnom kada se FVC poveća za 15% ili više nakon inhalacije indiciranih lijekova. Prije propisivanja liječenja bronhodilatatorima preporučuje se provođenje indiciranih farmakoloških testova. Rezultat inhalacijskog testa procjenjuje se nakon 15 minuta.

Formuliranje dijagnoze

Prilikom postavljanja dijagnoze kroničnog bronhitisa potrebno je što potpunije odraziti sljedeće karakteristike bolesti:

• oblik kroničnog bronhitisa (opstruktivni, neopstruktivni);
• kliničke, laboratorijske i morfološke karakteristike upalnog procesa u bronhima (kataralni, mukopurulentni, gnojni);
• faza bolesti (egzacerbacija, klinička remisija);
• ozbiljnost (prema ERS klasifikaciji);
• prisutnost komplikacija (plućni emfizem, respiratorno zatajenje, bronhiektazije, plućna arterijska hipertermija, kronična plućna bolest srca, zatajenje srca).

Osim toga, ako je moguće, dešifrira se zarazna priroda bolesti, što ukazuje na mogući uzročnik upalnog procesa u bronhima. U slučajevima kada je moguće jasno utvrditi nozološku pripadnost bolesti (bronhitis), termin "KOPB" može se izostaviti. Na primjer:

• Kronični kataralni jednostavni (neopstruktivni) bronhitis, faza pogoršanja, uzrokovan pneumokokom.
• Kronični neopstruktivni gnojni bronhitis, faza pogoršanja.
• Kronični opstruktivni kataralni bronhitis, plućni emfizem. Blaga težina. Faza egzacerbacije. Respiratorno zatajenje prvog stupnja.

Izraz "KOPB" obično se koristi pri postavljanju dijagnoze u težim slučajevima (umjerene i teške težine), kada utvrđivanje nozološke pripadnosti bolesti uzrokuje određene poteškoće, ali postoje kliničke manifestacije bronhoopstruktivnog sindroma i oštećenja respiratornih struktura pluća. U ovom slučaju, izraz "KOPB" se, ako je moguće, dešifrira navođenjem bolesti koje su dovele do njegovog razvoja. Na primjer:

• KOPB: kronični opstruktivni kataralni bronhitis, plućni emfizem. Umjerena težina. Faza egzacerbacije. Respiratorno zatajenje II. stupnja. Kronična plućna bolest srca, kompenzirana.
• KOPB: kronični opstruktivni gnojni bronhitis, opstruktivni plućni emfizem. Teški tijek. Faza kliničke remisije. Respiratorno zatajenje II. stupnja. Policitemija. Kronična plućna bolest srca, dekompenzirana. Kronično zatajenje srca II. FC.
• KOPB: bronhijalna astma, kronični opstruktivni gnojni bronhitis, plućni amfizem. Teški tijek. Faza egzacerbacije uzrokovana udruženjem Haemophilus influenzae i Moraxellae. Respiratorno zatajenje II. stupnja. Kronična plućna bolest srca, dekompenzirana. Kronično zatajenje srca II. stupnja.