Dijagnoza rupture aneurizme

Dijagnoza rupture aneurizme provodi se na temelju gore opisane kliničke slike i podataka o dodatnim metodama ispitivanja. Istodobno, dob, informacije o popratnim bolestima (vaskulitis, dijabetes, krvne bolesti, bubrežna hipertenzija, hipertenzija) moraju se uzeti u obzir.

Češće aneurizme pojavljuju se kod mladih i sredovječnih ljudi koji nemaju anamnezu arterijske hipertenzije, iako prisustvo potonjeg ne isključuje mogućnost rupture aneurizme. Ako su u prošlosti slični napadi iznenadne glavobolje s oslabljenom svjesnošću i fokalnim neurološkim simptomima, moguće je s visokim stupnjem vjerojatnosti pretpostaviti aneurizmu krvarenja. Istodobno, ako je bilo više od tri takva napadaja i pacijent je funkcionalno sačuvan, valja razmotriti puknuće arteriovenske malformacije, budući da je njihov tečaj manje ozbiljan.

Važna metoda je mjerenje krvnog tlaka na obje brahijske arterije. Arterijska hipertenzija kod osoba koje nisu imale prije, potvrđuje hipotezu mogućeg krvarenja od aneurizme.

Jednostavna, pristupačna i dijagnostički vrijedna metoda za provjeru subarahnoidnih krvarenja je lumbalna punkcija. Može se proizvesti u idućih nekoliko sati nakon rupture i apsolutno je indiciran u prisutnosti meningealnog sindroma.

Kontraindikacije na lumbalnu punkciju su:

• dislokacijski sindrom;
• okluziju vodljivih puteva;
• izražene povrede vitalnih funkcija: Cheyne-Stokes respiratorni poremećaj, Biota, terminal; nestabilni krvni tlak s tendencijom smanjenja (sistolički tlak 100 mm i niži);
• prisutnost intrakranijskog hematoma u stražnjem dijelu
• kranijalna fossa. 

Mnogo CSF-a se ne smije povući, jer može izazvati ponovljeno krvarenje. Potrebno je samo mjerenje tlaka likvora i uzeti studiju od 2-3 ml, kako bi se osiguralo da se krv u likvoru nije uzrokovana tehnički neispravnih manipulacije. Kao što je poznato, patognomonska značajka krvarenja dogodila je značajna mješavina krvi u cerebrospinalnoj tekućini. Često je vizualno teško razumjeti je li čista krv ili tekućina intenzivno obojana krvlju. Dokaz je potonji visoki CSF tlak mjeri manometrom i provoditi jednostavan test koji se sastoji u primjeni kapi na gazu (kap krvi ima jednobojne crvene boje, a cerebrospinalnog likvora umrljane krvlju, ostavljajući pad dva-ton u centru - intenzivno obojena mrlja Okružen je halom narančaste ili ružičaste boje). Ako je to u krvi potječu od cerebralne subarahnoidnih prostorima, a zatim centrifugiranjem taloga će biti dosta Hemolizirani crvenih krvnih stanica i supernatant - besplatan hemoglobina, zbog čega njegova boja je roza ili crvene boje. Studija u odgođenom razdoblju, kada je proces rehabilitacije otopini će biti posljednji ksantohromnuyu boje. Čak iu slučaju kasnog upis može utvrditi prisutnost krvi u CSF pomoću spektrofotometrijski analize likvora koja omogućava otkrivanje proizvoda proizvoditi hemoglobin propadanja nakon 4 tjedna.

Važno suvremena metoda dijagnoze aneurizme rupture i praćenje constrictive - sužene arteriopatija je ultrazvučni TCD, što je važno u dijagnostici i liječenju strategije značajno. Metoda se temelji na poznatom Dopplerovog efekta: ultrazvučni signal reflektira pomicanje krvnih mijenja svoju brzinu, koja se određuje po stupnju protoka krvi linearna brzina. Ubrzanje od svojih emisija (Bernoullijeva pravu) sužavanja lumena plovila pod studija - vazokonstrikcija ili arteriopatija. Multisegmentarnaya difuzno arteriopatija karakterističan za aneurizme rupture, a suženje se izraženiji, što je veći sistolički protok krvi i veći indeks pulsiranje (PI ^ LSKsist-LSKdiast / LSKsredn; LSKsred gdje „= LSKsist LSKdiast + / 2).

Ovisno o tome, izolirana je umjerena, izražena i kritična arteriopatija. Ti podaci omogućuju odabir pravilne terapijske taktike. Ako pacijent ima kritičnu arteriju, kirurško liječenje je kontraindicirano. Noseći TCD u dinamici omogućuje procjenu stanja moždane protok krvi, polazeći od kojih da odaberete optimalno vrijeme za operaciju s minimalnim individualno s obzirom na stupanj pogoršanja prognoza. Kao što je već naznačeno, ovo razdoblje najčešće se javlja 12-14 dana nakon rupture aneurizme. Primjena Nimotop od prvog dana krvarenja omogućuje vam izvršavanje operacije u ranijem razdoblju. Dinamički suženje lumena krvne žile korelira s kliničkom: udubljenje ishemije pratnji pogoršanje stanja pacijenta, povećanja fokalnih neuroloških simptoma, progresivnog oštećenja svjesnosti.

Slična korelacija opažena je s podacima aksijalne računalne tomografije (ACT). Potonji nema samo dijagnostičku, već i prognostičku vrijednost, omogućujući vam da odaberete pravu taktiku liječenja i predvidite ishod. Prema ACT-u, može se otkriti SAK, au nekim slučajevima lokalna akumulacija krvi u bazalnim cisternama može dati informacije o lokalizaciji rupture aneurizme. U 15-18% bolesnika ACT otkriva intracerebralni hematomi različitih volumena, intraventrikularnih hemoragija. Od velike važnosti je ozbiljnost sindroma poremećaja: deformacija i pomicanje ventrikula mozga, vizualizacija i stanje premosnice mostova za premošćivanje. S privremenim pletenjem, ovaj spremnik deformiran je ili uopće nije vizualiziran, što ima lošu prognostičku vrijednost. Uz to, ACT omogućuje vizualizaciju zone ishemijskog edema mozga s pojedinostima njegove veličine i lokalizacije.

Ovisno o težini stanja, kliničke TCD podataka, ACP, elektroencefalografija (EEG), postoje tri stupnja ozbiljnosti cerebralne ishemije zbog vazokonstrikcije - arteriopatija: kompenzirati i dekompenziranom subcompensated.

1. Kompenzirana ishemija karakterizira: stanje pacijenata koje odgovaraju I-II stupnju u H-H; blaga fokalna simptomatologija; CSA koja uključuje 2-3 segmenta arterija baze mozga; ishemije prema aksijalnoj računalnoj tomografiji, pokrivajući 1-2 dijela mozga; EEG tipa II (prema VV Lebedev, 1988 -. Povreda umjerena cerebralne bioelektrična aktivnost, promjene zone su pohranjeni u registrima okcipitalna polimorfni alfa-ritam u vodi perednetsentralnyh - nonroughness izraženi kao - 0 djelovanja).
2. Subkompensirana ishemija: stanje bolesnika koje odgovaraju stupnju III u H-H; izražen kompleks simptoma koji odgovara području arterijskog spazma i ishemije; širenje CSA na 4-5 segmenata arterija; širenje ishemijskog procesa prema ACT od 2-3 dijela; EEG tip III (izraženo poremećaje električne aktivnosti, poremećaj i - na polimorf aktivnosti pozadini ritam i - opsegu od 0 do registriranje visoke amplitude baklje bilateralno - sinkroni polaganim valovima aktivnosti dulje od 1 ms).
3. Dekompenzirana ishemija: težina stanja prema H-H IV-V stupnju; bruto fokalne neurološke simptome, sve do potpunog gubitka funkcija; CSA se distribuira na 7 segmenata bazalnih arterija i više; prevalencija ishemije ACT-om je 4 ili više; IV tip EEG promjena (grube kršenja bioelektrične aktivnosti mozga, aktivnost bilateralno-sinkrona karaktera A-vrpce dominira preko svih vodova).

Ozbiljnost pacijenata u prvom danu od trenutka rupture aneurizme ne ovisi toliko o arteriopatija (koja još nije vrijeme da se razviju i sužavanje arterija uzrokovanih miogenih mehanizmima i može se okvalificirati kao arteriospazm) kao masivni SAH krvi proboj u klijetki mozga, prisutnost i lokalizaciju intracerebralne hematom, dok je 4-7-og dana, a posebno na 2. Tjednu težini stanja uglavnom se određuje prema težini arteriopatija. S obzirom na to uzorak, gore gradacija nije u potpunosti prihvatljiv za sve krvarenja tijekom razdoblja, i čini ga moguće definirati operativni rizik koji se razvio kao posljedica ishemije u kasnom prijem pacijenata koji koriste multivarijatne analize. Dakle, u slučaju kompenzacije Cerebrolysin 50 svrstati me ishemije operacije mogu poduzeti odmah, a subcompensated stanje pitanje intervencije odlučuje na individualnoj osnovi. Dekompenzacije ishemija kontraindikacija za kirurško liječenje i pacijenti su podložni sličnim aktivnog konzervativnu terapiju za poboljšanje njihovog stanja (uobičajeno, postaje moguće da se 3-4 tjedna u bolesnika koji su preživjeli).

"Zlatni standard" u dijagnozi arterijskih aneurizama cerebralnih žila je cerebralna angiografija. To vam omogućuje da identificiraju aneurizmatskog vreću koja nosi njegovo arteriju, ozbiljnost vrata, a ponekad i dijete torbu (burst mjesto), prisustvo tromba unutar aneurizme, ozbiljnost i prevalencije arteriopatija. Informativna vrijednost angiografije ovisi o metodi istraživanja i rješavanju dijagnostičke sposobnosti angiografskog aparata. Moderni računalni sustav opremljen angiographs matematička obrada angiografskih slika, omogućuje povećanje kontrasta željeni dio arterije povećati svoju veličinu, kako bi se uklonili sliku struktura kostiju i sekundarnog broda, položene na analiziranom dijelu (digitalni oduzimanje angiografija). Ova tehnika ima prednosti u odnosu na standardni serijski s obzirom na mogućnosti kontrastne sve bazene za jednu studiju uz minimalno kontrastno sredstvo, demonstrirajući kontinuiranu napredak kontrastno sredstvo za vaskularnu krevetom (video nadzor) za izračun brzine protoka krvi; provodeći više osi, u bilo kojem željenom kutu, angiografiju.

Točnost dijagnoze koristeći takve tehnike kao što su visoke 95%. Međutim, angiografski studija u akutnom razdoblju može biti lažno negativan. U nekim slučajevima (2%) je moguće s obzirom na izvršenje aneurizmatskog ulici ili tromboza mase izražene grč accumbens segment arterije s nedostatkom kontrasta struktura. Ponovljeni studije provode se u 10-14 dana i može otkriti aneurizmu. Prema podacima svjetske literature patološke strukture nalaze se u 49-61% bolesnika s SAH. Preostali krvarenja zbog drugih uzroka (microaneurysms nije vizualizirani angiografijom, arterijsku hipertenziju, tumora, amiloidne angiopatije, koagulopatije, aterosklerotske oštećenje stijenke krvnih žila, vaskulitis, nasljedna hemoragijska telangiektazija).

Kontraindikacije za istraživanje su:

• brzi središnji respiratorni poremećaji (tachypnea, patološko disanje, zaustavljanje spontanog disanja), teška tahiaritmija;
• nestabilna sistemski arterijski tlak s tendencijom hipotenzija, uključujući lijekove održavana je na 100 mm (pod tlakom ispod 60 mm u angiografije opažena pojava 'stop - kontrastnih „ili psevdokarotidotromboz zbog nadtlaka u šupljinu tlak lubanje u unutrašnju karotidnu arteriju, naznačen time, da se krv s kontrastno sredstvo ne prodire u intrakranijalnim žila i aneurizme dijagnoza je nemoguće);
• respiratornih poremećaja uslijed okluzije dišnih putova (prije njihova eliminacije).

U slučaju pacijenta IV-V prema NN, studija se može provesti samo u slučaju hitne operacije; u suprotnim slučajevima preporučljivo je odgoditi sve dok se stanje bolesnika ne poboljšava.

Metode angiografije su različite, ali sve se mogu podijeliti u dvije skupine: probijanje i kateterizacija. Tehnike probijanja izvode se prema Seldingeru i razlikuju se samo u kojoj je od arterija probušeno da se u njega unese kontrastni agens. Najčešće se izvode karotidna angiografija (uvođenje kontrasta u zajedničku karotidnu arteriju) i aksilarna angiografija (uvođenje kontrasta u aksilarnu arteriju). Potonji omogućuje kontrast kralježnice kralješnice, a ako je učinjeno s desne strane, onda su bazeni desnih kralješaka i desne karotidne arterije u suprotnosti.

Metoda probijanja omogućava dobivanje dobrog kontrasta arterija, lakše je tolerirati pacijenti i manje komplikacije, jer zahtijeva uvođenje manje količine kontrastnog agensa. Njegov nedostatak je nemogućnost da jedna studija dobije informacije o svim arterijskim bazenima mozga. Stoga se u dijagnozi aneurizme često koristi kateterizacija ili selektivna angiografija. Obično se catheter umetne kroz femoralnu arteriju u luk aorte, i odatle se dosljedno prenosi u sve arterije koje opskrbljuju krv mozga. Dakle, za jednu studiju možete dobiti informacije o svim arterijskim bazenima mozga. To je osobito važno kada klinika i podaci dodatnih metoda istraživanja ne uspiju utvrditi lokalizaciju aneurizme. Osim toga, potrebne su informacije o svim bazenima, jer, kao što je već spomenuto, 10-15% ima nekoliko aneurizme različitih arterija. Nedostatak metode je njegova naporna radna snaga. Trajanje studije i potreba za upotrebom velike količine kontrastnog medija, što u mnogim slučajevima može uzrokovati komplikacije u obliku produbljenja angiospazma i rasta cerebralne ishemije. U pravilu su ti fenomeni reverzibilni i uspješno se uklanjaju medicinski.

[1], [2], [3]