Dijagnoza rupture aneurizme

Dijagnoza rupture aneurizme temelji se na gore opisanoj kliničkoj slici i dodatnim istraživačkim metodama. Uvijek se uzimaju u obzir dob i podaci o istodobnim bolestima (vaskulitis, dijabetes, bolesti krvi, bubrežna hipertenzija, hipertenzija).

Najčešće aneurizme puknu kod mladih i osoba srednje dobi koje nemaju anamnezu arterijske hipertenzije, iako prisutnost potonje ne isključuje mogućnost rupture aneurizme. Ako su se u prošlosti dogodili slični napadi iznenadne glavobolje s oštećenjem svijesti i fokalnim neurološkim simptomima, vrlo je vjerojatno da postoji krvarenje iz aneurizme. Istodobno, ako je bilo više od tri takva napadaja i pacijent je funkcionalno očuvan, vrijedi razmisliti o rupturi arteriovenske malformacije, budući da je njihov tijek blažeg intenziteta.

Važna metoda je mjerenje krvnog tlaka u obje brahijalne arterije. Arterijska hipertenzija kod osoba koje je prije nisu imale potvrđuje pretpostavku o mogućem krvarenju iz aneurizme.

Jednostavna, pristupačna i dijagnostički vrijedna metoda provjere subarahnoidnog krvarenja je lumbalna punkcija. Može se izvesti u sljedećih nekoliko sati nakon rupture i apsolutno je indicirana u prisutnosti meningealnog sindroma.

Kontraindikacije za lumbalnu punkciju su:

• sindrom dislokacije;
• okluzija puteva cerebrospinalne tekućine;
• teški poremećaji vitalnih funkcija: respiratorni poremećaji Cheyne-Stokesovog, Biotovog i terminalnog tipa; nestabilan krvni tlak s tendencijom smanjenja (sistolički tlak 100 mm i manje);
• prisutnost intrakranijalnog hematoma u leđima
• kranijalna jama.

Ne preporučuje se uklanjanje velike količine cerebrospinalne tekućine, jer to može izazvati ponovno krvarenje. Potrebno je samo izmjeriti tlak cerebrospinalne tekućine i uzeti 2-3 ml za analizu kako bi se osiguralo da primjesa krvi u cerebrospinalnoj tekućini nije posljedica tehnički nepravilno izvedene manipulacije. Kao što je poznato, patognomonična značajka nastalog krvarenja je značajna primjesa krvi u cerebrospinalnoj tekućini. Često je teško vizualno razaznati je li riječ o čistoj krvi ili cerebrospinalnoj tekućini intenzivno obojenoj krvlju. Potvrda potonjeg je visok tlak cerebrospinalne tekućine mjeren manometrom i jednostavan test koji se sastoji od nanošenja kapi na gazu (kap krvi ima jednoliku crvenu boju, dok cerebrospinalna tekućina obojena krvlju ostavlja dvobojnu kap: u središtu je intenzivno obojena mrlja okružena narančastim ili ružičastim oreolom). Ako se radi o krvi koja je potekla iz subarahnoidnih prostora mozga, tada će tijekom centrifugiranja u sedimentu biti mnogo hemoliziranih eritrocita, a u supernatantu slobodni hemoglobin, zbog čega će njegova boja biti ružičasta ili grimizna. Prilikom provođenja studije u odgođenom razdoblju, kada je proces sanacije cerebrospinalne tekućine već u tijeku, potonja će imati ksantokromnu boju. Čak i u slučaju kasne hospitalizacije, moguće je utvrditi prisutnost krvi u cerebrospinalnoj tekućini spektrofotometrijskom analizom cerebrospinalne tekućine, koja omogućuje otkrivanje produkata razgradnje hemoglobina nakon 4 tjedna.

Važna suvremena metoda za dijagnosticiranje rupture aneurizme i praćenje konstriktivno-stenotičke arteriopatije je transkranijalni Doppler ultrazvuk, čija je važnost u dijagnostici i odabiru taktike liječenja vrlo značajna. Metoda se temelji na poznatom Dopplerovom efektu: ultrazvučni signal reflektiran od pokretnih krvnih stanica mijenja svoju frekvenciju, čiji stupanj određuje linearnu brzinu protoka krvi. Njegovo ubrzanje ukazuje (prema Bernoullijevom zakonu) na sužavanje lumena proučavane žile - angiospazam ili arteriopatiju. Multisegmentna i difuzna arteriopatija karakteristična je za rupturu aneurizme, a što je sužavanje lumena izraženije, veća je sistolička brzina protoka krvi i veći je indeks pulsacije (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; gdje je LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

Ovisno o tome, razlikuju se umjerena, teška i kritična arteriopatija. Ovi podaci omogućuju odabir prave taktike liječenja. Ako pacijent ima kritičnu arteriopatiju, kirurško liječenje je kontraindicirano. Transkranijalna dopplerografija u dinamici omogućuje procjenu stanja cerebralnog protoka krvi, na temelju čega se odabire optimalno vrijeme za kiruršku intervenciju s minimalnim stupnjem pogoršanja individualne prognoze. Kao što je već navedeno, takvo razdoblje najčešće se javlja 12-14 dana nakon rupture aneurizme. Primjena Nimotopa od prvog dana krvarenja omogućuje izvođenje operacije u ranijem terminu. Dinamika sužavanja vaskularnog lumena korelira s kliničkom slikom: produbljivanje ishemije prati pogoršanje stanja pacijenta, povećanje fokalnih neuroloških simptoma i progresivno oštećenje svijesti.

Slična korelacija uočena je s podacima aksijalne kompjuterizirane tomografije (ACT). Potonja ima ne samo dijagnostičku već i prognostičku vrijednost, omogućujući odabir prave taktike liječenja i predviđanje ishoda. Podaci ACT-a mogu otkriti SAH, u nekim slučajevima lokalno nakupljanje krvi u bazalnim cisternama može pružiti informacije o lokalizaciji rupturirane aneurizme. U 15-18% pacijenata, ACT otkriva intracerebralne hematome različitog volumena, intraventrikularna krvarenja. Ozbiljnost sindroma dislokacije je od velike važnosti: deformacija i pomak moždanih ventrikula, vizualizacija i stanje pontinske cisterne koja je okružuje. U slučaju temporotentorijalne hernijacije, navedena cisterna je deformirana ili se uopće ne vizualizira, što ima lošu prognostičku vrijednost. Uz to, ACT omogućuje vizualizaciju zone ishemijskog edema mozga s detaljnim određivanjem njegove veličine i lokalizacije.

Ovisno o težini stanja, kliničkoj slici, transkranijalnoj dopler sonografiji, ACT-u, elektroencefalografiji (EEG-u), razlikuju se tri stupnja težine cerebralne ishemije uzrokovane angiospazmom - arteriopatijom: kompenzirana, subkompenzirana i dekompenzirana.

1. Kompenziranu ishemiju karakterizira: stanje pacijenata koje odgovara I-II stupnju prema HN; slabo izraženi fokalni simptomi; CSA s zahvaćenošću 2-3 segmenta arterija baze mozga; ishemija prema aksijalnoj kompjuteriziranoj tomografiji, koja obuhvaća 1-2 režnja mozga; EEG tipa II (prema V. V. Lebedevu, 1988. - umjereni poremećaj bioelektrične aktivnosti mozga, očuvane su zonske promjene. U okcipitalnim odvodima bilježi se polimorfni alfa ritam, u anteriorno-centralnim odvodima - blago izražena a - 0 aktivnost).
2. Subkompenzirana ishemija: stanje pacijenata koje odgovara III stupnju prema HH; izražen simptomski kompleks koji odgovara području arterijskog spazma i ishemije; širenje CSA na 4-5 segmenata arterija; širenje ishemijskog procesa prema ACT na 2-3 režnja; EEG tipa III (izraženi poremećaji električne aktivnosti, poremećaj a-ritma na pozadini polimorfne aktivnosti a-0 raspona s registracijom izljeva visokoamplitudne bilateralno sinkrone aktivnosti sporih valova u trajanju duljem od 1 ms).
3. Dekompenzirana ishemija: težina stanja prema HN stupnju IV-V; grubi fokalni neurološki simptomi, do potpunog gubitka funkcija; CSA se proteže na 7 ili više segmenata bazalnih arterija; prevalencija ishemije prema ACT-u je 4 ili više režnja; promjene EEG-a tipa IV (grubi poremećaji bioelektrične aktivnosti mozga, aktivnost bilateralno sinkrone prirode A-raspona dominira u svim odvodima).

Težina stanja pacijenata tijekom prvog dana od trenutka rupture aneurizme ne ovisi toliko o arteriopatiji (koja se još nije stigla razviti, a sužavanje arterija posljedica je miogenih mehanizama i može se klasificirati kao arteriospazam), koliko o masivnosti SAH-a, prodoru krvi u moždane ventrikule, prisutnosti i lokalizaciji intracerebralnog hematoma, dok je 4.-7. dana, a posebno u 2. tjednu, težina stanja uglavnom određena težinom arteriopatije. Uzimajući u obzir ovaj obrazac, gornja gradacija nije u potpunosti prihvatljiva za sva razdoblja krvarenja i omogućuje određivanje kirurškog rizika zbog razvijene ishemije s kasnim prijemom pacijenata korištenjem multifaktorijalne analize. Dakle, u slučaju kompenzacije cerebralne ishemije, kirurška intervencija može se poduzeti odmah, u subkompenziranom stanju pitanje intervencije odlučuje se individualno. Dekompenzirana ishemija je kontraindikacija za kirurško liječenje i takvi pacijenti podliježu aktivnoj konzervativnoj terapiji dok se njihovo stanje ne poboljša (u pravilu, to postaje moguće nakon 3-4 tjedna kod preživjelih pacijenata).

„Zlatni standard“ u dijagnostici arterijskih aneurizmi moždanih žila je cerebralna angiografija. Omogućuje identifikaciju aneurizmatske vrećice, arterije koja je nosi, težine vrata, a ponekad i kćerinske vrećice (mjesta rupture), prisutnosti tromba unutar aneurizme, težine i prevalencije arteriopatije. Informacijski sadržaj angiografije ovisi o metodi istraživanja i rezoluciji dijagnostičke sposobnosti angiografskog aparata. Moderni angiografi opremljeni su sustavom računalne matematičke obrade angiografske slike, što omogućuje povećanje kontrasta potrebnog dijela arterije, povećanje njegove veličine, uklanjanje slike koštanih struktura i sekundarnih žila superponiranih na ispitivano područje (digitalna subtrakcijska angiografija). Ova metoda ima prednosti u odnosu na konvencionalnu višeserijsku metodu zbog sljedećih mogućnosti: kontrastiranje svih bazena u jednoj studiji uz minimalnu upotrebu kontrastnog sredstva, kontinuirana demonstracija kretanja kontrastnog sredstva kroz vaskularno korito (video nadzor) s mogućnošću izračuna linearne brzine protoka krvi; izvođenje višeaksijalne angiografije pod bilo kojim potrebnim kutom.

Dijagnostička točnost korištenjem ove tehnike doseže 95%. Međutim, angiografska studija provedena u akutnom razdoblju može biti lažno negativna. U nekim slučajevima (2%) to je moguće zbog punjenja aneurizmatske vrećice trombotičkim masama ili teškog spazma susjednog arterijskog segmenta bez kontrastiranja strukture. Ponovljene studije se provode nakon 10-14 dana i omogućuju otkrivanje aneurizme. Prema svjetskoj literaturi, ove patološke strukture se otkrivaju u 49-61% pacijenata sa SAH. Druga krvarenja uzrokovana su drugim razlozima (mikroaneurizme koje se ne vizualiziraju angiografski, arterijska hipertenzija, neoplazme, amiloidna angiopatija, koagulopatija, aterosklerotske lezije vaskularne stijenke, vaskulitis, nasljedna hemoragična telangiektazija).

Kontraindikacije za studiju su:

• teški centralni respiratorni poremećaji (tahipneja, abnormalno disanje, spontani respiratorni zastoj), teška tahiaritmija;
• nestabilan sistemski arterijski tlak s tendencijom hipotenzije, uključujući i onaj koji se održava lijekovima na razini od 100 mm (pri tlaku ispod 60 mm, tijekom angiografije, opaža se fenomen "stop-kontrasta" ili pseudokaratidotromboze, uzrokovan viškom tlaka u kranijalnoj šupljini u odnosu na tlak u unutarnjoj karotidnoj arteriji, pri čemu krv s kontrastom ne prodire u intrakranijalne žile i dijagnoza aneurizme je nemoguća);
• respiratorni poremećaji zbog okluzije dišnih putova (dok se ne otklone).

Ako je stanje pacijenta IV-V prema HH, pregled se može provesti samo ako je potreban hitan kirurški zahvat; u suprotnom ga je preporučljivo odgoditi dok se stanje pacijenta ne poboljša.

Metode izvođenja angiografije su različite, ali sve se mogu podijeliti u dvije skupine: punkcijske i kateterizacijske. Metode punkcije izvode se prema Seldingeru i razlikuju se samo po tome koja se od arterija punktira radi uvođenja kontrastnog sredstva. Najčešće se izvodi karotidna angiografija (uvođenje kontrasta u zajedničku karotidnu arteriju) i aksilarna angiografija (uvođenje kontrasta u aksilarnu arteriju). Potonja omogućuje kontrastiranje vertebralne arterije, a ako se izvodi s desne strane, istovremeno se kontrastiraju bazeni desne vertebralne i desne karotidne arterije.

Metoda punkcije omogućuje dobro kontrastiranje arterija, pacijenti je bolje podnose i ima manje komplikacija, budući da zahtijeva unošenje manje količine kontrastnog sredstva. Njezin nedostatak je nemogućnost dobivanja informacija o svim arterijskim bazenima mozga u jednoj studiji. Stoga se u dijagnostici aneurizmi često koristi metoda kateterizacije ili selektivne angiografije. Obično se kateter uvodi kroz femoralnu arteriju u aortni luk, a odatle se sekvencijalno prolazi u sve arterije koje opskrbljuju mozak krvlju. Dakle, u jednoj studiji moguće je dobiti informacije o svim arterijskim bazenima mozga. To je posebno važno kada klinička slika i podaci dodatnih istraživačkih metoda ne uspiju utvrditi lokalizaciju aneurizme. Osim toga, potrebne su i informacije o svim bazenima jer, kao što je već spomenuto, 10-15% ima nekoliko aneurizmi različitih arterija. Nedostatak metode je njezina radna intenzivnost. Trajanje studije i potreba za korištenjem velike količine kontrastnog sredstva, što u nekim slučajevima može uzrokovati komplikacije u obliku produbljivanja angiospazma i povećanja cerebralne ishemije. U pravilu, ove pojave su reverzibilne i uspješno se eliminiraju lijekovima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]