Dijagnoza poremećaja spolnog razvoja

Glavni princip dijagnostičkih studija za kongenitalnu patologiju spolnog razvoja je određivanje anatomskog i funkcionalnog stanja svih veza koje čine koncept spola.

Pregled genitalija. Pri rođenju liječnik određuje spol djeteta na temelju strukture vanjskog genitalija („opstetrički spol“). U slučaju ageneze gonada i potpune feminizacije testisa, struktura vanjskog genitalija je uvijek ženska, pa se pitanje odabira ženskog građanskog spola odlučuje nedvosmisleno, unatoč genetskom i gonadnom spolu, koji će u potonjem slučaju biti muški. U slučaju sindroma feminizacije testisa, dijagnoza se u nekim slučajevima može postaviti u predpubertetu u prisutnosti testisa u „velikim usnama“ ili ingvinalnih hernija. Palpacija ekstraabdominalnih testisa omogućuje nam da utvrdimo njihovu veličinu, konzistenciju i pretpostavimo mogućnost tumorskih promjena.

Kod abdominalnog kriptorhizma u dječaka i teških oblika kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde u djece sa ženskim genetskim i gonadnim spolom, struktura penisa može biti normalna, što često dovodi do pogrešne procjene novorođene djevojčice kao dječaka s kriptorhizmom. Kod Klinefelterovog sindroma, struktura vanjskog spolovila pri rođenju je normalna muška, što ne dopušta postavljanje dijagnoze na temelju rutinskog pregleda. Interseksualna struktura vanjskog spolovila u novorođenčeta zahtijeva dublji pregled kako bi se utvrdio oblik patologije i odabrao spol. Sondiranje vagine (urogenitalnog sinusa) omogućuje nam da utvrdimo njezinu odsutnost ili oštro skraćivanje kod sindroma testikularne feminizacije i nepotpune maskulinizacije. Sondiranje vagine potrebno je u svim slučajevima primarne amenoreje kako bi se isključila njezina aplazija. Rektalni digitalni pregled omogućuje utvrđivanje prisutnosti i veličine maternice, koja se određuje u slučaju ageneze i disgeneze gonada, kao i kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde u djevojčica i odsutne je u slučaju nepotpune maskulinizacije i testikularne feminizacije. Ultrazvučni pregled omogućuje razjašnjenje stanja maternice i gonada.

Somatski pregled uključuje identifikaciju karakterističnih znakova razvoja kostura, mišićnog sustava i masnog tkiva. Već pri rođenju, pregled omogućuje identifikaciju karakterističnih znakova Shereshevsky-Turnerovog sindroma (nizak rast, pterigoidni kožni nabori vrata, skraćivanje IV-V metakarpalnih i metatarzalnih kostiju, oticanje (limfostaza) ekstremiteta itd.).

Visok rast u pubertetu s formiranjem eunuhoidnih proporcija kostura jedan je od znakova hipogonadizma. Naprotiv, s ranim zasićenjem djetetovog tijela neadekvatno velikom količinom spolnih hormona, formira se karakteristična skeletna struktura: skraćivanje cjevastih kostiju udova stvara dojam "hondrodistrofičnih" proporcija. Takva skeletna struktura karakteristična je za kongenitalnu disfunkciju kore nadbubrežne žlijezde. U pubertetu je priroda razvoja sekundarnih spolnih karakteristika od posebne važnosti. Rana manifestacija muških spolnih karakteristika s neodređenom strukturom vanjskog spolovila potvrđuje dijagnozu kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde kod djevojčice. Odsutnost spolnog rasta dlaka i menstruacije s pravovremenim razvojem mliječnih žlijezda i ženstvenih crta figure karakteristična je za sindrom feminizacije testisa. Nedovoljan rast stidnih dlaka kod lažnog muškog hermafroditizma ukazuje na stupanj insuficijencije androgene funkcije testisa (ili neosjetljivosti tkiva na androgene). Razvoj mliječnih žlijezda kod dječaka čest je kod Klinefelterovog sindroma. Treba imati na umu da su neki oblici kongenitalne patologije spolnog razvoja popraćeni karakterističnim malformacijama unutarnjih organa. Dakle, kod sindroma testikularne feminizacije postoje razvojne anomalije bubrega i uretera, kod Shereshevsky-Turnerovog sindroma - kongenitalne malformacije srca i krvnih žila, bubrega.

Odsutnost gonada u agenezi ili njihova insuficijencija u disgenezi već od puberteta, prema principu "povratne veze", uzrokuje aktivaciju hipotalamičko-hipofiznog sustava, što često dovodi do razvoja hipotalamičke patologije tipa "kastracionog sindroma" (vegetativno-vaskularna distonija, metabolički poremećaji, trofizam). Stoga je kod takvih pacijenata potrebno sustavno pratiti fluktuacije krvnog tlaka, tjelesne težine, znakove pojave distrofičnih "strija" na koži. Po potrebi se propisuje elektroencefalografska studija. Normalizacija hipotalamičko-hipofiznog sustava neizravni je pokazatelj kompenzacije nedostatka spolnih hormona.

Genetsko testiranje je neophodno, a u neonatalnom razdoblju jedna je od glavnih dijagnostičkih metoda. Uvođenje određivanja spolnog kromatina (SK) u praksu za svu novorođenčad omogućit će identifikaciju bolesti poput Klinefelterovog sindroma, čiste ageneze gonada s muškim genetskim spolom, sindroma feminizacije testisa, Shereshevsky-Turnerovog sindroma već pri rođenju, te će omogućiti razlikovanje kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde i idiopatske intrauterine virilizacije vanjskog spolovila kod djevojčica (pozitivna SK) od abdominalnog kriptorhizma kod dječaka i oblika lažnog muškog hermafroditizma (negativna SK). Proučavanje Y-kromatina fluorescentnom metodom omogućuje otkrivanje prisutnosti Y-kromosoma, što je posebno važno za rješavanje problema uklanjanja rudimenata intraperitonealno smještenih gonada kod pacijenata sa Shereshevsky-Turnerovim sindromom (mozaični oblik) i "čistom" agenezom gonada, budući da su njihovi rudimenti kod pacijenata s XY kariotipom posebno opasni u onkološkom smislu. U sumnjivim slučajevima potrebno je odrediti kromosomski set (kariotip).

Rendgenski i ultrazvučni pregled. Dinamički rendgenski snimak šaka sa zglobovima zapešća omogućuje praćenje brzine sazrijevanja kostura i procjenu adekvatnosti nadomjesne terapije, a također otkriva karakteristične anomalije u razvoju kostura (skraćivanje metakarpalnih kostiju, Madelungova deformacija itd.). Rendgenski snimak lubanje i turskog sedla omogućuje karakterizaciju stanja hipofize, identificiranje endokranioze ili simptoma povišenog intrakranijalnog tlaka, osteoporoze kostiju lubanje. Rendgenske metode kontrasta (pneumopelvigrafija, sinus-vaginografija, intravenska pijelografija) potrebne su za razjašnjenje stanja genitalija i isključivanje istodobnih malformacija mokraćnog sustava. Istovremeno, ultrazvučni pregled je također vrlo informativan.

Hormonski pregled sadržaja 17-ketosteroida (17-KS) i 17-hidroksikortikosteroida (17-OCS), 17-hidroksiprogesterona (17-OP) potreban je ako se sumnja na kongenitalnu disfunkciju kore nadbubrežne žlijezde: povišena razina 17-KS i 11-OP uz normalan ili smanjen sadržaj 17-OCS govori u prilog ovoj patologiji. Test sa supresijom funkcije kore nadbubrežne žlijezde deksametazonom i istovremenom stimulacijom gonada korionskim gonadotropinom omogućuje nam da utvrdimo njihov izvor (adrenalni ili gonadalni), procijenimo sposobnost gonada da reagiraju na stimulaciju i pružimo određene informacije za dijagnozu tumorskih procesa u nadbubrežnim žlijezdama ili gonadama. Funkcionalna aktivnost potonjih karakterizirana je rezultatima istraživanja testosterona i estradiola.

Proučavanje gonadotropina (LH i FSH u krvi i/ili urinu) omogućuje razlikovanje hipo- i hipergonadotropnog hipogonadizma od primarnih gonadnih lezija (ageneza, disgeneza). U pubertetu i nakon puberteta tipično je povećanje razine gonadotropnih hormona, posebno FSH.

Histološki pregled gonada je završna faza pregleda. Potrebno je isključiti tumorske promjene u gonadama, koje se često nalaze kod kongenitalne patologije spolnog razvoja. To je posebno važno pri identifikaciji Y kromosoma u bolesnika s "čistom" agenezom gonada, sa Shereshevsky-Turnerovim sindromima i gonadnom biseksualnošću, kao i sa svim oblicima lažnog muškog hermafroditizma s intraperitonealnim smještajem gonada. Osim toga, daje jasnu sliku o prognozi funkcionalne aktivnosti gonada.

Diferencijalna dijagnostika poremećaja spolnog razvoja

Diferencijalna dijagnostika Šereševski-Turnerovog sindroma provodi se s fenotipski sličnim Noonanovim sindromom, opisanim 1963. godine, koji se obično javlja bez grubih kromosomskih abnormalnosti. Noonanov sindrom javlja se kod pacijenata oba spola. Karakteristični simptomski kompleks kod muških pacijenata ranije se nazivao Šereševski-Turnerov sindrom kod muškaraca. Pretpostavlja se da je bolest uzrokovana autosomnom mutacijom gena koja se prenosi dominantnim putem. Postoje opažanja obiteljskih oblika bolesti u nekoliko generacija, posebno s prijenosom po muškoj liniji. Noonanov sindrom karakteriziraju sve anomalije somatskog razvoja uočene kod Šereševski-Turnerovog sindroma, međutim, spolni razvoj nije poremećen kod većine pacijenata. Ponekad plodnost može biti očuvana. Neki pacijenti imaju kariotip 46,XX/45,X ili 46,XY/45,X, ponekad - deleciju kratkog kraka X kromosoma. To je popraćeno manifestacijama disgeneze jajnika ili testisa različite težine, kriptorhizma itd.

Turnerov sindrom također se mora razlikovati od „Turneroidnog“ oblika sindroma testikularne disgeneze po prisutnosti normalnog muškog kariotipa ili 46,XY/45,X mozaicizma (što je rijetko kod Turnerovog sindroma), zadovoljavajućeg razvoja testisa i, u pravilu, izraženije maskulinizacije vanjskog spolovila.

"Čista" gonadalna ageneza razlikuje se od hipogonadotropnog hipogonadizma razinom gonadotropina (povišena u prvom i snižena u drugom obliku patologije), od eunuhoidnog oblika sindroma testikularne disgeneze i nepotpune maskulinizacije zadovoljavajućim razvojem testisa, a od sindroma nepotpune maskulinizacije - također odsutnošću Müllerovih derivata u potonjem.

Glavna metoda dijagnoze i diferencijalne dijagnoze pravog hermafroditizma - najrjeđeg oblika patologije spolnog razvoja - je histološki dokaz gonadalne biseksualnosti.

Diferencijalna dijagnostika sindroma nepotpune maskulinizacije provodi se sa sindromom testikularne disgeneze i kongenitalnom disfunkcijom kore nadbubrežne žlijezde. Za razliku od sindroma testikularne disgeneze, kod sindroma nepotpune maskulinizacije maternica je odsutna, vagina je skraćena slijepa vrećica. Za razliku od kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde u djevojčica, pacijentice sa sindromom nepotpune maskulinizacije imaju negativni spolni kromatin, nemaju maternicu i jajnike, a u pubertetu im koštana dob nije ispred stvarne dobi, već iza nje, te razvijaju muške sekundarne spolne karakteristike.

Diferencijalnu dijagnostiku sindroma testikularne feminizacije treba provesti sa sindromom nepotpune maskulinizacije, sindromom testikularne disgeneze i kongenitalnom aplazijom vagine i maternice (Rokitansky-Küster-Meyer sindrom). U predpubertetu je klinički nemoguće razlikovati prva dva sindroma jedan od drugoga. Međutim, u pubertetu, za razliku od sindroma nepotpune maskulinizacije, testikularna feminizacija karakterizirana je spontanim razvojem mliječnih žlijezda. Glavni diferencijalno-dijagnostički znak od sindroma testikularne disgeneze je odsutnost maternice. Kod Rokitansky-Küster-Meyer sindroma, vagina i maternica su odsutne, ženske sekundarne spolne karakteristike se spontano razvijaju na vrijeme, postoji pozitivan spolni kromatin i normalni jajnici.

Idiopatsku kongenitalnu virilizaciju vanjskog spolovila potrebno je razlikovati od kongenitalne disfunkcije kore nadbubrežne žlijezde u djevojčica: u oba slučaja genetski, gonadalni spol i unutarnji spolni organi su ženski, dok su vanjski spolni organi spolno neodređeni. Diferencijalnu dijagnozu omogućuju samo hormonska dijagnostika (višak adrenalnih androgena, 11-OP, povišene razine 17-KS u mokraći) te, u starijoj dobi, ubrzano sazrijevanje kostura i prijevremeni spolni razvoj heteroseksualnog (muškog) tipa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]