Dijagnoza sistemskog eritemskog lupusa

Dijagnoza sistemskog eritemskog lupusa postavlja se na temelju kombinacije kliničkih, instrumentalnih, laboratorijskih i morfoloških znakova prisutnih kod pacijenta, što zahtijeva sveobuhvatan pregled.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Laboratorijska dijagnostika sistemskog eritemskog lupusa

Klinički krvni test. Aktivno razdoblje sistemskog eritemskog lupusa karakterizira povećanje ESR-a, razvoj leukopenije s limfopenijom, a rjeđe se javlja hemolitička anemija s pozitivnom Coombsovom reakcijom. Hipokromna anemija može biti posljedica kroničnog upalnog procesa i intoksikacije, skrivenog krvarenja itd.

Trombocitopenija (obično umjerena) obično se dijagnosticira kod pacijenata sa sekundarnim APS-om. U nekim slučajevima razvija se autoimuna trombocitopenija, uzrokovana pojavom antitijela na trombocite.

Opća analiza urina. Otkrivaju se proteinurija, hematurija, leukociturija, cilindrurija različitog stupnja težine, što korelira s vrstom i aktivnošću lupusnog nefritisa.

Biokemijski test krvi. Promjene biokemijskih parametara nisu specifične, njihovo proučavanje provodi se radi procjene funkcija različitih organa i sustava. Povećanje razine C-reaktivnog proteina nije tipično za sistemski eritemski lupus, obično se primjećuje kada dođe do sekundarne infekcije.

Imunološka dijagnostika sistemskog eritemskog lupusa

ANF (antinuklearna antitijela) je heterogena skupina antitijela koja reagiraju s različitim komponentama jezgre. Osjetljivost ovog testa je vrlo značajna (95% pacijenata sa sistemskim eritemskim lupusom), ali specifičnost je niska (često se određuje kod pacijenata s drugim reumatskim i nereumatskim bolestima).

Antitijela na dvolančanu DNA registrirana su u 20-70% pacijenata sa sistemskim eritemskim lupusom. Vrlo su specifična za sistemski eritemski lupus, njihova razina obično korelira s aktivnošću bolesti, posebno u prisutnosti lupusnog nefritisa.

Antihistonska antitijela su karakterističnija za lupus sličan sindromu uzrokovanom lijekovima; kod sistemskog eritemskog lupusa povezana su s razvojem artritisa.

Antitijela na Sm antigen su vrlo specifična za sistemski eritemski lupus, ali se otkrivaju samo u 20-30% pacijenata.

Niski titri AT prema malim nuklearnim ribonukleoproteinima zabilježeni kod sistemskog eritemskog lupusa obično su povezani s Raynaudovim sindromom i leukopenijom; njihovi visoki titri nalaze se kod pacijenata s miješanom bolešću vezivnog tkiva.

Antitijela na SS-A/Ro-antigen, SS-B/La-antigen manje su karakteristična za sistemski eritemski lupus, povezan s limfopenijom, trombocitopenijom, fotodermatitisom i plućnom fibrozom. Otkrivaju se u 60-80% pacijenata sa Sjögrenovim sindromom, ovi antigeni su također karakteristični za subakutni kožni i lijekovima inducirani lupus.

Antikardiolipinska antitijela (ACL), antitijela na S2 glikoprotein 1, lupusni antikoagulant otkrivaju se u prosjeku u 60% djece sa sistemskim eritemskim lupusom. To su markeri sekundarnog APS-a.

Reumatoidni faktor (autoantitijela klase IgM koja reagiraju s Fc fragmentom IgG) često se opaža kod djece sa sistemskim eritemskim lupusom koji imaju teški artikularni sindrom.

LE stanice su polimorfonuklearni neutrofili (rjeđe eozinofili ili bazofili) s fagocitiziranom staničnom jezgrom ili njezinim pojedinačnim fragmentima, nastale u prisutnosti antitijela na DNA-histonski kompleks. Ove se stanice nalaze u prosjeku kod 70% djece sa sistemskim eritemskim lupusom.

Smanjenje ukupne hemolitičke aktivnosti komplementa (CH50) i njegovih komponenti (C3, C4) obično korelira s aktivnošću lupusnog nefritisa, a u nekim slučajevima može biti posljedica genetski određenog nedostatka.

Instrumentalne metode dijagnostike eritemskog lupusa

Mišićno-koštani sustav: rendgen kostiju i zglobova, ultrazvuk zglobova i mekih tkiva, magnetska rezonancija (ako je indicirana), denzitometrija.

Dišni sustav: rendgenska snimka prsnog koša (barem jednom godišnje), CT prsnog koša (ako je indiciran), ehokardiografija (za otkrivanje plućne hipertenzije).

Kardiovaskularni sustav: EKG, ehokardiografija, Holter EKG monitoring (ako je indicirano).

Gastrointestinalni trakt: ultrazvuk trbušnih organa, ezofagogastroduodenoskopija, CT i MRI (ako je indicirano).

Živčani sustav: ako je naznačeno - elektroencefalografija, CT, MRI.

Kriteriji klasifikacije Američkog reumatološkog udruženja najčešće se koriste za postavljanje dijagnoze sistemskog eritemskog lupusa.

Kriteriji Američkog reumatološkog udruženja za dijagnozu sistemskog eritemskog lupusa (1997.)

Kriteriji	Definicija
Osip u zigomatičnom području	Fiksni eritem, ravan ili uzdignut, na zigomatičnim lukovima s tendencijom širenja do nazolabijalnih nabora
Diskoidni osip	Eritematozne uzdignute ploče s keratotičnim lezijama i folikularnim čepovima; starije lezije mogu imati atrofične ožiljke
Fotosenzibilizacija	Osip na koži kao posljedica neuobičajene reakcije na izlaganje suncu, na temelju medicinske anamneze ili opažanja
Oralni afti	Čirevi u ustima ili nazofaringealnom području, obično bezbolni, koje je uočio liječnik
Artritis	Neerozivni artritis 2 ili više perifernih zglobova karakteriziran bolom, oticanjem ili izljevom
Serozitis	A) Pleuritis (anamneza pleuralne boli, pleuralno trenje pri auskultaciji, pleuralni izljev); B) perikarditis (trenje perikardija, perikardijalni izljev, EKG znakovi)
Oštećenje bubrega	A) Perzistentna proteinurija >0,5 g/dan; B) cilindrurija (eritrocitna, hemoglobinska, granularna, miješani cilindri)
Neurološki poremećaji	Napadaji ili psihoze koje nisu povezane s lijekovima ili metaboličkim poremećajima zbog uremije, ketoacidoze, elektrolitskog disbalansa
Hematološki poremećaji	A) Hemolitička anemija s retikulocitozom; B) leukopenija (<4x10 9 /l) s 2 ili više određivanja; B) limfopenija (<1,5x10 9 /l) u 2 ili više studija; D) trombocitopenija (<100x109 / l) koja nije povezana s uzimanjem lijekova
Imunološki poremećaji	A) Antitijela na nativnu DNA u povišenim titrima; B) prisutnost antitijela na Sm antigen; B) prisutnost AFA: Povišeni titar lupusnog antikoagulansa (IgM ili IgG); detekcija lupusnog antikoagulansa standardnom metodom; lažno pozitivna Wassermanova reakcija tijekom najmanje 6 mjeseci u odsutnosti sifilisa, potvrđena reakcijom imobilizacije blijedog treponema ili testom apsorpcije fluorescentnih antitreponemskih antitijela.
ANF (antinuklearna antitijela)	Povećani titar ANF-a u imunofluorescentnom testu ili drugom sličnom testu, koji nije povezan s uzimanjem lijekova koji mogu uzrokovati lupus uzrokovan lijekovima

Ako pacijent ima 4 ili više znakova u bilo kojoj kombinaciji, dijagnoza se smatra pouzdanom; ako postoje 3 znaka, dijagnoza se smatra vjerojatnom.

Osjetljivost ovih kriterija je 78-96%, a specifičnost 89-96%.

Faze aktivnosti sistemskog eritemskog lupusa

Aktivnost sistemskog eritemskog lupusa određuje se na temelju težine pacijentovog stanja, uzimajući u obzir ukupnost i stupanj težine postojećih kliničkih i laboratorijskih znakova bolesti.

Postoje 3 stupnja aktivnosti sistemskog eritemskog lupusa:

Pri visokoj aktivnosti (III. stupanj) uočavaju se visoka temperatura, izražene promjene u unutarnjim organima (nefritis s nefrotskim sindromom, endomiokarditis, perikarditis s izljevom i/ili eksudativnim pleuritisom), teško oštećenje središnjeg živčanog sustava, kože (dermatitis), mišićno-koštanog sustava (akutni poliartritis i/ili polimiozitis) i drugo, uz izražene promjene laboratorijskih parametara, uključujući značajan porast sedimentacije eritrocita (ESR) (više od 45 mm/h) i imunoloških parametara (povećani titri ANF-a i antitijela na DNA, značajno smanjenje ukupne hemolitičke aktivnosti komplementa i njegovih komponenti C3, C4).

Lupusna kriza dijagnosticira se kod pacijenata u kritičnim stanjima, karakteriziranim razvojem funkcionalne insuficijencije bilo kojeg organa na pozadini pretjerano visoke aktivnosti patološkog procesa.

Pri umjerenoj aktivnosti (II. stupanj)Vrućica je obično subfebrilna, znakovi oštećenja različitih organa su umjereno izraženi. Pacijenti mogu imati poliartralgiju ili poliartritis, dermatitis, umjerenu reakciju seroznih membrana, nefritis bez nefrotskog sindroma i bubrežne disfunkcije, miokarditis itd. SE je povećana unutar 25-45 mm/h, primjećuje se porast titra ANF-a, antitijela na DNA, cirkulirajućih imunoloških kompleksa.

Pri niskoj aktivnosti (I stupanj)Opće stanje pacijenata obično nije poremećeno, laboratorijski parametri su neznatno promijenjeni, znakovi oštećenja unutarnjih organa utvrđuju se tek složenim instrumentalnim pregledom. Klinički se primjećuju blagi znakovi kožnih i zglobnih sindroma.

Procjena stupnja aktivnosti patološkog procesa od ključne je važnosti za određivanje taktike liječenja pacijenta u svakoj fazi bolesti.

Stanje remisije određuje se u odsutnosti kliničkih i laboratorijskih znakova aktivnosti procesa kod pacijenta.

Za točniju procjenu stanja pacijenta tijekom dinamičkog promatranja koriste se različiti indeksi bodovanja.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Procjena aktivnosti sistemskog eritemskog lupusa prema ECLAM-u (European Consensus Lupus Activity Measurement) skali

1. Opći simptomi (bilo koji od sljedećih x 0,5 bodova)

Vrućica	Jutarnja temperatura iznad 37,5°C, nije povezana s infekcijom
Umor	Subjektivni osjećaj povećanog umora

2. Simptomi oštećenja zglobova (bilo koji od sljedećih x 0,5 bodova)

Artritis	Neerozivni artritis koji zahvaća 2 ili više perifernih zglobova (ručni zglob, distalni ili proksimalni interfalangealni zglobovi, metakarpofalangealni zglobovi)
Artralgija	Lokalizirana bol bez objektivnih simptoma upale 2 ili više perifernih zglobova)

Za. Simptomi aktivnih lezija kože i sluznice

Eritematozni osip u malarnoj regiji	Fiksni eritem, ravan ili uzdignut, u malarnoj regiji s tendencijom širenja u nazolabijalnu regiju
Generalizirani osip	Makulopapularni osip koji nije povezan s lijekovima. Može se pojaviti bilo gdje na tijelu, bez obzira na izloženost suncu.
Diskoidni osip	Eritematozna ili depigmentirana podignuta ploča s priraslim keratinskim ljuskama ili folikularnim čepom
Kožni vaskulitis	Uključujući digitalne ulkuse, purpuru, urtikariju, bulozne erupcije
Oralni afti	Čirevi u ustima ili nazofarinksu, obično bezbolni, koje može otkriti liječnik

3b. Razvoj simptoma oštećenja kože i sluznice (x 1 bod ako se gore navedeni znakovi ponovno pojave; +1 bod ako se nakon posljednjeg opažanja uoči povećanje težine znakova)
4. Miozitis (x 2 boda ako je potvrđen povišenim razinama CPK i/ili EMG-om ili histološkim pregledom)
5. Perikarditis (x 1 bod ako je potvrđen EKG-om ili ehokardiografijom ili slušanjem trenja perikardija tijekom auskultacije)
6. Znakovi crijevnih lezija (bilo koji od sljedećih x 2 boda)
Crijevni vaskulitis	Očiti znakovi akutnog crijevnog vaskulitisa
Aseptični peritonitis	Abdominalni izljev u odsutnosti infekcije
7. Simptomi plućnih poremećaja (bilo koji od sljedećih x 1 bod)
Pleuritis	Adhezivno ili eksudativno, potvrđeno auskultacijom ili radiografijom)
Pneumonitis	Pojedinačna ili višestruka zamućenja na radiografiji koja odražavaju aktivnost bolesti i nisu povezana s infekcijom
Progresivna dispneja	-
8. Simptomi psihoneuroloških poremećaja (bilo koji od sljedećih x 2 boda)
Glavobolja/migrena	Nedavna pojava, uporno ili uporno, teško se liječi analgeticima, a lako kortikosteroidima
Epilepsija	Manji ili veći napadaji i koreokinetički sindrom koji se ne razvijaju zbog nuspojava lijekova ili metaboličkih poremećaja
Moždani udar	-
Encefalopatija	Smanjeno pamćenje, orijentacija, percepcija i računanje
Psihoze	Ako lijekovi ne djeluju
9a. Simptomi oštećenja bubrega (bilo koji od sljedećih x 0,5 bodova)
Proteinurija	Dnevna proteinurija >0,5 g/dan
Sediment urina	Eritrociturija, cilindrurija
Hematurija	Makroskopski ili mikroskopski
Povećana razina kreatinina ili smanjen klirens kreatinina	"
9b. Razvoj simptoma oštećenja bubrega (x 2 boda ako se bilo koji od gore navedenih znakova oštećenja bubrega ponovno uoči ili se primijeti pogoršanje u usporedbi s posljednjim opažanjem)
10. Znakovi hematoloških poremećaja (bilo koji od sljedećih x 1 bod)
Nehemolitička anemija	Coombs-negativna hipokromna ili normokromna anemija bez retikulocitoze)
Hemolitička anemija	Coombs-pozitivna hemolitička anemija s retikulocitozom
Leukopenija	<3500 ili limfopenija <1500/µl
Trombocitopenija	<100.000 vmkl
11. SE	<25 mm/h u odsutnosti drugih uzroka
12. Hipokomplementemija (bilo koja od sljedećih x 1 bod)
SZ	Radijalna difuzija ili nefelometrija
CH50	Standardna hemolitička metoda
12b. Razvoj hipokomplementemije (x 1 bod sa značajnim smanjenjem razine komplementa (C4) u usporedbi s posljednjim opažanjem

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Konačni rezultat

Ako su miozitis, simptomi psihoneuroloških poremećaja i oštećenje bubrega zabilježeni samo među točkama 1-10, dodajte 2 boda. Ako izračun ne rezultira cijelim brojem, treba ga zaokružiti prema dolje ako je vrijednost manja od 6, a prema gore ako je vrijednost veća od 6. Ako je konačni rezultat veći od 10, treba ga zaokružiti na 10.

Procjena aktivnosti sistemskog eritemskog lupusa pomoću SLEDAI-2K ljestvice

Bodovi	SLEDAI-račun	Simptomi	Definicija
8	-	Epileptički napadaj	Nedavna pojava. Treba isključiti metaboličke, infektivne i lijekove uzrokovane uzroke.
8		Psihoza	Oštećena sposobnost obavljanja normalnih aktivnosti zbog izraženih promjena u percepciji stvarnosti, uključujući halucinacije, nemirno razmišljanje, izrazito smanjene asocijativne sposobnosti, iscrpljenost misaonih procesa, izraženu nelogičnost razmišljanja, bizarno, neorganizirano ili katatonično ponašanje. Treba razlikovati od sličnih stanja uzrokovanih uremijom ili lijekovima.
8		Organski moždani sindromi	Oštećeno mentalno funkcioniranje s poremećajem orijentacije, pamćenja ili drugih intelektualnih sposobnosti s akutnim početkom i varijabilnim kliničkim simptomima, uključujući zamućenje svijesti sa smanjenom sposobnošću koncentracije i nemogućnošću održavanja pažnje na okolinu, plus najmanje dva od sljedećih simptoma: oštećena percepcija, nepovezan govor, nesanica ili pospanost tijekom dana, smanjena ili povećana psihomotorna aktivnost. Treba isključiti metaboličke, infektivne i učinke lijekova.
8		Oštećenje vida	Promjene na mrežnici (uključujući stanična tijela, krvarenja, serozne eksudata ili krvarenja u žilnici) ili optički neuritis. Treba ih razlikovati od poremećaja uzrokovanih hipertenzijom, infekcijom, učincima lijekova.
8	-	Disfunkcija kranijalnih živaca	Novonastala senzorna ili motorna neuropatija kranijalnih živaca
8	-	Glavobolja	Jaka uporna glavobolja koja ne reagira na narkotičke analgetike
8	-	Poremećaj cerebralne cirkulacije	Novonastali cerebrovaskularni inzult. Treba ga razlikovati od poremećaja koji nastaju kao posljedica ateroskleroze.
8		Vaskulitis	Čirevi, gangrena, bolni čvorići na prstima, periungualni infarkti, krvarenja ili nalazi biopsije ili angiograma koji ukazuju na vaskulitis
4	-	Artritis	>2 bolna zgloba sa znakovima upale (oteklina ili izljev)
4	~	Miozitis	Bol/slabost proksimalnih mišića povezana s povišenim razinama CPK/aldolaze ili EMG ili biopsijski nalazi koji su u skladu s miozitisom
4	-	Cilindrurija	Granularni ili crveni krvni cilindar
4		Hematurija	>5 eritrocita u vidnom polju. Treba isključiti hematuriju uzrokovanu urolitijazom, infekcijama i drugim uzrocima.
4	-	Proteinurija	>0,5 g/dan
4	-	Leukociturija	>5 leukocita u vidnom polju. Treba isključiti mogućnost infektivnih uzroka leukociturije.
2	-	Osip na koži	Upalni osipi
2	-	Alopecija	Povećani fokalni ili difuzni gubitak kose
2	-	Čirevi sluznice	Ulceracija sluznice usta i nosa
2	-	Pleuritis	Bol u prsima s pleuralnim trenjem ili pleuralnim izljevom ili pleuralnim izljevom
2	-	Perikarditis	Perikardijalna bol s jednim od sljedećeg: trenje perikardija, elektrokardiografska ili ehografska potvrda
2	-	Niski komplement	Pad razine CH50, C3 ili C4 ispod donje granice norme (prema ispitnom laboratoriju)
2	-	Povišene razine anti-DNA	>25% vezanja Farr-a ili iznad referentnog raspona ispitnog laboratorija
1	-	Vrućica	>38 C, treba isključiti infektivne uzroke
1	-	Trombocitopenija	< 100x10 7 l, faktor izloženosti lijeku treba isključiti
1	-	Leukopenija	<3x109 / l, treba isključiti izloženost lijekovima

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Ukupni SLEDAI rezultat

U stupac SLEDAI bodova unosi se bodovi ako je simptom prisutan u vrijeme pregleda ili se pojavio tijekom 10 dana koji su prethodili pregledu. SLEDAI-1K, za razliku od SLEDAT ljestvice, dopušta perzistentnu aktivnost povezanu s prisutnošću kožnih osipa, ulkusa sluznice, alopecije i proteinurije. SLEDAI ljestvica uzima u obzir samo relaps ili primarnu pojavu znakova poput kožnog osipa, alopecije, ulkusa sluznice i proteinurije, dok SLEDAI-2K ljestvica uzima u obzir bilo koju varijantu tih znakova (novonastali, relaps, perzistentna aktivnost).

Diferencijalna dijagnoza eritemskog lupusa

U većine djece (>80%), polisindromska klinička slika sa znakovima oštećenja različitih organa i sustava obično se razvija unutar nekoliko tjedana (rjeđe mjeseci) od pojave prvih simptoma. Ako pacijent ima lupus "leptir", dijagnoza se obično postavlja rano od početka bolesti. Poteškoće u dijagnosticiranju sistemskog eritemskog lupusa nastaju u odsutnosti karakterističnih eritematoznih osipa kod djeteta. Diferencijalna dijagnostika u takvim slučajevima mora se provesti s bolestima koje imaju polisindromsku kliničku sliku:

• reumatski sistemski oblici juvenilnog reumatoidnog artritisa, juvenilni dermatomiozitis, akutna reumatske groznice, Henoch-Schönleinova bolest, primarni antifosfolipidni sindrom, poliarteritis nodosa, mikroskopski poliarteritis itd.;
• hematološke bolesti: hemolitička anemija, ITP;
• limfoproliferativne bolesti: limfogranulomatoza, limfom;
• zarazne bolesti: borelioza (Lymeova bolest), hepatitis B i C s ekstrahepatičnim manifestacijama, tuberkuloza, sifilis, jersinioza, HIV infekcija itd.;
• upalne bolesti crijeva: nespecifični ulcerozni kolitis sa sistemskim manifestacijama, Crohnova bolest;
• bolesti bubrega: glomerulonefritis, itd.;
• infektivni endokarditis;
• lupus uzrokovan lijekovima i paraneoplastični sindrom sličan lupusu.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]