Disegeneza mozga

Uobičajeni neurološki problemi u djetinjstvu su patologije čija se pojava temelji na abnormalnom intrauterinom razvoju mozga. Takvi se poremećaji nazivaju "disgeneza mozga", to je multifaktorno stanje koje često nema izraženu kliničku sliku. U većini slučajeva roditelji traže pomoć od liječnika s pritužbama na poteškoće u učenju, napadaje, motoričku smetnju i poremećaje u ponašanju kod djeteta. Disegeneza mozga prepoznaje se samo tijekom CT-a ili snimanja nuklearne magnetske rezonancije. Općenito, mehanizmi razvoja poremećaja nisu dobro shvaćeni.

Epidemiologija

Defekti u razvoju mozga čine oko 20% svih malformacija. Prema opažanjima stručnjaka, učestalost urođenih poremećaja središnjeg živčanog sustava kreće se od 1 do 2 slučaja na 1.000 rođenih beba. [1], [2]

Među urođenim anomalijama u razvoju mozga, jedno od prvih mjesta zauzima kortikalna disgeneza, koja postaje glavni uzrok pojave dječjeg epileptičnog sindroma. Općenito, urođene abnormalnosti mozga nalaze se u otprilike 30% svih disgeneza dijagnosticiranih u djetinjstvu.

Kortekalna disgeneza javlja se u 25-40% bolesnika s razvojnim manama mozga i često je popraćena epileptičkim sindromom ili drugim vrstama simptomatske epilepsije.

Među urođenim anomalijama mozga prilično se često primjećuje kortikalna disgeneza, što je zbog široke praktične primjene neuroimaging dijagnostike - posebno neurosonografije, magnetske rezonancije, računalne tomografije.

Uzroci disgeneza mozga

Najočitiji razlozi za pojavu cerebralne disgeneze su:

• poremećeni intrauterini razvoj živčanog sustava (u fazi polaganja);
• oštećenja živčanog sustava u fazi rane embriogeneze kao rezultat mutacija gena, zaraznih bolesti majke tijekom trudnoće, izlaganja zračenju, traumatičnih ozljeda, izlaganja fetusa kemijskim sredstvima i toksinima.

Među infekcijama koje štetno djeluju na živčani sustav fetusa treba izdvojiti rubeolu, toksoplazmozu, virusni hepatitis i infekciju citomegalovirusom.

Najčešće je nepravilan intrauterini razvoj posljedica negativnog utjecaja na tijelo majke i djeteta nepovoljnih čimbenika koji imaju teratogeni učinak. Egzogeni uzroci nastanka disgeneze mogu biti:

• radioaktivno zračenje;
• utjecaj kemijskih sredstava;
• visoka temperatura;
• izloženost visokofrekventnim strujama;
• nezadovoljavajuća okolišna situacija, što podrazumijeva unošenje toksičnih proizvoda u žensko tijelo.

Uz to, neki ljekoviti lijekovi, kao i hormonalni lijekovi koje buduća majka može uzimati ne znajući za trudnoću, mogu imati teratogeni učinak. Postoje dokazi da mnogi lijekovi bez problema prelaze posteljicu i završavaju u bebinom krvožilnom sustavu. Opasnost mogu predstavljati ne samo snažne tvari, već i uobičajeni lijekovi u velikim dozama, pa čak i multivitaminski kompleksi. [3]

Neuspjesi u metaboličkim procesima, virusnim i drugim infekcijama, uključujući one koje imaju latentni asimptomatski tijek, također mogu izazvati kršenja intrauterinog razvoja prema vrsti disgeneze. Posebno su opasni:

• hipertireoza;
• metabolički poremećaji;
• dijabetes;
• sifilis;
• infekcija citomegalovirusom;
• rubeola;
• listerioza;
• toksoplazmoza.

Karakteristike života trudnice izuzetno se negativno odražavaju na tijek trudnoće i zdravlje nerođenog djeteta. Teratogene učinke imaju:

• konzumacija alkohola;
• pušenje;
• ovisnost.

Faktori rizika

Sljedeće se smatraju predisponirajućim čimbenicima za pojavu disgeneze mozga:

• nasljedna predispozicija (povezani slučajevi pojave patologije, autosomnim načinom nasljeđivanja ili povezani s X kromosomom);
• spontana mutacija;
• kromosomsko preslagivanje;
• intrauterina infekcija (uglavnom virusnog podrijetla) ili traumatična ozljeda;
• utjecaj opijenosti, lijekova, kemikalija u fazi intrauterinog razvoja;
• fatalni alkoholni sindrom zbog alkoholizma majki tijekom razdoblja trudnoće;
• akutni nedostatak prehrambenih komponenata u fetusu;
• izraženi metabolički poremećaji u budućoj majci.

Trenutno znanstvenici ne mogu identificirati niti jedan glavni uzrok disgeneze mozga, pa je potrebno izvagati postojeće čimbenike rizika. [4]

Patogeneza

Razvoj ljudskog mozga započinje u prenatalnoj fazi, aktivno se nastavlja nakon njegovog rođenja. Prema stručnjacima, desna moždana hemisfera odgovorna je za maštovito i kreativno razmišljanje, za motoričku koordinaciju, ravnotežu, prostornu vizualnu i kinestetičku osjetljivost. Lijeva moždana hemisfera određuje matematičke, znakovne, logičke, govorne, analitičke sposobnosti, pruža percepciju informacija uhom, ciljne postavke i shematske izjave. Objedinjeni mozak djelo je dviju hemisfera koje su međusobno čvrsto povezane živčano-vlaknastim sustavom (corpus callosum).

Kalozumsko tijelo lokalizirano je između moždanih hemisfera u okcipito-parijetalnoj regiji. Uključuje 200 milijuna živčanih vlakana i osigurava koordinirani rad mozga i prijenos informacija između hemisfera. S takvim kršenjem kao disgeneza mozga, kognitivna funkcija osobe pati. Nepravilnim provođenjem kroz kalozum tijelo, dominantna hemisfera preuzima povećano opterećenje, uz praktično neaktivnost druge. Izgubljena je veza između dviju polovica mozga. Kao rezultat, prostorna orijentacija pati, dolazi do neravnoteže, pacijent ne može pravilno prepoznati vlastito tijelo, adekvatno emocionalno reagirati. Oštećena je funkcija percepcije vodećih udova. [5]

Djeca s cerebralnom disgenezom često ne pužu, imaju poteškoća u hodanju, čitanju, pisanju. Informacije se percipiraju uglavnom putem sluha i vida. U nedostatku liječenja i medicinske rehabilitacije, takvi pacijenti u budućnosti imaju mnogo problema povezanih s općim razvojem i učenjem. [6]

Simptomi disgeneza mozga

Klinički se simptomi u svih bolesnika manifestiraju na različite načine, stoga se dijagnoza provodi u različito vrijeme. Primjerice, teški oblici cerebralne disgeneze otkrivaju se već u ranom djetinjstvu, a kod odraslih se poremećaj može sakriti i nasumično dijagnosticirati.

Djeca s cerebralnom disgenezom tijekom neonatalnog razdoblja mogu izgledati normalno i sasvim zdravo, a razvojni se pokazatelji podudaraju s normalnim do dobi od tri mjeseca. Počevši od 3 mjeseca, prvi patološki znakovi mogu se pojaviti u obliku epileptičnih napadaja, dječjih grčeva itd.

Klinička slika može se predstaviti takvim znakovima:

• kršenje formiranja i naknadnog razvoja žuljevitog tijela;
• cistično širenje šupljine moždane komore, anomalija moždanog plašta;
• hidrocefalus;
• atrofija vidnog i slušnog živca;
• mikroencefalija;
• tumorski procesi (uključujući ciste) u cerebralnim hemisferama;
• nepotpuno stvaranje konvolucija;
• rani spolni razvoj;
• malformacija kralježničnog stupa (spina bifida, ne-zatvaranje luka kralježaka);
• Aicardi sindrom (rana mioklonska encefalopatija);
• lipomi;
• sve vrste patologija probavnog sustava;
• inhibirani psihomotorni razvoj;
• intelektualna i tjelesna zaostalost;
• poremećaji koordinacije;
• defekti drugih organa, uključujući mišićno-koštani sustav;
• smanjeni tonus mišića.

U relativno blagim slučajevima disgeneze, s normalnim mentalnim i motoričkim razvojem, mogu postojati znakovi poremećene razmjene informacija između moždanih hemisfera. [7]

Prvi znakovi

Disegeneza mozga u dojenčadi nalazi se najčešće nakon tri mjeseca života, iako je moguće dijagnosticirati patologiju čak i u fazi intrauterinog razvoja. Prvi znakovi problema kod beba obično su:

• pojava napadaja, dječji grčevi;
• napadaji;
• slabljenje krika;
• problemi s vidom, mirisom i / ili dodirom;
• poremećaji komunikacije; [8]
• znakovi hipotenzije mišića (smanjena refleksna aktivnost, obilno saliviranje, inhibicija tjelesnog razvoja, slaba motorička aktivnost, poremećena funkcija hvatanja).

U starijoj dobi, s disgenezom, skreće se pažnja na pogoršanje slušnog i vidnog pamćenja, poremećenu motoričku koordinaciju i termoregulaciju (hipotermija).

Infantilni grčevi su grčeviti iznenadni pregib i proširenje udova. Mišićnu hipotenziju karakterizira smanjeni tonus mišića (može se kombinirati s gubitkom mišićne snage).

Nesindromski tipovi disgeneze smatraju se češćim, koji dugo ostaju asimptomatski i otkrivaju se gotovo slučajno - na primjer, tijekom dijagnoze mentalne retardacije, napadaja ili velike veličine glave. Makrocefalija je dijelom posljedica prisutnosti divovskih cističnih masa straga od treće klijetke. Rjeđe se mogu javiti endokrinološki poremećaji.

Sindromski oblici cerebralne disgeneze su sljedeći:

• Aicardi sindrom - javlja se uglavnom kod djevojčica, a karakteriziraju ga dječji grčevi, specifične horoidalne lakune, kičmeno-rebreni defekti. Ishod patologije često je nepovoljan: pacijenti ustraju u konvulzijama i primjećuje se duboka mentalna retardacija.
• Obiteljski sindrom s genitalnom patologijom, koji se može manifestirati kao mikrocefalija i drugi nedostaci središnjeg živčanog sustava.
• Andermannov sindrom karakterizira oštećenje perifernog živčanog sustava u kombinaciji s disgenezom mozga (ili hipotrofijom).
• Sindrom periodične hiperhidroze i hipotermije (obrnuti Shapirov sindrom).

Disegeneza žuljevitog tijela

Disgeneza je urođena patologija mozga, jer se počinje razvijati u prenatalnoj fazi pod utjecajem različitih čimbenika. Sekundarna disgeneza žuljevitog tijela razmatra se u obliku sekundarnog uništavanja prozirnog septuma: takav se defekt može vizualizirati koronarnom projekcijom tijekom neurosonografije. Mnoge su patologije povezane s disgenezom prozirnog septuma, uključujući stenozu vodovoda u pozadini sekundarnog hidrocefalusa, agenezu kalozumskog tijela, anomaliju Chiari II, migracijski defekt i septooptičku displaziju. Kod septooptičke displazije, primjećuju se disgeneza prozirnog septuma i hipoplazija optičkih kanala, živčanih vlakana i hijazma. Većina bolesnika s ovom patologijom dodatno pati od poremećaja hipofizno-hipotalamičkog sustava. [9]

Disegeneza žuljevitog tijela kod djeteta utječe na živčane pleksuse koji povezuju dvije moždane hemisfere, naime, žuljevito tijelo, koje ima spljošteni oblik i lokalizirano je ispod moždane kore. Bolest može imati različit stupanj ozbiljnosti:

1. Primjećuje se blagi stupanj disgeneze uz zadržavanje intelektualnih sposobnosti i motoričke aktivnosti. Postoje samo smetnje u prijenosu impulsnih signala između hemisfera.
2. Složeni stupanj prate ne samo opći znakovi disgeneze, već i druge abnormalnosti u razvoju mozga. Izraženi su poremećaji u neuronskim vezama, napadaji i jasna inhibicija mentalnog razvoja.

Komplikacije i posljedice

Ishodi urođenih cerebralnih abnormalnosti mogu se podijeliti u tri mogućnosti:

1. Gotovo potpuni oporavak, bez vidljivih smetnji i povratak pacijenta normalnoj životnoj aktivnosti.
2. Preostali fenomeni koji ne ugrožavaju život pacijenta, ali u određenoj mjeri ograničavaju njegove svakodnevne i društvene aktivnosti.
3. Grubi poremećaji, značajni intelektualni nedostaci.

Ozbiljnost posljedica disgeneze ovisi o volumenu patoloških promjena u mozgu, kao i o uzroku koji je izazvao ovu patologiju. Pravodobnost dijagnoze i adekvatnost medicinskih postupaka od velike su važnosti. [10]

Općenito, kod mnogih pacijenata s cerebralnom disgenezom postoji umjereno ili ozbiljno oštećenje intelektualnog razvoja i postoji fizički zaostatak.

Dijagnostika disgeneza mozga

U težim slučajevima cerebralne disgeneze moguće je provesti dijagnostiku već vizualnim pregledom novorođene bebe. Dodatni pregledi mogu se propisati za mišićnu hipotenziju u neonatalnom razdoblju, s pojavom napadaja, s mentalnom retardacijom.

Sljedeće se smatraju uobičajenim dijagnostičkim metodama:

• screening i porodnički ultrazvučni pregled tijekom trudnoće;
• neurosonografija kroz područje fontanela u prvih 12-18 mjeseci djetetova života;
• elektroencefalografija s mogućim video nadzorom;
• Magnetska rezonancija. [11]

Da bi se prepoznali poremećaji povezani s disgenezom, somatskim patologijama, provodi se ultrazvučni pregled bubrega, srca i trbušnih organa. Uz to, možda će biti potrebno genetsko savjetovanje. Laboratorijska ispitivanja provode se kao dio opće procjene stanja tijela: provode se opći testovi krvi i urina, rjeđe - studija cerebrospinalne tekućine.

Instrumentalnu dijagnostiku u djetinjstvu, u razdoblju otvorenih fontanela, najčešće predstavlja neurosonografija - pristupačan, mobilan, siguran i informativan postupak. Neurosonografija se može koristiti i u kongenitalnim i u infektivnim, neuroplastičnim ili traumatičnim lezijama mozga. [12]

Diferencijalna dijagnoza

Tijekom dijagnoze disgeneze mozga u neonatalnom razdoblju treba napraviti diferencijaciju sa sljedećim patološkim stanjima:

• nedostaci zatvaranja, cefalokela , meningokela , mijelomeningokela;
• Malformacija Chiarija;
• anomalije malog mozga, oslabljena ventralna indukcija;
• Dandy-Walkerova anomalija ;
• cerebelarna displazija i hipoplazija; [13]
• hipoplazija i aplazija kalozumskog tijela; [14]
• holoprosencefalija;
• defekti migracije, heterotopija, lissencefalija, polimikrogirija, shizencefalija;
• proliferacija i diferencijacija neurona;
• stenoza vodovoda;
• fakomatoze (Sturge-Weberov sindrom);
• vaskularne malformacije.

Liječenje disgeneza mozga

Medicina nije u stanju potpuno izliječiti disgenezu mozga. Liječnici propisuju liječenje radi ispravljanja rada središnjeg živčanog sustava, uklanjanja patoloških simptoma, normalizacije intelektualne aktivnosti pacijenata. Terapijska shema odabire se pojedinačno za svakog pacijenta, uzimajući u obzir ozbiljnost patologije.

Kako bi se stanje olakšalo, propisani su sljedeći lijekovi:

• Fenobarbital pomaže smanjiti učestalost dječjih grčeva. Najčešće se djeca propisuju u dozi od 50 mg dnevno, za odrasle - 200 mg dnevno.
• Benzodiazepini usporavaju psihomotorne reakcije i smanjuju učestalost napadaja. Diazepam u početnoj dozi od 5-10 mg ispravlja poremećaje u ponašanju, djeluje opuštajuće u mišićima.
• Kortikosteroidni lijekovi uklanjaju čak i složene epileptičke napadaje, ali zahtijevaju pažljiv odabir doziranja i postupno povlačenje lijeka. Nuspojave se javljaju uglavnom u pozadini dugotrajne primjene takvih lijekova i mogu se izraziti pojavom elektrolitskih poremećaja, hiperglikemije, poremećene tolerancije na glukozu, osteoporoze, hipertenzije itd.
• Antipsihotici se koriste za sprečavanje mentalnih poremećaja, ali liječenje takvim lijekovima mora biti oprezno, jer u nekim slučajevima antipsihotici mogu povećati učestalost napadaja.
• Nootropici normaliziraju rad mozga. Nootropni lijek hopantenska kiselina Pantogam posebno je raširen: njegova uporaba kao dio neurometaboličkog korektivnog režima pomaže u poboljšanju psiho-somatskog zdravlja i optimizaciji kvalitete života djece s disgenezom mozga. Neuropeptidi optimiziraju neuronske veze i široko se koriste u neuropedijatriji kao učinkovita i sigurna sredstva za poboljšanje mentalnih i motoričkih funkcija kod pacijenata.

Uz liječenje lijekovima, može se propisati i operacija.

Kirurgija

Pomoć kirurga potrebna je za poticanje vagusnog živca na cerebralnu disgenezu. Za to se koristi poseban stimulator vagusa, koji se sastoji od impulsnog generatora i baterije, kao i spojni kabel s platinastim elektrodama. Generator se ugrađuje u lijevu subklavijsku zonu, elektrode su učvršćene u području vrata u blizini lijevog vagusa (X lubanjski živac).

Implantacija se izvodi u općoj anesteziji, a sama intervencija traje oko 60-90 minuta. Tijekom operacije rade se dva reza na području lijevog pazuha i vrata za pravilno postavljanje impulsnog generatora i elektroda. Funkcionalnost implantata provjerava se izravno tijekom intervencije. Nakon operacije pacijent ostaje u bolnici još nekoliko dana.

Što ovaj tip liječenja daje za disgenezu? Blokira se pojava grčevitih napadaja, poboljšava se koncentracija pozornosti i raspoloženja i povećava kvaliteta života. Ti su učinci posebno vidljivi kod pacijenata koji su već uzimali lijekove, a posebno antiepileptičke lijekove.

Kirurška intervencija koristi se u slučajevima kada druge terapijske metode ne donose željeni rezultat, a sama patologija cerebralne disgeneze prijeti komplikacijama od vitalnih organa. [15]

Prevencija

Preventivne mjere trebaju biti uključene u pripremu za trudnoću i planirano začeće. Primarni tip prevencije disgeneze uključuje sljedeće točke:

• Optimizacija prehrane žene tijekom cijelog razdoblja rađanja, redovita upotreba vitaminskih i mineralnih komponenata u obliku posebnih farmaceutskih dodataka prehrani ili proširivanjem i obogaćivanjem prehrane.
• Ukidanje upotrebe nezdravih proizvoda, alkohola.
• Prevencija dijabetes melitusa u fazi pripreme za trudnoću i tijekom trudnoće, sprečavajući razvoj pretilosti.
• Prevencija opijenosti i štetnih učinaka (teški metali, pesticidi, određeni lijekovi, X-zrake). Uzimanje bilo kakvih lijekova od strane žene trebalo bi biti što opravdanije.
• Prevencija razvoja infekcija, rano cijepljenje protiv rubeole (ako žena nije cijepljena ili nije imala rubeolu u djetinjstvu).

Prognoza

Ako se disgeneza mozga ne kombinira s drugim razvojnim poremećajima, tada se prognoza može okarakterizirati kao povoljna. Više od 80% pedijatrijskih bolesnika praktički nema ozbiljnih posljedica bolesti ili dobiva granične neurološke poremećaje.

Potrebno je shvatiti da je glavna opasnost od disgeneze to što je dijete lišeno mogućnosti konsolidacije stečenih vještina i sposobnosti, često se mora puno toga opet naučiti. Pacijent se mora stalno vraćati na podržavajuće tretmane, što je posebno važno u pozadini sve većeg opterećenja mozga s godinama. Potreba za redovnom terapijom ostaje barem do 14. Godine, do konačnog stvaranja interhemisfernih veza. Štoviše, nije moguće ubrzati ovaj proces, jer posljedice takvog "ubrzanja" mogu biti nepredvidive.

Nije moguće pružiti precizniju prognozu bolesti: cerebralna se disgeneza javlja relativno rijetko i još uvijek nisu u potpunosti proučene.