Disgeneza mozga

Uobičajeni neurološki problemi kod djece su patologije čija se pojava temelji na nepravilnom intrauterinom razvoju mozga. Takvi poremećaji nazivaju se "disgeneza mozga"; govorimo o multifaktorskim stanjima koja često nemaju izraženu kliničku sliku. U većini slučajeva roditelji traže pomoć liječnika s pritužbama na teškoće u učenju, napadaje, motoričku rastresenost, odstupanja u ponašanju kod djeteta. Disgeneza mozga prepoznaje se samo tijekom CT-a ili nuklearne magnetske rezonancije. Općenito, mehanizmi razvoja poremećaja nisu dovoljno proučeni.

Epidemiologija

Defekti u razvoju mozga čine oko 20% svih razvojnih mana. Prema stručnjacima, učestalost kongenitalnih poremećaja središnjeg živčanog sustava kreće se od 1 do 2 slučaja na 1000 novorođenčadi. [ 1 ], [ 2 ]

Među kongenitalnim anomalijama razvoja mozga, jedno od prvih mjesta zauzima kortikalna disgeneza, koja postaje glavni uzrok nastanka epileptičkog sindroma u djetinjstvu. Općenito, kongenitalne anomalije mozga otkrivaju se u otprilike 30% slučajeva svih disgeneza dijagnosticiranih u djetinjstvu.

Kortikalna disgeneza opažena je u 25-40% pacijenata s razvojnim defektima mozga i često je popraćena epileptičkim sindromom ili drugim vrstama simptomatske epilepsije.

Među kongenitalnim anomalijama mozga, kortikalna disgeneza se često opaža, što je zbog široke praktične upotrebe neuroimaging dijagnostike - posebno neurosonografije, magnetske rezonancije, kompjuterizirane tomografije.

Uzroci disgeneza mozga

Najočitiji uzroci disgeneze mozga smatraju se:

• poremećen intrauterini razvoj živčanog sustava (u fazi razvoja);
• oštećenje živčanog sustava u fazi rane embriogeneze kao posljedica genskih mutacija, zaraznih bolesti majke tijekom trudnoće, izloženosti zračenju, traumatskih ozljeda, izloženosti fetusa kemijskim agensima i toksinima.

Među infekcijama koje štetno djeluju na živčani sustav fetusa treba posebno istaknuti rubeolu, toksoplazmozu, virusni hepatitis i infekciju citomegalovirusom.

Najčešće je abnormalni intrauterini razvoj uzrokovan negativnim utjecajem nepovoljnih čimbenika na tijelo majke i djeteta koji imaju teratogeni učinak. Egzogeni uzroci disgeneze mogu uključivati:

• radioaktivno zračenje;
• utjecaj kemijskih agensa;
• povišena temperatura;
• izloženost visokofrekventnim strujama;
• nezadovoljavajući uvjeti okoline, koji dovode do ulaska toksičnih proizvoda u žensko tijelo.

Osim toga, neki lijekovi i hormonska sredstva koja buduća majka može uzimati ne znajući za trudnoću također mogu imati teratogeni učinak. Postoje dokazi da mnogi lijekovi lako prodiru kroz posteljicu i završavaju u djetetovom krvožilnom sustavu. Ne samo potentne tvari, već i uobičajeni lijekovi u velikim dozama, pa čak i multivitaminski kompleksi mogu biti opasni. [ 3 ]

Metabolički poremećaji, virusne i druge infekcije, uključujući one s latentnim asimptomatskim tijekom, također mogu izazvati intrauterine razvojne poremećaje poput disgeneze. Sljedeće se smatra posebno opasnim:

• hipertireoza;
• metabolički poremećaji;
• dijabetes melitus;
• sifilis;
• infekcija citomegalovirusom;
• rubeola;
• listerioza;
• toksoplazmoza.

Život trudnice ima izrazito negativan utjecaj na tijek trudnoće i zdravlje budućeg djeteta. Teratogene učinke uzrokuju:

• konzumacija alkohola;
• pušenje;
• ovisnost.

Faktori rizika

Sljedeći se faktori smatraju predisponirajućim za razvoj disgeneze mozga:

• nasljedna predispozicija (povezani slučajevi pojave patologije, autosomnim tipom nasljeđivanja ili povezani s X-kromosomom);
• spontana mutacija;
• kromosomsko preuređenje;
• intrauterina infekcija (uglavnom virusnog podrijetla) ili traumatske ozljede;
• utjecaj intoksikacija, lijekova, kemikalija tijekom intrauterinog razvoja;
• fatalni alkoholni sindrom uzrokovan majčinim alkoholizmom tijekom trudnoće;
• akutni nedostatak hranjivih tvari u fetusu;
• teški metabolički poremećaji kod buduće majke.

Trenutno znanstvenici ne mogu identificirati niti jedan glavni uzrok disgeneze mozga, stoga je potrebno procijeniti postojeće čimbenike rizika. [ 4 ]

Patogeneza

Razvoj ljudskog mozga započinje u intrauterinoj fazi, aktivno se nastavljajući i nakon rođenja. Prema stručnjacima, desna moždana hemisfera odgovorna je za figurativno i kreativno razmišljanje, motoričku koordinaciju, ravnotežu, prostornu vizualnu i kinestetičku receptivnost. Lijeva moždana hemisfera određuje matematičke, simboličke, logičke, govorne, analitičke sposobnosti, osigurava prijem informacija sluhom, ciljne postavke i shematske postavke. Jedan mozak je rad dviju hemisfera, čvrsto povezanih međusobno neurofibroznim sustavom (corpus callosum).

Corpus callosum se nalazi između moždanih hemisfera u okcipitalno-parijetalnoj regiji. Uključuje 200 milijuna živčanih vlakana i osigurava koordiniran rad mozga i prijenos informacija između hemisfera. Kod poremećaja kao što je disgeneza mozga, kognitivna funkcija osobe pati. Kod nepravilnog provođenja kroz corpus callosum, dominantna hemisfera preuzima povećano opterećenje, dok je druga praktički neaktivna. Gubi se veza između dvije moždane "polovice". Kao rezultat toga, pati prostorna orijentacija, dolazi do neravnoteže, pacijent ne može ispravno percipirati vlastito tijelo, adekvatno emocionalno reagirati. Funkcija percepcije vodećih udova je oštećena. [ 5 ]

Djeca s disgenezom mozga često ne pužu i imaju poteškoća s hodanjem, čitanjem i pisanjem. Informacije se percipiraju uglavnom putem sluha i vida. U nedostatku liječenja i medicinske rehabilitacije, takvi pacijenti naknadno razvijaju mnoge probleme povezane s općim razvojem i učenjem. [ 6 ]

Simptomi disgeneza mozga

Klinički simptomi se kod svih pacijenata manifestiraju različito, pa se dijagnostika provodi u različito vrijeme. Na primjer, teški oblici disgeneze mozga otkrivaju se u ranom djetinjstvu, dok kod odraslih poremećaj može biti latentan i dijagnosticiran slučajno.

Djeca s disgenezom mozga u neonatalnom razdoblju mogu imati normalan i sasvim zdrav izgled, a pokazatelji razvoja podudaraju se s normalnima do dobi od tri mjeseca. Počevši od 3 mjeseca, prvi patološki znakovi mogu se pojaviti u obliku epileptičkih napadaja, infantilnih grčeva itd.

Klinička slika može se očitovati sljedećim znakovima:

• poremećaj formiranja i naknadnog razvoja corpus callosuma;
• cistična dilatacija moždane ventrikularne šupljine, anomalija moždanog plašta;
• hidrocefalus;
• atrofija optičkih i slušnih živaca;
• mikroencefalija;
• tumorski procesi (uključujući ciste) u području moždanih hemisfera;
• nepotpuno formiranje konvolucija;
• rani spolni razvoj;
• malformacija kralježnice (spina bifida, nesrastanje kralježnog luka);
• Aicardijev sindrom (rana mioklonička encefalopatija);
• lipomi;
• razne vrste patologija probavnog sustava;
• usporeni psihomotorni razvoj;
• intelektualna i fizička zaostalost;
• poremećaji koordinacije;
• defekti drugih organa, uključujući mišićno-koštani sustav;
• smanjeni mišićni tonus.

U relativno blagim slučajevima disgeneze, s normalnim mentalnim i motoričkim razvojem, mogu se uočiti znakovi poremećene razmjene informacija između moždanih hemisfera. [ 7 ]

Prvi znakovi

Disgeneza mozga kod dojenčadi najčešće se otkriva nakon tri mjeseca života, iako je moguće dijagnosticirati patologiju čak i u fazi intrauterinog razvoja. Prvi znakovi poremećaja rada mozga kod beba obično su sljedeći:

• pojava konvulzija, infantilnih grčeva;
• konvulzije;
• slabljenje vrištanja;
• problemi s vidom, mirisom i/ili dodirom;
• komunikacijski poremećaji; [ 8 ]
• znakovi mišićne hipotonije (smanjena refleksna aktivnost, obilno slinjenje, inhibicija fizičkog razvoja, slaba motorička aktivnost, oštećena funkcija hvatanja).

Kod starijih osoba disgenezu karakterizira pogoršanje slušnog i vidnog pamćenja, oštećena motorička koordinacija i termoregulacija (hipotermija).

Infantilni grčevi su iznenadna konvulzivna fleksija-ekstenzija udova. Mišićna hipotonija karakterizirana je smanjenim mišićnim tonusom (može biti kombinirana s gubitkom mišićne snage).

Češći su nesindromski tipovi disgeneze, koji dugo ostaju asimptomatski i otkrivaju se gotovo slučajno - na primjer, tijekom dijagnoze mentalne retardacije, napadaja ili velike veličine glave. Makrocefalija je dijelom posljedica prisutnosti divovskih cističnih formacija smještenih posteriorno od treće klijetke. Rjeđe se mogu uočiti endokrinološki poremećaji.

Sindromski oblici disgeneze mozga su sljedeći:

• Aicardijev sindrom - javlja se pretežno kod djevojčica i karakteriziraju ga infantilni grčevi, specifične korioidne lakune i vertebralno-rebreni defekti. Ishod patologije često je nepovoljan: pacijentice i dalje imaju napadaje i doživljavaju duboku mentalnu retardaciju.
• Obiteljski sindrom s genitalnom patologijom koji se može manifestirati kao mikrocefalija i drugi defekti središnjeg živčanog sustava.
• Andermannov sindrom karakterizira oštećenje perifernog živčanog sustava u kombinaciji s disgenezom (ili hipotrofijom) mozga.
• Sindrom periodične hiperhidroze i hipotermije (obrnuti Shapirov sindrom).

Disgeneza corpus callosuma

Disgeneza je kongenitalna patologija mozga, budući da se počinje razvijati u prenatalnoj fazi pod utjecajem različitih čimbenika. Sekundarna disgeneza corpus callosuma smatra se sekundarnim uništenjem septuma pelluciduma: takav se defekt može vizualizirati u koronalnoj projekciji tijekom neurosonografije. S disgenezom septuma pelluciduma povezane su mnoge patologije, uključujući stenozu akvedukta na pozadini sekundarnog hidrocefalusa, agenezu corpus callosuma, Chiari II anomaliju, defekt migracije i septooptičku displaziju. Kod septooptičke displazije opaža se disgeneza septuma pelluciduma i hipoplazija optičkih kanala, živčanih vlakana i hijazme. Većina pacijenata s takvom patologijom dodatno pati od poremećaja hipofizno-hipotalamičkog sustava. [ 9 ]

Disgeneza corpus callosuma kod djeteta utječe na živčane pleksuse koji povezuju dvije moždane hemisfere, naime corpus callosum, koji ima spljošten oblik i nalazi se ispod moždane kore. Bolest može imati različite stupnjeve težine:

1. Uočava se blagi stupanj disgeneze uz očuvanje intelektualnih sposobnosti i motoričke aktivnosti. Postoje samo poremećaji u prijenosu impulsnih signala između hemisfera.
2. Složeni stupanj popraćen je ne samo općim znakovima disgeneze, već i drugim anomalijama razvoja mozga. Postoje izraženi kvarovi u neuronskim vezama, napadaji i očita inhibicija mentalnog razvoja.

Komplikacije i posljedice

Posljedice kongenitalnih anomalija mozga mogu se podijeliti u tri opcije:

1. Gotovo potpuni oporavak, bez vidljivih oštećenja i povratak pacijenta normalnim životnim aktivnostima.
2. Rezidualni učinci koji ne ugrožavaju život pacijenta, ali do određene mjere ograničavaju njegove svakodnevne i društvene aktivnosti.
3. Teški poremećaji, značajne intelektualne teškoće.

Težina posljedica disgeneze ovisi o volumenu patoloških promjena u mozgu, kao i o uzroku koji je izazvao ovu patologiju. Pravovremena dijagnoza i adekvatno liječenje od velike su važnosti. [ 10 ]

Općenito, mnogi pacijenti s disgenezom mozga imaju umjerene ili teške intelektualne teškoće i tjelesnu retardaciju.

Dijagnostika disgeneza mozga

U teškim slučajevima disgeneze mozga, dijagnostika se može provesti već tijekom vizualnog pregleda novorođenčeta. Dodatni pregledi mogu se propisati za mišićnu hipotoniju u neonatalnom razdoblju, za pojavu konvulzija, za mentalnu retardaciju.

Uobičajene dijagnostičke metode uključuju:

• probir i ginekološki ultrazvučni pregled tijekom trudnoće;
• neurosonografija kroz područje fontanele u prvih 12-18 mjeseci djetetova života;
• elektroencefalografija s mogućim video nadzorom;
• magnetska rezonancija. [ 11 ]

Za identifikaciju poremećaja povezanih s disgenezom i somatskim patologijama provodi se ultrazvučni pregled bubrega, srca i trbušnih organa. Može biti potrebno i genetsko savjetovanje. Laboratorijski testovi provode se kao dio opće procjene stanja tijela: provode se opći testovi krvi i urina, a rjeđe se pregledava cerebrospinalna tekućina.

Instrumentalna dijagnostika u djetinjstvu, tijekom razdoblja otvorenih fontanela, najčešće je predstavljena neurosonografijom – pristupačnim, mobilnim, sigurnim i informativnim postupkom. Neurosonografija se može koristiti i za kongenitalne i za infektivne, neuroplastične ili traumatske lezije mozga. [ 12 ]

Diferencijalna dijagnoza

Prilikom dijagnosticiranja disgeneze mozga u neonatalnom razdoblju, treba razlikovati sljedeća patološka stanja:

• defekti zatvaranja, cefalokela, meningokela, mijelomeningokela;
• Chiarijeva malformacija;
• cerebelarne anomalije, poremećaji ventralne indukcije;
• Dandy-Walkerova malformacija;
• cerebelarna displazija i hipoplazija; [ 13 ]
• hipoplazija i aplazija corpus callosuma; [ 14 ]
• holoprozencefalija;
• migracijski defekti, heterotopija, lisencefalija, polimikrogirija, shizencefalija;
• proliferacija i neuronska diferencijacija;
• stenoza akvedukta;
• fakomatoze (Sturge-Weberov sindrom);
• vaskularne malformacije.

Liječenje disgeneza mozga

Medicina nije u stanju potpuno izliječiti disgenezu mozga. Liječnici propisuju liječenje kako bi ispravili funkcioniranje središnjeg živčanog sustava, uklonili patološke simptome i normalizirali intelektualnu aktivnost pacijenata. Terapijski režim odabire se individualno za svakog pacijenta, uzimajući u obzir težinu patologije.

Za ublažavanje stanja propisuju se sljedeći lijekovi:

• Fenobarbital pomaže u smanjenju učestalosti infantilnih grčeva. Najčešće se djeci propisuje u dozi od 50 mg dnevno, a odraslima - 200 mg dnevno.
• Benzodiazepini usporavaju psihomotorne reakcije i smanjuju učestalost napadaja. Diazepam u početnoj dozi od 5-10 mg ispravlja poremećaje u ponašanju, ima mišićno-relaksirajući učinak.
• Kortikosteroidi eliminiraju čak i složene epileptičke napadaje, ali zahtijevaju pažljiv odabir doze i postupno ukidanje lijeka. Nuspojave se javljaju uglavnom na pozadini dugotrajne upotrebe takvih lijekova i mogu se izraziti u pojavi elektrolitskih poremećaja, hiperglikemije, poremećene tolerancije glukoze, osteoporoze, hipertenzije itd.
• Neuroleptici se koriste za sprječavanje mentalnih poremećaja, ali liječenje takvim lijekovima treba provoditi s oprezom, jer u nekim slučajevima neuroleptici mogu doprinijeti povećanju učestalosti napadaja.
• Nootropici normaliziraju moždane funkcije. Nootropni lijek hopantenske kiseline Pantogam posebno je raširen: njegova primjena kao dijela neurometaboličkog korektivnog režima liječenja pomaže u poboljšanju psihosomatskog zdravlja i optimizaciji kvalitete života djece s disgenezom mozga. Neuropeptidi optimiziraju neuronske veze i široko se koriste u neuropedijatriji kao učinkovito i sigurno sredstvo za poboljšanje mentalnih i motoričkih funkcija kod pacijenata.

Uz liječenje lijekovima, može se propisati i kirurška intervencija.

Kirurško liječenje

U slučajevima disgeneze mozga potrebna je pomoć kirurga za stimulaciju vagusnog živca. U tu svrhu koristi se poseban vagusni stimulator koji se sastoji od generatora impulsa i baterije, kao i spojnog kabela s platinastim elektrodama. Generator se implantira u lijevu subklavijsku zonu, a elektrode se fiksiraju u području vrata blizu lijevog vagusa (X kranijalni živac).

Implantacija se izvodi u općoj anesteziji, a sam postupak traje oko 60-90 minuta. Tijekom operacije rade se dva reza u području lijevog pazuha i vrata radi ispravnog postavljanja generatora impulsa i elektroda. Funkcionalnost implantata provjerava se izravno tijekom postupka. Nakon operacije pacijent ostaje u bolnici još nekoliko dana.

Što ova vrsta liječenja disgeneze pruža? Blokira se pojava napadaja, poboljšava se koncentracija i raspoloženje te se povećava kvaliteta života. Ti su učinci posebno vidljivi kod pacijenata koji su već uzimali terapiju lijekovima, a posebno antiepilepticima.

Kirurška intervencija se koristi u slučajevima kada druge terapijske metode ne donose potreban rezultat, a sama patologija disgeneze mozga prijeti komplikacijama u vitalnim organima. [ 15 ]

Prevencija

Preventivne mjere treba koristiti u fazi pripreme za trudnoću i očekivano začeće. Primarni tip prevencije disgeneze uključuje sljedeće točke:

• Optimizacija prehrane žene tijekom cijelog reproduktivnog razdoblja, redovita upotreba vitaminskih i mineralnih komponenti u obliku posebnih farmaceutskih dodataka prehrani ili proširenjem i obogaćivanjem prehrane.
• Ukidanje konzumacije nezdrave hrane i alkohola.
• Prevencija dijabetesa melitusa tijekom pripreme za trudnoću i tijekom gestacije, sprječavanje razvoja pretilosti.
• Sprječavanje intoksikacije i štetnih učinaka (teški metali, pesticidi, određeni lijekovi, rendgenske zrake). Uzimanje bilo kakvih lijekova od strane žene treba biti što opravdanije.
• Sprječavanje razvoja infekcija, rano cijepljenje protiv rubeole (ako žena nije bila cijepljena ili nije imala rubeolu kao dijete).

Prognoza

Ako se disgeneza mozga ne kombinira s drugim razvojnim poremećajima, prognoza se može opisati kao povoljna. Više od 80% pedijatrijskih pacijenata praktički nema ozbiljnih posljedica bolesti ili stječe granične neurološke poremećaje.

Važno je shvatiti da je glavna opasnost disgeneze to što je dijete lišeno mogućnosti učvršćivanja stečenih vještina i sposobnosti, često morajući puno toga učiti iznova. Pacijent se mora stalno vraćati na održavajuće tečajeve liječenja, što je posebno važno s obzirom na povećanje opterećenja mozga s godinama. Potreba za redovitom terapijom ostaje barem do 14. godine života, do konačnog formiranja interhemisferičnih veza. Štoviše, nije moguće ubrzati taj proces, budući da posljedice takvog "ubrzanja" mogu biti nepredvidive.

Nije moguće dati točniju prognozu za bolest: disgeneza mozga javlja se relativno rijetko i još nije dovoljno proučena.