Dislokacija: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Iščašenje (luxatio) je trajno pomicanje zglobnih krajeva zglobnih kostiju izvan njihove fiziološke pokretljivosti s poremećajem funkcije zgloba.

Naziv iščašenja daje se oštećenom zglobu ili se ispod njega segment smatra iščašenim (osim ključne kosti i kralježaka). Primjer: iščašenje lakatnog zgloba ili iščašenje podlaktice, ali ne iščašenje lakatnog zgloba.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Traumatske dislokacije su najčešći tip, čineći 2-4% svih ozljeda kostura i 80-90% svih ostalih dislokacija. Javljaju se u svim dobnim skupinama, ali uglavnom kod muškaraca u dobi od 20 do 50 godina: čine 60-75% ozljeda.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Što uzrokuje dislokaciju?

Najčešći uzrok dislokacija su ozljede indirektnog mehanizma - nasilni pokreti koji prelaze funkcionalne mogućnosti zglobova. U tom slučaju, u pravilu, dolazi do puknuća zglobne kapsule, djelomično ligamentnog aparata i ozljede okolnih mekih tkiva.

Simptomi dislokacije

Među zglobovima ekstremiteta, rameni zglob je najosjetljiviji na iščašenje. Oštećenje arterija i živaca tijekom iščašenja nije uobičajeno, ali rizik od njihovog nastanka postoji (na primjer, kod iščašenja u koljenu, lakatnim zglobovima ili iščašenju zgloba kuka), posebno kod odgođenog usporavanja iščašenja.

Traumatsku dislokaciju prati opsežna ruptura zglobne kapsule, ruptura ili puknuće tetiva, rjeđe ruptura ili kompresija krvnih žila i živaca. Kliničke manifestacije ozljede su tipične: bol; oteklina, modrice, disfunkcija uda. Karakteristične značajke ove vrste ozljede su: promjena oblika zgloba, njegove konture su zaglađene; udubljenje se palpira na mjestu jednog od zglobnih krajeva; pokušaj pasivnih pokreta u zglobu uzrokuje naglo povećanje boli, osjeća se opružni otpor.

U kliničkoj praksi najčešće su iščašenja kuka, koja su kongenitalna, iščašenja ramena, uglavnom habitualna, te subluksacija glave radijalne kosti kod djece kada djetetovu ruku naglo povuče odrasla osoba koja ga vodi (Chassaignacova iščašenja).

Simptomi iščašenja uključuju bol, oticanje, deformitet zgloba i nemogućnost kretanja. Dijagnoza se potvrđuje radiografijom. Liječenje se obično sastoji od zatvorene repozicije što je prije moguće; to zahtijeva sedaciju i analgeziju, a ponekad i opću anesteziju. Stanje krvnih žila i živaca procjenjuje se prije i nakon repozicije. Ako zatvorena repozicija nije uspješna, indicirana je otvorena operacija.

Klasifikacija

Dislokacija se klasificira na sljedeći način:

1. Prema podrijetlu, iščašenje se dijeli na: akutno traumatsko (prva 3 iščašenja u istom zglobu, dokumentirana rendgenskim snimkama); habitualno traumatsko iščašenje nakon tri akutna traumatska; kongenitalno, kao posljedica porođajne traume; patološko iščašenje kod bolesti i onkoloških procesa u području zgloba.
2. Po volumenu, dislokacija se dijeli na: potpunu, kada se formira potpuna razlika u položaju zglobnih površina; djelomičnu (subluksacija), kada je kontakt ograničen, ali ostaje.
3. Po lokalizaciji: indiciran je donji segment uda (npr. kod iščašenja u ramenom zglobu - iščašenje ramena, u lakatnom zglobu - iščašenje podlaktice, u zglobu kuka - iščašenje kuka itd. Samo iščašenje kralježaka označava se nadležećim kralješkom (npr. kod iščašenja u području prvog vratnog kralješka dijagnoza se definira kao iščašenje glave; kod iščašenja između 12. prsnog i 1. lumbalnog kralješka - iščašenje 12. prsnog kralješka).
4. Ovisno o trajanju od trenutka ozljede, dislokacije se dijele na: svježe (do 3 dana); ustajale (do 3-4 tjedna); stare (više od mjesec dana).
5. Na temelju oštećenja kože, dislokacije se dijele na zatvorene i otvorene.

Posebno se ističu takozvane frakture-iščašenja, kada dolazi do prijeloma kosti u području intraartikularne kapsule i iščašenja (ili subluksacije glave kosti). Najčešće se ova iščašenja primjećuju u zglobovima ramena, gležnja, lakta i zapešća. Frakture-iščašenja u zglobu kuka mogu biti dvije vrste: jednostavne, kada dolazi do prijeloma vrata bedrene kosti i njegove iščašenja; i centralne frakture-iščašenja, kada dolazi do prijeloma acetabuluma, kroz koji se glava bedrene kosti (može, ali i ne mora, biti prijeloma bedrene kosti) ukliješti u zdjeličnu šupljinu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Određene vrste dislokacija

Dislokacija ramenog zgloba

Dislokacija ramena je anteriorna u 95% pacijenata. Tipičan mehanizam je abdukcija i vanjska rotacija ramena. Oštećenje aksilarnog živca ili avulzija velikog tuberkula nije neuobičajeno, posebno kod pacijenata starijih od 45 godina. Akromijalni nastavak protrudira prilikom dislokacije ramena, glava humerusa je pomaknuta naprijed i dolje i ne palpira se na svom uobičajenom mjestu. Provjerava se osjetljivost aksilarnog živca, koji prolazi uz bočni rub deltoidnog mišića. Liječenje se obično sastoji od zatvorene repozicije sa sedacijom, ali uz očuvanje svijesti. Najčešće se koristi Mukhin-Mott metoda zatvorene repozicije. Nakon repozicije, zglob se odmah imobilizira zavojem ili povojem.

Rijetko se opaža stražnja dislokacija - obično nedijagnosticirana ozljeda ili donja (luxatio erecta). Potonja je često praćena oštećenjem brahijalnog pleksusa i brahijalne arterije.

Kod iščašenja ramena može se javiti Pagenstecherov sindrom - subluksacija glave humerusa prema gore i prema unutra uz istovremenu rupturu tetive bicepsa.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Iščašenja lakta

Uobičajeni mehanizam je pad na ispruženu i abduciranu ruku. Iščašenja lakta su česta, s tim da je stražnji tip tipičniji. Povezane ozljede mogu uključivati prijelome, neuritis ulnarnog i medijalnog živca i moguću ozljedu brahijalne arterije. Ud je obično flektiran u zglobu pod kutom od oko 45°, olekranon nastavka snažno strši i palpira se iza humeralnog kondila i iznad linije koja spaja humeralne epikondile; međutim, određivanje odnosa ovih anatomskih struktura ponekad je teško zbog jakog edema. Iščašenje se obično smanjuje produljenom blagom trakcijom nakon sedacije i analgezije.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Subluksacija glave radijalnog mišića

Kod odraslih, glava radiusa je šira od vrata, što sprječava prodiranje glave radiusa u vlakna prstenastog ligamenta koji čvrsto obavija vrat. Međutim, kod male djece (oko 2-3 godine), glava radiusa nije šira od vrata i može lako prodrijeti u vlakna ligamenta, uzrokujući subluksaciju. To se može dogoditi kada dijete padne naprijed s oštrim povlačenjem ispružene ruke, ali većina roditelja to ne uzima u obzir. Simptomi mogu uključivati bol i osjetljivost pri palpaciji; međutim, u većini slučajeva djeca ne mogu jasno prenijeti svoje tegobe i jednostavno štite ruku od pomicanja lakatnog zgloba (pseudoparaliza). Obične rendgenske snimke su normalne; neki stručnjaci smatraju da ih ne treba izvoditi osim ako se ne sumnja na alternativnu dijagnozu. Repozicija može biti dijagnostička ili terapijska. Lakat je potpuno ispružen i supiniran, zatim flektiran, obično bez sedacije ili analgezije. Kod djece se pokretljivost zgloba vraća za otprilike 20 minuta. Imobilizacija nije potrebna.

Dislokacije proksimalnog interfalangealnog zgloba

Tipična dislokacija. Dorzalna dislokacija srednje falange javlja se češće nego ventralna, obično s hiperekstenzijom, ponekad s pomakom intraartikularnih struktura. Dislokacije dlana mogu biti popraćene rupturom središnjeg dijela tetive ekstenzora s formiranjem deformiteta tipa boutonniere. Takva deformacija je česta kod dislokacije proksimalnog interfalangealnog zgloba. U slučaju vidljivog odvajanja ozlijeđenog prsta od ostalih, treba napraviti lateralnu rendgensku snimku.

U većini slučajeva, zatvorena repozicija se izvodi pod konduktivnom anestezijom. U slučaju dorzalne dislokacije koristi se aksijalna trakcija i palmarna sila, a u slučaju palmarne dislokacije dorzalna sila. U slučaju dorzalne dislokacije, izvodi se udlaga s fleksijom pod kutom od 15° tijekom 3 tjedna. Nakon palmarnih dislokacija, udlaga se izvodi u položaju ekstenzije tijekom 1-2 tjedna. U nekim slučajevima, kod dorzalnih dislokacija može biti potrebna otvorena repozicija.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Iščašenja kuka

Većina slučajeva su stražnje dislokacije, koje nastaju značajnom stražnjom silom na koljeno dok su zglobovi kuka i koljena u fleksiji (npr. udarac u armaturnu ploču automobila). Komplikacije mogu uključivati ozljedu arterije (osobito kod prednjih dislokacija) nakon čega slijedi avaskularna nekroza glave bedrene kosti i ozljeda išijadičnog živca. Liječenje se sastoji od brze repozicije nakon čega slijedi mirovanje u krevetu i imobilizacija zgloba.

Kongenitalna dislokacija kuka karakterizirana je specifičnim simptomima: Allisov simptom - kada dijete leži na leđima sa savijenim nogama u koljenima, otkriva se razlika u duljini udova; Malgenya simptom - u položaju na zdravoj strani, pacijent se treba saviti i prinijeti dislocirani kuk tijelu, a zatim njime izvoditi rotacijske pokrete, dok se dislocirana glava bedrene kosti lako palpira; Marxov ("klizajući") simptom - pri pokušaju abdukcije savijene noge djeteta koje leži na leđima, u jednom od trenutaka abdukcije glava se uz karakterističan klik vraća u čašicu, a kada se noga spoji, ponovno se dislocira; Trendelenburgov simptom - pri oslanjanju na bolnu nogu, zdjelica na zdravoj strani se spušta, glutealni nabor se pomiče prema gore. Kod pacijenta koji leži na leđima ili na rendgenskim snimkama može se odrediti Briantov trokut - povlači se linija od prednje gornje ilijačne spine prema leđima, linija se povlači okomito na nju od velikog trohantera prema gore (Briantova linija), hipotenuza trokuta je linija od gornje spine do velikog trohantera - u slučaju kongenitalne dislokacije kuka ili druge patologije glave i vrata femura, trokut postaje ne jednakokračan, već sa skraćenom Briantovom linijom.

[ 33 ], [ 34 ]

Iščašenja koljenskog zgloba (femorotibialna)

Većina prednjih iščašenja nastaje zbog hiperekstenzije; većina stražnjih iščašenja nastaje zbog izravne stražnje sile na proksimalnu metafizu blago flektirane tibije. Mnoga iščašenja se spontano reponiraju prije traženja liječničke pomoći, što kasnije može uzrokovati značajnu nestabilnost. Ozljeda poplitealne arterije je česta i treba je uzeti u obzir čak i u odsutnosti ishemije uda. Angiografija je indicirana kod svih pacijenata s teško nestabilnim iščašenjima koljena. Liječenje se sastoji od trenutne repozicije i kirurškog zahvata.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Lateralna dislokacija patele

Uobičajeni mehanizam je kontrakcija mišića kvadricepsa s fleksijom i vanjskom rotacijom tibije. Većina pacijenata ima anamnezu patelofemoralne patologije. Mnoge dislokacije se spontano reponiraju prije traženja liječničke pomoći. Liječenje je repozicijom; femur je umjereno flektiran, patela se nježno pomiče u stranu s ekstenzijom koljenskog zgloba. Nakon repozicije, na tibiju se stavlja cilindrični gipsani zavoj, a ako je indicirano, provodi se kirurško liječenje.

Dijagnostika

Dijagnoza iščašenja se precizira i dokumentira rendgenskim snimkom, po mogućnosti u dvije projekcije, ali u nedostatku uvjeta dovoljna je jedna. Rendgenske snimke se daju unesrećenom ili pohranjuju u bolničkoj arhivi, bez prava na njihovo uništavanje, moraju se izdati na prvi zahtjev. To je potrebno za dokumentarnu potvrdu dijagnoze habitualnog iščašenja (više od tri puta u jednom zglobu), kod kojeg postoje indikacije za kirurško liječenje i razlozi za oslobađanje od vojne službe, a ponekad i za utvrđivanje invaliditeta. Patološka iščašenja nastaju kod degenerativnih bolesti zglobova: tuberkuloze, artropatija različite geneze, artroze, artritisa, uglavnom kada se promijeni zglobna čahura.

[ 38 ], [ 39 ]

Inspekcija i fizički pregled

Zglob je deformiran. Palpacija otkriva promjene u vanjskim orijentirima zgloba i bol. Nema aktivnih pokreta u zglobu. Pokušaj izvođenja pasivnih pokreta uzrokuje oštru bol. Određuje se simptom opružnog otpora. Potonji se sastoji u tome što liječnik koji izvodi pasivne pokrete osjeća elastični otpor pokretu, a kada napor prestane, segment uda vraća se u prethodni položaj.

Ako se sumnja na dislokaciju, potrebno je provjeriti pulsaciju arterija, osjetljivost kože i motoričku funkciju distalnog dijela uda, budući da je moguće oštećenje neurovaskularnog snopa.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Laboratorijske i instrumentalne studije

Prilikom dijagnosticiranja dislokacija potrebno je provesti rendgenski pregled, bez kojeg je nemoguće utvrditi prisutnost istodobnih prijeloma bez pomaka i pukotina kostiju. Inače, pri pokušaju smanjenja segmenta može doći do prijeloma i pomaka fragmenata.

Liječenje dislokacije

Prva pomoć

Liječenje svježih dislokacija je hitna mjera; treba ga započeti odmah nakon dijagnoze. Pomoć počinje uvođenjem narkotika protiv bolova.

[ 45 ]

Konzervativno liječenje

Nakon anestezije, iščašeni segment uda se repozicionira.

Najčešća je dislokacija ramena. Tijekom pregleda, uz gore navedene simptome, otkriva se udubljenje mekog tkiva u gornjoj trećini ramena, ispod akromiona. Pacijent pokušava držati ozlijeđenu ruku zdravom, naginjući tijelo prema ozljedi.

Prva pomoć sastoji se od postavljanja slinga ili Desaultovog zavoja i davanja analgetika. Ozlijeđeni se hitno prevoze u bolnicu, gdje liječnik, ovisno o prirodi ozljede i stanju pacijenta, odabire specifičnu metodu repozicije.

Obično, prilikom repozicije iščašenja, liječniku su potrebna 1-2 asistenta. Najčešće se iščašenje ramena eliminira Kocherovom, Mota-Mukhinom i Hipokratovom metodom. Prilikom repozicije iščašenja ramena Kocherovom metodom razlikuju se četiri uzastopna stadija. 1. stadij: kirurg jednom rukom hvata područje lakatnog zgloba straga, a drugom rukom podlakticu u području zapešća. Savijajući ruku pod kutom od 90° u lakatnom zglobu, provodi trakciju duž osi ramena ozlijeđenog uda i približava rame tijelu. Liječnički asistent mora fiksirati tijelo žrtve i izvesti kontratrakciju. II. stadij: bez zaustavljanja trakcije duž osi, liječnik okreće rame prema van tako da se unutarnja površina podlaktice poklopi s prednjom površinom tijela. III. stadij: Bez otpuštanja trakcije, kirurg polako približava lakat prema središnjoj liniji tijela, istovremeno rotirajući ruku prema van, što često ispravlja iščašenje.

Ako se ne dogodi smanjenje, prijeđite na IV fazu: bez slabljenja trakcije, podlaktica i rame se brzo okreću prema unutra i oštro bacaju natrag na zdravu stranu tako da ruka završi na zdravom ramenskom zglobu.

Repozicija dislokacije popraćena je klikom, a pokreti u ramenskom zglobu postaju mogući. Dok pacijent leži, prije izlaska iz anestezije, liječnik i asistenti primjenjuju mekani Desaultov zavoj s malim valjkom u aksilarnom području.

Prilikom repozicije iščašenja ramena Mota-Mukhinom metodom, ozlijeđeno rame se prekriva ručnikom ili presavijenom plahtom tako da su krajevi usmjereni prema zdravoj strani. Jedan asistent povlači krajeve ručnika prema zdravom ramenu, a drugi savija ruku u laktu pod pravim kutom i drži podlakticu objema rukama.

Trakcija u suprotnim smjerovima provodi se postupno, izbjegavajući trzaje. Liječnik palpira pomaknutu glavu humerusa u pazuhu i fiksira je prstima. Na liječničku zapovijed, asistent izvodi rotacijske pokrete ramenom, bez zaustavljanja trakcije. Zatim liječnik pritisne prstima ili šakom glavu humerusa u gornjo-unutarnjem smjeru - u pravilu se time smanjuje dislokacija.

Hipokratova metoda se koristi za smanjenje dislokacija kod starijih pacijenata i u slučajevima kada je dislokacija kombinirana s prijelomom vrata humerusa.

Liječnik drži podlakticu objema rukama i glatko ispruža ud. Petom stopala pritišće pomaknutu glavu humerusa. Istovremeno glatko povećava ispružanje ruke i opterećenje glave. Repozicija iščašenja zahtijeva potpuno opuštanje mišića, što se postiže općom anestezijom.

Prilikom ispravljanja traumatske dislokacije moraju se slijediti sljedeća pravila.

• Manipulacija se izvodi lokalnom ili općom anestezijom, jer se samo u tom slučaju može postići potpuno opuštanje mišića.
• Iščašeni segment se repozicionira na najnježniji mogući način, bez trzaja ili grube sile.
• Nakon što je dislokacija ispravljena, ud se imobilizira gipsanim zavojem.
• Nakon uklanjanja fiksirajućeg zavoja provodi se rehabilitacijski tretman (terapeutske vježbe, fizioterapija, hidroterapija, mehanoterapija, usmjerene na ublažavanje boli, normalizaciju cirkulacije krvi, povećanje elastičnosti mekih tkiva).

Liječenje starih i (osobito) kroničnih dislokacija odlučuje se individualno, budući da prognoza nije uvijek povoljna.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Kirurško liječenje

Pacijente s habitualnim iščašenjima treba uputiti u bolnicu na kirurško liječenje iščašenja.