Osobitosti EKG-a kod djece

EKG kod djece je važan za dijagnosticiranje srčanih bolesti. Tehnika snimanja EKG-a, sustav odvoda i teorijska osnova metode zajednički su svim dobnim skupinama. Međutim, interpretacija EKG rezultata kod djece je složenija zbog dobnih razlika u pojedinačnim EKG pokazateljima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

EKG valovi i intervali kod djece

P val odražava širenje ekscitacije u atrijskom miokardu. Prva polovica vala do njegovog vrha odgovara ekscitaciji desnog atrija, druga - lijevog. Trajanje P vala kod zdrave djece ne prelazi 0,1 s. U III standardnom odvodu val može biti negativan, bifazan ili izglađen.

PQ ili PR interval uključuje P val i izoelektričnu liniju od P do Q ili R vala. Interval se mijenja s frekvencijom pulsa, a njegove normalne vrijednosti procjenjuju se iz tablica.

PQ interval i QRS kompleks kod djece (trajanje u sekundama u odvodu II), prema Yu. M. Belozerovu

Dob, godine	RQ			QRS serum
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0,10	0,13	0,053	0,065	0,077
2	0,08	0,11	0,14	0,053	0,065	0,077
3	0,08	0,11	0,14	0,053	0,064	0,077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0,082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0,079
7	0,10	0,12	0,15	0,062	0,067	0,081
8	0,10	0,13	0,16	0,053	0,067	0,081
9	0,10	0,13	0,17	0,053	0,073	0,085
10	0,11	0,14	0,17	0,053	0,072	0,086
11	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,085
12	0,11	0,14	0,16	0,053	0,073	0,086
13	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
14	0,11	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0,16	0,044	0,068	0,087

U novorođenčadi je interval 0,08-0,14 s, u dojenčadi - 0,08-0,16 s, u starije djece - od 0,10 do 0,18 s. Q val je najnestalniji element EKG-a djece. Često zdrava djeca imaju duboki Q val u odvodu III. R val je uvijek usmjeren prema gore. Novorođenčad karakteriziraju fluktuacije visine vala unutar istog odvoda - električni alternansi. S val je nekonstantan negativan. U ranoj dobi često je dubok u standardnom odvodu I. Ventrikularni QRS kompleks i T val, odražavajući širenje pobuđenja u ventrikularnom miokardu (depolarizacija) i slabljenje ovog pobuđenja (repolarizacija), imaju ukupno trajanje u djece koje ne prelazi 0,35-0,40 s i usko je povezano s otkucajima srca.

Cijelo ovo razdoblje smatra se električnom sistolom srca, ili preciznije, njegovih ventrikula. MK Oskolkova identificira i preporučuje odvojeno izračunavanje faze ekscitacije - intervala od početka Q vala do početka T vala - i faze završetka ekscitacije - od početka T vala do njegovog kraja.

U prsnim odvodima, omjeri R i S valova značajno se mijenjaju s dobi. Oni, kao i promjene u električnoj osi srca, posljedica su anatomske i, prema tome, elektrofiziološke prevlasti desne klijetke kod novorođenčeta i malog djeteta, koja se smanjuje s dobi. Međutim, ako anatomska prevlast nestaje već u prvim tjednima života, električna prevlast u omjerima u glavnim odvodima i pomaci u električnoj osi srca nestaju u prvih 6 mjeseci, tada, prema prsnim odvodima, restrukturiranje omjera aktivnosti klijetki može trajati i do 5-6 godina. Možda je to zbog rotacije srca i promjena stupnja prianjanja desne klijetke uz stijenku prsnog koša koje se javljaju u prvim godinama života. Zona jednake amplitude R i S valova u prsnim odvodima naziva se prijelazna zona. Kod novorođenčadi pada na odvod V5, koji karakterizira dominantnu prevlast desne klijetke. U dobi od 1 mjeseca, prijelazna zona pomiče se u odvode V3-4. U dobi od 1 godine, prijelazna zona je u području V2-V3. To je već razdoblje kada je prestala dominacija desne klijetke, ali nema ni dominacije lijeve klijetke. Ponekad takvi odnosi mogu trajati kod djece do 5-6 godina. Ali češće do 6. godine, prijelazna zona se pomiče u odvod V2 i u svim prsnim odvodima, osim V1, dominiraju R valovi. Istovremeno, R valovi se produbljuju, što potvrđuje prevlast potencijala lijeve klijetke.

Promjene u EKG valovima i intervalima

Patološka može biti promjena smjera P vala, tj. njegov prijelaz u negativni u odvodima I, II, V ili njegov prijelaz u pozitivni u odvodu aVR.

Povećanje visine P vala sa šiljastim vrhom ukazuje na hipertrofiju desnog atrija, a njegovo širenje u kombinaciji s cijepanjem ukazuje na hipertrofiju lijevog atrija. Povećanje PQ intervala ukazuje na kršenje atrioventrikularne provodljivosti, tj. blok, a njegovo skraćivanje važan je znak Wolff-Parkinson-Whiteovog sindroma (WPW) ili njegovih varijanti. Ovi sindromi karakteriziraju kongenitalne anomalije provodnog sustava, koje su u osnovi pojave poremećaja ritma u djece.

Produljenje ventrikularnog QRS kompleksa javlja se kod atrioventrikularnog bloka grane snopa, ventrikularnih ekstrasistola, ventrikularne paroksizmalne tahikardije i ventrikularne hipertrofije.

Hipertrofija može biti popraćena i povećanjem napona zuba kompleksa.

Smanjenje napona kompleksa može biti miokardnog podrijetla i uzrokovano miokardijalnom distrofijom ili upalnim promjenama u miokardu, kao i kršenjem vodljivosti električnih potencijala zbog velike debljine potkožnog masnog sloja djeteta, pojave upalnog edema perikarda ili hidroperikarda.

Zadebljanja, nazubljenja i cijepanje zubaca ventrikularnog kompleksa često se nalaze kod djece i mogu imati dijagnostičku vrijednost samo ako se ne opažaju u jednom, već u dva ili tri odvoda i nalaze se blizu vrha zubaca s dovoljno visokom amplitudom. U takvim slučajevima može se govoriti o poremećajima u širenju uzbuđenja kroz ventrikularni miokard.

Prisutnost Q vala u desnim torakalnim odvodima, često u kombinaciji s visokim R valom, ukazuje na hipertrofiju desne klijetke.

Promjene Q vala od velike su važnosti u elektrokardiografskoj dijagnostici. Kombinacija dubokog, često proširenog Q vala sa smanjenim R valom i uzastopnim promjenama ST intervala i T vala simptomski je kompleks fokalnog oštećenja miokarda. ST interval prvo raste iznad izoelektrične linije, kasnije pada, a T val postaje negativan. Na temelju lokalizacije ovog simptomskog kompleksa u različitim odvodima može se okvirno procijeniti lokacija lezije.

• Stražnji zid lijeve klijetke - odvodi II, III i aVF, istovremeno širenje R vala u odvodu V1-2.
• Prednji zid - odvodi V3-4.
• Srčana pregrada - odvodi V1-2.
• Anteroseptalna regija - odvodi V1-4.
• Lateralni zid - odvodi I, aVR, V5-6.
• Anterolateralni zid - odvodi I, aVR, V3-6.
• Donji zid - odvodi II, III, aVF.

Amplituda R vala u različitim odvodima određena je uglavnom položajem električne osi srca, ali je najčešće maksimalna u odvodu II. Ako je amplituda R vala u odvodu V5 veća nego u odvodu V6, tada se može pretpostaviti prisutnost promjena u položaju srca. Promjene u magnitudi R vala u standardnim odvodima, gdje mogu biti jednake R valovima ili čak veće, nalaze se kod neke zdrave djece s izraženom asteničnom konstitucijom, s tzv. visećim srcem s električnom osi oštro otklonjenom udesno. Slična slika opaža se kod pacijenata s povišenim tlakom u plućnoj cirkulaciji, što može biti posljedica kroničnih plućnih bolesti ili kongenitalnih srčanih mana s preljevom plućne cirkulacije. Promjene u položaju ST segmenta (iznad ili ispod izoelektrične linije), kao i T val (njegovo širenje, inverzija ili bifaznost, smanjenje ili povećanje) obično se razmatraju zajedno i ukazuju na poremećaje u fazi repolarizacije. Postoji mnogo razloga za pojavu ovih poremećaja. U djetinjstvu su najčešći uzroci ekstrakardijalni, posebno elektrolitni disbalans. Slika terminalnog dijela ventrikularnog kompleksa često se koristi za dijagnosticiranje i praćenje hipo- i hiperkalemije, hipo- i hiperkalcemije u djece. Promjene u ovom dijelu mogu karakterizirati hipoksiju miokarda, upalu srčanog mišića i upalu perikarda. Sekundarni poremećaji ovog dijela EKG-a prate ventrikularnu hipertrofiju, blok grane atrioventrikularnog snopa, ventrikularne ekstrasistole i paroksizmalnu tahikardiju.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Promjene na elektrokardiogramu otkrivene tijekom masovnog pregleda djece i adolescenata

Elektrokardiografske studije korištene u kompleksu masovnih preventivnih pregleda omogućuju visokofrekventno otkrivanje različitih značajki i EKG sindroma koji nemaju očitu vezu s bolestima kardiovaskularnog sustava, tj. kod apsolutno ili praktički zdrave djece i adolescenata. S jedne strane, to karakterizira elektrokardiografiju kao metodu vrlo visoke osjetljivosti, koja otkriva širok raspon funkcionalnih i metaboličkih promjena u stanju djetetovog tijela. S druge strane, postoji povjerenje da među elektrofiziološkim nalazima otkrivenim tijekom takvih pregleda mogu postojati fenomeni različitog kliničkog značaja. S obzirom na složenost procesa isključivo dobno povezanih razvoja i diferencijacije srčanih struktura, sudjelovanje u tim procesima i isključivo procesa rasta i akumulacije te resorpcijsko-destruktivnih, može se smatrati da neke EKG promjene kod praktički zdrave djece mogu odražavati upravo proturječnosti i restrukturiranje normalnog rasta i razvoja srca. Ne može se isključiti da su neki od otkrivenih znakova ili simptoma odraz ranih i subklinički tekućih patoloških procesa u miokardu - distrofičnih, displastičnih, upalnih ili imunoloških. Mogu se otkriti i rezidualne promjene na srcu nakon prethodnih bolesti srčanih membrana i krvnih žila. Stav liječnika prema takvim minimalnim znakovima ili znakovima-prekursorima bolesti trebao bi biti vrlo pažljiv.

Akumulirano iskustvo nam omogućuje da relativno česte i minimalne EKG promjene podijelimo u dvije skupine.

1. EKG sindromi koji se mogu klasificirati kao varijante normalne za dob ili prolazne pojave dobno-evolucijske prirode:
   • umjerena sinusna tahikardija i bradikardija;
   • prosječni ritam desnog atrija;
   • migracija pacemakera kroz atriju između sinusnog čvora i središta atrijuma i automatizma (kod djece u dobi od 14-15 godina);
   • respiratorni alternansi EKG zubaca;
   • "neuspjeh" R vala u odvodu V3;
   • sindrom grebena - odgođena ekscitacija desnog supraventrikularnog grebena - proširenje S vala u odvodima V1 i/ili V2.
2. EKG sindromi koji zauzimaju međupoložaj između normalnog i patološkog ili granični sindromi koji zahtijevaju obvezno dodatno dubinsko ispitivanje djeteta, njegovo promatranje i praćenje evolucije EKG promjena:
   • sinusna tahikardija s otkucajima srca većim od 100 otkucaja u minuti;
   • sinusna bradikardija s pulsom manjim od 55 otkucaja u minuti;
   • prosječni ritam desnog atrija i migracija pacemakera između sinusnog čvora i središta automatizma srednjeg atrija u djece u dobi od 16-18 godina;
   • donji atrijalni ritam;
   • supraventrikularna ekstrasistola;
   • sinoatrijski blok drugog stupnja, atrioventrikularni blok prvog stupnja, nepotpuni blokovi prednje-superiorne ili postero-inferiorne grane lijeve noge atrioventrikularnog snopa;
   • fenomen skraćenog PQ intervala;
   • sindrom prerane ventrikularne repolarizacije.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

EKG s QRS kompleksom kod djece različite dobi

Analiza ventrikularnog kompleksa važna je za karakterizaciju električne aktivnosti miokarda. Opisuje se trajanjem električne sistole, vrijednošću sistoličkog indeksa (omjer vremena električne sistole i ukupnog trajanja RR ciklusa), omjerom vremena pobuđivanja i vremena prestanka pobuđivanja. Promjena trajanja električne sistole ukazuje na kršenje funkcionalnog stanja miokarda.

Električna os srca određena je stupnjem jednostrane prevlasti električne aktivnosti ventrikula i položajem srca u prsnoj šupljini. Mjeri se omjerom R i S valova u dva standardna odvoda - I i III i taloženjem tih vrijednosti na odgovarajuće koordinate Einthovenovog trokuta. Kod novorođenčadi primjećuje se oštro odstupanje električne osi srca udesno, koje u prosjeku doseže vrijednosti kuta od +135° do +150°. Takvo odstupanje ne traje relativno kratko i u intervalu od 3 mjeseca do 1 godine smanjuje se na 90-75°, a kod starije djece može u prosjeku iznositi oko 35°. Dobno specifičan položaj električne osi može se značajno promijeniti kada dođe do blokada ili hipertrofije jedne od ventrikula srca.

Električna os T vektora tvori susjedni kut s električnom osi srca (QRS), koji je maksimalan kod novorođenčadi. Ovdje njegova vrijednost doseže 75-85°. Kasnije se vrijednost ovog kuta značajno smanjuje.

EKG praćenje kod djece

U posljednjih 1-2 desetljeća, metoda kontinuiranog snimanja i automatske analize elektrokardiografskih podataka postala je sve raširenija.

U tu svrhu stvoreni su prijenosni uređaji za snimanje s mogućnošću kontinuiranog ili povremenog snimanja EKG-a. Uređaj ne ometa dijete čak ni od 3-4 godine u obavljanju svih potrebnih kućanskih i igračkih aktivnosti. Najveći interes i informativnost ima snimanje elektrokardiograma tijekom sati noćnog sna. Holter monitoring se koristi:

• identificirati srčane aritmije u skupinama pacijenata s visokim rizikom od njihove pojave ( kongenitalne srčane mane, kardiomiopatija, primarna plućna hipertenzija itd.);
• potvrditi aritmogenu prirodu redovitih ili ponavljajućih poremećaja u djetetovom blagostanju ( bol u srcu, napadi slabosti, vrtoglavica ili nesvjestica );
• procijeniti učestalost, strukturu i cikličnost već utvrđenih poremećaja srčanog ritma kod djece;
• procijeniti učinkovitost poduzetih mjera liječenja.

Primjena Holterovog EKG monitoringa kod naizgled zdrave djece omogućila nam je dobivanje potpuno novih spoznaja o učestalosti poremećaja srčanog ritma, utjecaju noćnog sna na različite ritamske i EKG indekse te postojanju pauza srčanog ritma u trajanju od 1 do 1,4 s kod 100% zdrave djece tijekom spavanja. Postalo je potrebno stvoriti dodatne kriterije za procjenu normalnog i patološkog srčanog ritma.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]