Endoskopska kirurgija tumora gastrointestinalnog trakta

Endoskopska polipektomija. Prvu endoskopsku polipektomiju izveli su Suneko i Ashida 1969. godine - mehaničko rezanje petljom. Kasnije su počeli izvoditi elektroeksciziju. U početku se polipektomija izvodila samo za pojedinačne polipe na stabljici.

Polipektomija može biti dijagnostička ili terapijska. Dijagnostička polipektomija je postavljanje dijagnoze nakon potpunog uklanjanja polipa histološkim pregledom.

Indikacije za dijagnostičku polipektomiju.

1. Za sve pojedinačne polipe, ako je tehnički moguće.
2. U slučaju polipoze - uklanjanje 2-3 polipa s najvećim dimenzijama i promijenjenom površinom.

Indikacije za terapijsku polipektomiju.

Indicirano za sve pojedinačne ili višestruke polipe ako je veličina tumora veća od 5 mm (manje od 5 mm - formiranje polipa) i ako se polipektomija može izvesti bez rizika od nastanka teških komplikacija.

Kontraindikacije za polipektomiju.

Uz opće kontraindikacije za endoskopiju, kontraindikacije za polipektomiju uključuju poremećaje sustava zgrušavanja krvi.

Metode polipektomije.

1. Ekscizija (odrezivanje). Rijetko se koristi jer postoji rizik od krvarenja. Koristi se za uklanjanje malih formacija kada je potrebno znati njihovu histološku strukturu.
2. Elektroekscizija je glavna metoda uklanjanja polipa. Petlja se baca na bazu polipa i zateže dok polip ne promijeni boju - krvne žile komprimirane petljom se tromboziraju. Nakon 2-3 minute, tijekom zatezanja petlje, uključuje se koagulator. Sa stajališta radikalnosti, potrebno je da petlja zahvati bazu neoplazme sa susjednom sluznicom. S ovim rasporedom petlje, zbog širenja zone koagulacijske nekroze prema sluznici, baza polipa i susjedna sluznica, pa čak i submukozni sloj, potpuno su uništeni. Međutim, takva tehnika je nesigurna, jer postoji stvarna prijetnja perforacije stijenke organa. Presjecanje stabljike polipa treba započeti kratkim impulsima (2-3 s) pri niskoj dijatermijskoj struji kako bi se postigao koagulacijski učinak. Što je koagulacija dulja i stabljika polipa šira, to je dublje i veće područje defekta sluznice. Polip treba polako uklanjati. Kako se žile koje hrane polip zgrušavaju, on mijenja boju - postaje ljubičast, plavkast i na kraju crn. Ako se petlja brzo stegne, polip se odbaci prije nego što se žile potpuno zgrušaju i dolazi do krvarenja.
3. Elektrokoagulacija. Indicirana je, prvo, u prisutnosti malih neoplazmi s bazom širine do 5 mm i visine 2-3 mm, koje se najčešće ne mogu ukloniti pomoću petlje. Drugo, metoda elektrokoagulacije može se koristiti kada je elektroekscizija petlje nepotpuna. Treće, ova metoda se može široko koristiti za uklanjanje krvarenja koje se javlja tijekom elektroekscizije neoplazmi petljom. Tehnika uključuje dovođenje električne termosonde na vrh neoplazme, nakon čega se uključuje struja. Nastaje zona nekroze koja se postupno širi na cijelu neoplazmu, kao i na okolnu sluznicu na udaljenosti od 1-2 mm od baze. Prije elektrokoagulacije potrebno je izvršiti biopsiju kako bi se znala morfološka struktura neoplazme.
4. Fotokoagulacija.
5. Medicinska polipektomija. U bazu polipa ubrizgava se 96-stupanjski alkohol, 1-2%-tna octena kiselina itd.

Tehnika polipektomije određena je vrstom polipa. Yamada je predložio klasifikaciju polipa koja omogućuje odabir najprikladnije tehničke metode za uklanjanje polipa određene vrste. Prema ovoj klasifikaciji postoje četiri glavne vrste polipa:

• Polip tipa I je tvorba nalik plaku koja se nalazi na želučanoj sluznici.
• Polip tipa II - ima oblik hemisfere. Konzistencija mu je mekana. Stabljika je odsutna, ali kada se pritisne biopsijskim pincetama, formacija se umjereno pomiče.
• Polip tipa III - okruglog ili ovalnog oblika, smješten na širokoj bazi (široka stabljika). Takvi polipi ponekad dosežu velike veličine.
• Polip tipa IV - ima dugu stabljiku (ponekad nekoliko centimetara), lako se kreće u različitim smjerovima.

Za polipe tipa III i IV, polipektomija pomoću petlje je poželjnija. Takvi polipi se koaguliraju bez obzira na debljinu stabljike i veličinu polipa. U slučajevima kada promjer stabljike ne prelazi 4-5 mm, ekscizija polipa petljom može se izvesti bez elektrokoagulacije.

Uklanjanje polipa tipa I i II nije jednostavno zbog složenosti bacanja petlje i njenog zatezanja u bazi. Za provođenje ove faze operacije potrebno je pribjeći raznim tehnikama: promjenom veličine petlje, kuta njezina izlaska iz uređaja, načina bacanja. Pri korištenju dvokanalnih endoskopa puno je lakše precizno pozicionirati petlju na polip. U otvorenu petlju umetnu se biopsijske forcepse, uhvati se vrh polipa i podigne ga. Zatim se petlja spušta duž forcepsa, kao duž vodilice, usmjeri se na polip i zategne. Ako pokušaji hvatanja male stabljike polipa u petlji nisu uspješni, može se umjetno stvoriti ubrizgavanjem 5-20 ml 0,25% otopine novokaina ispod baze polipa s petljom kroz dvokanalni.

Važno je napomenuti da kada se petlja zategne i koagulira, temeljno i okolno tkivo se povlače na područje reza, stvarajući elevaciju (lažnu stabljiku) s defektom u središtu. Ova elevacija može biti pogrešno procijenjena kao rezultat nepotpunog uklanjanja neoplazme i poslužiti kao razlog za ponovljenu operaciju, koja može biti komplicirana perforacijom organa.

Veliki polipi (više od 1,5 cm) mogu se ukloniti u dijelovima: nekoliko hvatanja omčastom elektrodom izrezuje se glavni dio polipa, a zatim i njegova baza. Ova metoda omogućuje dobivanje kraste, čija površina ne prelazi površinu baze polipa. Uklanjanje polipa u dijelovima jamči da se ne zahvati cijela debljina stijenke organa, posebno debela. Ova metoda može se koristiti za resice tumora i polipe s kratkom (manje od 1 cm) i debelom (više od 1 cm) stabljikom u kojoj prolaze velike žile. Elektroekscizija u dijelovima omogućuje postizanje dobre hemostaze.

Za velike polipe se također koristi dvofazna polipektomija. Petlja se zategne u podnožju polipa i uključi struja, razvija se demarkacija i formira se stabljika, a polip se odreže nakon 3-4 dana.

Dvofazna polipektomija se također koristi za višestruke polipe. Ako operacija prođe uspješno i pacijenti su u dobrom stanju, može se težiti istovremenom odsijecanju i vađenju svih polipa (do 7-10). Ali ako pacijenti ne podnose dobro uvođenje endoskopa, tada se može ukloniti 3-5 polipa, a operacija se može ponoviti za 2-3 dana.

Ekstrakcija polipa. Ekstrakcija pojedinačnog polipa je obavezna. U slučaju polipoze, ekstrakcija svakog izrezanog polipa je pouzdana, međutim, ponovljena umetanja i izvlačenja endoskopa su neugodna i nisu ravnodušna za pacijente. Polipi se mogu skupljati u košaru, ali je sasvim dovoljno izvući polip s najvećim morfološkim promjenama. Ekstrakcija izrezanih polipa može se obaviti na različite načine: aspiracijom (usisavanje polipa do kraja endoskopa), hvatanjem biopsijskim forcepsom, dijatermijskom petljom i posebnim instrumentima (trozubac, četverozubac, košarica). Metoda ekstrakcije ovisi o vrsti endoskopa i skupu odgovarajućih instrumenata. Glukagon se može koristiti za suzbijanje peristaltičkih pokreta stijenki želuca i jednjaka, koji sprječavaju uklanjanje lijeka.

Nakon polipektomije, kontrolni pregled se provodi nakon 1 tjedna, ako nema epitelizacije - nakon još jednog tjedna. Epitelizacija se javlja nakon 1-3 tjedna. Tijekom 3 godine pacijent se promatra jednom svakih 6 mjeseci. Zatim jednom godišnje tijekom cijelog života.

Komplikacije.

1. Krvarenje - do 5% slučajeva. Uzroci krvarenja su kršenja tehnike elektroekscizije neoplazmi (ruptura ili mehaničko rezanje polipa, nedovoljna koagulacija, prevalencija momenta rezanja i brzo rezanje), stvaranje dubokih i opsežnih defekata sluznice. Kako bi se smanjila vjerojatnost krvarenja nakon polipektomije, otopina adrenalina u razrjeđenju 1:10000 ubrizgava se u stabljiku velikih polipa prije njihove resekcije.
2. Perforacija je rijetka, ali ozbiljna komplikacija čije uklanjanje zahtijeva kirurško liječenje. Perforacije mogu biti uzrokovane produljenom koagulacijom, primjenom struje velike snage i jakosti, širokim pedikulom neoplazme ili kršenjem kirurške tehnike (pritisak na stijenku organa, odvajanje neoplazme). Vjerojatnost perforacije povećava se s povećanjem pritiska na stijenku, a smanjuje se uvođenjem 1-2 ml 0,9%-tne otopine natrijevog klorida ili drugih otopina ispod baze polipa.
3. Opekline i nekroza sluznice izvan zone polipa - u 0,3-1,3% slučajeva. Javlja se kada vrh polipa, petlja i neizolirani metalni dio endoskopa dodiruju stijenke organa ili kada se u podnožju polipa nalazi tekućina. U tom slučaju, električna struja može se proširiti ne samo na podnožje polipa, već i na stijenke organa. Kako bi se spriječila ova komplikacija, potrebno je vizualno pratiti napredak operacije i osigurati da u lumenu organa nema sadržaja.
4. Dugotrajni nezacjeljujući defekti sluznice. U 95-99% slučajeva epitelizacija defekata koagulacije događa se unutar 4 tjedna.
5. Recidivi bolesti. Učestalost relapsa bolesti i pojave novih polipa u želucu je 1,5-9,4%. Ako se polip ne ukloni u potpunosti, njegovi ostaci mogu se izrezati tijekom kontrolnog endoskopskog pregleda u neposrednom postoperativnom razdoblju. Recidivi na mjestu uklonjenih polipa povezani su s kršenjem izvedene tehnike, a pojava novih polipa u udaljenom razdoblju karakteristična je značajka polipoze kao bolesti.

Endoskopsko uklanjanje submukoznih neoplazmi. Endoskopsko uklanjanje submukoznih tumora provodi se u dijagnostičke i terapijske svrhe. Indikacije za operaciju određene su mogućnošću njezine tehničke provedbe i sigurnošću, kao i izgledima za vađenje.

Bez rizika od ozbiljnih komplikacija, operacija je tehnički izvediva u slučaju egzofitnih tumora, opasna u slučaju intramuralnih tumora, a nemoguća u slučaju endofitnog rasta tumora.

Kontraindikacije za endoskopski tretman su:

1. veliki tumori (8-10 cm), koje je opasno ukloniti zbog mogućnosti komplikacija i teško ih je rezati na komade za vađenje;
2. endofitski rastući tumori bilo koje veličine;
3. maligni tumori s infiltracijom okolnih tkiva.

Postoje dvije vrste endoskopskih operacija za uklanjanje submukoznih tumora, koje se međusobno bitno razlikuju po tehnici i složenosti kirurških zahvata.

Prva vrsta je endoskopska elektroekscizija dijatermičkom petljom slična konvencionalnoj endoskopskoj polipektomiji. Ova se operacija izvodi kod malih (do 2 cm) neoplazmi koje se na temelju vizualnih podataka procjenjuju kao polipi. Samo histološkim pregledom može se utvrditi neepitelna priroda uklonjenog tumora.

Tijekom endoskopske elektroekscizije, ne samo da se tumor hvata u petlju, već i okolna tkiva. Kada se petlja zategne, tumor se istiskuje iz svog ležišta i pomiče se prema gore u petlju.

Druga vrsta operacije je endoskopska ekscizija (enukleacija) tumora iz okolnog tkiva s prethodnom disekcijom sluznice koja ga prekriva. Izvodi se u nekoliko faza:

• hidrauličko odvajanje tumora od okolnih tkiva;
• disekcija sluznice koja prekriva tumor;
• izrezivanje tumora iz okolnog tkiva;
• uklanjanje tumora.

1. Na vrhu tumora, iglom se u submukozni sloj ubrizgava do 5-10 ml 0,25% otopine novokaina s 1 ml 0,1% otopine adrenalina. Time se stvara hidraulična priprema tumora, što olakšava njegovo izrezivanje i sprječava krvarenje iz ležišta.
2. Vrh neoplazme se secira dijatermijskim električnim nožem. Duljina reza treba odgovarati promjeru tumora. Kako disekcija napreduje, tumor prolabira u rez zbog istezanja stijenki organa uvedenim zrakom.
3. Daljnje radnje ovise o dubini tumora, obliku njegovog rasta, prirodi odnosa s okolnim tkivima. Glavni uvjet koji određuje uspjeh operacije je pokretljivost tumora. Da bi se utvrdila njegova pokretljivost, potrebno je tumor uzeti pincetom i snažno ga pomaknuti. Ako nema priraslica i tumor se nalazi površno, tada nakon prereza sluznice značajno strši u lumen želuca i mora se odvojiti samo u bazi.

Kod korištenja jednokanalnog fibroendoskopa, to je lakše učiniti dijatermičkom petljom koja se prebaci preko baze tumora i postupno zateže. Ako je tumor slobodno enukleiran, operacija se može dovršiti bez upotrebe dijatermičke struje. Ako se tijekom zatezanja osjeti prepreka, tada se izvodi elektroekscizija tumora periodičnim kratkim (do 1 s) impulsima struje. U tom slučaju, nužno ga je izvući do kraja endoskopa.

Prilikom korištenja dvokanalnog fibroendoskopa, vrh tumora se hvata pincetom i povlači prema gore. Izložene niti između tumora i njegovog ležišta seciraju dijatermičnim nožem ili škarama koje se provlače kroz drugi kanal. U prisutnosti priraslica i duboko smještenog tumora, moguće ga je ukloniti samo dvokanalnim endoskopom i bolje je odbiti operaciju ako nije dostupan.

Ako tumor ne izađe iz reza kada se povuče i priraslice nisu otkrivene, tada se elektroekscizija nastavlja petljom. Petlja se postupno zateže naizmjeničnim "koagulirajućim" i "rezajućim" strujama, a tumor se podiže i pomiče u stranu pridržavajućim forcepsom kako bi se dubina reza mogla vizualno kontrolirati. Treba uzeti u obzir da je priraslice teško rezati strujom, te za razliku od konvencionalne polipektomije, potrebno je koristiti struju velike snage, ali u kratkim intervalima, te široko primjenjivati mehaničko vađenje tumora.

4. Tumori se uklanjaju jednom od poznatih metoda (posebna pinceta, košara). Veličina tumora je važna. Tumori veći od 3 cm u promjeru opasni su za uklanjanje, jer mogu oštetiti jednjak, pa ih je potrebno secirati i uklanjati u dijelovima. Postoperativno liječenje je isto kao i kod endoskopske polipektomije.

Komplikacije.

Rizik od komplikacija (perforacija i krvarenja) tijekom endoskopske ekscizije submukoznih tumora znatno je veći nego tijekom konvencionalne polipektomije. U tom smislu, posebnu pozornost treba posvetiti mjerama za njihovo sprječavanje: ispravan odabir pacijenata za operacije, određivanje dubine tumora, dostupnost posebnih instrumenata i pažljivo pridržavanje kirurške tehnike.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]