Endoskopski znakovi raka želuca

U Ukrajini je rak želuca drugi po učestalosti među muškarcima i treći među ženama među onkološkim bolestima.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Lokalizacija raka želuca

50-65% u piloroantralnoj regiji (25-27% duž male krivine), u svodu želuca - do 2%, u gornjoj trećini - 3,4%, u srednjoj trećini - 16%, u donjoj trećini - 36%. Potpuno oštećenje želuca javlja se u 14% slučajeva.

Klasifikacija raka želuca

1. Polipozni karcinom (Bormann I).
2. Neinfiltrativni kancerogeni ulkus (rak u obliku tanjura, Bormann II).
3. Infiltrativni kancerogeni ulkus (Bormann III).
4. Difuzni infiltrativni rak (solidni rak, Bormann IV).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Polipoidni rak želuca

Čini 3 do 18% tumora želuca. To je jasno definiran egzofitni tumor sa širokom bazom, cilindričnog ili polukuglastog oblika, obično veličine od 1,0 do 8,0 cm. Površina tumora može biti glatka, neravna ili nodularna. Boja može biti sivkastozelenkasta ili jarko crvena kada je inficirana. Česti su ulkusi različitih oblika i veličina. Omiljena lokacija je tijelo i antralni dio, najčešće na velikoj krivini, rjeđe na prednjoj i stražnjoj stijenci, a vrlo rijetko na maloj krivini. Polipoidni rak je najčešće solitaran, ali može biti multipli (2%). Peristaltika u ovom području je odsutna, a peristaltika želuca je općenito troma. Instrumentalnom palpacijom uočava se rigidnost. Manje krvarenje uočava se biopsijom.

Karakteristični znakovi polipoznog raka želuca

U slučaju pojedinačnih čvorova i odsutnosti infiltracije, polipoidni rak želuca teško je razlikovati od benignog tumora. Kada je baza stabljike infiltrirana, tumor dobiva zaglađenu prijelaznu zonu baze prema svojoj površini ("struk"), formirajući grebenasto uzvišenje koje prethodi bazi polipa duž periferije. Zbog sklonosti propadanju, na površini se rano formiraju erozije i žarišta hiperplazije u obliku malih čvorova koji strše iznad površine tkiva polipa - gomoljasta površina. Biopsijom se otkriva pojačano krvarenje, "fragmentacija" tkiva. Biopsija potvrđuje pravu prirodu rasta tumora.

Kako bi se povećala vjerojatnost postavljanja ispravne histološke dijagnoze, preporučljivo je uzeti biopsiju s nekoliko mjesta sumnjive sluznice. To je zbog činjenice da su tumori želuca obično okruženi upalnim tkivima, a nekroza se često otkriva u središtu tumora. Često histološki pregled tkiva uzetog tijekom biopsije na promijenjenim područjima sluznice u području malignog tumora ne otkriva stanice raka. Na primjer, kod biopsije provedene samo na jednoj točki malignog ulkusa želuca, vjerojatnost postavljanja ispravne dijagnoze je 70%, a kod biopsije provedene na osam točaka, ta se vjerojatnost povećava na 95-99%. Kada se za biopsiju koristi više od osam točaka, vjerojatnost postavljanja ispravne dijagnoze se ne povećava. Također je preporučljivo uzeti biopsiju s istog mjesta nekoliko (2-3) puta kako bi se dobio materijal iz dubljih slojeva.

[ 13 ], [ 14 ]

Rak želuca u obliku tanjura

Čini 10 do 40% tumora želuca. Lokalizacija: antralni dio, češće uz prednju stijenku, veća zakrivljenost, rjeđe - uz stražnju stijenku. Tumor ima oblik tanjurića. Veličine od 2,0 do 10,0 cm. Izgleda kao duboki ulkus s visokim, širokim, potkopanim rubovima u obliku osovine, čija visina nije ista, rubovi su neravni. Dno je neravno, neravno, prekriveno premazom od prljavo sive do smeđe-crne boje, teče prema rubovima u obliku grebena.

Okolna sluznica nije infiltrirana. Nema peristaltike okolo. Rubovi su kruti tijekom instrumentalne palpacije. Tijekom biopsije postoji manje krvarenje.

Infiltrativni kancerogeni ulkus

Čini 45 do 60%. Lokalizacija: mala zakrivljenost bilo kojeg dijela želuca. Izgleda kao ulkus s nejasnim, korodiranim konturama, nepravilnog oblika. Veličine od 2,0 do 6,0 cm. Dno ulkusa je neravno s prljavo sivim premazom. Upalni greben okolo je odsutan ili nije jasno izražen, u potonjem slučaju nikada u potpunosti ne okružuje cijeli ulkus, a njegovo neravno dno izravno prelazi u okolnu sluznicu. To je glavna razlika između infiltrativnog ulkusa i raka u obliku tanjura. Nabori se konvergiraju prema ulkusu, ali se prekidaju prije nego što ga dosegnu. Reljef sluznice je smrznut zbog kancerogene infiltracije: nabori su kruti, široki, niski, ne ispravljaju se zrakom, peristaltički valovi se ne prate. Tijekom instrumentalne palpacije rubovi su kruti. Tijekom biopsije - manje krvarenje.

Čini 10-30% tumora želuca. Kod submukoznog rasta tumora, endoskopska dijagnostika ove vrste raka je prilično teška i temelji se na neizravnim znakovima: krutost stijenke organa na mjestu lezije, jedva primjetna glatkoća reljefa i blijeda boja sluznice. Kada je sluznica uključena u proces, razvija se tipična endoskopska slika "malignog" reljefa: zahvaćeno područje se lagano izboči, nabori su nepomični, smrznuti, ne ispravljaju se dobro zrakom, peristaltika je smanjena ili odsutna, sluznica je "beživotna", čiju boju dominiraju sivi tonovi.

Difuzni infiltrativni rak želuca

Zahvaćeno područje može biti jarko ružičasto ili crveno, uočavaju se intramukozna krvarenja, erozije, pa čak i ulkusi. Takva endoskopska slika infiltrativnog raka može biti povezana s dodavanjem infekcije i razvojem upalne infiltracije. U tim slučajevima, infiltrativni rak je vizualno teško razlikovati od lokalnog oblika površinskog gastritisa i benignih ulkusa, posebno u proksimalnom dijelu želuca. Akutni ulkusi koji nastanu mogu zacijeliti kada se upalne pojave smire. To uvijek treba imati na umu i treba napraviti biopsiju svih akutnih ulkusa.

Kod difuznog infiltrativnog raka, elastičnost stijenke organa se smanjuje, a njegova šupljina se sužava. Kako se proces širi, želudac se pretvara u usku, nefleksibilnu cijev. Čak i malo udisanje zraka popraćeno je regurgitacijom i bolnim osjećajima.

[ 15 ]

Rani oblici raka želuca

Japansko društvo endoskopista (1962.) predložilo je klasifikaciju ranih karcinoma želuca, koji se shvaćaju kao karcinomi lokalizirani u sluznici i submukoznom sloju, bez obzira na područje njihovog širenja, prisutnost metastaza u regionalnim limfnim čvorovima i histogenezu. U ovoj ranoj fazi rak želuca može ostati do 8 godina, nakon čega infiltracija počinje prodirati u dubinu. Postoperativna 5-godišnja stopa preživljavanja za karcinome sluznice je 100%, za submukozne lezije - do 83%.

Najčešće su lokalizirani na maloj krivini i u srednjoj 1/3 želuca (50%). Vrlo je teško postaviti dijagnozu endoskopski i biopsijom; može se posumnjati samo na rani oblik raka. Za postavljanje dijagnoze potrebna je ekscizija sluznice s naknadnim histološkim pregledom.

Prema klasifikaciji, postoje tri vrste ranog raka želuca:

1. Tip I - izbočen (izbočen tip);
2. Tip II - površinski (površinski tip), podijeljen na podtipove:
   1. povišeni tip,
   2. ravni tip,
   3. depresivni tip,
3. Tip III - iskopani tip.

Tip I (protrudirajući rak) uključuje egzofitne polipoidne neoplazme veličine 0,5-2,0 cm s nejasnom ili kratkom peteljkom, širokom bazom i ravnim ili uvučenim vrhom. Njihova boja je obično svjetlija od boje okolne sluznice, što je donekle posljedica krvarenja i ulceracija. Krvarenje se javlja tijekom instrumentalne "palpacije" i biopsije. Neoplazma se obično pomiče zajedno sa sluznicom u odnosu na temeljna tkiva.

Podtip IIa (povišeni rak) je površinska tvorba, uzdiže se 3-5 mm iznad površine sluznice u obliku visoravni, često s krvarenjima, područjima nekroze i udubljenjima. Ovaj podtip je rijedak (do 4%). Najčešće tumori imaju udubljenje u središtu i izbočenje na rubovima. Boja tumora se malo razlikuje od boje okolne sluznice, te se stoga možda neće otkriti. Za bolju vizualizaciju potrebno je bojenje indigo karminom.

Podtip IIb (ravni rak) pojavljuje se kao zbijeno područje sluznice, okruglog oblika, bez tipičnog reljefa sluznice, kruto pri instrumentalnoj palpaciji. Zona promjene boje ocrtava područje lezije. Ovaj tip je najmanje uobičajen, vjerojatno zbog teškoće dijagnosticiranja.

Podtip IIc (udubljeni rak) karakteriziraju vizualno jasno definirana ravna erozivna polja smještena 5 mm ispod razine sluznice, s neravnim, dobro definiranim rubovima. Lezija nema sjaj karakterističan za sluznicu, zbog čega dobiva izgled izjeden od moljaca. U području udubljenja nalaze se područja intaktne sluznice u obliku otoka i neravnih izbočina. Baza često krvari. Okolni nabori su "zamrznuti", konvergirajući prema tumoru u obliku zraka.

Tip III (duboki (potkopani) rak) je rijedak oblik, nerazlučiv od peptičkog ulkusa tijekom endoskopskog pregleda. To je defekt sluznice promjera do 1-3 cm s neravnomjerno zadebljanim krutim rubovima koji strše iznad površine sluznice i neravnim dnom, čija dubina može biti veća od 5 mm. Ovaj tip se češće nalazi ne u čistom obliku, već u kombinaciji s drugima.

Osim gore opisanih, rani oblici raka uključuju početni rak u polipu i maligne kronične ulkuse.

Metastaze ranog raka lokalizirane u sluznici su rijetke. Njihova učestalost još uvijek može doseći 5-10%, a s lokalizacijom maligne infiltracije u submukoznom sloju - do 20%. Veličina tumora važna je u određivanju učestalosti metastaza i prognoze bolesti. Promjer lezije u ranim oblicima raka želuca obično ne prelazi 2 cm. Međutim, opisana su i žarišta znatno većih veličina. Tumori promjera manjeg od 2 cm obično su operabilni.

Vizualna dijagnostika ranih oblika raka želuca i njihova diferencijalna dijagnostika s benignim polipima i ulkusima vrlo je otežana zbog odsutnosti tipičnih endoskopskih znakova. Za ispravnu i pravovremenu dijagnostiku potrebno je koristiti dodatne endoskopske metode (biopsija, kromogastroskopija).

[ 16 ]