Epiglotitis

Akutni epiglotitis je bolest grkljana uzrokovana Haemophilus influenzae tipom b, koja dovodi do akutnog respiratornog zatajenja (akutno respiratorno zatajenje opstruktivnog tipa); brzo napredujuća upala epiglotisa i okolnog tkiva laringofarinksa, karakterizirana sve većim simptomima otežanog disanja kao posljedica oticanja epiglotisa i ariepiglotičnih nabora.

Epidemiologija

Izvor i rezervoar infekcije je osoba. Bolest se prenosi kapljicama u zraku. Uzročnik se izlučuje iz nazofarinksa kod 80% zdravih osoba. Zdravo nošenje može trajati od nekoliko dana do nekoliko mjeseci. Najčešće obolijevaju djeca u dobi od šest mjeseci do 4 godine, rjeđe novorođenčad, starija djeca i odrasli. Učestalost nošenju Haemophilus influenza tipa B među djecom u Rusiji u normalnim vremenima nije veća od 5%, tijekom epidemije naglo se povećava.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci epiglotitis

Glavni uzročnik epiglotitisa u djece (do 90%) je Haemophilus influenzae (tip B). Osim Haemophilus influenzae, identificirani su sljedeći patogeni (kod njih se bolest javlja u blažem obliku): Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus parainfluensae (Pfeifferov bacil). Potonji pripada rodu Haemophilus, koji ujedinjuje 16 vrsta bakterija, od kojih je 8 patogeno za ljude. Najopasniji su Haemophilus influenzae, koji uzrokuje oštećenje dišnih putova, kože, očiju, epiglotisa, endokarditis, meningitis, artritis, i Haemophilus ducteyi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Faktori rizika

Čimbenici rizika za razvoj akutnog epiglotitisa kod djece:

• dob od 6 mjeseci do 4 godine,
• muški spol (dječaci obolijevaju 1,5-2 puta češće od djevojčica),
• prethodna alergija,
• perinatalna encefalopatija,
• preventivna cijepljenja koja se vremenski podudaraju s početkom bolesti,
• istodobna limfogranulomatoza (i povezana kemoterapija), anemija srpastih stanica, agamaglobulinemija,
• stanje nakon splenektomije.

Djeca u dobi od 2 do 12 godina češće obolijevaju, a odrasli rjeđe.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi epiglotitis

Akutni epiglotitis često počinje respiratornom infekcijom, blagom grloboljom, poremećajima fonacije, otežanim gutanjem i vrućicom. Simptomi akutnog epiglotitisa mogu brzo napredovati do potpune opstrukcije grkljana, koja se razvija unutar 4-6 sati od trenutka početka. U tom slučaju dijete je u sjedećem položaju s bradom isturenom prema naprijed; vratna kralježnica je maksimalno ispružena; jezik viri iz usne šupljine; obilno slinjenje. Kašalj se javlja rijetko.

Karakteristične značajke uključuju nagli porast temperature, jaku grlobolju, brzo napredujuću opstrukciju dišnih putova i pojačano slinjenje. Izraženi su akrocijanoza, znojenje i blijeda koža sa sivim nijansom. Dijete je u prisilnom polusjedećem položaju. Glava je u karakterističnom položaju "njuškanja", "hvata" zrak ustima. Stenotično disanje, uključeni su svi pomoćni mišići, glas je promukao, kašalj je rijedak, prilično zvučan, ali suh i neproduktivan. Dijete ne može gutati. Pri pokušaju polaganja djeteta na leđa, pojačava se respiratorna insuficijencija. Moguće je povraćanje, uključujući i "talog kave". Srčani tonovi su prigušeni, tahikardija, puls slab. Pregledom je ždrijelo hiperemično, ispunjeno velikom količinom guste i viskozne sluzi i sline, povremeno se može vidjeti povećani epiglotis boje trešnje.

Anksioznost zamjenjuje nagli porast cijanoze, a razvija se hipoksična koma s fatalnim ishodom.

Manifestacija bolesti i teška opstrukcija dišnih putova su obilježja epiglotitisa.

[ 15 ]

Obrasci

Postoje edematozni, infiltrativni i apscesirajući oblici akutnog epiglotitisa. Infiltrativni i apscesirajući oblici mogu dovesti do razvoja sepse. Na pozadini septičkog stanja često se razvija hemofilni meningitis. Kako se simptomi akutnog epiglotitisa smiruju, do izražaja dolazi stenoza grkljana i subglotičnog prostora, gnojni laringotraheobronhitis.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Dijagnostika epiglotitis

Dijagnoza akutnog epiglotitisa u djece temelji se na anamnezi, kliničkoj slici bolesti, vizualizaciji epiglotisa, etiološkoj dijagnozi hemokultura i razmaza iz orofarinksa.

Pri udisaju i izdisaju čuju se zvukovi s pretežito niskim tonovima. Izrazit stridor, retrakcija u području iznad i ispod sternuma sa znakovima cijanoze ukazuju na prijetnju potpunom opstrukcijom dišnih putova.

Pregledom ždrijela: tamno trešnjasta infiltracija korijena jezika, otečen i upaljen epiglotis.

Laringoskopija: edematozne aritenoidne hrskavice, upaljene supraglotične strukture okolnih tkiva. U nekim slučajevima, studija može uzrokovati laringospazam kod djeteta, što zahtijeva hitnu intervenciju. Dijagnoza se postavlja izravnim pregledom ždrijela i grkljana.

Radiografija se izvodi samo u slučajevima sumnjive dijagnoze i pod uvjetom da dijete prati liječnik koji poznaje metodu intubacije. Dijagnostički znakovi - sjena epiglotisa s povećanim volumenom otečenog mekog tkiva, zaobljen i zadebljan rub ariepiglotičnih nabora.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika se provodi sa sljedećim bolestima:

• akutni stenozirajući laringotraheitis (sindrom lažnog krupa),
• retrofaringealni apsces,
• apsces korijena jezika,
• Prvostupnik,
• termičke i kemijske lezije orofaringealne sluznice,
• strano tijelo grkljana,
• subglotički hemangiom,
• papilomatoza grkljana,
• višestruki tumori mekog tkiva orofarinksa,
• bronhiolitis,
• veliki kašalj.

Liječenje epiglotitis

Djeca s epiglotitisom zahtijevaju hitnu hospitalizaciju. Prijevoz se provodi samo u sjedećem položaju. Po potrebi se provodi intubacija dušnika. Amoksicilin/klavulanat [40 mg/(kg x dan) | ili ceftriakson |100-200 mg/(kg x dan)| primjenjuje se parenteralno. Krajnja mjera je traheostomija.

Glavni pravci liječenja akutnog epiglotitisa:

• održavanje prohodnosti gornjih dišnih putova,
• racionalna antibiotska terapija,
• infuzijska terapija,
• imunokorektivna terapija.

Potrebno je naglasiti opasnost od udisanja toplih ovlaženih smjesa. Indikacije za hospitalizaciju pacijenta na intenzivnoj njezi su rastuća anksioznost, progresija dispneje, uporna hipertermija, hiperkapnija. Pokušaj trahealne intubacije od strane liječnika hitne pomoći može završiti kobno, stoga je potrebno pacijenta dostaviti na najbližu pedijatrijsku jedinicu intenzivne njege. Međutim, problemi s trahealnom intubacijom mogući su i na intenzivnoj njezi. Potrebno je biti spreman na nametanje mikrotraheostomije za visokofrekventnu ventilaciju pluća.

Opasno je pacijenta postaviti u horizontalni položaj, jer to može dovesti do začepljenja dišnih putova udubljenim epiglotisom. Trahealnu intubaciju treba provoditi u polusjedećem položaju. Korištenje inhalacijskih anestetika, posebno halotana, za anesteziju predstavlja određenu opasnost. Inhalacija sevoflurana i brz pristup perifernoj veni su racionalniji. Za sedaciju se koristi midazolam u dozi od 0,3-0,5 mg/kg i natrijev oksibutirat u dozi od 100 mg/kg.

Punkcija središnje vene izvodi se nakon uspostavljanja prohodnosti dišnih putova.

Antibakterijska terapija

Koristiti cefalosporine druge generacije cefuroksim 150 mg/(kg x dan), cefalosporine treće generacije - cefotaksim 150 mg/(kg x dan), ceftriakson 100 mg/(kg x dan), ceftazidim 100 mg/(kg x dan) u kombinaciji s aminoglikozidima nitromicinom 7,5 mg/(kg x dan). Koristiti karbapeneme - meropenem (meronem) 60 mg/(kg x dan) u tri doze. Trajanje antibakterijske terapije je najmanje 7-10 dana uz održavanje tekućine u krvnom žilama i osiguravanje pacijentima dovoljne količine kalorija i plastičnih tvari.

Kako se izmjena plinova u plućima poboljšava i opće stanje pacijenta stabilizira, fokus terapije treba preusmjeriti na zadovoljavanje energetskih i plastičnih potreba parenteralnom prehranom ili miješanom (parenteralno-enteralnom prehranom).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Imunokorektivna terapija

• normalni ljudski imunoglobulin za intravensku primjenu do 1 g/kg tijekom 3 dana,
• pentaglobin 5 ml/kg jednokratno.

Pri liječenju pneumonije stečene u zajednici treba uzeti u obzir diferenciran pristup izboru antibiotika, uzimajući u obzir dob, težinu stanja i prisutnost istodobnih bolesti. Pri odabiru antibiotika za pacijenta s nozokomijalnom pneumonijom uzima se u obzir priroda mikroflore odjela (odjel općeg profila ili jedinica intenzivnog liječenja), primjena umjetne ventilacije i vrijeme razvoja ventilatorne pneumonije.

Upala pluća stečena u zajednici

Lijekovi izbora

• amoksicilin + klavulanska kiselina ili ampicilin + sulbaktam u kombinaciji s makrolidima (za blage slučajeve),
• cefalosporini III-IV generacije + makrolidi intravenski + rifampicin (u teškim slučajevima)

Alternativni lijekovi

• intravenski fluorokinoloni, karbapenemi

Nozokomijalna pneumonija

Lijekovi izbora

• Amoksicilin + klavulanska kiselina, ampicilin + sulbaktam,
• Cefalosporini II-III generacije

Alternativni lijekovi

• fluorokinoloni, cefepim + aminoglikozidi, vankomicin.

Antioksidativna terapija (askorbinska kiselina, vitamin E)

[ 25 ], [ 26 ]

Liječenje komplikacija

Kod nekardiogene plućne embolije koriste se umjetna ventilacija, depjenitelji (etilni alkohol), intravenska primjena saluretika i aminofilin.

U slučaju piopneumotoraksa ugrađuje se pleuralna drenaža. U slučaju miokardijalne distrofije propisuju se lijekovi s kardiotropnim djelovanjem - dobutamin 10-20 mcg/(kg x min), dopamin 5-20 mcg/(kg x min).