Vlaknasti hipertrofični gingivitis

Parodontalne bolesti i njihove posljedice često postaju razlogom posjeta pacijenata stomatologu. Među parodontalnim patologijama, hiperplastični procesi u tkivu gingive zauzimaju značajan udio. Vlaknasti hipertrofični gingivitis je kronična upalna bolest koju prati reaktivni rast elemenata vlaknastog vezivnog tkiva i bazalnih struktura gingivalnog epitela bez kršenja integriteta gingivalnog pripoja. Uzroci takve pojave su višestruki - i lokalni i opći. Patologija se može pojaviti kao samostalna bolest ili kao znak recidiva generaliziranog parodontitisa. Liječenje je složeno i uključuje stručnjake različitih profila - posebno općeg stomatologa, parodontologa, ortodonta, fizioterapeuta. [ 1 ]

Epidemiologija

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, među svim bolestima usne šupljine najčešći je karijes, ali drugo mjesto s pouzdanjem zauzimaju bolesti desni. Važno je napomenuti da sigurnost i zdravlje zubi uvelike ovise o stanju desni, jer lezije desni povlače za sobom uništavanje parodonta. Kao posljedica toga - pojava neugodnog mirisa, neugledan izgled, labavljenje i gubitak zubi.

Najčešći uzroci fibroznog hipertrofičnog gingivitisa i kod odraslih i kod djece su loša oralna higijena, prisutnost neispravnih implantata i ispuna, kao i hormonalne promjene (tipičnije za adolescente i žene). Statistike pokazuju da se patologija u ranom djetinjstvu može pojaviti u samo 1-2% slučajeva, a starije osobe obolijevaju mnogo češće. Rizici od bolesti značajno se povećavaju kada se u tijelu počnu odvijati aktivni biološki procesi: hormonalne promjene, gubitak i rast zuba. Ove cikličke promjene stvaraju osnovu za razvoj kvara. Dodatni "doprinos" daje nepravilan zagriz, korištenje posebnih uređaja za ispravljanje zubnog reda. Važan nepovoljan faktor je stomatitis.

Najveća incidencija fibroznog hipertrofičnog gingivitisa javlja se u dobi od 13 godina.

Među odraslim pacijentima najčešće bolesti su:

• Trudnice;
• Dijabetičari;
• HIV-pozitivan.

Liječnici koje treba posjetiti za fibrotični hipertrofični gingivitis: stomatolog, parodontolog.

Uzroci fibroznog hipertrofičnog gingivitisa.

Opći i lokalni čimbenici mogu biti uključeni u razvoj fibroznog hipertrofičnog gingivitisa. Među lokalnim uzrocima, najčešći su poremećaji zagriza, pojedinačni zubni defekti (prekompletnost, deformitet, gužva itd.), zubne naslage (plak, kamenac), premalen frenulum, nepravilni ispuni ili proteze, loša oralna higijena itd.

Među uobičajenim uzrocima, slika hormonske pozadine je od posebne važnosti. Poznato je da se fibrozni hipertrofični gingivitis često javlja kod adolescenata tijekom puberteta, kao i kod žena tijekom trudnoće ili menopauze. Drugi patološki uzroci mogu biti endokrine patologije (bolest štitnjače, dijabetes melitus), dugotrajno liječenje određenim lijekovima (hormoni, antikonvulzivi, imunosupresori, blokatori kalcijevih kanala), kao i nedostatak vitamina i leukemija.

• Patogena i oportunistička mikroflora nastanjuje gotovo cijelu usnu šupljinu, međutim, sama po sebi ne predstavlja prijetnju: njezin razvoj i rast kontrolira imunološki sustav, i lokalni i opći. Mikroorganizmi mogu izazvati početak upalnog procesa i fibrotičnog hipertrofičnog gingivitisa samo u prisutnosti povoljnih uvjeta za njih.
• Nepravilna ili nedovoljna oralna njega dovodi do stalne pojave zubnog plaka, koji postaje izvrsno plodno tlo za patogenu floru, što doprinosi razvoju patoloških procesa.
• Ako se dugo vremena zanemaruju higijenska pravila oralne njege, plak se zadeblja i "ukruti". Ovaj faktor u većini slučajeva dovodi do traume i prolapsa gingive, zbog čega upalni proces zahvaća dublja tkiva razvija se fibrozni hipertrofični gingivitis.
• Gingivitis može biti posljedica nepravilne ugradnje proteza i ispuna, pretjeranog pušenja, hipovitaminoze, endokrinih i probavnih patologija, neuspjeha imunološke obrane. Nasljedna predispozicija za takve bolesti nije isključena.

Faktori rizika

Čimbenici koji mogu izazvati razvoj fibroznog hipertrofičnog gingivitisa podijeljeni su u dvije kategorije: endogeni i egzogeni. Endogeni čimbenici mogu uključivati slabljenje imuniteta, hormonalne promjene, metaboličke poremećaje i tako dalje. Egzogeni čimbenici mogu se podijeliti u sljedeće skupine:

• Fizičke (trauma sluznice, opekline itd.);
• Biološki (uzrokovani utjecajem patogene flore);
• Kemijski (uzrokovani utjecajem agresivnih otopina i tvari);
• Jatrogeni (povezan s prethodno traumatskom medicinskom manipulacijom).

Najčešći faktor smatra se biološkim, prvenstveno povezanim s lošom oralnom higijenom. Čestice hrane nakupljaju se u području desni, nakuplja se plak, stvara se kamenac i stvaraju se povoljni uvjeti za rast i razvoj bakterijske flore.

Rizične skupine za pojavu fibroznog hipertrofičnog gingivitisa uključuju sljedeće osobe:

• Pacijenti s poremećajima zagriza, s ortodontskim aparatima (korektivne pločice, aparatići za zube), s loše postavljenim ispunima i implantatima;
• Teški pušači;
• Ljudi koji ne vode pravilnu brigu o svojim ustima ili to čine nepravilno;
• Pacijenti s problemima slinovnice, koji pate od povećane suhoće sluznica;
• Dugotrajno bolesne osobe s oslabljenim imunološkim sustavom;
• Adolescenti tijekom aktivnog puberteta;
• Žene koje su trudne, u menopauzi ili uzimaju hormonske kontraceptive;
• Pacijenti sa somatskim bolestima (dijabetes, hipovitaminoza, probavne, endokrine ili živčane patologije);
• Dugogodišnji korisnici hormonskih lijekova, imunosupresora, antikonvulziva, blokatora kalcijevih kanala);
• Onkološki pacijenti;
• Djeca u razdoblju aktivnog rasta i promjene zubi, s anomalijama ugriza i "adenoidnim" (usnim) disanjem;
• Pacijenti s bolestima krvi (leukemija, mijeloleukemija, leukemijska retikuloza itd.).

Patogeneza

Među glavnim uzrocima fibroznog hipertrofičnog gingivitisa je dugotrajna prisutnost zubnog plaka koji sadrži pretežno gram-negativne mikroorganizme. Epitelno tkivo u dentoalveolarnom spoju je vrsta polupropusne membrane u kojoj se odvija izmjena između vanjskog i tkivnog okoliša. Opsežna mikroflora taložena na površini epitela međusobno djeluje sa subepitelnim tkivima. Posebnu negativnu ulogu ima gusti subgingivalni plak koji sadrži anaerobne patogene bakterije (aktinobacili, bakteroideti, porfiromonasi, kompilobakterije, peptostreptokoki, eubakterije, streptokoki, spirohete itd.).

Bakterijska mikroflora u usnoj šupljini, s jedne strane, inhibira razvoj mikroorganizama koji ulaze u usta izvana. Ali, s druge strane, ona je potencijalni izvor autoinfekcije. Dakle, s povećanjem broja mikroba na pozadini loše oralne higijene, pada imunološke obrane, bakterijska flora iz saprofitske transformira se u patogenu, što je uzrok većine gingivitisa i parodontitisa.

Loša higijena, prisutnost ostataka hrane na zubima stvaraju izvrsno tlo za razmnožavanje mikroorganizama koji se počinju množiti i proizvoditi tvari koje doprinose stvaranju kamenca.

Čak i kratkotrajna odsutnost oralne higijene (3-4 dana) dovodi do povećanja rasta bakterija za 10-20 puta, a debljina mikrobnog sloja na površini gingive može doseći 0,4 mm. Istodobno, sastav plaka se transformira i postaje složeniji: koknoj flori dodaju se aerobni gram-pozitivni bacili i nitaste bakterije. Počevši od petog dana nedostatka higijenske njege, dolazi do povećanja broja anaeroba, spiroheta i vibrija. U nekim područjima desni mijenja se parodontalna reakcija, povećava se migracija neutrofila i makrofaga, povećava se lučenje gingivalne tekućine. Histološki se uočava slika akutnog upalnog procesa.

Početna lezija može trajati mjesecima ili čak godinama. Gingivalno tkivo se transformira u fibrotično tkivo.

Prema morfološkim znakovima kod fibroznog hipertrofičnog gingivitisa dolazi do prekomjernog rasta vezivnih elemenata gingivalnih papila, širenja krvnih žila, oticanja kolagenih vlakana, limfoplazmocitne infiltracije. Prijelaz edematoznog oblika u fibrozni oblik prati smanjenje edema, znakovi proliferacije fibroplasta, grubljenje kolagenih vlakana.

Simptomi fibroznog hipertrofičnog gingivitisa.

Vlaknasti hipertrofični gingivitis u većini slučajeva razvija se postupno, dugo vremena, "tiho", bez posebnih simptoma. U nekim slučajevima postoji nelagoda, blaga bolnost (neuobičajen simptom), blago krvarenje tijekom pranja zubi i jedenja. Pažljivijim pregledom može se uočiti povećanje interdentalnih papila, zasićenija ili, obrnuto, blijeda boja desni.

Tijekom stomatološkog pregleda uočava se prekomjerni rast gingive, prisutnost plaka (kamenca). Dento-gingivalni spoj ostaje netaknut (bez džepova).

Prvi znakovi vlaknastog rasta obično su pritužbe na povećane desni, njihovo zadebljanje, neestetski izgled. Često pacijenti ukazuju na pojavu poteškoća u žvakanju hrane. Sluznice u području lezije mijenjaju boju, površina postaje neravna, neravna. Pregledom se vizualiziraju meki i tvrdi zubni slojevi.

Patološki fibrozni hipertrofični fokus može se nalaziti lokalno (na ograničenom području gingive) ili generalizirano (na cijeloj površini).

Faze

Ovisno o prekomjernom rastu gingivalnog tkiva, razlikuju se sljedeći stadiji hipertrofičnog gingivitisa:

• Blagi stadij - predstavljen je hipertrofičnim procesima u podnožju gingivalnih papila, a povećani gingivalni rub prekriva zubnu krunicu za jednu trećinu;
• Srednji stadij prati dinamički rastuće povećanje i kupolasta promjena u konfiguraciji gingivalnih papila, a rast gingive dovodi do zatvaranja zubne krunice za 50%;
• Teški stadij karakteriziraju očiti hiperplastični procesi u papilama i gingivalnom rubu, a kruna zuba je više od pola zatvorena.

Obrasci

Prema širenju patološkog procesa razlikuje se lokalizirani (lokalni, unutar 1 do pet zuba) i generalizirani (više od pet zuba) fibrozni hipertrofični gingivitis. U nekim slučajevima, lokalizirani plitki tipovi bolesti računaju se kao zasebna patologija, poput papilitisa.

Prema varijaciji hiperplazije, gingivitis je edematozni (upalni) i granulirajući (fibrozni). Edematozni gingivitis predstavlja oticanje vezivnog tkiva gingivalnih papila, proširene žile, limoplazmocitnu infiltraciju gingivalnog tkiva. Fibrozni gingivitis karakteriziraju proliferativne promjene u strukturama vezivnog tkiva gingivalnih papila, zadebljanje kolagenih vlakana, znakovi parakeratoze. Oticanje je slabo izraženo, upalni infiltrat je minimalan.

Komplikacije i posljedice

Bez potrebnog liječenja, hipertrofični oblik gingivitisa prelazi u atrofični oblik, što predstavlja opasnost u smislu parodontitisa i potpunog gubitka zuba.

Važno je spriječiti razvoj fibroznog hipertrofičnog gingivitisa, a ako se to dogodilo, svi napori trebaju biti usmjereni na uklanjanje patologije. Stručnjaci napominju da vlaknasti izraslini zahtijevaju dulje, složenije i skuplje liječenje, koje uključuje ne samo izravan utjecaj na patološki fokus, već i jačanje imuniteta i zdravlja tijela u cjelini, stabilizaciju metaboličkih procesa i hormonske ravnoteže.

Razvoj nuspojava može se izbjeći ako pravovremeno posjetite stomatologa i slijedite druge važne preporuke:

• Redovito pranje zubi;
• Odaberite pravu četkicu za zube i mijenjajte je svaka 2-3 mjeseca;
• Jedite pravilno, ne zanemarujte konzumaciju čvrstog povrća i voća;
• Da prestanem pušiti.

Obavezno je posjetiti stomatologa dva puta godišnje u preventivne svrhe - radi pravovremene dijagnoze poremećaja.

Dijagnostika fibroznog hipertrofičnog gingivitisa.

Glavna metoda dijagnoze fibroznog hipertrofičnog gingivitisa je klinički pregled. Mogu se primijetiti kvrgave, zadebljane desni koje rastu i sprječavaju pacijenta da normalno jede, pa čak i govori.

Instrumentalna dijagnoza sastoji se od testa krvarenja gingivalnog sulkusa (otkrivanje skrivenih područja krvarenja parodontalnom sondom), kao i radiografije za procjenu uzroka i težine patologije. Vlaknasti gingivitis često je praćen osteoporozom vrha interdentalnih septa, što se utvrđuje radiološki.

Drugi mogući postupci uključuju:

• Indeks oralne higijene;
• Parodontni indeks;
• Papilarno-marginalno-alveolarni indeks;
• Schiller-Pisarev test (reakcija s jodom, bojenje gingivalnog glikogena);
• Rjeđe - biopsija, morfološka analiza tkiva.

Laboratorijski testovi su nespecifični, mogu ih propisati specijalizirani specijalisti (endokrinolog, hematolog) u okviru utvrđivanja uzroka hipertrofičnog procesa i pozadinskih bolesti. [ 2 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza fibroznog hipertrofičnog gingivitisa provodi se s epulisom i gingivalnom fibromatozom.

Epulis	Gingivalna fibromatoza
Benigna izraslina na desnima, nastala od alveolarnog nastavka i sastoji se od epitelnog tkiva. Ima izgled kvržice, ponekad s peteljkom koja pričvršćuje formaciju za interdentalni prostor. Vlaknasti epulis nema peteljku. Izraslina se sporo povećava, bezbolna je, ali je neugodna tijekom žvakanja i govora. Liječenje je kirurško.	Nasljedna bolest s pretežno dominantnim tipom nasljeđivanja. Češće se javlja u prvoj i desetoj godini života. Pretpostavlja se da je patološki odgovoran gen SOS1. Gingiva je zadebljana, bezbolna je, blijedoružičaste boje. Pretežna lokalizacija je na strani obraza. Nije neuobičajeno kod pacijenata s Downovim sindromom. Liječenje je kirurško.

Osim epulisa i fibromatoze, u usnoj šupljini (osobito kod djece) mogući su i gingivalni prerasti drugog podrijetla. Činjenica je da su desni kod djece karakterizirane visokom reaktivnošću, pa se kronična upalna reakcija u području trajnih ili mliječnih zuba često javlja na pozadini jakih promjena tkiva - na primjer, hipertrofije fistula ili hiperplazije marginalne gingive. U većini slučajeva takve se promjene ubrzo prevladavaju nakon nestanka iritirajućeg faktora ili uklanjanja bolesnog zuba - žarišta kroničnog parodontitisa.

Liječenje fibroznog hipertrofičnog gingivitisa.

Liječenje pacijenata s fibroznim hipertrofičnim gingivitisom ovisi o podrijetlu bolesti, njezinoj kliničkoj slici i stupnju prekomjernog rasta vezivnog tkiva gingive. Terapijska strategija se raspravlja s obiteljskim liječnikom (ako pacijentu treba kontinuirana medikamentozna potpora - npr. antikonvulzivi ili hormoni), endokrinologom (ako postoje hormonski poremećaji), hematologom (ako je hiperplastični gingivitis posljedica bolesti krvi) ili drugim specijaliziranim specijalistima, ovisno o situaciji. Na primjer, u slučaju medicinski uzrokovanog hipertrofičnog gingivitisa, aktivni lijek treba zamijeniti - posebno se fenitoin zamjenjuje gabapentinom ili topiramatom, a ciklosporin A - takrolimusom. Međutim, zamjena lijeka je relevantna i učinkovita samo u slučajevima kada se lijek koji izaziva uzima samo nekoliko mjeseci (do šest mjeseci). Ako se lijek koji izaziva uzima dulje vrijeme, njegova zamjena je neučinkovita.

U početnoj fazi terapije za smanjenje oticanja hipertrofične gingive preporučuje se grgljanje - svakodnevno tijekom 15-20 dana. Koristite biljne pripravke na bazi gospine trave (možete uzeti gotov Novoimanin iz ljekarne), kamilice ili nevena, hrastove kore ili kadulje. Ove biljke imaju adstringentni i protuupalni učinak, stvaraju zaštitni premaz na površini sluznice, štiteći desni od iritacije i smanjujući bol.

Nakon smanjenja upalnog otoka i nestanka krvarenja koriste se posebni biogeni stimulansi sa sklerozirajućim i keratolitičkim svojstvima. U tu svrhu savršeno je prikladan Befungin: nanosi se aplikatorski do tri puta dnevno tijekom mjesec dana, prethodno razrijeđen s prokuhanom vodom u jednakim omjerima. Sličan učinak pokazuje Maraslavin - biljni lijek na bazi klinčića, pelina, papra i vinskog octa.

Često i uspješno se prakticira fizioterapija - posebno elektroforeza heparina, Lidase, Ronidase, kalijevog jodida 5%, kalcijevog klorida 10% (dnevno ili jednom svaka dva dana tijekom tri tjedna). Ako nema krvarenja, može se propisati vakuumska masaža, a nakon što se upalna reakcija potisne - darsonvalizacija.

Važno je identificirati i ukloniti čimbenike koji su izazvali razvoj fibroznog hipertrofičnog gingivitisa. Stoga se mnogim pacijentima preporučuje profesionalno oralno čišćenje, korekcija oštećenja implantata ili ispuna.

Ako početni terapijski tijek postane uspješan, daljnje invazivne manipulacije su oštro ograničene, a pacijent se dinamički prati sve dok se ne završi etiološki faktor razvoja gingivitisa, na primjer, do kraja puberteta i tako dalje.

Ako terapija nije dovela do očekivanog rezultata, tada se propisuju sklerozirajući postupci lijekom Orthochrom, koji sadrži sumpornu kiselinu i kromov anhidrid. Orthochrom ima sposobnost kauterizacije s ograničavajućim učinkom (do 6 sekundi). Koristi se i injekcija 50%-tne otopine glukoze, Lidase i lidokaina, emulzije hidrokortizona (0,1-0,2 ml do osam puta s razmakom od 24-48 sati) u papilarni vrh. Posljednjih godina poželjnije je uvođenje Longidase - modernog lijeka koji inhibira procese hiperplazije vezivnog tkiva i inhibira upalni odgovor gingivitisa.

Ako je konzervativno liječenje neučinkovito, fibrozni gingivitis se operira gingivektomijom: uklanja se izrezano tkivo gingive, površine korijena se čiste i poliraju. U nekim slučajevima se izvodi modeliranje gingive posebnim škarama ili elektrotomom. Na kraju se rana čisti od mrtvog tkiva i krvnih ugrušaka, tretira antiseptičkim otopinama i prekriva ljekovitim parodontalnim zavojima.

U nekim slučajevima (npr. hematološke bolesti ili pacijenti nakon kemoterapije), gingivektomija se izvodi kriodestrukcijom, dijatermokoagulacijom, visokofrekventnom ili laserskom kirurgijom. [ 3 ]

Prevencija

Odsutnost karijesnih zuba nije apsolutni pokazatelj zdrave usne šupljine. Stanje desni je također važno, jer patologije desni predstavljaju opasnost ne samo izravno za usnu šupljinu, već i za tijelo u cjelini. Što učiniti kako bi se spriječio razvoj, posebno, bolesti poput fibroznog hipertrofičnog gingivitisa?

Bolest desni (također nazvana parodontna bolest) najčešće izazivaju mikroorganizmi koji nastanjuju plak i kamenac. Ostali provocirajući čimbenici u razvoju gingivitisa uključuju pušenje, samoliječenje određenim lijekovima, hormonalne poremećaje i genetsku predispoziciju.

Najčešće su gingivalne patologije poput gingivitisa i parodontne bolesti. Općenito, kako bi se izbjegao razvoj izražene patologije, potrebno je pravovremeno obratiti pozornost na sljedeće simptome:

• Crvenilo, krvarenje, otečene desni;
• Loš zadah;
• Pokretljivost zuba;
• Prekomjerna osjetljivost zuba;
• Gubitak zuba;
• Pojava upornog plaka na caklini.

Ako se pojave gore navedeni znakovi, svakako biste trebali posjetiti svog stomatologa.

Kako bi se spriječio razvoj fibroznog hipertrofičnog gingivitisa, treba slijediti sljedeće preporuke:

• Redovito perite zube dva puta dnevno (ujutro nakon doručka i navečer prije spavanja);
• Vježbajte pravilne tehnike četkanja i pokušajte ukloniti plak prije nego što počne stvrdnjavati;
• Koristite paste za zube s fluoridom: bolje se nose s patogenima i nježno čiste usnu šupljinu;
• Uz pranje zubi, redovito koristite zubni konac kako biste očistili prostore između zubi koji su nedostupni dlačicama četkice;
• Nakon svakog obroka temeljito isperite usta (možete koristiti običnu toplu vodu ili posebnu vodicu za ispiranje usta);
• Pravovremeno posjetite stomatologa (čak i ako mislite da su vaši zubi u redu - napravite preventivne preglede).

Hitan posjet stomatologu je potreban ako:

• Desni krvare prilikom pranja zubi ili jedenja tvrde hrane;
• Sluznice su postale preosjetljive ili otečene;
• Na desnima ima malo gnoja;
• Imaš loš okus u ustima;
• Neugodan miris ne nestaje čak ni nakon pranja zubi;
• Razmaci između zuba su se smanjili ili povećali, zubi su postali labavi.

Važno je shvatiti da fibrozni hipertrofični gingivitis može dovesti ne samo do problema sa zubima, već i do općih bolesti tijela. Kako bi se spriječile komplikacije, potrebno je pažljivo slijediti sve preporuke stručnjaka.

Prognoza

Nažalost, unatoč činjenici da su ljudi dovoljno informirani o potrebi oralne higijene i dostupnosti najšireg asortimana proizvoda za osobnu njegu zubi i oralne sluznice, slučajevi fibroznog hipertrofičnog gingivitisa su prilično česti. Najveći terapijski učinak kod ove patologije ima kirurški zahvat koji uključuje eksciziju hipertrofičnih područja i stabilizaciju okluzalnog odnosa. Neki posebno složeni slučajevi zahtijevaju pomoć drugih medicinskih stručnjaka - na primjer, korekcija hormonske ravnoteže u tijelu.

Juvenilni hipertrofični gingivitis i slične bolesti kod trudnica često se mogu ograničiti na konzervativnu terapiju: normalizacija pokazatelja hormonske ravnoteže, kao i uspješan porođaj kod pacijentica dovode do smanjenja manifestacija patološkog procesa ili čak do njegovog uklanjanja. Važno je razumjeti da fibrozni hipertrofični gingivitis ima tendenciju pogoršanja, stoga je potrebno posvetiti dovoljno pažnje uklanjanju svih potencijalnih provocirajućih čimbenika.

Kako bi se spriječio razvoj egzacerbacija, treba što je više moguće isključiti moguća fizička oštećenja desni, redovito se pridržavati sanitarno-higijenskih pravila, po potrebi obavljati profesionalno čišćenje usne šupljine, pravovremeno uklanjati sve stomatološke probleme. Jednako je važno pravovremeno liječiti endokrine patologije i kompetentno pristupiti uzimanju određenih lijekova.

S obzirom na to da fibrozni hipertrofični gingivitis može imati različito etiopatogenetsko podrijetlo, prognoza se može razlikovati. Utjecaj sistemskih čimbenika nadopunjuje loša oralna higijena. Do danas medicina ima veliki arsenal konzervativnih i kirurških terapijskih tehnika koje, ako se kompetentno koriste, pomažu u postizanju dobrih rezultata i sprječavaju razvoj uništavanja tkiva desni u budućnosti.

Književnost

Dmitrieva, LA Terapijska stomatologija: nacionalni vodič / uredili LA Dmitrieva, YM Maksimovskiy. - 2. izd. Moskva: GEOTAR-Media, 2021.