Fibrozni hipertrofični gingivitis

Parodontne bolesti i njihove posljedice često postaju razlog da pacijenti posjećuju stomatologe. Među parodontnim patologijama, hiperplastični procesi u gingivalnim tkivima zauzimaju značajan udio. Fibrofični hipertrofični gingivitis je kronična upalna bolest koja je popraćena reaktivnim rastom elemenata vlaknastih vezivnih tkiva i bazalnih struktura gingivalnog epitela bez kršenja integriteta gingivalne vezanosti. Uzroci takvog fenomena su višestruki - i lokalni i opći. Patologija se može pojaviti kao neovisna bolest, ili kao znak ponovne relapsa generaliziranog parodontitisa. Liječenje je složeno, uključujući stručnjake različitih profila - posebno općeg stomatologa, parodontista, ortodont, fizioterapeut. [1]

Epidemiologija

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, među svim bolestima usne šupljine najčešće je zubni karijes, ali drugo mjesto samouvjereno je zauzeto bolešću desni. Važno je napomenuti da sigurnost i zdravlje zuba u velikoj mjeri ovise o stanju desni, jer lezije desni podrazumijevaju uništavanje parodoncije. Kao posljedica - pojava neugodnog mirisa, ružnog izgleda, labavljenja i gubitka zuba.

Najčešći uzroci fibrotičkog hipertrofičnog gingivitisa i kod odraslih i kod djece su loša oralna higijena, prisutnost pogrešnih implantata i ispuna, kao i hormonalne promjene (tipičnije za adolescente i žene). Statistički podaci pokazuju da se patologija u ranom djetinjstvu može pojaviti u samo 1-2% slučajeva, a stariji se ljudi razbole mnogo češće. Rizici bolesti značajno se povećavaju kada se počnu pojavljivati aktivni biološki procesi u tijelu: hormonske promjene, gubitak i rast zuba. Te cikličke promjene stvaraju osnovu za razvoj kvara. Dodatni "doprinos" daje pogrešnim zalogajem, uporabom posebnih uređaja za ispravljanje zuba. Važan nepovoljan faktor je stomatitis.

Najveća učestalost fibrotičkog hipertrofičnog gingivitisa javlja se u dobi od 13 godina.

Među odraslim pacijentima najčešće su bolesti:

• Trudne žene;
• Dijabetičari;
• HIV-pozitivan.

Liječnici da vide fibrotični hipertrofični gingivitis: stomatolog, parodontist.

Uzroci fibrozni hipertrofični gingivitis.

Opći i lokalni čimbenici mogu biti uključeni u razvoj vlaknastih hipertrofičnog gingivitisa. Među lokalnim uzrocima, najčešći su poremećaji ugriza, pojedinačni zubni nedostaci (preklapanje, deformitet, gužva itd.), Zubne naslage (plak, kalkulus), podmukli frenulum, nepravilni ispuni ili protetike, loš oralni higijena, itd.

Među uobičajenim uzrocima, slika hormonske pozadine je od posebne važnosti. Poznato je da se vlaknasti hipertrofični gingivitis često javlja kod adolescenata tijekom puberteta, kao i kod žena tijekom trudnoće ili menopauze. Ostali patološki uzroci mogu biti endokrine patologije (bolest štitnjače, dijabetes melitus), dugotrajno liječenje određenim lijekovima (hormoni, antikonvulzivi, imunosupresori, blokatori kalcijevih kanala), kao i nedostatak vitamina i leukemija.

• Patogena i oportunistička mikroflora naseljava gotovo cijelu usnu šupljinu, međutim, sama po sebi ne predstavlja prijetnju: njegov razvoj i rast kontrolira imunološki sustav, i lokalni i opći. Mikroorganizmi mogu izazvati početak upalnog procesa i fibrotičkog hipertrofičnog gingivitisa samo u prisutnosti povoljnih stanja za njih.
• Nepravilna ili nedovoljna oralna skrb dovodi do stalnog izgleda zubnog plaka, što postaje izvrsno uzgajalište patogene flore, što doprinosi razvoju patoloških procesa.
• Ako se higijenska pravila usmene njege dugo zanemaruju, plaketi se zgušnjavaju i "ukočene". Ovaj čimbenik u većini slučajeva dovodi do prolapsa traume i gingive, zbog kojeg upalni proces preuzima dublja tkiva razvija vlaknasti hipertrofični gingivitis.
• Gingivitis može biti posljedica nepravilne ugradnje proteza i punjenja, strastvenog pušenja, hipovitaminoze, endokrinih i probavnih patologija, neuspjeha imunološke obrane. Nasljedna predispozicija za takve bolesti nije isključena.

Faktori rizika

Čimbenici koji mogu izazvati razvoj fibrotičkog hipertrofičnog gingivitisa podijeljeni su u dvije kategorije: endogeni i egzogeni. Endogenim čimbenicima mogu uključivati slabljenje imuniteta, hormonske promjene, metaboličke poremećaje i tako dalje. Egzogeni čimbenici mogu se podijeliti u takve skupine:

• Fizička (sluznica trauma, opekline itd.);
• Biološka (uzrokovana utjecajem patogene flore);
• Kemijska (uzrokovana utjecajem agresivnih otopina i tvari);
• Iatrogena (povezana s prethodno traumatičnom medicinskom manipulacijom).

Najčešći faktor smatra se biološkim, prvenstveno povezanim s lošom oralnom higijenom. Čestice hrane akumuliraju se u zoni desni, plaketi se nakupljaju, izračunavaju oblici i povoljni uvjeti stvaraju se za rast i razvoj bakterijske flore.

Rizične skupine za učestalost fibrotičkog hipertrofičnog gingivitisa uključuju sljedeće pojedince:

• Bolesnici s poremećajima ugriza, s ortodontskim uređajima (korektivne ploče, zagrade), s slabo postavljenim punjenjem i implantatima;
• Teški pušači;
• Ljudi koji se ne brinu o svojim ustama ili koji to rade nepravilno;
• Bolesnici s problemima pljuvačke, pate od povećane suhoće sluznica;
• Dugoročni bolesni ljudi sa oslabljenim imunološkim sustavom;
• Adolescenti tijekom aktivnog puberteta;
• Žene koje su trudne, u menopauzi ili uzimaju hormonske kontracepcije;
• Bolesnici sa somatskim bolestima (dijabetes, hipovitaminoza, probavne, endokrine ili živčane patologije);
• Dugoročni korisnici hormonalnih lijekova, imunosupresora, antikonvulziva, blokatora kalcijevih kanala);
• Onkološki bolesnici;
• Djeca u razdoblju aktivnog rasta i promjene zuba, s anomalijama ugriza i "adenoidnim" (usta) disanjem;
• Bolesnici s bolestima krvi (leukemija, mijeloleukemija, leukemijska retikuloza itd.).

Patogeneza

Među glavnim uzrocima fibrotičkog hipertrofičnog gingivitisa je produljena prisutnost zubnog plaka koji sadrže pretežno gram-negativne mikroorganizme. Epitelno tkivo u dentoalveolarnom spoju svojevrsna je polupropusna membrana u kojoj se odvija razmjena između vanjskog i tkivnog okruženja. Opsežna mikroflora taložena na površini epitela djeluje s subepitelnim tkivima. Posebnu negativnu ulogu igra gusto subgingivalni plak koji sadrži anaerobne patogene bakterije (Actinobacilli, bakteroidete, porfiromone, kompilobakterije, peptostreptokok, eubakterije, streptokok, spirokete, itd.).

Bakterijska mikroflora u usnoj šupljini, s jedne strane, inhibira razvoj mikroorganizama koji izvana ulaze u usta. Ali, s druge strane, to je potencijalni izvor autoinfekcije. Dakle, s povećanjem broja mikroba na pozadini loše oralne higijene, pad imunološke obrane, bakterijska flora iz saprofitičkih transformira se u patogene, pružajući početak većine gingivitisa i parodontitisa.

Loša higijena, prisutnost krhotina hrane na zubima tvori izvrsno uzgajalište za mikroorganizme koji počinju umnožavati i proizvode tvari koje doprinose stvaranju tartara.

Čak i kratka odsutnost njege oralne higijene (3-4 dana) dovodi do povećanja rasta bakterija za 10-20 puta, a debljina mikrobnog sloja na površini gingive može doseći 0,4 mm. Istodobno, sastav plaka se transformira i postaje složeniji: aerobnim gram-pozitivnim bacilima, a filamente bakterije dodaju se u kokkalnu floru. Polazeći od petog dana nedostatka higijenske skrbi, povećava se broj anaeroba, spiroheta i vibriosa. U nekim područjima desni parodontna promjena reakcije, migracija neutrofila i makrofaga povećava se, povećava se izlučivanje gingivalne tekućine. Histološki postoji slika akutnog upalnog procesa.

Početna lezija može trajati mjesecima ili čak godinama. Gingivalno tkivo pretvara se u fibrotičko tkivo.

Prema morfološkim znakovima vlaknastih hipertrofičnog gingivitisa, postoji prekomjerna rasta vezivnih elemenata gingivalnih papila, širenje žila, oteklina kolagenih vlakana, limfoplazmocitne infiltracije. Prijelaz edematoznog oblika u vlaknasti oblik popraćen je smanjenjem edema, znakovima proliferacije fibroplasta, grubima kolagenih vlakana.

Simptomi fibrozni hipertrofični gingivitis.

Vlaknasti hipertrofični gingivitis U većini se slučajeva postupno razvija, dugo vremena, "tiho", bez posebnih simptoma. U nekim slučajevima postoji nelagoda, lagana bol (netičan simptom), lagano krvarenje tijekom četkanja i jela. Pobliži izgled može pratiti proširenje interdentalnih papila, zasićenije ili, obrnuto, blijede boje gume.

Tijekom stomatološkog pregleda jedan primjećuje da je gingivalni rast, prisutnost plaka (izračun). Dento-Gingavalni spoj ostaje netaknut (bez džepova).

Prvi znakovi vlaknastog prekomjernog rasta obično su pritužbe na uvećane desni, njihovo zgušnjavanje, neestetski izgled. Često pacijenti ukazuju na pojavu poteškoća u žvakanju hrane. Sluzne membrane u području lezije mijenjaju svoju boju, površina postaje neujednačena, neravna. Na pregledu se vizualiziraju meki i tvrdi zubni slojevi.

Patološki vlaknasti hipertrofični fokus može se smjestiti lokalno (na ograničenom području gingive) ili generalizirati (preko cijele površine).

Faze

Ovisno o prerastu gingivalnih tkiva, razlikuju se takve faze hipertrofičnog gingivitisa:

• Blaga stadij - predstavljena je hipertrofičnim procesima u podnožju gingivalnih papila, a povećani gingivalni rub pokriva zubnu krunu za jednu trećinu;
• Srednja faza praćena je dinamički povećanjem povećanja i promjenom u obliku kupole u konfiguraciji gingivalnih papila, a rast gingivala dovodi do zatvaranja zubne krune za 50%;
• Teški stadij karakteriziraju očigledni hiperplastični procesi u papilama i rubu gingive, a kruna zuba je više od pola zatvorene.

Obrasci

Prema širenju patološkog procesa, lokalizirani (lokalni, unutar 1 do pet zuba) i generalizirani (više od pet zuba) vlaknasto hipertrofični gingivitis. U nekim se slučajevima lokalizirane plitke vrste bolesti računaju kao zasebna patologija, poput papilitisa.

Prema varijaciji hiperplazije gingivitis je edematozni (upalni) i granuliranje (vlaknasto). Edematozni gingivitis predstavljen je oticanjem vezivnog tkiva gingivalnih papila, proširenih žila, limoplazmocitne infiltracije gingivalnih tkiva. Fibrozni gingivitis karakteriziraju proliferativne promjene u strukturama vezivnog tkiva gingivalnih papila, zadebljanje kolagenih vlakana, znakovi parakeratoze. Oteklina je slabo izražena, upalni infiltrat je minimalan.

Komplikacije i posljedice

Bez potrebnog liječenja, hipertrofični oblik gingivitisa pretvara se u atrofični oblik, koji predstavlja opasnost u pogledu parodontitisa i potpunog gubitka zuba.

Važno je spriječiti razvoj fibrotičkog hipertrofičnog gingivitisa, a ako se to dogodilo, svi napori trebali bi biti usmjereni na uklanjanje patologije. Stručnjaci napominju da vlaknasti prekomjerni rast zahtijeva duži, složeniji i skuplji tretman, koji uključuje ne samo izravan utjecaj na patološki fokus, već i jačanje imuniteta i zdravlja tijela u cjelini, stabilizirajući metaboličke procese i hormonalnu ravnotežu.

Razvoj štetnih učinaka može se izbjeći ako pravovremeno posjetite stomatologa i slijedite druge važne preporuke:

• Redovito četkanje zuba;
• Odaberite pravu četkicu za zube i promijenite je svaka 2-3 mjeseca;
• Jedite ispravno, ne zanemarite konzumaciju čvrstog povrća i voća;
• Prestati pušiti.

Obvezno je posjetiti stomatologa dva puta godišnje u preventivne svrhe - za pravovremenu dijagnozu poremećaja.

Dijagnostika fibrozni hipertrofični gingivitis.

Glavna metoda dijagnoze fibroznog hipertrofičnog gingivitisa je klinički pregled. Može se primijetiti kvrgave, zadebljane desni, koje rastu i sprečavaju pacijenta da jede normalno, pa čak i razgovara.

Instrumentalna dijagnoza sastoji se od testa krvarenja gingivalnog sulkusa (otkrivanje skrivenih područja krvarenja s parodontnom sondom), kao i radiografije za procjenu uzroka i ozbiljnosti patologije. Vlaknasti gingivitis često prati osteoporoza vrha interdentalnih sepse, što je određeno radiološki.

Ostali mogući postupci uključuju:

• Indeks oralne higijene;
• Parodontalni indeks;
• Papilarno-marginal-alveolarni indeks;
• Schiller-Pisarev test (reakcija joda, bojenje gingivalnog glikogena);
• Rjeđe - biopsija, morfološka analiza tkiva.

Laboratorijski testovi su nespecifični, mogu ih propisati specijalizirani specijalisti (endokrinolog, hematolog) u okviru određivanja uzroka hipertrofičnih procesa i pozadinskih bolesti. [2]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza fibroznog hipertrofičnog gingivitisa provodi se s epulisom i gingivalnom fibromatozom.

Epulis	Gingivalna fibromatoza
Benigni rast desni, nastao iz alveolarnog procesa i koji se sastoji od epitelnog tkiva. Ima izgled udarca, ponekad s pedikom koji je formirao na interdentalni prostor. Fibrozni epulis nema pedikulu. Preveliki se povećava polako, bezbolno je, ali neugodno je tijekom žvakanja i govorne aktivnosti. Tretman je kirurški.	Nasljedna bolest s pretežno dominantnom tipom nasljeđivanja. To se događa češće u prvoj i desetoj godini života. Pretpostavljeni patološki odgovoran gen je SOS1. Gingiva je zadebljana, bezbolna je, blijedo ružičaste boje. Prevladavajuća lokalizacija nalazi se na strani obraza. Nije neuobičajeno u bolesnika s Downovim sindromom. Tretman je kirurški.

Pored epulisa i fibromatoze, u usnoj šupljini (posebno kod djece) mogući su gingivalni rast drugog podrijetla (posebno kod djece). Činjenica je da desni kod djece karakterizira visoka reaktivnost, pa se kronična upalna reakcija na području trajnih ili listopadnih zuba često javlja u pozadini snažnih promjena tkiva - na primjer, hipertrofija fistula ili hiperplazija marginalne gingive. U većini slučajeva takve se promjene ubrzo prevladavaju nakon nestanka iritacijskog faktora ili uklanjanja bolesnog zuba - fokus kroničnog parodontitisa.

Liječenje fibrozni hipertrofični gingivitis.

Liječenje bolesnika s vlaknastim hipertrofičnim gingivitisom ovisi o podrijetlu bolesti, njegovom kliničkom prezentaciji i stupnju prekomjernog rasta gingivalnog vezivnog tkiva. Terapeutska strategija raspravlja se s obiteljskim liječnikom (ako pacijentu zahtijeva stalnu podršku lijekovima - npr. Antikonvulziva ili hormoni), endokrinologom (ako postoje hormonski poremećaji), hematologu (ako je hiperplastični gingivitis posljedica bolesti krvi) ili drugim specijaliziranim specijalistima, ovisno o situaciji. Na primjer, u slučaju medicinski izazvanog hipertrofičnog gingivitisa, aktivnog lijeka treba zamijeniti - posebno, fenitoin se zamjenjuje gabapentinom ili topiramatom, a ciklosporin A - s takrolimusom. Međutim, supstitucija droga je relevantna i učinkovita samo u slučajevima kada se provocirajući lijekovi uzimaju samo nekoliko mjeseci (do šest mjeseci). Ako je provokantni lijek dužno uzimao, njegova zamjena je neučinkovita.

U početnoj fazi terapije kako bi se smanjio oticanje hipertrofične gingive preporučuje se Garglesing - dnevno u trajanju od 15-20 dana. Koristite biljne pripravke temeljene na St. John's Wort (možete uzeti Spremi ljekarni novoimanin), kamilice ili kalendula, hrastove kore ili kadulje. Ove biljke imaju adstrigentni i protuupalni učinak, stvaraju zaštitni premaz na površini sluznice, štiteći desni od iritacije i smanjenja boli.

Nakon smanjenja upalnog oticanja i nestanka krvarenja koriste posebne biogene stimulanse sa sklerozirajućim i keratolitičkim svojstvima. U tu je svrhu savršeno prikladan befungin: primjenjuje se na aplikaciju do tri puta dnevno u trajanju od mjesec dana, prethodno razrijeđen kuhanom vodom u jednakim proporcijama. Sličan učinak pokazuje Maraslavin - biljni lijek zasnovan na boji klinčića, krilo, papra i vinskog octa.

Često i uspješno prakticirali fizioterapiju - posebno elektroforeza heparina, lidaze, ronidase, kalijevog jodida 5%, kalcijevog klorida 10% (dnevno ili jednom u dva dana tijekom tri tjedna). Ako nema krvarenja, masaža vakuuma može se propisati i nakon suzbijanja upalne reakcije - darsonvalizacija.

Važno je identificirati i ukloniti čimbenike koji su izazvali razvoj fibrotičkog hipertrofičnog gingivitisa. Stoga se mnogim pacijentima preporučuje profesionalno oralno čišćenje, korekcija implantata ili punjenja.

Ako početni terapijski tijek postane uspješan, tada su daljnje invazivne manipulacije oštro ograničene, a pacijent se dinamički nadgleda sve dok se etiološki faktor razvoja gingivitisa ne završi, na primjer, do kraja puberteta i tako dalje.

Ako terapija nije dovela do očekivanog rezultata, tada su sklerozirajući postupci propisani ortohrom lijeka, koji sadrži sumpornu kiselinu i kromirani anhidrid. Orthochrom ima sposobnost kauterizacije s ograničavajućim učinkom (do 6 sekundi). Ubrizgavanje otopine glukoze, lidaze i lidokaina, hidrokortizonske emulzije (0,1-0,2 ml do osam puta s intervalom od 24-48 sati) u papilarni vrh. Posljednjih godina poželjnije je uvođenje Longidase - modernog lijeka koji inhibira procese hiperplazije vezivnog tkiva i inhibira upalni odgovor gingivitisa.

Ako je konzervativni tretman neučinkovit, vlaknasti gingivitis djeluje gingivektomijom: uklonjena je izrezana gingivalna tkiva, korijenske površine se čiste i poliraju. U nekim slučajevima izvedite modeliranje gingive s posebnim škarama ili elektrotomom. Konačno, rana se očisti od mrtvog tkiva i krvnih ugrušaka, liječenih antiseptičkim otopinama i prekrivena ljekovitim parodontalnim preljevima.

U nekim slučajevima (npr. Hematološke bolesti ili bolesnici nakon kemoterapije), gingivektomija se provodi koristeći kriodestrukciju, dijatermokoagulaciju, visokofrekventnu ili lasersku operaciju. [3]

Prevencija

Nepostojanje propadajućih zuba nije apsolutni pokazatelj zdrave usne šupljine. Stanje desni je također važno, jer patologije desni predstavljaju opasnost ne samo izravno u usnu šupljinu, već i za tijelo u cjelini. Što učiniti kako bi se spriječio razvoj, posebno, takva bolest kao što je vlaknasti hipertrofični gingivitis?

Bolest desni (koja se naziva i parodontna bolest) najčešće izaziva mikroorganizmi koji naseljavaju plak i tatar. Ostali provokacijski čimbenici u razvoju gingivitisa uključuju pušenje, samo-liječenje s određenim lijekovima, hormonskim poremećajima i genetskom predispozicijom.

Najčešće su takve gingive patologije kao što su gingivitis i parodontna bolest. Općenito, kako bi se izbjegao razvoj izražene patologije, potrebno je pravovremeno obratiti pažnju na sljedeće simptome:

• Crvenilo, krvarenje, natečene desni;
• Loš dah;
• Stomatološka mobilnost;
• Prekomjerna osjetljivost na zube;
• Gubitak zuba;
• Pojava trajne ploče na emajlu.

Ako se pojave gornji znakovi, definitivno biste trebali posjetiti svog stomatologa.

Da bi se spriječio razvoj fibrotičkog hipertrofičnog gingivitisa, treba slijediti sljedeće preporuke:

• Zube redovito perete dva puta dnevno (ujutro nakon doručka i navečer prije odlaska u krevet);
• Vježbajte ispravne tehnike četkanja i pokušajte ukloniti plak prije nego što se počne otvrdnuti;
• Koristite paste za zube s fluoridom: bolje se nose s patogenima i nježno očistite usnu šupljinu;
• Osim četkanja, redovito vipate kako biste očistili prostore između zuba koji su nepristupačni za četkanje kapka;
• Temeljito isperite usta nakon svakog obroka (možete koristiti običnu toplu vodu ili posebno ispiranje usta);
• Pravovremeno posjetite stomatologa (čak i ako mislite da su vam zubi u redu - napravite preventivne posjete).

Hitna posjeta stomatologu je potreban ako:

• Desni krvari pri četkanju ili jedućim tvrdim namirnicama;
• Sluznice su postale pretjerano osjetljive ili natečene;
• Na desni ima nekih gnoja;
• U ustima je loš ukus;
• Loši miris ne nestaje ni nakon pranja zuba;
• Prostori između zuba postali su manji ili veći, zubi su postali labavi.

Važno je shvatiti da vlaknasti hipertrofični gingivitis može dovesti ne samo do zubnih problema, već i na opće bolesti tijela. Da bi se spriječile komplikacije, potrebno je pažljivo slijediti sve preporuke stručnjaka.

Prognoza

Nažalost, unatoč činjenici da su ljudi dovoljno informirani o potrebi oralne higijene i dostupnosti najšireg raspona proizvoda za osobne skrbi za zube i oralne sluznice, slučajevi vlaknastih hipertrofičnog gingivitisa prilično su česti. Najveći terapijski učinak u ovoj patologiji je kirurški postupak koji uključuje eksciziju hipertrofičnih područja i stabilizaciju okluzalnog odnosa. Neki posebno složeni slučajevi zahtijevaju pomoć drugih medicinskih stručnjaka - na primjer, korekcija hormonske ravnoteže u tijelu.

Maloljetni hipertrofični gingivitis i slična bolest u trudnica često se mogu ograničiti na konzervativnu terapiju: normalizacija pokazatelja hormonske ravnoteže, kao i uspješno porođaj u bolesnika, dovode do smanjenja manifestacija patološke procese ili čak do njegovog uklanjanja. Važno je shvatiti da vlaknasti hipertrofični gingivitis ima tendenciju pogoršanja, pa je potrebno posvetiti dovoljno pažnje na uklanjanje bilo kakvih potencijalnih provociranih čimbenika.

Kako bi se spriječilo razvoj pogoršanja treba biti koliko god je moguće kako bi se isključila moguća fizička oštećenja desni, redovito promatrajte sanitarna-higiejska pravila, ako je potrebno, izvršiti profesionalno čišćenje usne šupljine, pravovremeno eliminirati sve stomatološke probleme. Jednako je važno pravovremeno liječiti endokrine patologije, kompetentno približavanje unosu određenih lijekova.

S obzirom na to da vlaknasti hipertrofični gingivitis može imati različito etiopatogenetsko podrijetlo, prognoza se može razlikovati. Utjecaj sistemskih čimbenika nadopunjuje lošu oralnu higijenu. Do danas, medicina ima veliki arsenal konzervativnih i kirurških terapijskih tehnika, koje, ako se kompetentno koriste, pomažu u postizanju dobrih rezultata i sprečavanju razvoja uništenja tkiva desni u budućnosti.

Književnost

Dmitrieva, L. A. terapeutska stomatologija: Nacionalni vodič / Uredio L. A. Dmitrieva, Y. M. Maksimovskiy. - 2. izd. Moskva: Geotar-Media, 2021.