Fistule nakon terapije zračenjem (post-radijacijske fistule)

Posebno teška komplikacija radioterapije za maligne tumore zdjelice su postradijacijske fistule, koje čine oko 8% svih urogenitalnih fistula. Fistule nakon radioterapije nastaju u 1-5% pacijenata koji su podvrgnuti radioterapiji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci fistule nakon terapije zračenjem (post-radijacijske fistule)

Učestalost stvaranja fistula povećava se s ponovljenim ciklusima radioterapije. U etiologiji uroloških komplikacija nakon zračenja ulogu igraju i oštećenje vaginalnog i epigastričnog pleksusa te prisutnost vaskularnih bolesti. Na primjer, pacijenti sa šećernom bolešću i hipertenzijom razvijaju teže komplikacije nakon zračenja. Unatoč stvaranju moderne opreme za radioterapiju, broj pacijenata s raznim komplikacijama nakon zračenja, uključujući urogenitalne fistule nakon zračenja, ostaje značajan. Kirurška intervencija također doprinosi poremećaju trofizma urogenitalnih organa.

Dakle, kod kombiniranog liječenja raka vrata maternice, rizik od urogenitalnih fistula povećava se četiri puta. Takve komplikacije obično se javljaju kasno nakon završetka kure radioterapije (u prosjeku nakon dvije godine), budući da trofičke promjene koje dovode do stvaranja fistule napreduju sporo.

Međutim, u literaturi postoje izvješća o nastanku fistule 28 godina nakon završetka terapije zračenjem, pa čak i 38 godina nakon završetka zračenja. Tako dugo razdoblje od trenutka zračenja do nastanka fistule omogućuje nam razlikovanje radijacijskih urogenitalnih fistula od primarnih tumorskih fistula koje nastaju neposredno nakon uništenja tumora. To ukazuje na sudjelovanje trofičkih poremećaja u nastanku postradijacijskih urogenitalnih fistula.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Liječenje fistule nakon terapije zračenjem (post-radijacijske fistule)

Kirurška korekcija se provodi nakon što se opće stanje pacijenata stabilizira i tkiva u području fistule steknu plastična svojstva. U tom slučaju upala nestaje, nekrotična područja se odbacuju, a ožiljci omekšavaju. Postradijacijske fistule operiraju se u prosjeku 7 mjeseci nakon završetka terapije zračenjem ili pojave recidiva.

Teško je zatvoriti postradijacijske fistule standardnim metodama; kirurg mora kreativno pristupiti razvoju operacije. Često se pacijenti operiraju više puta. Naravno, sve je teže zatvoriti rekurentnu fistulu svaki put, budući da nakon prethodnih operacija ožiljci u okolnim tkivima postaju opsežni i gušći, što pogoršava opskrbu krvlju tkiva. Ponovljene operacije ne dovode toliko do obnavljanja dobrovoljnog mokrenja, koliko do dosljednog smanjenja kapaciteta mjehura, koji je već smanjen kod polovice pacijenata.

Kako bi se poboljšala trofika tkiva i zamijenili opsežni defekti u fistulama nakon zračenja, većina metoda temelji se na korištenju pedikularnog režnja izrezanog iz neozračenog tkiva. SR Kovac i sur. (2007.) smatraju da je fistuloplastika korištenjem tkivnih jastučića glavna metoda kirurškog liječenja urogenitalnih fistula nakon zračenja. Trenutno mnogi autori preporučuju korištenje Martiusovog režnja za zatvaranje urogenitalnih fistula nakon zračenja.

Osim toga, tijekom kirurškog liječenja fistula nakon zračenja, kao brtve se koriste m. gracilis, m. rectus abdominis, peritoneum i omentum.

Za liječenje vezikovaginalnih fistula nakon zračenja predložena je modifikacija Latskove operacije. Bit predložene metode je da se nakon što je moguće šire mobilizacije tkiva vagine i mokraćnog mjehura u području fistule, rubovi potonje ne izrezuju. Na defekt stijenke mjehura primjenjuju se obrnuti šavovi od sintetičkih resorptivnih materijala.

Ako je tehnički moguće, drugi red šavova se postavlja na paravezikalna tkiva. Šavovi se postavljaju na vaginalni defekt na način da se prednja i stražnja vaginalna stijenka zašiju ispod područja fistule. Zato je operacija nazvana "visoka kolpokleiza". Ovom metodom operirano je 174 pacijentice s vezikovaginalnim fistulama nakon zračenja. Pozitivni rezultati postignuti su kod 141 (81%) žene.

U nekim slučajevima, sa značajnim smanjenjem kapaciteta mjehura i uključivanjem zdjeličnih dijelova uretera u proces, dobrovoljno mokrenje se obnavlja prirodnim putem pomoću crijevnih transplantata. Međutim, ako je kapacitet mjehura nepovratno izgubljen ili postoje opsežni defekti na dnu mjehura i nema uretre, postavlja se pitanje transplantacije uretera u crijevo duž cijele duljine ili supravezikalnog preusmjeravanja urina s formiranjem Brickerovih rezervoara. Mainz-Pouch i njihove različite modifikacije, što osigurava normalno funkcionalno očuvanje bubrega.

Unatoč poštivanju svih pravila i principa kirurških intervencija, poboljšanju kirurških tehnika i stvaranju materijala za šivanje s poboljšanim svojstvima, učinkovitost operacija za postradijacijske urogenitalne fistule ostaje niska. Učestalost recidiva u raznim klinikama kreće se od 15 do 70%. Tako je u jednom od eksperimenata kirurškog liječenja 182 pacijenta s postradijacijskim puerto-vaginalnim fistulama, dobrovoljno mokrenje obnovljeno kod 146 pacijenata (80%). Visoka učestalost recidiva potiče razvoj i poboljšanje kirurških metoda liječenja pacijenata s postradijacijskim urogenitalnim fistulama.