Genitourinarna fistula

Urogenitalne fistule dovode do višestrukih organskih disfunkcija, dugotrajnog i trajnog gubitka radne sposobnosti te uzrokuju tešku mentalnu i fizičku patnju kod pacijenata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci urogenitalne fistule

Na temelju etioloških čimbenika razlikuju se tri skupine urogenitalnih fistula:

• traumatična, posljedica opstetričkih i ginekoloških operacija, spontanog porođaja, nasilne traume;
• upalni, koji nastaje kao posljedica spontane perforacije zdjeličnog apscesa u šuplji organ;
• onkološki, koji nastaju kao posljedica raspada tumora ili pod utjecajem terapije zračenjem.

U Europi su urogenitalne fistule najčešće uzrokovane komplikacijama ginekoloških operacija. "Afričke" urogenitalne fistule, koje nastaju kao posljedica raznih opstetričkih ozljeda, ozbiljan su društveni problem ne samo u zemljama u razvoju, već i u cijelom svijetu.

Opstetričke urogenitalne fistule obično su povezane s nekvalificiranim vođenjem porođaja. Uzrokovane su dugotrajnim porođajem, uskom zdjelicom i slabom porođajnom aktivnošću. U takvim slučajevima, mjehur je dugo vremena priklješten između zdjeličnih kostiju i glave fetusa, što dovodi do poremećaja trofizma mokraćnog i genitalnog trakta. Urogenitalne fistule često nastaju nakon carskog reza.

U kontekstu naglog pada učestalosti opstetričkih fistula, broj pacijentica s fistulama nakon ginekoloških operacija nedavno se povećao. Lee i sur. (1988.) izvijestili su o 303 žene s urogenitalnim fistulama koje su operirane u klinici Mayo tijekom petnaestogodišnjeg razdoblja. Ginekološka operacija bila je uzrok nastanka fistule u 82% slučajeva, opstetričke intervencije u 8%, radioterapija u 6%, a trauma u 4%.

Povećanje učestalosti otkrivanja ginekoloških fistula povezano je s rastom kirurške aktivnosti, širenjem indikacija za kirurško liječenje onkoloških pacijenata, kasnom dijagnozom oštećenja genitourinarnog trakta i ne uvijek adekvatnom skrbi. U Sjedinjenim Državama genitourinarne fistule čine oko 0,3% komplikacija svih ginekoloških postupaka (70-80% svih otkrivenih genitourinarnih fistula). U 20-30% slučajeva genitourinarne fistule nastaju kao posljedica uroloških, kolorektalnih i vaskularnih postupaka.

U ginekološkoj praksi, urogenitalne fistule nastaju uglavnom nakon histerektomije zbog raka vrata maternice. U SAD-u i drugim razvijenim zemljama, urogenitalne fistule su češće nakon abdominalne histerektomije. Prema Lee i sur. (1988.), 65% od 303 pacijentice imalo je urogenitalne fistule kao posljedicu histerektomije zbog benignih tumora. P. Harkki-Siren i sur. (1998.), nakon analize nacionalne baze podataka Finske, izvijestili su da vezikovaginalne urogenitalne fistule kompliciraju histerektomiju u 0,08%. Prema S. Mulvey i sur., rizik od razvoja vezikovaginalnih fistula iznosi 0,16% nakon abdominalne histerektomije, 0,17% nakon vaginalne histerektomije i 1,2% nakon radikalne histerektomije.

Uretero-vaginalne urogenitalne fistule gotovo se uvijek smatraju traumatičnima, a ozljeda uretera obično se javlja tijekom operacije. Prema VI Krasnopolskom i SN Buyanovu (2001.), one čine 2-5,7% svih urogenitalnih fistula. Uretero-vaginalne urogenitalne fistule najčešće nastaju kao posljedica abdominalne histerektomije s uklanjanjem dodataka. Zdjelični dio uretera obično je oštećen u području infundibulopelvičnog ligamenta tijekom podvezivanja jajničkih žila. Drugo uobičajeno mjesto ozljede uretera su kardinalni ligamenti, gdje ureter prolazi ispod materničnih žila. Može se ozlijediti i na sjecištu vrha vagine, u bazi mjehura.

Uretrovaginalne urogenitalne fistule opažaju se rjeđe od vezikovaginalnih fistula (u omjeru 1:8,5); čine 10-15% ukupnog broja urogenitalnih fistula. Najčešće nastaju kao posljedica kirurških zahvata zbog uretralnih divertikula, prednjeg vaginalnog prolapsa (cistocele) i sling operacija zbog stresne urinarne inkontinencije.

Rjeđe ih uzrokuju trauma, teški spontani porođaj, carski rez i radioterapija. U prognostičkom smislu, uretrovaginalne urogenitalne fistule su teže, budući da patološki proces često zahvaća ne samo uretru, već i sfinkterni aparat koji osigurava dobrovoljno mokrenje.

Široko rasprostranjena primjena laparoskopskih operacija u ginekologiji povezana je s visokim rizikom od oštećenja uretera i mjehura kao posljedica koagulacije ili presjecanja krvnih žila. Nastanak vezikovaginalnih ili ureterovaginalnih fistula s torpidnim tijekom i odgođenim kliničkim manifestacijama (često nakon otpusta iz bolnice) može se objasniti širenjem volumena endoskopskih intervencija. Prema P. Harkki-Sirenu i sur. (1998.), laparoskopske histerektomije komplicirane su vezikovaginalnim fistulama u 0,22% slučajeva. Prema Deprestu i sur. (1995.), oštećenje uretera dogodilo se u 19 (0,42%) od 4502 laparoskopske histerektomije.

U razvoju genitalnih fistula upalne geneze, glavnim etiološkim faktorom smatra se gnojna upala, a ne sekundarne upalne promjene u fistulnom traktu.

Najteži oblik urogenitalnih fistula su takozvane onkološke urogenitalne fistule, koje nastaju kod raka vrata maternice kao posljedica rasta tumora u vezikovaginalni septum. Prosječni životni vijek takvih pacijenata je 5 mjeseci. Zahvaljujući preventivnim pregledima, ovaj oblik urogenitalnih fistula svake je godine sve rjeđi.

[ 4 ], [ 5 ]

Obrasci

Najčešće se koristi sljedeća anatomska klasifikacija urogenitalnih fistula:

• vezikovaginalne urogenitalne fistule;
• uretrovaginalne urogenitalne fistule;
• vezikouterine urogenitalne fistule;
• vezikocervikalne urogenitalne fistule;
• ureterovaginalne urogenitalne fistule;
• ureteralno-maternične urogenitalne fistule;
• kombinirani (vezikoureterovaginalni, vezikoureteralno-maternični, veziko-vaginalno-rektalni).

Najčešće su vezikovaginalne urogenitalne fistule, koje čine 54-79% svih urogenitalnih fistula.

[ 6 ], [ 7 ]

Dijagnostika urogenitalne fistule

Dijagnoza urogenitalnih fistula, u pravilu, ne uzrokuje velike poteškoće.

Temelji se na pritužbama pacijenta, anamneznim podacima, pregledu pacijenta, ultrazvuku, endourološkim i radiološkim metodama pregleda (cistoskopija, ekskretorna urografija, vaginografija, ascendentna cistografija, CT). Nema sumnje da je postavljanje ispravne dijagnoze urogenitalnih fistula ključ budućeg uspješnog liječenja.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liječenje urogenitalne fistule

Konzervativno liječenje urogenitalnih fistula je neučinkovito. U nekim slučajevima, dugotrajna drenaža mjehura (od deset dana do 6 tjedana) dovodi do zatvaranja fistule. Češće - kod precizno dijagnosticiranih vezikovaginalnih fistula.

Urogenitalne fistule liječe se uglavnom kirurškim metodama. Plastična kirurgija ima za cilj normalizaciju funkcije mokraćnih organa i vraćanje dobrovoljnog mokrenja prirodnim putem. Samo pacijenti s recidivom malignog tumora ne podliježu kirurškoj korekciji. Prema WG Davila i suradnicima (2006.), prije pokušaja zatvaranja fistule potrebno je isključiti recidiv tumora provođenjem biopsije zahvaćenog tkiva.

Nažalost, rijetko je moguće pripremiti pacijentice koje pate od vezikovaginalnih fistula za fistuloplastiku u manje od 8 tjedana, što je povezano s teškim upalnim procesom u vaginalnom patrljku i u području fistule, koji su uzrokovani ne samo trofičkim poremećajima u tkivima vezikovaginalnog septuma uzrokovanim pogreškama u kirurškoj tehnici, već i korištenjem zastarjelih materijala za šivanje - svile, lavsana itd. Majčin šav uzrokuje perifokalnu reakciju koja pojačava upalni proces u vaginalnom patrljku ili u području fistule. Prema CR Chappieju (2003.), fistule treba operirati 2 tjedna nakon njihovog razvoja ili nakon 3 mjeseca.

Složenost operacije se povećava tijekom tog razdoblja, a vjerojatnost uspjeha se smanjuje. Trenutno se optimalno vrijeme za fistuloplastiku puervo-vaginalnih fistula smatra 3-4 mjeseca od trenutka njihovog nastanka. Razvoj antibakterijske terapije, poboljšanje materijala za šivanje i kirurške tehnike potiče mnoge kirurge da pokušaju ranije zatvoriti fistule, što omogućuje izbjegavanje dugotrajne nelagode za pacijente. AM Weber i sur. (2004.) podržavaju rano kirurško liječenje samo u nekompliciranim slučajevima (u odsutnosti akutne upale).

Principi kirurškog liječenja vezikovaginalnih fistula razvijeni su prije više od stotinu godina, a opisali su ih Sims i Trendelenburg. Temelji se na eksciziji ožiljnih rubova fistule, širokoj mobilizaciji tkiva vagine i mjehura. Zatim se odvojeno šivaju uz obavezno pomicanje linije šava u odnosu na drugu i dugotrajnu drenažu mjehura kako bi se spriječilo neuspjeh šava.

Planirana kirurška intervencija moguća je tek nakon duge predoperativne pripreme (lokalno protuupalno liječenje, ako je potrebno - antibakterijska terapija ). Uključuje uklanjanje nekrotičnog tkiva, fibrinoznih ligatura, sekundarnih i ligaturnih kamenaca; ispiranje vagine antiseptičkim otopinama i umetanje tampona s raznim antiseptičkim i protuupalnim sredstvima; upotrebu proteolitičkih enzima za ubrzavanje čišćenja tkiva, ugradnju antiseptičkih otopina i stimulatora regenerativnih procesa u mjehur; liječenje kože međice i bedara dezinfekcijskim sapunom, a zatim podmazivanje indiferentnim kremama za uklanjanje dermatitisa.

Po potrebi se koriste hormonske kreme. Kada se fistula nalazi neposredno blizu ušća uretera, njihova kateterizacija se provodi prije kirurške intervencije. Potrebno je provesti sanaciju, ali, nažalost, nikada nije potpuna, što je zbog postojanja fistule koja održava infekciju urina. Potreba za pažljivom preoperativnom pripremom posljedica je činjenice da je plastična kirurgija u uvjetima tekućeg upalnog procesa prepuna razvoja postoperativnih komplikacija i recidiva.

Fistuloplastika se izvodi različitim kirurškim pristupima. CR Chappie (2003.) smatra da izbor pristupa ovisi o vještinama i preferencijama kirurga, ali veličina i položaj fistule igraju glavnu ulogu. Kod operacija vezikovaginalnih fistula, transvaginalni pristup je najfiziološkiji, ali su legitimni i drugi pristupi (transvezikalni, transabdominalni, laparoskopski), svaki sa svojim indikacijama i kontraindikacijama. Stoga je plastična kirurgija vezikovaginalnih fistula transvezikalnim pristupom apsolutno indicirana za:

• fistule smještene u blizini usta uretera, čija je prethodna kateterizacija nemoguća;
• uključenost ureteralnih otvora u proces ožiljkavanja ili njihovo pomicanje u lumen fistule;
• kombinirane ureterovezikovaginalne fistule;
• kombinacija vezikovaginalne fistule s opstrukcijom zdjeličnih uretera;
• radijalna stenoza vagine.

U posljednje vrijeme laparoskopski pristup za vezikovaginalne fistule dobiva sve više pristaša.

Za zatvaranje vezikovaginalnih fistula mnogi autori koriste Latskovu metodu. Bit operacije je šivanje defekta mjehura nakon široke mobilizacije potonjeg i vaginalnog tkiva oko otvora fistule i ekscizije rubova fistule. Zatim se, za razliku od Simsove fistuloplastike, prednja i stražnja stijenka vagine šivaju u području fistule. Operacija omogućuje očuvanje dijela vagine, što je važno za održavanje seksualne funkcije pacijentica. AM Weber i sur. (2004.) smatraju da je ova metoda prikladna za uklanjanje jednostavnih vezikovaginalnih fistula koje nastaju nakon histerektomije, kada se fistula nalazi u blizini vaginalne kupole.

Uspjeh bilo koje operacije, posebno plastične kirurgije, ne ovisi samo o pažljivoj predoperativnoj pripremi, već i o pravilnom vođenju postoperativnog razdoblja. Mjehur se drenira uretralnim kateterom u razdoblju od sedam dana do 3 tjedna (ovisno o složenosti operacije). Prije uklanjanja uretralnog katetera, neki autori preporučuju izvođenje cistograma. Antibakterijski lijekovi se propisuju uzimajući u obzir osjetljivost mikrobne flore urina.

Kako bi se izbjegli grčevi mjehura u postoperativnom razdoblju, brojni autori preporučuju propisivanje antikolinergičkih lijekova (oksibutinin, tolterodin). Također se preporučuje korištenje masti koje sadrže estrogene prije operacije i 2 tjedna nakon nje. Svim pacijentima nakon plastične operacije zbog bolesti kao što su urogenitalne fistule preporučuje se suzdržavanje od spolne aktivnosti 2-3 mjeseca.

Prema raznim autorima, transvaginalna fistuloplastika je uspješna u 77-99% slučajeva, a transabdominalni pristup - u 68-100% slučajeva. CR Chappie (2003.) smatra da ako se slijede osnovni principi kirurškog liječenja jednostavnih vezikovaginalnih fistula, ono je uspješno u 100%. Postoji iskustvo u kirurškom liječenju 802 pacijentice s vezikovaginalnim fistulama. Nakon prve operacije vezikovaginalnih fistula, pozitivni rezultati postignuti su kod 773 (96,4%) pacijentica, nakon druge - kod još 29 (99,5%) žena.

Kod ureterovaginalnih fistula, izbor rekonstruktivne kirurgije ovisi o mjestu ozljede uretera i njegovoj blizini mjehura. S obzirom na to da je u većini slučajeva, kao posljedica ginekoloških operacija, ureter oštećen u blizini mjehura, preporučljivo je izvesti ureterocistoneostomiju. Prema literaturi, učinkovitost kirurškog liječenja ureterovaginalnih fistula doseže 93%.

Kirurška korekcija uretro-vaginalnih fistula težak je zadatak. To je zbog male veličine organa, zbog čega se nakon izrezivanja ožiljnog tkiva formira veliki defekt, čije šivanje uzrokuje napetost tkiva i mogući razvoj strikture uretre. Njegov defekt se zatvara vlastitim tkivom pacijenta, režnjem iz mjehura. Osim toga, koriste se Martiusov režanj, vaginalna sluznica i bukalni režanj. U slučajevima kada se fistula nalazi u proksimalnom dijelu uretre, zadatak liječnika nije samo zatvoriti defekt, već i vratiti funkciju sfinktera.