Genitourinarna fistula

Genitourinističke fistule dovode do višestrukih poremećaja organa s dugotrajnim i trajnim invaliditetom i uzrokuju teške moralne i tjelesne patnje pacijenata.

[1], [2], [3]

Uzroci urogenitalne fistule

Prema etiološkim čimbenicima razlikuju se tri skupine urogenitalnih fistula:

• traumatskog, nastalog od porodničnih i ginekoloških operacija, spontanog porođaja, nasilne traume;
• upalni, nastali zbog spontane perforacije apscesa male zdjelice u šuplje tijelo;
• onkološkog, nastalog od raspadanja tumora ili pod utjecajem zračenja.

U Europi, uzroci urogenitalnih fistula češće su komplikacije ginekoloških operacija. "Afričke" genitourinarne fistule, koje proizlaze iz raznih ozljeda opstetrije, predstavljaju ozbiljan društveni problem ne samo u zemljama u razvoju već iu cijelom svijetu.

Opstetrijske urogenitalne fistule, u pravilu, povezane su s nekvalitetnom kontroli rađanja. Njihovu formaciju olakšava dugotrajno rođenje, uska zdjelica i slabost rada. U takvim slučajevima, mjehur je trajno oštećen između kostiju zdjelice i fetalne glave, što dovodi do poremećaja mokraćnog trakta i trofizma genitalnog trakta. Često, urogenitalne fistule nastaju nakon carskog reza.

U pozadini oštrog smanjenja učestalosti opstetrnih fistula, broj bolesnika s fistulama nakon ginekoloških operacija nedavno je porastao. Lee et al. (1988) izvijestio je 303 žena s genitourinarnih fistula koje su operirane u Mayo Clinicu petnaest godina. Ginekološke operacije uzrokovale su formiranje fistula u 82% slučajeva, opstetričke intervencije u 8%, radioterapija u 6% i traume u 4% slučajeva.

Povećanje učestalosti otkrivanje ginekološkog fistule povezan s rastom operativne aktivnosti, proširenje indikacije za kirurško liječenje pacijenata oboljelih od raka, kasno dijagnosticiranje ozljeda mokraćnog sustava i nisu uvijek adekvatno pomoći s ovim. U SAD-u urogenitalne fistule čine oko 03% komplikacija svih ginekoloških postupaka (70-80% svih otkrivenih urogenitalnih fistula). U 20-30% slučajeva, urogenitalne fistule nastaju zbog uroloških, kolorektalnih i vaskularnih postupaka.

U ginekološkoj praksi, urogenitalne fistule nastaju uglavnom nakon histerektomije za  rak vrata maternice. U Sjedinjenim Državama i drugim razvijenim zemljama, urogenitalne fistule često se pojavljuju nakon abdominalne histerektomije. Prema Lee i sur. (1988), u 65% od 303 bolesnika, nastale su urogenitalne fistule kao rezultat histerektomije za benigne lezije. P. Harkki-Siren i sur. (1998), nakon što je analizirala nacionalnu bazu podataka Finske, izvijestila je o tome. Da vesicovaginalne urogenitalne fistule kompliciraju histerektomiju u 0,08%. Prema S. Mulvey et al., Rizik fistule Vesicovaginal je 0,16% nakon abdominalne histerektomije, 0,17% nakon vaginalnu histerektomiju i 1,2% nakon radikal histerektomija.

Urogenitalne vaginalne urogenitalne fistule gotovo se uvijek smatraju traumatskim, a ureteralna trauma obično javlja tijekom operacije. Prema V.I. Krasnopolsky i SN. Buyanova (2001), oni čine 2-5,7% svih urinogenitnih fistula. Urenilno-vaginalne urogenitalne fistule često nastaju kao rezultat abdominalne histerektomije uz uklanjanje dodataka. Učestalost uretera zdjelice obično je oštećena na području voroncotaznog ligamenta tijekom vezivanja posuda jajnika. Još jedno zajedničko mjesto oštećenja uretera je kardinalni ligament, gdje ureter prolazi ispod maternice. Također se može ozlijediti na mjestu križanja vrha vagine, u podnožju mjehura.

Urethrovaginalne urogenitalne fistule su manje opažene vesikovaginalnim (u omjeru 1: 8.5); oni čine 10-15% od ukupnog broja urogenitalne fistule. Najčešće se pojavljuju kao posljedica kirurških zahvata za divertikulum uretre, prednji vaginalni prolapsi (cistocele), remenje operacija s urinarnom inkontinencijom stresa.

Rjeđe, njihovi uzroci su ozljede, teška neovisna rađanja,  carski rez  i terapija zračenjem. Prognostički uretrovlagalischnye mokraćnog fistule teže, kao što se često u patološkog procesa koji su uključeni ne samo u mokraćnu cijev, ali i sfingteričnu uređaj koji omogućuje proizvoljan mokrenje.

Široko rasprostranjeno uvođenje laparoskopske operacije u ginekologiji povezano je s visokim rizikom od oštećenja uretera i mokraćnog mjehura zbog koagulacije ili zatvaranja krvnih žila. Oblikovanje vesicoureteralnih ili ureteralnih vaginalnih fistula s torpidnom strujom i odgođenih kliničkih manifestacija (često nakon izbijanja iz bolnice) može se objasniti povećanjem volumena endoskopskih intervencija. Prema P. Harkki-Siren i dr. (1998). Laparoskopske histerektomije u 0,22% slučajeva komplicirano je vesikovaginalnim fistulama. Prema Deprest i sur. (1995), ureteralna ozljeda dogodila se u 19 (0,42%) 4502 laparoskopske histerektomije.

U razvoju genitalnih fistula upalne geneze, glavni etiološki čimbenik smatra se gnusnim upalom, a ne sekundarnim upalnim promjenama u fistulskom tijeku.

Najozbiljniji oblik urogenitalne fistule je tzv. Onkološka urogenitalna fistula, koja proizlazi iz raka vrata maternice kao posljedica klijanja klipa u vesikovaginalni septum. Prosječni životni vijek takvih bolesnika je 5 mjeseci. Zahvaljujući preventivnim pregledima, ovaj oblik urogenitalnih fistula postaje sve rjeđe svake godine.

[4], [5]

Obrasci

Najčešće se koristi sljedeća anatomska klasifikacija urogenitalne fistule:

• vesicko-vaginalne urino-genitalne fistule;
• uretrovaginalne urogenitalne fistule;
• maternice vesicne urogenitalne fistule;
• vesicne cervikalne urogenitalne fistule;
• ureteralno-vaginalne urogenitalne fistule;
• urin-uterinska urino-genitalna fistula;
• u kombinaciji (vesikoureteral-vaginalni, vesikoureteralni-uterinski, vesikularni-vaginalni-rektalni).

Najčešća je vesicovaginalna vestibularna fistula, koja čini 54-79% svih urogenitalnih fistula.

[6], [7]

Dijagnostika urogenitalne fistule

Dijagnoza urogenitalnih fistula, u pravilu, ne uzrokuje velike poteškoće.

Ona se temelji na pritužbe pacijenta, anamneze, pregleda pacijenta,  ultrazvuk i rendgenske endourological istraživačkih metoda (cistoskopija, intravenskom urografijom, vaginografiya, najnoviji cystography, CT, nema sumnje da je uspostava ispravnu dijagnozu mokraćnog fistule. - Jamstvo budućeg uspješnog liječenja.

[8], [9], [10],

Liječenje urogenitalne fistule

Konzervativno liječenje urogenitalnih fistula je neučinkovito. U nekim slučajevima, drenaža mokraćnog mjehura dulje vrijeme (od deset dana do 6 tjedana) dovodi do zatvaranja fistula. češće - s točkicom, pravovremeno dijagnosticiranim vesikovaginalnim fistulama.

Genitourinarne fistule se tretiraju uglavnom operativnim metodama. Plastična kirurgija ima za cilj normalizirati funkciju urinarnih organa i prirodno vratiti proizvoljnu mokraću. Samo pacijenti s recidivom malignog tumora ne podliježu kirurškom korekcijom. Prema WG Davila i sur. (2006), prije pokušaja zatvaranja fistula, potrebno je isključiti recidiv tumora obavljanjem biopsije zahvaćene tkiva.

Nažalost, rijetko se uspije u manje od 8 tjedana za pripremu pacijenata koji pate vesico-vaginalni fistule, da fistuloplastike koji je povezan s teškom upalom vagine panj i fistule zone, niti uzrokovana ne samo trofičke poremećaja u tkivima vezikovaginalnoy septuma uzrokovane greškama kirurška tehnika, ali korištenjem zastarjelih šavovima -, svila, Dacron itd šivanje majka uzrokuje perifocal reakcije, pojačava upalni proces vaginalni fistule batrljak ili zona. Prema CR Chappie (2003), fistule treba raditi nakon 2 tjedna njihova razvoja ili na kraju 3 mjeseca.

Složenost operacije povećava se tijekom tog razdoblja, a vjerojatnost uspjeha se smanjuje. Trenutno, optimalni uvjeti za fistuloplastiku puirrhagičke fistule smatraju se 3-4 mjeseca od vremena njihova stvaranja. Razvoj antibakterijskih terapija, poboljšanje materijala za šivanje i kirurške tehnike potiču mnoge kirurge da isprobaju rano zatvaranje fistula, što pomaže u izbjegavanju dugotrajne nelagode kod bolesnika. AM Weber i sur. (2004) podržavaju rano kirurško liječenje samo u nekompliciranim slučajevima (u odsutnosti akutne upale).

Načela kirurškog liječenja vesicovaginalnih fistula razvijala su se prije više od stotinu godina i opisala ih Sims i Trendelenburg. Temelji se na izrezivanju kvarljive pukotine fistule, opsežnoj mobilizaciji tkiva vagine i mokraćnog mjehura. Zatim se odvajanje šava obavlja uz obvezno pomicanje linije šava u odnosu jedni na druge i produženu drenažu mjehura da se spriječi neuspjeh spojeva.

Provođenje rutinske operacije moguće je samo nakon dugotrajne preoperativne pripreme (lokalno protuupalno liječenje, ako je potrebno -  antibiotska terapija ). Uključuje uklanjanje nekrotičnih tkiva, fibrinske slojeve ligata, sekundarnih i ligaturnih kamenaca; pranje vagine antiseptičkim otopinama i ubrizgavanje tampona s različitim antiseptičkim i protuupalnim sredstvima; uporaba proteolitičkih enzima za ubrzavanje pročišćavanja tkiva, ugradnja otopina antiseptika i stimulanata regenerativnih procesa u mokraćnom mjehuru; liječenje kože perineuma i bokova s dezinficijenskim sapunom nakon čega slijedi podmazivanje s indiferentnim kremama kako bi se eliminirao dermatitis.

Ako je potrebno, koristite hormonske kreme. Kada se fistula nalazi neposredno blizu ureteralnog anusa, prije operacije obavljaju njihovu kateterizaciju. Potrebno je provesti sanaciju, ali, nažalost, nikada nije dovršena, što je povezano s postojanjem fistule koja podupire infekciju mokraće. Potreba za temeljito preoperativnom pripremom je posljedica činjenice da plastična kirurgija u uvjetima tijeka upalnog procesa obiluje razvojem postoperativnih komplikacija i recidiva.

Fistuloplastika se izvodi iz različitih operativnih pristupa. CR Chappie (2003) smatra da je izbor pristupa ovisi o kirurgu vještina i sklonosti, ali veliki uloga po veličini i mjestu fistule. U operacijama za vesico-vaginalna fistula transvaginalni pristup najviše fiziološki, ali legitimna i drugi pristup (transvezikalny, tansabdominalny, laparoskopske), od kojih svaka ima svoje indikacije i kontraindikacije. So. Plastična vesikovaginalna fistula s transvesikalnim pristupom apsolutno je naznačena kada:

• fistule koje se nalaze blizu ušća uretera, čija je preliminarna kateterizacija nemoguća;
• uključivanje ureteralnog anusa u ožiljak ili njihovo pomicanje u lumen fistule;
• kombinirane ureteralne-vesikovaginalne fistule;
• kombinacija vesikovaginalne fistule s opstrukcijom ureteralnih podjela zdjelice;
• radijalna stenoza vagine.

Nedavno, laparoskopski pristup s vesikovaginalnim fistulama dobiva sve više i više pristalica.

Za zatvaranje vesicovaginalne fistule, mnogi autori koriste Lacko metodu. Bit operacije je šivanje vena mokraćnog mjehura nakon široke mobilizacije potonjeg i vaginalnog tkiva oko fistule i istiskivanja rubova fistule. Zatim, za razliku od fistuloplastike prema Sims, prednji i stražnji zidovi vagine se zajedno ušivaju u zonu fistula. Operacija vam omogućuje da spasi dio vagine, što je važno za održavanje seksualne funkcije pacijenata. AM Weber i sur. (2004) vjeruju da je ova metoda prikladna za uklanjanje jednostavnih vesikovaginalnih nakon histerektomije, kada se fistula nalazi u blizini vaginalnog krova.

Uspjeh bilo koje operacije, posebice plastične kirurgije, ne ovisi samo o pažljivoj preoperativnoj pripremi, nego i o ispravnom upravljanju poslijeoperativnim razdobljem. Mokraćni mjehur se drenira uretralnim kateterom u trajanju od sedam dana do tri tjedna (ovisno o složenosti operacije). Prije uklanjanja uretralnog katetera neki autori preporučuju izvođenje cistograma. Antibakterijski lijekovi propisani su uzimajući u obzir osjetljivost mikrobne flore urina.

Kako bi izbjegli grčenje mokraćnog mjehura u postoperativnom razdoblju, brojni autori preporučuju propisivanje antikolinergičkih lijekova (oxybutynin, tolterodin). Također je preporučio korištenje masti koje sadrže estrogene, prije operacije i unutar 2 tjedna nakon njega. Svi bolesnici nakon plastične kirurgije za bolest poput urogenitalnih fistula preporučuju se da se odvoje od seksualne aktivnosti za 2-3 mjeseca.

Prema različitim autorima, s transvaginalnom fistuloplastikom, uspjeh se može postići u 77-99% slučajeva, s transabdominalnim pristupom u 68-100% slučajeva. CR Chappie (2003) vjeruje da ako se promatraju osnovna načela operativnog liječenja jednostavnih vesikovaginalnih fistula, ona je uspješna u 100%. Postoji iskustvo operativnog liječenja 802 bolesnika s vesicovaginalnim fistulama. Nakon prvog kirurškog zahvata za vesikovaginalnu fistulu, 773 (96,4%) bolesnika uspjelo je postići pozitivne rezultate, nakon drugog - u 29 žena (99,5%).

S ureteralno-vaginalnim fistulama, izbor metode rekonstruktivne kirurgije ovisi o mjestu oštećenja uretera i njegovoj blizini mokraćnom mjehuru. S obzirom na činjenicu da je u većini promatranja kao posljedica ginekoloških operacija ureter oštećen u blizini mjehura, poželjno je izvesti ureterocystoneostomiju. Prema literaturi. Učinkovitost kirurškog liječenja ureteralno-vaginalnih fistula doseže 93%.

Operativna korekcija uretro-vaginalnih fistula je težak zadatak. To je zbog male veličine tijela, te stoga nakon ekscizija ožiljaka na tkivu modificiranih oblika velika mana koja se javlja kada šivanje napetost tkiva i mogući razvoj uretre strikture. Njezin nedostatak prekriven je vlastitim tkivom, preklopom mjehura. Osim toga, koristite Martius preklop, vaginalnu sluznicu, bukalnu klapnu. U onim slučajevima gdje se fistula nalazi u proksimalnom dijelu uretre, zadaća liječnika je ne samo da zatvori nedostatak, već i da se vrati funkcija sfinktera.