Mokraćna fistula

Fistula maternice je patološka komunikacija između mokraćnog trakta i crijeva.

Epidemiologija

Broj novih slučajeva u bolesnika s sigmoidnom divertikulozom u SAD-u doseže 2%. Specijalizirani medicinski centri daju više brojke. Maligne neoplazme debelog crijeva prate formiranje urolitijaze u 0,6% slučajeva.

U međuvremenu, u posljednjih nekoliko desetljeća, broj pacijenata sa bubrežnim i intestinalnih ureterovaginal crijevnom fistula značajno smanjile, zbog ranog otkrivanja i učinkovito liječenje upalnih bolesti urinarnog trakta. Prema podacima VS Ryabinskii i V.N. Stepanova, samo šest (6,7%) od devedeset promatranih bolesnika s uro-crijevnim fistulama patilo se od bubrežnih i ureterno-intestinalnih fistula. Preostali pacijenti dijagnosticirali su vesikoureteralnu i uretrectalnu fistulu. Mokraćna fistula je 3 puta manje uobičajena kod žena nego kod muškaraca, što se može objasniti češćim bolestima i oštećenjem debelog crijeva i mokraćnog mjehura.

[1],

Uzroci urolitička fistula

Mokraćna fistula može biti prirođena i stečena. Kongenitalne vesikvotne fistule su iznimno rijetke. Obično se javljaju između rektuma i mokraćnog mjehura trokut površine, ponekad u kombinaciji s analnim imperforaciju. Najčešće su pronađeni stečeni uroliti. Podijeljeni su u posttraumatski i spontano nastali (kao posljedica različitih patoloških stanja). Prvi razlog smatra istovremena ozljedu urinarnog trakta i crijeva zbog jatrogenički oštećenja, terapiju zračenjem i kirurškim zahvatima (trokara epitsistostomiya, TURP i vrata mokraćnog mjehura, RPE).

Spontano mochekishechnye fistule obično nastaju kao posljedica raznih upalnih procesa, tumora, stranih tijela perforacije stijenku crijeva i mokraćnog mjehura. Bubrežne fistule često nastaju kao posljedica gnojnih inflamacija, uključujući specifične bolesti bubrega i perikardijalnu celulozu. Ureterovaginal crijevne fistule pogodno iatrogenic priroda i formiraju s istodobnim oštećenja mokraćovoda i crijeva za vrijeme operacije na trbušnih organa i mokraćnog sustava. Tako pochechno- ureterovaginal i crijevni fistule, obično nastaju uslijed upalnih bolesti bubrega i mokraćnog sustava sa sekundarnim uključivanja u raznim procesima crijeva i vesico-intestinalni fistula - zbog primarna bolest i crijevni oštećenja reprodukcijski u mjehur.

Divertikuloza  i kronični kolitis najčešći su uzrok razvoja entero-cistične fistule. Ove bolesti dovode do formiranja unutarnje komunikacije između crijeva i mokraćnog mjehura u 50-70% bolesnika. U 10% slučajeva, fistule su rezultat Crohnove bolesti i obično nastaju između mjehura i ileuma. Rjeđe cistična enterocutaneous fistule formirana zbog mekkeleva divertikula, upala slijepog crijeva i prsni genitourinarnog kokidioidomikoza aktinomikoza.

Drugi najvažniji (20% slučajeva) uzrok je formiranja enteritološke fistulske fistule - maligne neoplazme (najčešće - rak debelog crijeva). Kod tumora mokraćnog mjehura, vrlo rijetko se uočava formiranje vesikouternih fistula, što se može objasniti ranim dijagnozom bolesti.

Daljna terapija zračenjem ili brachiterapija mogu dovesti do formiranja patoloških poruka između crijeva i urinarnih trakta i nakon nekoliko godina. Opis je fistule zbog oštećenja zračenja i perforacije crijeva s formiranjem zdjelice apscesa, koji je upao u mjehur. Postoje mnoge publikacije posvećene formiranju crijevne cistične fistule zbog prisustva stranih tijela u tijelu. Potonji može biti u crijevu (kosti, čačkalica, itd ..), u trbuhu (kamenje zarobljen u njemu iz žučnog mjehura tijekom laparoskopske kolecistektomije). Mokraćnog mjehura (produljena kateterizacija organa). Uzrok uretrektikalnih fistula može biti jatalno oštećenje uretre i crijeva tijekom transuretralne manipulacije.

Simptomi urolitička fistula

Žalbe bolesnika s uro-intestinalnim fistulama obično su posljedica promjena u mokraćnom sustavu. Kada pochechno- i uretera-intestinalni fistule u urostaza pozadini je bol u donjem području, groznica, zimice. Pacijenti s vesikvotnim fistulama primjećuju nelagodu ili umjerenu  boli u donjem dijelu trbuha, česte bolne mokrenje, tenesmus. Mokraćom pacijenta dobiva smrdljivi miris. Porast temperature uzrokovan je akutnim pijelonefritisom ili stvaranjem intercutnog apscesa koji prethodi stvaranju enterokokusne fistule.

U nekim slučajevima odsutni su specifični simptomi enterističke fistulske fistule, a bolest duodenalne fistule javlja se pod maskom rekurentne infekcije mokraćnog sustava. Fekalurija i pneumaturi mogu se pojaviti sporadično, pa stoga treba posvetiti posebnu pažnju prikupljanju anamneze. Pneumaturi se nalazi u 60% pacijenata, ali se ne smatra posebnim znakom bolesti. Također se opaža u prisutnosti mikroorganizama koji stvaraju plin (klostridija), gljivica u mokraćnom mjehuru kod bolesnika s dijabetesom, nakon instrumentalnog pregleda. Pneumaturi se češće nalaze u divertikulozama sigmoidnog debelog crijeva ili Crohnove bolesti nego kod neoplazmi crijeva.

Kod uretro-rektalnih fistula, bolesnici se žale na pneumaturi, izlučivanje crijevnih plinova iz vanjskog otvaranja uretre izvan čina mokrenja. Fecaluria je patognomonski simptom dvanaesne fistule promatrane u 40% bolesnika. Vrlo karakteristična za simptome duodenalne fistule je odstupanje malih, bez formičnih fekalnih čestica s urinom. Prijenos sadržaja se pojavljuje u većini slučajeva od crijeva do mokraćnog mjehura, a ne obratno. Pacijenti rijetko primjećuju mješavinu urina u crijevnim sadržajima.

U kombinaciji stražnja uretre kritičnost (joj loše ceste) s uretrorektalnym fistule cijelu urina, ili većina toga može teći u rektum, zbog čega pacijenti mokriti kroz njega, kao što se događa nakon transplantiranih uretera u sigmoidalne debelog crijeva. Kada pochechno- i uretera-crijevnu fistule u urinu odrediti smjese žuči i komada hrane.

Često postoji  nadutost, proljev ili zatvor. U nekim slučajevima primjećuje se dodavanje krvi u izmetu. Klinička slika uvelike ovisi o bolesti koja je uzrokovala formiranje fistule. Zato se bubrežna i intestinalna fistula očituje simptomima gnusnog pijelom i paranephritisom. Protok purulentnog urina u crijevima može biti popraćen proljevom, mučninom i povraćanjem. S penetracijom fekalne tvari u bubreg, moguće je izlučiti urin s mješavinom žuči, čestica hrane, plinova i izmeta.

S vanjskim urokishehnomskim fistulama otkrivena je kožna otvaranja potonjeg. Kroz koji se oslobađa iz urina crijevnog sadržaja nečistoća i plina na trbušnu palpacijom u bolesnika s diverticulosis predelyayut kolitis i kronične boli uz sigmoidni kolon. Oblikovanje interkusičnog infiltrata i njegovo upale prate simptome iritacije peritoneuma. Možete odrediti formiranje volumena u trbušnoj šupljini, koja je također karakteristična za Crohnovu bolest i maligne neoplazme.

Obrasci

Za lokalizaciju, fistule urolitijaze podijeljene su na:

• bubrega i crijeva;
• uretre trakta;
• vesico-intestinalni;
• uretra-rektalynыe.

Ovisno o poruci kroz kožnu fistulu s vanjskom okolinom, razlikuju se otvorene i zatvorene ilealne fistule.

[2], [3], [4], [5], [6]

Dijagnostika urolitička fistula

U proučavanju mokraće nalaze se leukociti, eritrociti, bakterije i fekalne adicije. Preporuča se provesti ispitivanje za otkrivanje ugljena (nakon ingestije) u sedimentu urina. U bakterijskoj analizi urina obično se promatra rast nekoliko vrsta mikroorganizama s dominantom E. Coli. U bolesnika s onkološkim bolestima zabilježena je anemija, povećanje ESR-a. Leukocitoza može biti posljedica infekcije mokraćnog trakta znakom nastanka apscesa. Obavezno provesti  biokemijskog testa krvi  (određivanje kreatinina, elektrolita itd.).

Instrumentalna dijagnoza duodenalne fistule

Ultrazvuk nije dovoljno informativan, pa nije bio široko korišten u dijagnozi urolitijaze.

S vanjskom fistulom uro-fistula, može se izvesti fistulografija, u kojoj se bilježi kontrastna fistula crijeva i urinarnog trakta.

Istraživanjem i izlučevinom urografije, možete pronaći konkretne i strane tijela u lumenu mokraćnog trakta ili crijeva, procijeniti funkciju bubrega i ton gornjeg mokraćnog trakta. Kod bubrežne i ureterno-crijevne fistule na strani lezije, zabilježene su ektasije i deformacija keljusa i zdjelice, a funkcija bubrega se smanjuje. S silaznim cistografijom, kao rezultat kontrastnog medija koji ulazi u sigmoid i rektum, moguće je odrediti obrise potonjeg (s vesikouternim fistulama). U bubrežnim i ureteralnim crijevnim fistulama, retrogradna ureteropiografija je informativna.

Kod retrogradne cistografije, koja se treba izvesti u dvije projekcije i sa tijesnim punjenjem mokraćnog mjehura, moguće je detektirati protok kontrastnog materijala u crijevu.

CT s kontrastom je najosjetljivija metoda za dijagnosticiranje crijevne fistule, koja bi trebala biti uključena u standardnu anketu za ovu bolest.

MPT je  učinkovit za dijagnozu dubokih perinealnih fistula (koristi se prema indikacijama).

Rendgenski vidljivi studija crijeva nije uvijek moguće otkriti mochekishechny fistula, ali pomaže u diferencijalnoj dijagnozi diverticulosis i crijevnih tumora.

Uvođenje otopine u boji u mjehur poboljšava vizualizaciju otvaranja fistule sigmoidoskopijom i kolonoskopijom. Pomoću njih možete odrediti bolest crijeva, koja je prouzročila formiranje fistula, lokalizaciju i veličinu potonjeg, stupanj perifokalne upale i izvršenje ciljane biopsije.

Cistoskopija je jedan od najvažnijih informativnih istraživačkih metoda, omogućujući ne samo da vizualno otkrivanje prisutnosti fistule, ali i napraviti biopsiju kako bi se isključila procesa raka. Ograničena hiperemija, papilarna ili bulozna promjena u sluznici, sluzi ili fekalne tvari u mokraćnom mjehuru nalaze se u 80-90% bolesnika. U vezi s razvojem bulbar edema sluznice, nije uvijek moguće utvrditi fistulozni tečaj. U ovom slučaju, poželjno je pokušati kateterizirati i suprotstaviti se potonjem. Treba imati na umu da se fistule najčešće nalaze na području vrha mokraćnog mjehura.

S obzirom da cistitisni cistitis fistule (najčešće nađene) nastaju kao rezultat primarne bolesti crijeva, kirurg treba sudjelovati u dijagnostičkom procesu i odrediti terapeutske taktike.

[7], [8]

Liječenje urolitička fistula

Konzervativno liječenje u bubrežnoj i ureteralnoj crijevnoj fistuli je nedjelotvorno. Konstantan protok crijevnog sadržaja, u pratnji pogoršanje pijelonefritis, doprinosi razvoju svojih gnojne oblika i sepse, koja se smatra indikacija za rano kirurško liječenje.

U nekim slučajevima, to je poželjno provesti konzervativno liječenje malog vesico-crijevne fistule uzrokovane diverticulosis od sigmoidalne debelog crijeva i Crohnovu bolest, oslabljena, teške somatske bolesnika kao priprema za operaciju. Dodjeljivanje sulfonamida, metronidazola, širokog spektra antibiotika, glukokortikoida, merkaptopurina itd.

Operativna intervencija, čija je svrha zatvaranje duodenalne fistule i uklanjanje bolesti koja je uzrokovala njegovu osnovnu i radikalnu metodu liječenja.

Operativno liječenje urolitske fistule

Radikalni operativni tretman fistula urolitijaze. Indikacije - urolitska fistula. Standardna metoda kirurško liječenje smatra jednofazni ili višefazni izvršenje fistuloplastiki uz uklanjanje patološkog fokusa, uzrokujući formiranje fistule.

Višestupna fistuloplastika uključuje preliminarno izvođenje urina i izmeta. Kod bubrežnih i duodenalnih fistula može postojati potreba za pročišćavanjem purulentnog fokusa i odvod retroperitonealnog tkiva. Kršenje urodinamike zahtijeva provedbu nefrostomije. Višestupna intervencija, koju pacijenti lakše podnosi, uzrokuje manje postoperativnih komplikacija.

Rad u jednom koraku se provodi bez pogoršanja upalnog procesa (pijelonefritisa, cistitisa, kolitis) i sačuvane funkcije bubrega, mokraćnog sustava i crijeva. To značajno skraćuje uvjete liječenja i rehabilitacije bolesnika.

Jednokratna operacija s crijevnom crijevnom fistulom vrši se u pravilu kroz lumbalni pristup. Prvo, bubreg se izvodi (u većini slučajeva, prikazana je nefrektomija), tada se provodi temeljita izrezivanje teškog puta. Sljedeća faza je operacija na crijevu, čiji volumen ovisi o prirodi primarne bolesti, stanju bolesnika i lokalizaciji fistuliranog otvora. Dovršite operaciju dreniranjem retroperitonealnog tkiva.

Najčešća kirurška intervencija s crijevnim ureteralnim fistulama s purulentnom lezijom i gubitkom funkcije bubrega je nefroureterectomija. Furtidno otvaranje crijeva je štipaljeno, rjeđe se resektira. Uz dobru bubrežne funkcije rade poslove organa: superpozicije resekcija mokraćovod ureterotsistoanastomoza ili crijevna kirurgija Džepna plastike mokraćovod.

Jednostupanjska operacija s vesikvotnim fistulama provodi se kroz donji medijan peri-abdominalnog pristupa. Prilikom preispitivanja trbušne šupljine odrediti stanje svojih organa, osobito one. Koji su uključeni u formiranje fistula. Glupo i akutno mobiliziraju petlje crijeva, zid mokraćnog mjehura i područje fistulskog tečaja. S daljnjim svrhovitim bypass izolacije zone oko drugom, a zatim je izvršena autopsija zidu mokraćnog mjehura na udaljenosti od 1,5-2 cm od otvora i fistuloznih fringing raspora mjehur odvojen od konglomerata i debelog fistule.

Ako je potrebno utvrditi etiologiju bolesti crijeva i mjehura, obaviti biopsiju za hitne slučajeve, a zatim provjeriti mjehur. U nedostatku drugih patoloških promjena koje zahtijevaju brzu korekciju. Je čvrsto sašiveni dual inline kontinuirano nodularni vicryl šav sa odvodnju uretre Foley kateter. U brojnim slučajevima (izraženi cistitis, IVO, hipotonija m. Detrusor urinae, itd.) Izvode epicstostomiju. Nadalje, operacija se izvodi na crijevu, čiji volumen ovisi o značajkama otkrivene bolesti, stupnju prevalencije patoloških procesa i stanju gastrointestinalnog trakta.

Kada mjehur komunicira s dodatkom, izvodi se apendektomija. Metoda izbora kada GJ fistule crijeva resekcija sa smanjenjem crijevne propusnosti u „kraja na kraj” ili „rame uz rame”. Vesico-crijevne fistule uzrokovano zbog crijeva diverticulosis zahtijeva temeljitu reviziju mobilizirane debelog crijeva za otkrivanje područja s divertikula. Kada diverticula izolira na ograničenom dijelu crijeva dopušteno isjecanje fistuloznih unutar zdravog tkiva šivanja defekt u sigmoidnom debelom crijevu bočno dil vicryl šava.

Kada više divertikulilah koje dovode do štetnih promjena u zidu sigmoidna debelog tumorske tvorbe dolichosigma ili oštećenja organa potrebno uklanjanje sigmoidalne debelog crijeva u zdravom anastomoza tkiva „s kraja na kraj”, a DIP kontinuirano čvora vicryl šav.

Trbušna se šupljina isušuje silikonskom cijevi i slojevita.

Obavljanje operacije višefazni preporuča akutnog izbijanja bolesti, upalne infiltrate, veliki prsni apscesa, ozljede zračenjem, intoksikacija i teškim pacijenata s rakom. U prvoj fazi potrebno je izvršiti kolostomiju i povlačiti urin. Nakon poboljšanja općeg stanja pacijenta (prosječno 3-4 mjeseca), fistuloplastika se može izvesti.

Kirurško liječenje bolesnika s visokim rizikom sastoji se od pune drenaže mokraćnog mjehura uz pomoć Foley katetera ili epiziostostomije. Razrjeđivanje izmet provodi se primjenom kolostomije.

Prevencija

Mokraćna fistula može se spriječiti. Ova prevencija sastoji se u pravovremenoj dijagnozi i liječenju upalnih bolesti i neoplazmi bubrega, urinarnog trakta i crijeva. Pri obavljanju zajedničkih kirurške zahvate, kao što su TURP i vratu mjehura, radikalne prostatektomije, laparoskopske operacije, kao i raka prostate brahiterapije treba zapamtiti i izbjegla mogućnost istovremene ozljede uretre zid, mjehura i crijeva.

[9], [10],

Prognoza

Prognoza duodenalne fistule ovisi o težini primarne bolesti koja je uzrokovala fistulu urolitijaze. Treba napomenuti da se rijetko primjećuje spontano zacjeljivanje duodenalne fistule, pa je dobra prognoza povezana s pravodobnim i kvalitetnim kirurškim tretmanom.

[11], [12], [13]