Urotelijalne fistule

Uroenterična fistula je patološka komunikacija između mokraćnog sustava i crijeva.

Epidemiologija

Učestalost novih slučajeva kod pacijenata s divertikulozom sigmoida u Sjedinjenim Državama doseže 2%. Specijalizirani medicinski centri navode veće brojke. Maligne neoplazme debelog crijeva prate stvaranje ureteralnih fistula u 0,6% slučajeva.

Istodobno, tijekom proteklih desetljeća značajno se smanjio broj pacijenata s bubrežno-crijevnim i ureterno-crijevnim fistulama, što je povezano s ranom dijagnozom i učinkovitim liječenjem gnojno-upalnih bolesti bubrega i mokraćnog sustava. Prema V. S. Rjabinskom i V. N. Stepanovu, samo šest (6,7%) od devedeset promatranih pacijenata s ureteralnim fistulama patilo je od bubrežnih i ureterno-crijevnih fistula. Preostalim pacijentima dijagnosticirane su vezikointestinalne i uretrorektalne fistule. Ureteralne fistule se otkrivaju 3 puta rjeđe kod žena nego kod muškaraca, što se može objasniti češćim bolestima i ozljedama debelog crijeva i mokraćnog mjehura kod potonjih.

[ 1 ]

Uzroci ureteralne fistule

Uroenterične fistule mogu biti kongenitalne i stečene. Kongenitalne vezikoenterične fistule su izuzetno rijetke. Obično se javljaju između rektuma i mjehura, ponekad u kombinaciji s analnom atrezijom. Stečene ureteralne fistule se najčešće otkrivaju. Dijele se na posttraumatske i spontane (kao posljedica različitih patoloških stanja). Uzrocima prvih smatraju se istovremene ozljede mokraćnog sustava i crijeva zbog jatrogenih ozljeda, terapije zračenjem i kirurških zahvata (trokar epicistostomija, TUR prostate i vrata mjehura, RPE).

Spontane ureteralne fistule obično nastaju kao posljedica različitih upalnih procesa, neoplazmi, perforacije crijevne stijenke i mjehura stranim tijelima. Bubrežno-crijevne fistule najčešće nastaju kao posljedica gnojno-upalnih, uključujući specifične, bolesti bubrega i perirenalnog tkiva. Ureterointestinalne fistule uglavnom su jatrogene prirode i nastaju s kombiniranim oštećenjem uretera i crijeva tijekom operacija na trbušnim organima i mokraćnom sustavu. Dakle, bubrežne i ureteralno-crijevne fistule, u pravilu, nastaju kao posljedica upalnih bolesti bubrega i mokraćnog sustava sa sekundarnim zahvaćanjem različitih dijelova crijeva u proces, a vezikointestinalne fistule - kao posljedica primarnih bolesti i ozljeda crijeva, šireći se na mjehur.

Divertikuloza i kronični kolitis najčešći su uzroci enterovezikalnih fistula. Ove bolesti dovode do stvaranja unutarnjih komunikacija između crijeva i mjehura kod 50-70% pacijenata. U 10% slučajeva fistule nastaju kao posljedica Crohnove bolesti, a obično se formiraju između mjehura i ileuma. Rjeđe se enterovezikalne fistule formiraju kao posljedica Meckelovog divertikula, upale slijepog crijeva, urogenitalne kokcidioidomikoze i zdjelične aktinomikoze.

Drugi najvažniji (20% slučajeva) uzrok crijevno-vezikalnih fistula su maligne neoplazme (najčešće kolorektalni karcinom). Kod tumora mokraćnog mjehura, stvaranje vezikointestinalnih fistula opaža se izuzetno rijetko, što se može objasniti ranom dijagnozom bolesti.

Daljinska radioterapija ili brahiterapija mogu dovesti do stvaranja patoloških komunikacija između crijeva i mokraćnog sustava čak i nakon nekoliko godina. Opisana je pojava fistule zbog oštećenja zračenjem i perforacije crijeva s nastankom zdjeličnog apscesa koji je probio u mjehur. Postoje brojne publikacije posvećene nastanku crijevno-vezikalnih fistula zbog prisutnosti stranih tijela u tijelu. Potonje mogu biti u crijevu (kosti, čačkalice itd.), trbušnoj šupljini (kamenčići koji su u nju dospjeli iz žučnog mjehura tijekom laparoskopske kolecistektomije), mjehuru (dugotrajna kateterizacija organa). Uzrok uretrorektalnih fistula može biti jatrogeno oštećenje uretre i crijeva tijekom transuretralnih manipulacija.

Simptomi ureteralne fistule

Pritužbe pacijenata s ureteralnim fistulama obično su uzrokovane promjenama u mokraćnom sustavu. Kod bubrežnih i ureteralno-crijevnih fistula, na pozadini urostaze, javljaju se bol u lumbalnoj regiji, povišena tjelesna temperatura i zimica. Pacijenti s vezikointestinalnim fistulama primjećuju nelagodu ili umjerenu bol u donjem dijelu trbuha, često bolno mokrenje i tenezem. Urin pacijenata poprima neugodan miris. Povišenje temperature uzrokovano je akutnim pijelonefritisom ili stvaranjem interintestinalnog apscesa koji prethodi stvaranju vezikointestinalne fistule.

Specifični simptomi enterovezikalne fistule u nekim slučajevima su odsutni, a bolest ureteralne fistule javlja se pod krinkom rekurentne infekcije mokraćnog sustava. Fekalurija i pneumaturija mogu se pojaviti epizodno, u vezi s čime treba posvetiti posebnu pozornost prikupljanju anamneze. Pneumaturija se otkriva u 60% pacijenata, ali se ne smatra specifičnim znakom bolesti. Također se opaža u prisutnosti mikroorganizama koji stvaraju plinove (klostridija), gljivica u mjehuru kod pacijenata sa šećernom bolešću, nakon instrumentalnog pregleda. Pneumaturija se češće otkriva kod divertikuloze sigmoidnog kolona ili Crohnove bolesti nego kod crijevnih neoplazmi.

Kod uretrorektalnih fistula, pacijenti se žale na pneumaturiju, oslobađanje crijevnih plinova iz vanjskog otvora uretre izvan čina mokrenja. Fekalurija je patognomonični simptom uretrorektalnih fistula, koji se opaža kod 40% pacijenata. Vrlo karakteristični simptomi uretrorektalne fistule su prolaz malih, bezobličnih fekalnih čestica s urinom. Sadržaj se u većini slučajeva vraća iz crijeva u mjehur, a ne obrnuto. Pacijenti rijetko primjećuju prisutnost urina u crijevnom sadržaju.

Kada se strikture stražnje uretre (njezina slaba prohodnost) kombiniraju s uretrorektalnom fistulom, sav ili većina urina može ući u rektum, uzrokujući da pacijenti mokre kroz njega, kao što se događa nakon transplantacije uretera u sigmoidni kolon. U slučaju bubrežnih i ureterno-tankocrijevnih fistula, u mokraći se otkrivaju primjese žuči i komadića hrane.

Često se javljaju nadutost, proljev ili zatvor. U nekim slučajevima, u stolici se opaža krv. Klinička slika uvelike ovisi o bolesti koja je uzrokovala fistulu. Zbog toga se bubrežno-crijevna fistula manifestira simptomima gnojnog pijelo- i paranefritisa. Ulazak gnojnog urina u crijeva može biti popraćen proljevom, mučninom i povraćanjem. Kada izmet prodre u bubreg, može se osloboditi urin pomiješan sa žuči, česticama hrane, plinovima i izmetom.

U slučaju vanjske ureteralne fistule, otkriva se kožni otvor potonjeg. kroz koji se oslobađa urin s primjesom crijevnog sadržaja i plina; palpacijom trbuha kod pacijenata s divertikulozom i kroničnim kolitisom otkriva se bol duž sigmoidnog debelog crijeva. Stvaranje interintestinalnog infiltrata i njegovo apscesiranje popraćeni su simptomima peritonealne iritacije. Može se utvrditi volumetrijska tvorba u trbušnoj šupljini, što je također karakteristično za Crohnovu bolest i maligne neoplazme.

Obrasci

Ovisno o lokaciji, ureteralne fistule se dijele na:

• bubrežni i crijevni;
• ureterno-crijevni;
• vezikointestinalni;
• uretrorektalni.

Ovisno o komunikaciji kroz kožnu fistulu s vanjskom okolinom, razlikuju se otvorene i zatvorene ureteralne fistule.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Dijagnostika ureteralne fistule

Pretrage urina otkrivaju leukocite, eritrocite, bakterije i primjese stolice. Preporučuje se test za detekciju ugljena (nakon oralne primjene) u sedimentu urina. Bakteriološka analiza urina obično otkriva rast nekoliko vrsta mikroorganizama s prevladavanjem E. coli. Pacijenti s rakom imaju anemiju i povećanje sedimentacije eritrocita (ESR). Leukocitoza može biti posljedica infekcije mokraćnog sustava, znak apscesa u razvoju. Biokemijska pretraga krvi je obavezna (određivanje kreatinina, elektrolita itd.).

Instrumentalna dijagnostika ureteralnih fistula

Ultrazvuk nije dovoljno informativan, pa nije postao široko korišten u dijagnostici ureteralnih fistula.

U slučaju vanjske ureteralne fistule, može se izvesti fistulografija, koja bilježi kontrast fistulnog trakta crijeva i mokraćnog sustava.

Preglednom i ekskretornom urografijom moguće je otkriti kamence i strana tijela u lumenu mokraćnog sustava ili crijeva, procijeniti bubrežnu funkciju i tonus gornjeg mokraćnog sustava. Kod bubrežnih i ureteralno-crijevnih fistula uočavaju se ektazije i deformacije čašica i zdjelice te smanjena bubrežna funkcija na zahvaćenoj strani. Silazno cistografijom, kao rezultat ulaska kontrastnog sredstva u sigmoid i rektum, moguće je odrediti konture potonjeg (kod vezikointestinalnih fistula). Kod bubrežnih i ureteralno-crijevnih fistula informativna je retrogradna ureteropijelografija.

Retrogradnom cistografijom, koja se treba izvoditi u dvije projekcije i s čvrsto ispunjenim mjehurom, moguće je otkriti propuštanje kontrastnog sredstva u crijevo.

CT s kontrastom je najosjetljivija metoda za dijagnosticiranje enterocističnih fistula i trebao bi biti uključen u standardni pregled za ovu bolest.

Magnetska rezonancija (MR) je učinkovita za dijagnozu dubokih perinealnih fistula (koristiti prema indikacijama).

Rendgenski kontrastni pregled crijeva ne omogućuje uvijek otkrivanje ureteralne fistule, ali pomaže u diferencijalnoj dijagnozi divertikuloze i crijevnih neoplazmi.

Uvođenje obojene otopine u mjehur poboljšava vizualizaciju otvora fistule tijekom rektoskopije i kolonoskopije. Uz njihovu pomoć moguće je utvrditi crijevnu bolest koja je uzrokovala fistulu, mjesto i veličinu potonje, stupanj perifokalne upale te provesti ciljanu biopsiju.

Cistoskopija je jedna od najinformativnijih metoda pregleda, koja omogućuje ne samo vizualno utvrđivanje prisutnosti fistule, već i biopsiju kako bi se isključio onkološki proces. Ograničena hiperemija, papilarne ili bulozne promjene sluznice, sluz ili čestice stolice u mjehuru nalaze se u 80-90% pacijenata. Zbog razvoja buloznog edema sluznice nije uvijek moguće odrediti put fistule. U tom slučaju preporučljivo je pokušati kateterizirati i kontrastirati potonje. Treba imati na umu da se fistule najčešće nalaze u vrhu mjehura.

S obzirom na to da enterovezikalne fistule (najčešće) nastaju kao posljedica primarne bolesti crijeva, kirurg bi trebao biti uključen u dijagnostički proces i određivanje taktike liječenja.

[ 7 ], [ 8 ]

Liječenje ureteralne fistule

Konzervativno liječenje bubrežnih i ureterno-crijevnih fistula je neučinkovito. Stalni protok crijevnog sadržaja, praćen pogoršanjem pijelonefritisa, doprinosi razvoju njegovih gnojnih oblika i sepse, što se smatra indikacijom za rano kirurško liječenje.

U nekim slučajevima preporučljivo je provesti konzervativno liječenje malih vezikointestinalnih fistula uzrokovanih divertikulozom sigmoidnog kolona ili Crohnovom bolešću kod oslabljenih, teško somatskih pacijenata kao pripremu za kirurški zahvat. Propisuju se sulfonamidi, metronidazol, antibiotici širokog spektra, glukokortikoidi, merkaptopurin itd.

Kirurška intervencija usmjerena na zatvaranje ureteralne fistule i uklanjanje bolesti koja ju je uzrokovala glavna je i radikalna metoda liječenja.

Kirurško liječenje ureteralnih fistula

Radikalno kirurško liječenje ureteralnih fistula. Indikacija - ureteralna fistula. Standardnom metodom kirurškog liječenja smatra se izvođenje jednofazne ili višefazne fistuloplastike s uklanjanjem patološkog fokusa koji je uzrokovao nastanak fistule.

Višestupanjska fistuloplastika uključuje prethodno uzimanje urina i stolice. U slučaju bubrežnih i ureteralnih fistula može biti potrebna sanacija gnojnog fokusa i drenaža retroperitonealnog tkiva. Poremećaj urodinamike zahtijeva nefrostomiju. Višestupanjska intervencija, koju pacijenti lakše podnose, uzrokuje manje postoperativnih komplikacija.

Jednofazna operacija izvodi se izvan pogoršanja upalnog procesa (pijelonefritis, cistitis, kolitis) i uz očuvanu funkciju bubrega, mokraćnih putova i crijeva. Značajno skraćuje vrijeme liječenja i rehabilitacije pacijenata.

Jednofazna operacija bubrežno-crijevnih fistula obično se izvodi lumbalnim pristupom. Prvo se izvodi operacija bubrega (u većini slučajeva indicirana je nefrektomija), zatim se provodi temeljita ekscizija fistule. Sljedeća faza je operacija crijeva, čiji volumen ovisi o prirodi primarne bolesti, stanju pacijenta i mjestu otvora fistule. Operacija se završava drenažom retroperitonealnog tkiva.

Najčešći kirurški zahvat za entero-ureteralne fistule s gnojnim lezijama i gubitkom bubrežne funkcije je nefroureterektomija. Otvor fistule crijeva se šiva, rjeđe se izvodi njegova resekcija. Uz dobru bubrežnu funkciju izvode se operacije koje čuvaju organe: resekcija uretera s nametanjem ureterocistoanastomoze, Boarijeva operacija ili crijevna ureteroplastika.

Jednofazna operacija vezikointestinalnih fistula izvodi se transperitonealnim pristupom u donjoj srednjoj liniji. Tijekom revizije trbušne šupljine utvrđuje se stanje njezinih organa, prvenstveno onih koji sudjeluju u nastanku fistule. Crijevne petlje, stijenka mjehura i područje fistule mobiliziraju se tupo i oštro. Tijekom daljnje izolacije preporučljivo je zaobići područje potonje, nakon čega se stijenka mjehura otvara na udaljenosti od 1,5-2 cm od otvora fistule i mjehur se odvaja od konglomerata fistule i crijeva graničnim rezom.

Ako je potrebno utvrditi etiologiju bolesti crijeva i mjehura, provodi se hitna biopsija, a zatim revizija mjehura. U odsutnosti drugih patoloških promjena koje zahtijevaju kiruršku korekciju, čvrsto se zašije dvorednim kontinuiranim prekinutim vikrilnim šavom s drenažom kroz uretru Foleyjevim kateterom. U nekim slučajevima (teški cistitis, IVO, hipotenzija m. detrusor urinae itd.) izvodi se epicistostomija. Nakon toga se izvodi operacija crijeva, čiji opseg ovisi o karakteristikama otkrivene bolesti, stupnju prevalencije patološkog procesa i stanju gastrointestinalnog trakta.

Kada mokraćni mjehur komunicira s crvolikim slijepim crijevom, izvodi se apendektomija. Metoda izbora za fistulu tankog crijeva je resekcija crijeva s obnavljanjem crijevne prohodnosti tipom "kraj-do-kraja" ili "strana-do-strane". Vezikointestinalna fistula koja nastaje kao posljedica crijevne divertikuloze zahtijeva pažljivu reviziju mobiliziranog crijeva kako bi se otkrila područja s divertikulima. U slučaju izoliranih divertikula u ograničenom području crijeva, prihvatljiva je ekscizija fistulnog puta unutar zdravih tkiva sa šivanjem defekta sigmoidnog kolona u transverzalnom smjeru dvorednim vikrilnim šavom.

U slučaju višestrukog divertikulitisa koji dovodi do destruktivnih promjena u stijenci sigmoidnog debelog crijeva, stvaranja dolihosigme ili tumorskih lezija organa, potrebno je ukloniti sigmoidno debelo crijevo unutar zdravih tkiva nametanjem anastomoze od kraja do kraja i dvorednim kontinuiranim prekinutim vikrilnim šavom.

Trbušna šupljina se drenira silikonskim cijevima i šiva sloj po sloj.

Višefazne operacije preporučuju se kod akutnog početka bolesti, upalnog infiltrata, velikih zdjeličnih apscesa, ozljeda uzrokovanih zračenjem, intoksikacije, a također i kod teških onkoloških pacijenata. U prvoj fazi potrebno je izvesti kolostomiju i preusmjeriti urin. Nakon što se opće stanje pacijenta poboljša (u prosjeku nakon 3-4 mjeseca), može se izvesti fistuloplastika.

Kirurško liječenje pacijenata visokog rizika sastoji se od potpune drenaže mjehura pomoću Foleyjevog katetera ili epicistostomije. Drenaža stolice izvodi se pomoću kolostome.

Prevencija

Uroenterične fistule mogu se spriječiti. Ta prevencija sastoji se od pravovremene dijagnoze i liječenja upalnih bolesti i neoplazmi bubrega, mokraćnog sustava i crijeva. Prilikom izvođenja uobičajenih kirurških zahvata kao što su TUR prostate i vrata mjehura, RP, laparoskopske operacije, kao i brahiterapija raka prostate, treba imati na umu i izbjegavati mogućnost kombinirane ozljede stijenke uretre, mjehura i crijeva.

[ 9 ], [ 10 ]

Prognoza

Prognoza ureteralnih fistula ovisi o težini primarne bolesti koja je uzrokovala ureteralnu fistulu. Treba napomenuti da je spontano zacjeljivanje ureteralnih fistula izuzetno rijetko, pa je dobra prognoza povezana s pravovremenim i kvalitetnim kirurškim liječenjem.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]