Rak vrata maternice

Rak grlića maternice rijetko se pojavljuje na pozadini nepromijenjenog epitela. Ovu bolest prirodno prethodi displasia i / ili pre-invazivni rak. Rak vrata maternice je treća najčešća zloćudna novotvorina kod žena širom svijeta i ona je i dalje glavni uzrok smrti kod žena u zemljama u razvoju.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologija

Smrti od raka vrata maternice opadaju iz godine u godinu, ali u zemljama u razvoju bolest nastavlja rezultirati smrću 46.000 žena u dobi od 15-49 godina, a oko 109.000 u dobi od 50 godina ili starije svake godine.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Uzroci rak cerviksa

Ljudski papiloma virus (HPV) glavni je uzrok raka vrata maternice.

HPV je heterogena skupina virusa koji imaju zatvorenu kružnu dvolančanu DNA. Virusnih gena 6 kodirane proteine (E1, E2, E3, E4, E6, E7 i), koji djeluju kao regulacijskih proteina, a nedavno otkrivena dva proteina (L1 i L2), koja čine virusni kapsid.

Do sada je poznato oko 115 različitih genotipova HPV-a. Više od 90% svih slučajeva raka u svijetu cerviksa uzrokovanih HPV tipovima 8, 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 i 58. Tri vrste - 16, 18 i 45 do 94% slučajeva izazivaju cervikalni adenokarcinom ,

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Faktori rizika

• Vrsta i trajanje infekcije papilomavirusom.
• Oštećeni imunitet (npr. Loša prehrana, imunosupresija i HIV infekcija).
• Okolišni čimbenici (npr. Pušenje i nedostatak vitamina).
• Loši pristup rutinskom pregledu.
• Rano doba prvog spola i velikog broja spolnih partnera.

Genetska predispozicija

Genetske promjene u nekoliko klasa gena povezane su s rakom grlića maternice. Faktor nekroze tumora (TNF) je uključen u inicijaciju staničnog apoptoze, te geni TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, 863 i TNFa-TNF G-308A povezana s većom učestalošću. Polimorfizam gena TP53 povezan je s povećanom incidencijom HPV infekcije, koja se često transformira u karcinom cerviksa.

Receptora kemokina 2 (CCR2) gena na kromosomu 3p21 i gena na kromosomu Fas 10q24.1 također može utjecati na genetsku predispoziciju za rak vrata maternice, eventualno razbijanje imuni odgovor na HPV.

Genom Casp8 (također poznat kao FLICE ili MCH5) ima polimorfizam u promotorskoj regiji, povezan je s smanjenjem rizika od raka vrata maternice.

[23], [24], [25]

Simptomi rak cerviksa

Najčešći simptomi raka vrata maternice:

• Abnormalno vaginalno krvarenje.
• Vaginalna nelagoda.
• Neugodan miris i iscjedak iz vagine.
• Upset mjehur.

Preinvasive karcinom cerviksa (Ca situ u) - patologija premazivanje cervikalni epitel tijekom debljinom koji su histološke karakteristike raka, gubitak laminacije i polarnosti bez invazije u stromu ispod. Ca in situ je u stanju dinamičke ravnoteže, to je "nadoknađeni" rak.

Poželjno lokaliziran preinvasive rak je granica između višeslojnog pločastog i cilindričnim epitelom (u mladih žena - područje vanjske os, prije i postmenopauzi razdoblja - cervikalni kanal). Ovisno o karakteristikama strukture stanica, dva se oblika raka razlikuju in situ - diferencirani i nediferencirani. S diferenciranim oblikom raka, stanice su sposobne sazrijeti, za nediferencirani oblik, odsutnost laminacije u epitelnom sloju je karakteristična.

Simptomi preinvazivnog raka vrata maternice nemaju specifične znakove. U nekim slučajevima bilježe se bolovi u donjem dijelu trbuha, krvarenje, uočavanje iz genitalnog trakta.

Mikroinvazivni karcinom cerviksa je relativno kompenziran i manje agresivan oblik tumora koji zauzima srednji položaj između intraepitelnog i invazivnog raka.

Mikrokarcinom, kao i rak in situ, pretklinički je oblik malignih procesa i stoga nema specifičnih kliničkih znakova.

Glavni simptomi invazivnog raka su bolovi, krvarenje, leukoreja. Bolovi su lokalizirani na području sakrale, donjeg dijela leđa, rektuma i donjeg trbuha. S uobičajenim raka vrata maternice s lezijom parametarskog tkiva i zdjeličnih limfnih čvorova, bol se može ozračiti do kuka.

Krvarenje iz genitalnog trakta pojavljuje se kao posljedica oštećenja lako traumatiziranih malih žila u tumoru (tijekom znoja, odmaka, dizanja gravitacije, vaginalnog pregleda)

Beli imaju ozbiljan ili krvav znak, često s neugodnim mirisom; pojava bijelaca je posljedica otvaranja limfnih žila tijekom raspada tumora.

S prijelazom raka u mjehur, pojavljuju se česti uran i česte uriniranje. Kompresija mokraćovoda dovodi do formiranja hidro- i pionefroze, au budućnosti - razvoj uremije. Kada je tumor rektuma oštećen, dolazi do konstipacije, sluz i krv se pojavljuju u stolici, formira se vaginalna i rektalna fistula.

[26], [27], [28], [29], [30]

Faze

• 0 stupanj - pre-invazivni rak (Ca in situ).
• Stadij 1a - tumor je ograničen na cerviks maternice i invaziju u stromu ne više od 3 mm (promjer tumora ne smije prelaziti 1 cm) - mikroinvazivni rak
• Stadij 1b - tumor je ograničen na cerviks s invazijom od više od 3 mm
• Stadij 2a - rak se infiltrira u vaginu, ne prolazi niže niže i / ili se širi na tijelo maternice
• Stadij 2b - rak infiltrira parametar na jednoj ili obje strane bez pomicanja na zdjelicu zdjelice
• Stadij 3 - rak infiltrira nižu trećinu vagine i / ili ima metastaza u dodacima maternice, nema regionalnih metastaza
• Korak 3b - Cancer infiltrira parametara na jednoj ili na obje strane zida zdjelice i / ili su metastazira regionalnim limfnim čvorovima zdjelice i hidronefroze ili definirane i ne funkcionira bubrega, mokraćovoda stenoza uzrokovanih
• IVa stadij - rak širi mokraćni mjehur i / ili rektum
• Stadij IVb su definirane daleke metastaze izvan zdjelice

Međunarodna klasifikacija raka vrata maternice od TNM (1989)

T - tumorsko stanje

• Tis-in situ karcinom
• T1 - rak vrata maternice ograničen na maternicu
  • T1a - rak je dijagnosticiran samo mikroskopski
    • T1a1 - minimalna invazija strome
    • T2 - dubina <5 mm, vodoravno <7 mm
  • T1b - tumor više od T1a2
• T2 - proširio se na maternicu, ali bez zidova zdjelice ili niže trećine vagine
  • T2a - bez utjecaja na parametar
  • T2b - porazom parametra
• T3 - donja trećina vagine utječe ili se širi na zdjelicu, hidronefroza
  • T3a - pogođena je donja trećina vagine
  • T3b - širenje zdjelice (hidronefroza)
• T4 - sluznica mokraćnog mjehura, rektuma, proširila se preko zdjelice

N - regionalni limfni čvorovi

• NX - nedostatni podaci za procjenu stanja regionalnih limfnih čvorova
• N0 - nema znakova regionalnih metastaza limfnih čvorova
• N1 - metastaze u regionalnim limfnim čvorovima

M - udaljene metastaze

• Mx - nedostatni podaci za određivanje udaljenih metastaza
• M0 - nema znakova metastaza
• M1 - postoje zasebne metastaze

[31]

Dijagnostika rak cerviksa

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Dijagnoza preinvazivnog raka grlića maternice

Glavne metode dijagnosticiranja preinvazivnog raka su kolposkopija, citološka i histološka istraživanja.

• Kolposkopija. Preinvazivni rak karakterizira promjene koje odgovaraju atipičnom epitelu i atipičnim plućima.
• Citološki pregled. Kod karcinoma in situ, postoje znakovi teške displazije i limfoidne infiltracije s atipičnim stanepitelnim stanicama.
• Histološko ispitivanje omogućuje otkrivanje atipičnog epitela bez kršenja integriteta bazalne membrane i time utvrđivanje konačne dijagnoze.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Dijagnoza mikroinvazivnog raka vrata maternice

• Kolposkopija. Postoje promjene u vaginalnom dijelu cerviksa prema vrsti atipičnog epitela.
• Citološki pregled. S mikroskopom, dijagnosticiraju se znakovi teške displazije i stanja stanične pozadine.
• Histološki pregled. Proučavanje mikro-pripravaka otkriva kršenje integriteta bazalne membrane, uvođenje u temeljne slojeve pojedinih tumorskih stanica i njihovih skupina; invazija malignih elemenata ne prelazi 3 mm.

[51], [52], [53], [54]

Dijagnoza invazivnog raka grlića maternice

Inspekcija cerviksa u zrcalima. Ispitivanje pacijenata počinje pregledom cerviksa u zrcalima. Da bi se spriječila ozljeda organa koji je pogođen tumorom, cerviks je izložen korištenjem zrcala u obliku žlice i dizanja. U egzofitskom obliku raka nalaze se gomoljaste formacije crvenkaste boje, s područjima nekroze sive boje.

Endofični oblik karakterizira povećanje i konsolidacija cerviksa, ulceracija na području vanjskog grla.

Kolposkopija. U egzofitskom obliku raka vizualiziraju se žuto-crvene formacije s jasno oblikovanim perifernim posudama s oblikom kalema. U endofitskom obliku, tumor je definiran kao krater s neravnim rubovima i krupni dno pokriven nekrotičnim masama.

Schillerov test nije specifičan za dijagnozu raka grlića maternice jer omogućuje samo razlikovanje normalnih i patološki promijenjenih područja vaginalnog dijela cerviksa.

Colposomyroscopy pomaže uspostaviti polimorfizam stanica i njihovih jezgri s neurednim rasporedom staničnih elemenata. Citološki pregled otkriva veliki broj atipičnih stanica.

Histološko ispitivanje biopsije vrata maternice ključno je za dijagnozu malignih procesa. Točnost patomorfološkog ispitivanja ovisi o načinu dobivanja materijala za proučavanje. Stoga, biopsija treba biti provedena namjerno pod kontrolom kolposkopije.

Metastaze raka vrata maternice i njihova dijagnoza. Metastaza raka vrata maternice se provodi uglavnom na limfnom sustavu, u završnoj fazi bolesti limfni put raka može se kombinirati s hematogenim. Kromolimfografija, izlučujuća ordinacija, rektoskopija, kompjutorska tomografija i NMR spektroskopija koriste se za otkrivanje metastaza raka vrata maternice.

[55], [56], [57], [58]

Liječenje rak cerviksa

Liječenje raka vrata maternice ovisi o stupnju bolesti:

• Stadij 0: Rak in situ (stadij 0) - lokalno liječenje, laserska ablacija, kriokirurgija, izrezivanje patološkog mjesta; poželjno je kirurško odstranjivanje patološkog mjesta.
• Faza IA1: Preferirana metoda liječenja u koraku IA1 je operacija; ukupnu histerektomiju, radikalnu histerektomiju i konizaciju.
• Korak Ia2, IB, IIA: Kombinirani brahiterapija i teletherapy radikal histerektomija s prsni limfadenektomija za pacijente s stadiju IB ili IIA bolesti; radikalne vaginalne traheektomije s zdjelom limfodisijskom krvlju.
• Faza IIB, III ili IVA: Kemoterapija s cisplatinom i zračenjem.
• Stadij IVB i relaps raka: palijativna personalizirana terapija; Radioterapija se koristi za zaustavljanje krvarenja i smanjenje intenziteta boli; Sustavna kemoterapija se koristi za višestruke metastaze.

Liječenje preinvazivnog raka vrata maternice

Metoda izbora u liječenju bolesnika s preinvazivnim karcinomom grlića maternice je elektroskopija konusom. Indikacije za radikalnu operaciju - uklanjanje maternice - su:

1. dob od preko 50 godina;
2. preferencijalna lokalizacija tumora u cervikalnom kanalu;
3. zajednička anaplastička varijanta s ugradnjom u žlijezdu;
4. Odsutnost u preparatu uklonjena tijekom prethodnog konizacija mjesta bez tumorskih stanica;
5. nemogućnost širokog izrezivanja;
6. kombinacija preinvazivnog raka s drugim genitalnim bolestima koji zahtijevaju kiruršku intervenciju;
7. povratak tumora.

U prisutnosti kontraindikacija za kirurško liječenje, provodi se intrakavitalna gama zračenja.

Liječenje mikroinvazivnog raka vrata maternice

Metoda izbora u liječenju mikroskopskog karcinoma je izvanfascijsko izlučivanje maternice, u nazočnosti kontraindikacija za kiruršku intervenciju - intrakavitarnu maternicu. Široka konizacija za liječenje preinvazivnih karcinoma koristi se za kombinaciju indikacija:

1. u dobi mlađoj od 40 godina;
2. rana invazijska stromalna (do 1 mm);
3. odsutnost tumorskih stanica u distalnim biopsijskim područjima;
4. visoko diferencirani oblik raka, ograničen na ectocervix;
5. mogućnost dinamičke, kliničke, citološke i kolposkopne kontrole.

Liječenje invazivnog raka vrata maternice

• Korak 1b - kombinirano liječenje u dvije varijante: daljinsko ili intracerebralnog zračenje slijedi produžene histerektomija ili dodacima proširena histerektomija s naknadno daljinu gama-terapije. U nazočnosti kontraindikacija za kiruršku intervenciju - kombiniranu terapiju zračenjem (udaljena i intrakavitna zračenja).
• Faza 2 - u većini slučajeva se koristi kombinirana radijalna metoda; kirurško liječenje je indicirano za one pacijente kojima terapija zračenjem nije moguća u cijelosti, a stupanj lokalnog širenja tumora omogućuje radikalnu kiruršku intervenciju.
• Faza 3 - terapija zračenjem u kombinaciji s općim jačanjem i detoksifikacijom.
• Faza 4 - simptomatsko liječenje.

U kolovozu 2014. FDA je odobrila bevacizumab (Avastin) za liječenje kasne (metastatske) faze raka vrata maternice. Ovaj lijek je odobren za kombiniranu kemoterapiju s paklitakselom i cisplatinom ili paklitakselom i topotekanom.

Prevencija

1. Sustavno, znanstveno utemeljeno zagovaranje među ženama za potrebom periodičnih medicinskih pregleda kako bi se identificirale rane faze tumora.
2. Preventivna ispitivanja žena, počevši od 30 godina, uključujući citološke studije vaginalnih razmaza.
3. Kliničko ispitivanje žena s pozadinskim bolestima cerviksa.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]

Prognoza

Prognoza cerviksa pojedinca raka, ovisno o morfološke strukture tumora i stadiju proliferacije zloćudnog procesa. Kada relevantnim medicinskim radnje mikrokarcinom pet godina preživljavanje pacijenata je 80-90%, i rak vrata maternice fazi - 75-80%, II korak - 60%, III korak - 35-40%.

Liječenje bolesnika s rakom vrata maternice, u kombinaciji s trudnoćom. Pri odabiru strategije liječenja trudnica s karcinomom cerviksa uzima se u obzir da trudnoća stimulira rast zloćudnih stanica.

Otkrivanje preinvazivnog karcinoma u prvom tromjesečju trudnoće znak je za njegovo prekidanje, uz obavezno struganje cervikalnog kanala i naknadnu konizaciju cerviksa; u II i III trimestrima, trudnoća se može održavati sve do pojma rada s dinamičkom kolposkopijom i citološkom kontrolom.

U I. I II. Stadiju raka u trimestrima I i II provodi se velika eksplikacija maternice s dodatkom nakon terapije zračenjem; U trećem tromjesečju trudnoće, liječenje raka vrata maternice prethodi carski rez.

Pacijenti s karcinomom stupnja III u trimestrima I i II su prekinuti trudnoću ili amputaciju tijela maternice nakon čega slijedi terapija zračenjem; u trećem tromjesečju trudnoće - carski rez, amputaciju tijela maternice, kombinirana terapija zračenjem.

[66], [67], [68]