Flegmonozna upala grla

Flegmonozni tonzilitis, ili akutni paratonzilitis (prema B. S. Preobrazhenskom), je akutna gnojna upala peritonzilarnog tkiva, koja se javlja primarno ili sekundarno, kao komplikacija 1-3 dana nakon folikularnog ili lakunarnog tonzilitisa.

Kod flegmonozne tonzilitisa, proces je u velikoj većini slučajeva jednostran, najčešće se javlja kod osoba u dobi od 15-40 godina, rjeđe - u dobi mlađoj od 15 godina i vrlo rijetko - u dobi mlađoj od 6 godina.

[ 1 ], [ 2 ]

Uzrok flegmonoznog tonzilitisa

Etiološki faktor su piogeni mikroorganizmi, najčešće streptokoki, koji prodiru u paratonzilarno tkivo i druga ekstratonzilarna tkiva iz dubokih lakuna nepčanih tonzila, koje su u stanju upale zbog oštećenja tonzilarne pseudokapsule. Flegmonozni tonzilitis može nastati i kao posljedica oštećenja peritonzilarnog tkiva kod difteritičnog i šarlahnog tonzilitisa.

Postoje tri oblika paratonzilitisa:

• edematozan;
• infiltrativni;
• apscesiranje.

U biti, ovi oblici, s punim razvojem peritonzilarnog apscesa, djeluju kao stadiji jedne bolesti, završavajući apscesom ili flegmonom. Međutim, mogući su i abortivni oblici peritonzilitisa, koji završavaju u prva dva stadija.

Najčešće se flegmonozni tonzilitis lokalizira u području gornjeg pola tonzile, rjeđe - u retrotonzilarnom prostoru ili iza tonzile u području stražnjeg luka. Razlikuju se i bilateralni flegmonozni tonzilitis, apsces u području supratinzilarne jame ili unutar parenhima tonzile.

Simptomi flegmonoznog tonzilitisa

Primjećuju se oštri bolovi u grlu s jedne strane, zbog kojih pacijent odbija čak i tekuću hranu. Glas postaje nazalan, govor je nerazgovijetan, pacijent stavlja glavu u prisilni položaj s nagibom prema naprijed i prema apscesu, zbog pareze mekog nepca, tekuća hrana istječe iz nosa pri pokušaju gutanja. Dolazi do kontrakture temporomandibularnog zgloba na strani apscesa, zbog čega pacijent može otvoriti usta samo nekoliko milimetara. Iz usta se osjeća neugodan miris s primjesom acetona, obilno slinjenje, gutanje sline popraćeno je prisilnim pomoćnim pokretima u vratnoj kralježnici. Tjelesna temperatura raste do 40°C, opće stanje je umjereno, jaka glavobolja, jaka slabost, umor, bolovi u zglobovima, iza prsne kosti, regionalni limfni čvorovi su oštro povećani i bolni na palpaciju.

5.-7. dana (otprilike 12. dana od početka angine, najčešće 2-4 dana nakon nestanka svih njezinih simptoma) otkriva se izrazita izbočina mekog nepca, najčešće iznad gornjeg pola tonzile. U tom slučaju, pregled ždrijela postaje sve teži zbog kontrakture temporomandibularnog zgloba (oticanje pterigomandibularnog ligamenta istoimenog mišića). Faringoskopija otkriva tešku hiperemiju i oticanje mekog nepca. Tonzila je pomaknuta prema srednjoj liniji i prema dolje. U području formirajućeg apscesa određuje se oštro bolan infiltrat koji strši prema orofarinksu. Kod zrelog apscesa, na vrhu ovog infiltrata, sluznica i stijenka apscesa postaju tanji, a gnoj kroz nju probija u obliku bijelo-žute mrlje. Ako se apsces otvori tijekom tog razdoblja, iz šupljine se oslobađa do 30 ml gustog, smrdljivog, zelenog gnoja.

Nakon spontanog otvaranja apscesa, formira se fistula, stanje pacijenta se brzo normalizira, postaje stabilno, fistula se zatvara nakon ožiljne obliteracije apscesne šupljine i dolazi do oporavka. Kirurškim otvaranjem apscesa, stanje pacijenta se također poboljšava, ali sljedeći dan, zbog prianjanja rubova reza i nakupljanja gnoja u apscesnoj šupljini, tjelesna temperatura ponovno raste, bol u grlu se ponovno pojačava, a opće stanje pacijenta se ponovno pogoršava. Razdvajanje rubova reza ponovno dovodi do nestanka boli, slobodnog otvaranja usta i poboljšanja općeg stanja.

Ishod peritonzilarnog apscesa određen je mnogim čimbenicima, prvenstveno njegovom lokalizacijom:

1. spontano otvaranje kroz stanjenu kapsulu apscesa u usnu šupljinu, supratindalarnu jamu ili, u rijetkim slučajevima, u parenhim tonzile; u ovom slučaju dolazi do akutnog parenhimatoznog tonzilitisa, koji je flegmonozne prirode s otapanjem tkiva tonzile i probojem gnoja u usnu šupljinu;
2. prodiranje gnoja kroz lateralnu stijenku ždrijela u parafaringealni prostor s pojavom drugog nozološkog oblika - lateralne flegmone vrata, koja je vrlo opasna zbog svojih sekundarnih komplikacija (prodiranje infekcije u mišićne perifascijalne prostore, uspon infekcije do baze lubanje ili njezino spuštanje u medijastinum;
3. opća sepsa zbog širenja zaraženih tromba iz malih tonzilarnih vena u smjeru venskog unutarnjeg pterigopalatinskog pleksusa, zatim duž stražnje facijalne vene do zajedničke facijalne vene i do unutarnje jugularne vene.

Slučajevi intrakranijalnih komplikacija (meningitis, tromboza gornjeg longitudinalnog sinusa, apsces mozga) opisani su kod peritonzilarnih apscesa, koji su nastali kao posljedica širenja tromba iz unutarnjeg pterigopalatinskog venskog pleksusa ne prema dolje, tj. ne u smjeru stražnje facijalne vene, već prema gore - do orbitalnih vena i dalje do longitudinalnog sinusa.

Komplikacije flegmonoznog tonzilitisa

Ozbiljna komplikacija peritonzilarnog apscesa je tromboflebitis kavernoznog sinusa, u koji infekcija prodire kroz veze tonzilarnih vena s navedenim sinusom kroz pterigoidni venski pleksus, pri čemu vene prolaze u kranijalnu šupljinu kroz ovalne i okrugle otvore ili retrogradno kroz unutarnju jugularnu venu i donji petrozalni venski sinus.

Jedna od najopasnijih komplikacija peritonzilarnog apscesa i lateralne flegmone vrata je arozivno krvarenje (prema AV Belyaevoj - u 0,8% slučajeva), koje nastaje kao posljedica uništavanja krvnih žila koje hrane nepčane tonzile ili većih krvnih žila koje prolaze u parafaringealnom prostoru. Druga jednako opasna komplikacija su perifaringealni apscesi.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Liječenje flegmonoznog tonzilitisa i peritonzilarnog apscesa

Liječenje peritonzilarnog apscesa dijeli se na nekirurško, polukirurško i kirurško. Nekirurško liječenje uključuje sve gore opisane metode i mjere u vezi s liječenjem tonzilitisa, ali treba napomenuti da u većini slučajeva ne utječu na razvoj upalnog procesa i samo produžuju bolno stanje pacijenta, pa mnogi autori, naprotiv, nude različite metode koje ubrzavaju sazrijevanje apscesa i dovode ga u gnojnu fazu, u kojoj se otvara. Brojni autori predlažu preventivno "otvaranje" infiltrata čak i prije faze stvaranja gnoja kako bi se smanjila napetost upaljenih i bolnih tkiva i ubrzalo sazrijevanje apscesa.

Ako je teško odrediti mjesto otvora apscesa (njegov duboki položaj), tada se izvodi dijagnostička punkcija u smjeru sumnjivog infiltrata. Osim toga, kada se punkcijom dobije gnoj, on se može odmah poslati na mikrobiološki pregled i određivanje antibiograma (osjetljivost mikroorganizama na antibiotike).

Punkcija peritonzilarnog apscesa

Nakon aplikacijske anestezije sluznice preko infiltrata dvostrukim podmazivanjem 5%-tnom otopinom kokaina, duga i debela igla na štrcaljki od 10 ml ubrizgava se u točku koja se nalazi malo prema gore i prema unutra od posljednjeg donjeg kutnjaka. Igla se polako uvodi pod blagim kutom odozdo prema gore i prema unutra i do dubine ne veće od 2 cm. Tijekom uvođenja igle pokušava se aspirirati gnoj. Kada igla uđe u šupljinu apscesa, javlja se osjećaj padanja. Ako nije moguće dobiti sadržaj apscesa, tada se nova injekcija ubrizgava u meko nepce u točku koja se nalazi u sredini linije koja spaja bazu resice s posljednjim donjim kutnjakom. Ako se ne dobije gnoj, tada se apsces ne otvara i (na pozadini nekirurškog liječenja) zauzima stav "pričekajmo i vidjet ćemo", budući da sama punkcija ili potiče obrnuti razvoj upalnog procesa ili ubrzava sazrijevanje apscesa s njegovom naknadnom spontanom rupturom.

Otvaranje peritonzilarnog apscesa sastoji se od tupog otvaranja apscesa kroz supratinzilarnu jamu pomoću nosnih pinceta, zakrivljene stezaljke ili faringealnih pinceta: aplikacijska anestezija s 5-10% otopinom kokain klorida ili Boninovom smjesom (mentol, fenol, kokain 1-2 ml svaki), ili aerosolni anestetik (3-5 sekundi s pauzom od 1 minute - ukupno 3 puta). Anestezija se provodi u području infiltriranih lukova i površine tonzile i infiltrata. Može se koristiti premedikacija (difenhidramin, atroin, sedalgin). Infiltracijska anestezija područja apscesa novokainom uzrokuje oštru bol, koja po intenzitetu premašuje bol koja se javlja tijekom samog otvaranja, i ne proizvodi željeni učinak. Međutim, uvođenje 2 ml ultrakaina ili 2% otopine novokaina u retrotonzilarni prostor ili infiltracija mekog nepca i stražnje stijenke ždrijela s 1% otopinom novokaina izvan zone upalnog infiltrata daju pozitivne rezultate - smanjuju intenzitet boli, a što je najvažnije, smanjuju intenzitet kontrakture temporomandibularnog zgloba i olakšavaju šire otvaranje usta. Ako "trismus" potraje, tada možete pokušati smanjiti njegov intenzitet podmazivanjem stražnjeg kraja srednje nosne školjke 5% otopinom kokaina ili Boninovom smjesom, što vam omogućuje postizanje reperkusivnog anestetičkog učinka na pterigopalatinski ganglij, koji je izravno povezan s žvačnim mišićima odgovarajuće strane.

Tupo otvaranje apscesa izvodi se na sljedeći način. Nakon postizanja anestezije, zatvorena nosna pinceta se s određenim naporom uvodi u supratindalarnu jamu, svladavajući otpor tkiva, do dubine od 1-1,5 cm. Nakon toga, grane pincete se rašire i izvedu se 2-3 pokreta prema gore, natrag i dolje, pokušavajući odvojiti prednji luk od tonzile. Ova manipulacija stvara uvjete za pražnjenje apscesne šupljine od gnoja, koji odmah teče u usnu šupljinu. Potrebno je osigurati da se gnojne mase ne progutaju ili ne uđu u dišne putove. Da bi se to postiglo, u trenutku ispuštanja gnoja, pacijentova glava se naginje naprijed i dolje.

Brojni autori preporučuju izvođenje tupe disekcije ne samo nakon što se apsces formirao, već i u prvim danima formiranja infiltrata. Ovu metodu opravdavaju brojna opažanja koja ukazuju na to da se nakon takve disekcije proces preokreće i da se apsces ne formira. Još jedan pozitivan rezultat drenaže infiltrata je brzo ublažavanje boli, olakšanje pri otvaranju usta i poboljšanje općeg stanja pacijenta. To se objašnjava činjenicom da se kao rezultat drenaže infiltrata iz njega oslobađa krvava tekućina koja sadrži veliki broj aktivnih mikroorganizama i njihovih otpadnih produkata (biotoksina), što oštro smanjuje sindrom intoksikacije.

Odmah nakon otvaranja peritonzilarnog apscesa tupim putem, pacijentu se nude ispiranja raznim antiseptičkim otopinama ili biljnim dekotima (kamilica, kadulja, gospina trava, metvica). Sljedećeg dana, manipulacija izvedena dan prije ponavlja se (bez prethodne anestezije) umetanjem forcepsa u prethodno napravljenu rupu i otvaranjem njegovih grana u šupljini apscesa.

Kirurško liječenje peritonzilarnog apscesa izvodi se u sjedećem položaju, pri čemu asistent drži glavu pacijenta straga. Koristi se oštar skalpel čija je oštrica omotana vatom ili ljepljivom trakom tako da vrh duljine 1-1,5 cm ostane slobodan (kako bi se spriječilo dublje prodiranje instrumenta). Skalpel se ubrizgava u mjesto najveće izbočine ili u točku koja odgovara sredini linije povučene od baze resice do posljednjeg donjeg kutnjaka. Rez se produžava prema dolje duž prednjeg nepčanog luka za udaljenost od 2-2,5 cm. Zatim se u rez uvodi tupi instrument (nosna pinceta ili faringealna lučna pinceta), prodire duboko u šupljinu apscesa do mjesta s kojeg je gnoj dobiven tijekom punkcije, grane instrumenta se razmiču određenom silom i ako je operacija uspješna, iz reza odmah izlazi gust, kremast, gnoj neugodnog mirisa pomiješan s krvlju. Ova faza operacije je izuzetno bolna, unatoč anesteziji, ali nakon 2-3 minute pacijent osjeća značajno olakšanje, spontana bol nestaje, usta se počinju gotovo potpuno otvarati, a nakon 30-40 minuta tjelesna temperatura pada na subfebrilne vrijednosti, a nakon 2-3 sata vraća se u normalu.

Obično se tijekom sljedeće noći i do jutra sljedećeg dana ponovno javljaju bol i otežano otvaranje usta. Ove pojave uzrokovane su prianjanjem rubova rane i novim nakupljanjem gnoja, pa se rubovi reza ponovno rašire uvođenjem forcepsa u šupljinu apscesa. Preporučljivo je ponoviti ovaj postupak noću, na kraju radnog dana. Nakon otvaranja apscesa, pacijentu se propisuju tople (36-37 °C) ispiranja raznim antiseptičkim otopinama i daje se sulfanilamidni lijek ili antibiotik za oralnu (intramuskularnu) primjenu tijekom 3-4 dana ili se započeto liječenje nastavlja u istom razdoblju. Potpuni oporavak obično nastupa do 10. dana nakon otvaranja, ali pacijent, ako je postoperativno razdoblje povoljno, može biti otpušten iz bolnice 3 dana nakon operacije.

Retrotonzilarni apscesi se obično otvaraju sami od sebe ili se otvaraju i gore opisanom metodom. U slučaju apscesa prednjeg ili stražnjeg luka, rez se napravi duž njega, rubovi reza se razmaknu instrumentom s tanjim granama, apscesna šupljina se probije i isprazni na uobičajeni način.

Ako na vrhuncu peritonzilarnog apscesa postoji olakšanje pri otvaranju usta i naglo smanjenje boli bez otvaranja apscesa, ali uz progresivno pogoršanje općeg stanja pacijenta i pojavu otekline ispod kuta donje čeljusti, to ukazuje na proboj gnoja u perifaringealni prostor.

Svako otvaranje peritonzilarnog apscesa treba smatrati palijativnim, simptomatskim liječenjem, budući da ne dovodi do uklanjanja uzroka bolesti - zaražene tonzile i okolnog tkiva, stoga bi svakom pacijentu koji je ikada pretrpio peritonzilarni apsces trebali biti uklonjeni tonzile. Međutim, uklanjanje tonzile nakon peritonzilarnog apscesa u "hladnom" razdoblju povezano je s velikim tehničkim poteškoćama povezanim s prisutnošću gustih ožiljaka, ponekad zasićenih kalcijevim solima i nepodložnih rezanju tonzilotomskom petljom. Stoga se u mnogim klinikama SSSR-a od 1934. godine prakticira uklanjanje nepčanih tonzila u "toplom" ili čak "vrućem" razdoblju apscesa (apsces-tonzilektomija).

Operacija na strani apscesa, ako se operacija izvodi u lokalnoj anesteziji, karakterizirana je značajnom boli, međutim, u prisutnosti gnoja u peritonzilarnom prostoru, olakšava odvajanje tonzile, budući da sam gnojni proces, šireći gnoj oko kapsule tonzile, djelomično "obavlja" taj posao. Operaciju treba započeti na oboljeloj strani. Nakon uklanjanja tonzile i revizije apscesne šupljine potrebno je pažljivo ukloniti preostali gnoj, isprati usnu šupljinu otopinom ohlađenog furacilina, tretirati nišu nepčanih tonzila i apscesnu šupljinu 70%-tnom otopinom etilnog alkohola i tek nakon toga pristupiti operaciji na suprotnoj strani. Neki autori preporučuju izvođenje apsces-tonzilektomije samo na "kauzalnoj" tonzili.

Prema B. S. Preobrazhenskom, apsces-toisilektomija je indicirana:

1. za ponavljajući tonzilitis i apscese;
2. u slučaju produljenog peritonzilarnog apscesa;
3. u slučaju pojave ili razvoja sepse;
4. kada se nakon kirurškog ili spontanog otvaranja apscesa opaža krvarenje iz peritonzilarnog područja.

U potonjem slučaju, ovisno o intenzitetu krvarenja, prije uklanjanja tonzile, preporučljivo je u najkritičnijim fazama operacije uzeti vanjsku karotidnu arteriju privremenom ligaturom i stegnuti je posebnom elastičnom (mekom) vaskularnom stezaljkom. Nakon podvezivanja krvareće žile u rani, stezaljka se otpušta i provjerava se kirurško polje na odsutnost ili prisutnost krvarenja.