Glaukom - Kirurgija

Suvremene operacije koje se koriste za glaukom uključuju:

1. poboljšanje odljeva intraokularne tekućine;
2. smanjenje proizvodnje intraokularne tekućine.

Ako se smanji proizvodnja intraokularne tekućine, poremeti se inervacija, razvije se distrofija rožnice itd. Na videćem oku operacije na cilijarnom tijelu su nepoželjne.

Za povećanje intraokularne tekućine, kirurške intervencije se izvode na mjestu zadržavanja intraokularne tekućine.

Drugi koncept je stvaranje novih izlaznih putova:

1. anastomoze blizu kuta prednje očne komore i vena portikosusa;
2. miokleiza - dio unutarnjeg rektusnog mišića s vaskularnim snopom transplantira se u kut prednje komore;
3. dio episklere zajedno s žilama uronjen je u kut prednje komore;
4. umetnite razne cijevi (drenaža), stvorite ventile.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priprema pacijenta za operaciju

1. Oni maksimalno snižavaju intraokularni tlak i smanjuju visoki krvni tlak. Antikolinergički lijekovi se prekidaju 2-3 tjedna prije, jer povećavaju krvarenje.
2. Difenhidramin s promedolom i glicerolom propisuju se 30 minuta prije operacije.
3. Poželjna je opća anestezija (i kombinirana anestezija).
4. Racionalna anestezija - retrobulbarna, aminezija (aktiviraju se motorički mišići).
5. Sporo otvaranje prednje komore:
   • steroidna protuupalna terapija tijekom operacije;
   • sprječavanje infekcije (antibiotici širokog spektra djelovanja ispod konjunktive).

[ 8 ]

Vrste operacija glaukoma

1. Kutna retencija - relativna i apsolutna; diferencijalna dijagnoza - Forbesov test. U slučaju funkcionalnog bloka - iridektomija, u slučaju sinehije organa - iridocikloretrakcija.
2. Skleralni transplantati se izrezuju za 2/3, a zatim se umetnu u kut prednje očne komore, što stvara dodatnu drenažu.
3. Pretrabekularni blok - goniotomija,
4. Trabekularna retencija - trabekulotomija, uništavanje unutarnje stijenke Schlemmovog kanala.
5. Intraskleralna retencija - sinusotomija; sinustrabektomija - izrezuju se režnja bjeloočnice, Schlemmove kapi, trabekula. Učinkovitost ove operacije je 95%, dugoročni rezultati - 85-87%, ako se izvodi u početnim i uznapredovalim stadijima glaukoma.

Operacije usmjerene na smanjenje proizvodnje cilijarnog mišića:

1. cikloanemija (provodi se dijatermokauterizacija cilijarnih arterija, što dovodi do atrofije dijela cilijarnog tijela i smanjenja proizvodnje intraokularne tekućine);
2. Na cilijarno tijelo moguće je utjecati kroz bjeloočnicu hladnoćom (kriopeksija) ili povišenom temperaturom, ili laserom (koagulacija cilijarnog tijela).

Laserska mikrokirurgija (operacija) za glaukom

Laserska mikrokirurgija glaukoma prvenstveno je usmjerena na uklanjanje intraokularnih blokova na putu unutarnjeg kretanja vlage iz stražnje očne komore do episkleralnih vena. U tu svrhu koriste se laseri različitih vrsta, ali najčešće se koriste argonski laseri valne duljine 488 i 514 nm, pulsirajući neodimijski YAG laseri valne duljine 1060 nm i poluvodički (diodni) laseri valne duljine 810 nm.

Laserska gonioplastika - koagulira se bazalni dio rožnice, što dovodi do proširenja kuta prednje očne komore, zjenice, rasteže se trabekula i otvara se Schlemmov kanal. Aplikira se 20-30 koagulanata. Ova operacija je učinkovita kod glaukoma zatvorenog kuta s funkcionalnim blokom.

Laserska iridektomija uključuje stvaranje malog otvora u perifernom dijelu šarenice. Operacija je indicirana kod funkcionalnog ili organskog pupilarnog bloka. Izjednačava tlak u stražnjoj i prednjoj očnoj komori i otvara prednju komoru. Operacija se izvodi u preventivne svrhe.

Laserska trabekuloplastika uključuje primjenu nekoliko kauterizacija na unutarnju površinu trabekularne dijafragme, što poboljšava njezinu propusnost za intraokularnu tekućinu i smanjuje rizik od začepljenja Schlemmovog kanala. Koristi se za primarni glaukom otvorenog kuta koji se ne može kompenzirati lijekovima.

Uz pomoć lasera mogu se izvoditi i druge operacije (fistulizirajuće i ciklodestruktivne), kao i operacije usmjerene na korekciju mikrokirurških operacija "nožem".

[ 9 ]

Trabekuloplastika argonskim laserom

Sastoji se od primjene točkastih laserskih koagulanata na trabekularnu zonu, što povećava odljev očne vodice i smanjuje intraokularni tlak,

• Tehnika

Laserska zraka usmjerava se na prijelaznu zonu pigmentiranih i nepigmentiranih područja trabekule, održavajući strogo fokusiranje. Prisutnost zamućenog obrisa svjetlosne točke ukazuje na to da senzor nije dovoljno okomito usmjeren,

Laserski koagulati veličine 50 µm primjenjuju se s vremenom ekspozicije od 0,1 sekunde i snagom od 700 mW. Reakcija se smatra idealnom ako se u trenutku ekspozicije pojavi točkasto blijeđenje ili se oslobodi mjehurić zraka. Ako se pojavi veliki mjehurić, ekspozicija je pretjerana.

Ako je reakcija nedovoljna, snaga se povećava za 200 mW. U slučaju hiperpigmentacije dovoljno je 400 mW, u slučaju nepigmentiranog UPC-a snaga se može povećati na 1200 mW (u prosjeku 900 mW).

25 koagulata se nanosi u jednakim razmacima u zoni vizualizacije od jednog do drugog ruba zrcala.

Goniolens se rotira u smjeru kazaljke na satu za 90 i lasersko djelovanje se nastavlja. Broj koagulata: od 25 do 50 u krugu od 180. Važna je kontinuirana vizualna kontrola susjednih sektora. Dobra vještina omogućuje izvođenje laserske trabekuloplastike s kontinuiranom rotacijom goniolensa, kontrolirajući svjetlosni snop kroz središnje zrcalo.

Neki oftalmolozi u početku preferiraju koagulaciju preko 180°, a kasnije, ako nema dovoljnog učinka, preostalih 180°. Drugi predlažu kružnu koagulaciju s početnom primjenom do 100 koagulata.

Nakon postupka ukapava se 1%-tna otopina jopidina ili 0,2%-tna otopina brimonidina.

Fluorometolon se koristi 4 puta dnevno tijekom tjedan dana. Prethodno razvijeni hipotenzivni režim se ne otkazuje.

• Promatranje

Rezultat se procjenjuje nakon 4-6 mjeseci. Ako se intraokularni tlak značajno smanji, hipotenzivni režim se smanjuje, iako je potpuno ukidanje lijeka rijetko. Glavni cilj trabekuloplastike argon laserom je postići kontrolirani intraokularni tlak i, ako je moguće, smanjiti režim ukapavanja. Ako intraokularni tlak ostane visok, a laserska intervencija se izvodi samo na 180 UAC-a, potrebno je nastaviti liječenje preostalih 180. Obično je ponovljena laserska trabekuloplastika preko cijelog opsega UAC-a rijetko uspješna u nedostatku učinka, tada se raspravlja o pitanju filtracijske kirurgije.

• Komplikacije

1. Goniosinehije se mogu pojaviti ako je područje primjene koagulacije pomaknuto posteriorno ili je razina snage previsoka. U većini slučajeva to ne smanjuje učinkovitost laserske trabekuloplastike.
2. Mikrokrvarenja su moguća kada su oštećene žile korijena šarenice ili cilijarnog tijela. Kada se očna jabučica pritisne goniolensom, takvo krvarenje se lako zaustavlja.
3. Teška oftalmološka hipertenzija moguća je bez prethodne profilaktičke instilacije apraklonidina ili brimonilina.
4. Umjereni prednji uveitis prolazi sam od sebe i ne utječe na ishod intervencije.
5. Nedostatak učinka sugerira intervenciju filtracije, ali rizik od razvoja inkapsuliranih filtracijskih jastučića nakon prethodno izvedene laserske trabekuloplastike je 3 puta veći.

• Rezultati

U početnoj fazi POAG-a, učinak se postiže u 7^-85% slučajeva. Prosječno smanjenje intraokularnog tlaka je oko 30%, a kod početno visokog oftalmotonusa učinak je izraženiji. U 50% slučajeva rezultat se održava do 5 godina, a u oko 53% - do 10 godina. Nedostatak učinka laserske trabekuloplastike postaje jasan već tijekom prve godine. Ako se intraokularni tlak normalizira tijekom tog razdoblja, vjerojatnost normalizacije intraokularnog tlaka nakon 5 godina je 65%, a nakon 10 godina - oko 40%. Ako se laserska trabekuloplastika izvodi kao primarna faza u liječenju POAG-a, u 50% slučajeva potrebno je dodatno hipotenzivno liječenje tijekom 2 godine. Naknadna laserska trabekuloplastika učinkovita je u 30% slučajeva nakon 1 godine, a samo u 15% - nakon 2 godine nakon prve intervencije. Učinak laserske trabekuloplastike je lošiji kod osoba mlađih od 50 godina, ne razlikuje se između Europljana i ljudi negroidne rase, ali kod potonjih je manje stabilan.

Kod normotenzivnog glaukoma dobar rezultat je moguć u 50-70% slučajeva, ali apsolutno smanjenje intraokularnog tlaka je znatno manje nego kod POAG-a.

Kod pigmentnog glaukoma, laserska trabekuloplastika je također učinkovita, ali su njezini rezultati lošiji kod starijih pacijenata.

Kod pseudoeksfolijativnog glaukoma, visoka učinkovitost je uočena odmah nakon intervencije, ali kasnije je uočen brzi pad rezultata, u usporedbi s POAG-om, s naknadnim porastom intraokularnog tlaka.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Trabekuloplastika diodnim laserom

Rezultati su slični laserskoj trabekuloplastici s manje destruktivnim utjecajem na hemato-oftalmičku barijeru. Glavne razlike između ovih metoda su:

• Veća snaga lasera (800-1200 mW).
• Postkoagulacijska opeklina je manje izražena, na ovom području dolazi do bjelinjanja, a ne stvara se kavitacijski mjehurić.
• Veličina svjetlosne točke je 100 mikrona, a može se smanjiti na 70 mikrona pomoću posebne kontaktne leće.
• Trajanje impulsa: 0,1-0,2 sek.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

NdrYAG laserska iridotomija

Indikacije:

• Primarni glaukom zatvorenog kuta: akutni napad, intermitentni i kronični tijek.
• Akutni napad glaukoma u drugom oku.
• Uski "djelomično zatvoreni" kut.
• Sekundarni glaukom zatvorenog kuta s pupilarnim blokom.
• POAG s uskim kutom i kombiniranim mehanizmom razvoja glaukoma.

Tehnika:

1. Ukapajte brimondip 0,2% za smanjenje intraokularnog tlaka.
2. Pilokarpin se ukapava kako bi se postigla maksimalna mioza, iako je to nakon akutnog napada glaukoma obično nemoguće.
3. Primjenjuje se lokalna instalacijska anestezija.
4. Koristi se posebna kontaktna leća, poput Abrahamove leće.
5. Odabere se područje šarenice, po mogućnosti u gornjem segmentu, tako da to područje bude prekriveno kapkom kako bi se spriječila monokularna diplopija. Iridotomiju treba izvesti što perifernije kako bi se spriječilo oštećenje leće, iako to nije uvijek moguće zbog prisutnosti arcus senilis. Područje kripte je pogodno za iridotomiju, ali ova preporuka nije obvezna.

[ 19 ]

Abrahamova leća za lasersku iridektomiju

1. Svjetlosni snop se okreće tako da nije okomit, već usmjeren prema periferiji mrežnice kako bi se spriječilo slučajno opekline makule.
2. Laserski koagulanti razlikuju se ovisno o vrsti lasera. Većina lasera ima snagu od 4-8 mJ. Za tanke plave šarenice potrebna je snaga od 1-4 mJ za jednu koagulaciju, nakon 2-3 koagulacije postiže se „eksplozivni“ učinak. Za debele, „baršunaste“, smeđe šarenice potrebna je viša razina energije ili više koagulanata, ali postoji veći rizik od intraokularnog oštećenja.

Obično je učinkovita konvencionalna primjena 3 koagulata snage 3-6 mJ.

1. Lasersko djelovanje se provodi nakon preciznog fokusiranja snopa. Uspješno izveden postupak karakterizira oslobađanje pigmenta. U prosjeku se izvodi do 7 koagulacija kako bi se postigao željeni učinak (slika 9.145), iako se u praksi može smanjiti na 1-2.
2. Nakon intervencije ukapava se 1% aproklonidin ili 0,2% brimonidin.

Lokalna primjena steroida prema sljedećem rasporedu: svakih 10 minuta tijekom 30 minuta, zatim svaki sat tijekom dana liječenja i 4 puta dnevno tijekom 1 tjedna.

Mogući tehnički problemi:

Ako je prva akcija neučinkovita, nastavlja se primjena impulsa, povlačeći se s ovog područja, pomičući se lateralno i povećavajući snagu. Mogućnost nastavka koagulacije na istom području ovisi o stupnju oslobađanja pigmenta i krvarenja uzrokovanog prethodnim pulsom. U slučaju debele smeđe šarenice, nepotpuna iridotomija karakterizirana je pojavom oblaka raspršenog pigmenta, što otežava vizualizaciju i fokusiranje na ovom području. Daljnje manipulacije kroz oblak pigmenta često povećavaju količinu pigmenta i krvarenja, sprječavajući postizanje željenog rezultata. U toj situaciji, nakon što se pigment slegnuo, impulsi se primjenjuju na isto područje, povećavajući energiju djelovanja, ili djeluju na susjedno područje. Ako je učinak nedovoljan, moguća je kombinacija s argonskim laserom.

Premali otvor za iridotomiju. U ovom slučaju, ponekad je lakše i prikladnije napraviti dodatnu iridotomiju na drugom području, nego pokušavati proširiti prvi otvor. Idealni promjer je 150-200 µm.

Komplikacije:

• Mikrokrvarenja se javljaju u otprilike 50% slučajeva. Obično su manja, a krvarenje prestaje unutar nekoliko sekundi. Ponekad je dovoljna mala kompresija rožnice kontaktnom lećom da ubrza hemostazu.
• Iritis uzrokovan izlaganjem laseru obično je blag. Teža upala povezana s prekomjernom izloženošću laserskoj energiji i neadekvatnom terapijom steroidima može rezultirati stražnjim sinehijama.
• Opeklina rožnice ako se ne koristi kontaktna leća ili je dubina prednje očne komore plitka.
• Fotofobija i diplopija ako se otvor za iridotomiju ne nalazi ispod gornjeg kapka.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ciklokoagulacija diodnim laserom

Kao rezultat koagulacije sekretornog cilijarnog epitela, intraokularni tlak se smanjuje, što dovodi do smanjenja proizvodnje očne vodice. Ova intervencija koja čuva organe koristi se kod terminalnog glaukoma, praćenog sindromom boli i obično povezanog s organskom sinehijalnom blokadom kuta.

Tehnika:

• provodi se peribulbarna ili subtenonska anestezija;
• koristiti laserske impulse s ekspozicijom od 1,5 sekundi i snagom od 1500-2000 mW;
• snaga se podešava dok se ne čuje zvuk "pucketanja", a zatim se smanjuje ispod te razine;
• nanesite približno 30 koagulata u zonu 1,4 mm posteriorno od limbusa na udaljenosti većoj od 270;
• Aktivna steroidna terapija propisuje se u postoperativnom razdoblju: svaki sat na dan operacije, zatim 4 puta dnevno tijekom 2 tjedna.

Komplikacije. Najčešće su umjerena bol i znakovi upale prednjeg segmenta. Ozbiljnije (rijetko): produljena hipotenzija, stanjivanje bjeloočnice, distrofija rožnice, odljepljivanje mrežnice i cilijarnog tijela. Budući da je svrha postupka ublažavanje boli, moguće komplikacije nisu usporedive s komplikacijama nakon konvencionalnih filterskih intervencija.

Rezultati ovise o vrsti glaukoma. Ponekad je postupak potrebno ponoviti. Čak i kada se postigne ublažavanje boli, ono obično nije povezano s kompenzacijom intraokularnog tlaka.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Trabekulektomija

Ovaj kirurški postupak koristi se za smanjenje intraokularnog tlaka stvaranjem fistule za drenažu očne vodice iz prednje očne komore u subtenonski prostor. Fistula je prekrivena površinskim skleralnim režnjem.

1. Zjenica bi trebala biti sužena.
2. Konjunktivalni režanj i Tenonova kapsula koja se nalazi ispod nje su odvojeni s bazom prema limbusu ili gornjem forniksu.
3. Episkleralni prostor se oslobađa. Područje predloženog površinskog skleralnog režnja se ograničava koagulacijom.
4. Bjeloočnica se prereže duž oznaka koagulacije do 2/3 svoje debljine, stvarajući sloj koji je prekriven trokutastim ili pravokutnim skleralnim režnjem dimenzija 3x4 mm.
5. Površinski režanj se odvaja do područja prozirne rožnice.
6. Paracenteza se izvodi u gornjem temporalnom segmentu.
7. Prednja komora se otvara duž cijele širine skleralnog režnja.
8. Blok dubokih slojeva bjeloočnice (1,5x2 mm) se izrezuje oštricom, Vannasovim škarama ili posebnim instrumentom za "bušenje". Periferna iridektomija se izvodi kako bi se spriječilo začepljenje unutarnjeg otvora bjeloočnice korijenom šarenice.
9. Skleralni režanj je labavo fiksiran šavovima u distalnim kutovima skleralnog ležišta od rožnice.
10. Šavovi se mogu prilagoditi kako bi se po potrebi smanjila prekomjerna filtracija i spriječilo stvaranje plitke prednje komore.
11. Prednja očna komora se obnavlja paracentezom uravnoteženom otopinom, provjeravajući funkciju stvorene fistule i identificirajući područja curenja ispod skleralnog režnja.
12. Rez konjunktive se zašije. Ispiranje paracentezom se ponavlja kako bi se provjerila funkcija filtracijske vrećice i isključila vanjska filtracija.
13. Provodi se instilacija 1% otopine atropina.
14. Subkonjunktivalna injekcija steroida i antibiotika se izvodi u donji forniks konjunktive.

Kombinacija trabekulektomije i fakoemulzifikacije

Trabekulektomija i fakoemulzifikacija mogu se izvesti istim konjunktivalnim i skleralnim pristupima.

Izrezivanje dubokog bloka Vannasovim škarama

1. Formira se konjunktivalni režanj.
2. Izreže se skleralni režanj dimenzija 3,5 x 4 mm s bazom prema limbusu.
3. Fako vrh se ubacuje u prednju komoru širine 2,8-3,2 mm.
4. Fakoemulzifikacija se izvodi tradicionalnim tehnikama.
5. Ugrađuje se meka intraokularna leća. Kod krute intraokularne leće, veličina konjunktivalnog i skleralnog režnja određuje se na početku operacije.
6. Izrezuje se blok dubokih slojeva bjeloočnice.
7. Izvodi se periferna iridektomija.
8. Skleralni režanj je fiksiran.
9. Tenonova kapsula i konjunktiva se zašiju.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Ponašanje pacijenta nakon operacije glaukoma

Suvremene metode antiglaukomske kirurgije značajno smanjuju rizik od postoperativnih komplikacija, pa se pacijent može vratiti normalnom životu unutar nekoliko dana nakon operacije. Ovisno o oštrini vida, pacijent možda još neko vrijeme neće moći voziti automobil.

Tuširanje i pranje glave (bez naginjanja) dopušteno je već trećeg dana nakon operacije.

Pitanje povratka na posao odlučuje se individualno, ovisno o učinkovitosti operacije i profesiji pacijenta. Teški fizički rad je zabranjen.

U mnogim vrstama poslova, poput uredskog posla, moguće ga je prilično brzo nastaviti ako neoperirano oko ima dovoljne vidne funkcije. Oprez je potreban u situacijama gdje je stereoskopski vid potreban za vrstu posla.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Komplikacije nakon operacije glaukoma

• odvajanje ciliohoroideje, budući da se transudati nakupljaju u suprahoroidalnom prostoru;
• mala prednja komora;
• nizak intraokularni tlak;
• slab vid;
• s niskim intraokularnim tlakom - "šok cilijarnog tijela".

Liječenje komplikacija

1. hospitalizacija, injekcije kofeina, steroida, midrijatika, kompresivni zavoji na području filtracije;
2. kirurško liječenje - stražnja trepanacija bjeloočnice u projekciji ravnog dijela cilijarnog tijela;
3. prema Fedorovu - potrebno je stvoriti nove putove za odljev tekućine;
4. SAAR - skleroangulo rekonstrukcija se radi u 6 sati, na limbusu se odvajaju dva režnja - episklera (gdje se nalazi mnogo krvnih žila) i duboki režanj, zatim se zamjenjuju (površinski vaskularni pleksusi se dovode u tekućinu prednje očne komore);
5. unutarnja sklerektomija (STE prema Fedorovu) - resekcija unutarnjih slojeva bjeloočnice i njihova ekscizija.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Postoperativno razdoblje nakon operacije glaukoma

1. bolovanje u trajanju od najmanje 2 mjeseca;
2. "učenička gimnastika";
3. liječenje postoperativnog iridociklitisa;
4. za stražnje sinehije i hifeme - resorpcijska terapija;
5. u slučaju hiperfiltracije - tlačni zavoj s valjkom 2-3 sata dnevno;
6. ako je filtracija nedovoljna - masaža;
7. nakon operacije - lokalne instilacije antibiotika, tijekom prvih tjedana - protuupalni lijekovi u dozama koje odgovaraju stupnju upalne reakcije. Češće se koriste nesteroidni protuupalni lijekovi;
8. ako intraokularni tlak ostane visok nekoliko tjedana nakon operacije ili se održava na normalnoj razini zbog istodobne antihipertenzivne terapije, potrebno je uklanjanje šavova u korneoskleralnom tunelu;
9. Uz produljeno smanjenje intraokularnog tlaka, vid može biti ozbiljno oštećen, ali uz normalizaciju tlaka, u gotovo svim slučajevima opaža se njegova potpuna obnova.