Glavni simptomi osteoartritisa

U većini slučajeva pacijent ne može točno naznačiti vrijeme i uzrok kada se pojavljuju prvi simptomi osteoartritisa. Prilično dugo vremena bolest je, čak i uz prisutnost patohistoloških promjena i radiografskih znakova, asimptomatska.

Najčešći rani znak bolesti je difuzna, povremena bol u zglobu, koja se obično javlja tijekom ili neposredno nakon napora na zglobu. Osteoartritis je također karakteriziran jutarnjom ukočenošću koja traje najviše 30 minuta. Ponekad se javlja blaga bol u periartikularnim tkivima (uglavnom mišićima). Postupno i, u pravilu, neprimjetno, smanjuje se opseg pokreta u zglobu. Na primjer, pacijent se može žaliti da mu je u posljednje vrijeme (godinu/nekoliko godina) sve teže sagnuti se kako bi obukao čarape zbog osjećaja ukočenosti u zglobu kuka.

U rijetkim slučajevima, prvi simptomi osteoartritisa razvijaju se brzo (unutar nekoliko dana ili tjedana) nakon ozljede. U tom slučaju, ozljeda vjerojatno djeluje kao "okidač" za kliničku manifestaciju promjena u zglobu koje su dugo bile asimptomatske.

Glavni znakovi i simptomi osteoartritisa (prema Dieppe PA, 1995., s promjenama)

Simptomi

• „Mehanička“ priroda boli (javlja se/pojačava se opterećenjem zgloba, navečer; povlači se u mirovanju, noću)
• Jutarnja ukočenost (< 30 min)
• Ograničenje opsega pokreta
• Smanjena funkcionalna sposobnost (poteškoće s obuvanjem čarapa itd.)

Znakovi

• Bolne točke uz rub zglobnog prostora (bol pri palpaciji periartikularnih tkiva)
• Pojava gustih zadebljanja duž ruba zglobnog prostora
• Grube krepitacije (kliktanje ili zaglavljivanje)
• Umjereni znakovi upale ("hladni izljev")
• Ograničeni, bolni pokreti
• Osjećaj "zategnutosti" u zglobu
• Nestabilnost (znakovi teškog oštećenja kostiju/zglobova)

Čimbenici koji mogu utjecati na ishod osteoartritisa

• Dob početka, rasa i spol
• Pretilost i drugi čimbenici povezani s osteoartritisom
• Prekomjerna upotreba relevantnih zglobova
• Stupanj razvoja periartikularnih mišića i inervacije
• Stabilnost zglobova
• Reakcija kosti i sinovijalnog tkiva
• Taloženje kristala
• Psihološki i socijalni čimbenici
• Lijekovi i druga terapija

Osteoartritis je bolest koja nema sistemske manifestacije, pa su komplikacije uvijek povezane sa zahvaćenim zglobom/zglobovima. Lokalne komplikacije uključuju razvoj sekundarnih periartikularnih sindroma (burzitis, tendovaginitis itd.), tunelskih sindroma uzrokovanih stvaranjem velikih osteofita ili deformacijom zgloba. Teške deformacije zahvaćenih zglobova mogu uzrokovati sekundarne prijelome i aseptičnu nekrozu kostiju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Bol

Najvažniji simptom osteoartritisa je nesumnjivo bol. Komparativne studije pokazale su razlike u kvantitativnim i kvalitativnim karakteristikama boli kod osteoartritisa i reumatoidnog artritisa. Osteoartritis karakterizira "mehanička" bol, tj. nastaje/pojačava se tijekom opterećenja zgloba i povlači se u mirovanju. Bol se obično javlja neko vrijeme (minute/sati) nakon početka opterećenja zgloba (rjeđe - odmah nakon opterećenja) i može trajati nekoliko sati nakon njegovog prestanka. Priroda sindroma boli jedan je od glavnih diferencijalno-dijagnostičkih znakova osteoartritisa: za upalne procese u zglobovima (artritis, uključujući reumatoidni artritis), za razliku od degenerativnih procesa, karakteristična je "upalna" priroda boli (nastaje/pojačava se u mirovanju i noću, povlači se s pokretima zgloba). Pacijenti s osteoartritisom rijetko se žale na bol u mirovanju i noću, ali istovremeno ih obično muči i bol u zglobu tijekom fizičkog opterećenja, tj. "mehanička bol".

Bol kod manifestne osteoartroze nije toliko izražena kao kod artritisa, više je lokalna, iako kako bolest napreduje postaje uporna. Do određene mjere, težina bolesti u cjelini može se odrediti prirodom boli i njezinom upornošću kod osteoartroze. Na primjer, u početku je bol u određenom zglobu povezana s pokretom i nestaje kada prestane. Kasnije bol u zglobu (zglobovima) smeta u mirovanju, povećavajući se s opterećenjem. Konačno, bol smeta pacijentu noću. I premda se klinički bol u zglobu percipira nedvosmisleno, u stvarnosti mehanizmi boli kod osteoartroze nisu povezani samo sa sinovitisom, kao kod artritisa. Kod sinovitisa se bol javlja pri ustajanju iz kreveta s osjećajem ukočenosti ("gel") u zahvaćenom zglobu, naknadno se bol pojačava s opterećenjem. Bol kod određenih pokreta u zglobu može biti posljedica zahvaćenosti periartikularnih tkiva, a bol uzrokovana odvajanjem periosta zbog razvoja osteofita je lokalne prirode, povećava se palpacijom zgloba. Osim toga, kod osteoartritisa bol može biti posljedica mišićne patologije, povećava se s porastom anksioznosti i depresije, kao i zbog smanjene motoričke aktivnosti itd.

Epidemiološke i kliničke studije otkrile su značajne razlike u intenzitetu boli u različitim skupinama pacijenata s osteoartritisom.

Ozbiljnost promjena otkrivenih na rendgenskim snimkama zahvaćenih zglobova povezana je s povećanom vjerojatnošću kliničke manifestacije osteoartritisa. Istovremeno, autori ove studije napominju da čak i značajno izražene promjene na rendgenskim snimkama mogu biti asimptomatske. J. Cashnakhan (1991.) ukazuje na to da žene s osteoartritisom imaju intenzivniji sindrom boli od muškaraca. Rezultati studije MN Summersa i sur. (1988.) ukazuju na prisutnost izravne korelacije između boli i anksioznosti/depresije kod pacijenata s osteoartritisom.

Proučavanje karakteristika boli kod pacijenata s osteoartritisom bilo je predmetom nekoliko studija. FA Hart (1974.) opisao je šest vrsta bolnih osjeta kod osteoartritisa. Rezultati detaljne studije boli kod 500 pacijenata s osteoartritisom perifernih zglobova potvrdili su te podatke. Dakle, najčešća varijanta bila je bol tijekom pokreta zglobova ili opterećenja uda (bol povezana s korištenjem). Takva bol, prema autorima, obično se javljala unutar nekoliko sekundi/minuta nakon početka statičkog ili dinamičkog opterećenja i mogla je trajati nekoliko sati nakon njegovog prestanka. Neki su se pacijenti žalili na nestalnu oštru bol, koja se precizno podudarala s određenim pokretima u zglobovima ili opterećenjem nošenja; drugi - na stalnu prirodu boli, dok im je bilo teško točno odrediti njezinu lokalizaciju. Dok su se gotovo svi pacijenti s manifestnim osteoartritisom žalili na bol povezanu s pokretima zglobova ili opterećenjem uda, samo je polovica njih navela prisutnost boli u mirovanju, a oko 30% - bol koja se javlja noću. Samo je kod malog broja ispitanika intenzitet boli u zahvaćenim zglobovima otežavao svakodnevne aktivnosti ili uzrokovao nesanicu. U pravilu, u tim slučajevima, rendgenske snimke zglobova pokazale su značajne i brzo napredujuće promjene, često zahvaćajući subhondralnu kost.

Bol u zglobovima kod osteoartritisa često je popraćena osjećajem boli pri palpaciji područja zgloba. Pacijent može ukazati na prisutnost nekoliko bolnih točaka smještenih duž zglobnog prostora i u području susjednih skeletnih mišića.

Mehanizam koji leži u osnovi sindroma boli kod osteoartritisa još je uvijek predmet rasprave. Čimbenici koji utječu na pojavu boli kod osteoartritisa mogu se podijeliti na lokalne, sistemske i čimbenike središnjeg živčanog sustava.

Promjene u konturama zglobnih površina, osteofitoza i drugi lokalni mehanički čimbenici mogu biti uzrok abnormalnog opterećenja ligamenata, zglobne kapsule i drugih inerviranih struktura. Takav mehanizam može igrati važnu ulogu u razvoju periartikularne boli i akutne boli u zglobu tijekom pokreta.

Čimbenici koji utječu na jačinu boli kod osteoartritisa i mogući uzroci njezine pojave (prema Dieppe PA, 1995)

Čimbenici koji utječu na jačinu boli kod osteoartritisa	Mogući uzroci boli kod osteoartritisa
Radiografski stadij Pop (žene osjećaju više boli nego muškarci) Dob (bol je manje izražena kod mladih i starih osoba) Lokalizacija (bol je manje izražena kod osteoartritisa zglobova ruku, izraženija kod koksartroze) Psihološki faktori (anksioznost, depresija)	Povećani intraosealni tlak Sinovitis Promjene u periartikularnim tkivima (istezanje kapsule, ligamenata, tetiva itd.) Zadebljanje periosta Promjene u periartikularnim mišićima Fibromialgija Promjene u središnjem živčanom sustavu

Poznato je da se kod osteoartroze intraosealni tlak u subhondralnoj kosti povećava zbog otežanog venskog odljeva. Smanjenje intraosealnog tlaka smanjuje bol kod osteoartroze. Pretpostavlja se da je taj mehanizam odgovoran za izražen sindrom boli - dugotrajan, koji se javlja u mirovanju noću. Možda je jedan od izvora boli kod osteoartroze periost, koji se zadeblja kao posljedica pojave osteofita i hondrofita.

Umjereni sinovitis često prati osteoartritis, posebno u kasnijim fazama, i može doprinijeti pojačanoj boli. Ovaj mehanizam podupire smanjenje boli kod osteoartritisa kao odgovor na liječenje NSAID-ima.

Bol uzrokovana upalom dugo je bila predmet ozbiljne pozornosti, a trenutno se aktivno proučavaju mehanizmi boli povezane s upalom. Pokazalo se da je svaka periferna bol povezana s povećanjem osjetljivosti specijaliziranih neurona - nociceptora, stvarajući signal koji se prepoznaje kao bol. Povećana osjetljivost primarnog nociceptora u zahvaćenom perifernom tkivu dovodi do povećanja aktivnosti neurona koji šalju signal u leđnu moždinu i CNS, ali treba naglasiti da se u žarištu upale može generirati spontana električna aktivnost, uzrokujući sindrom trajne boli. Takav snažan induktor osjetljivosti na bol su proupalne komponente: bradikinini, histamin, neurokinini, komplement, dušikov oksid, koji se obično nalaze u žarištu upale. Posljednjih godina sve se više pozornosti posvećuje prostaglandinima, čija akumulacija korelira s intenzitetom upale i hiperalgezije. Međutim, sami prostaglandini nisu medijatori boli, oni samo povećavaju osjetljivost nociceptora na različite podražaje. Čini se da "uključuju" normalne ("tihe") nociceptore u stanju u kojem ih lako pobuđuju različiti utjecaji.

Kršenje biomehanike u zahvaćenom zglobu doprinosi razvoju sekundarnih periartikularnih sindroma - burzitisa, tenosinovitisa itd. Prilikom prikupljanja anamneze i pregleda pacijenta s osteoartritisom potrebno je utvrditi što uzrokuje bol - izravno zbog oštećenja zgloba ili upale lokalizirane u zglobnim vrećicama i sinovijalnim ovojnicama.

Pacijenti s osteoartritisom često se žale na bol u periartikularnim mišićima pri palpaciji. Pretpostavlja se da slabost mišića koji izvode pokrete u zglobu može biti jedan od uzroka boli. To potvrđuje i smanjenje boli kod pacijenata s gonartrozom koji izvode vježbe za jačanje mišića kvadricepsa bedra.

JH Kellgren (1939.) istaknuo je "smjer" boli i osjetljivosti pri palpaciji od zahvaćenih zglobova prema mišićima koji izvode pokrete u zglobovima. Ovaj fenomen može objasniti čestu pojavu boli "blizu" zahvaćenog zgloba.

Pacijenti s osteoartritisom mogu imati znakove fibromialgije. Osim toga, MN Summers i sur. (1988.) ističu važnost središnjih neurogenih mehanizama u nastanku boli kod osteoartritisa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ukočenost

Osjećaj ukočenosti u zglobovima česta je pritužba pacijenata. Ukočenost se obično karakterizira poteškoćama u prvim pokretima, fenomenom "smrznutog" zgloba nakon razdoblja mirovanja i ograničenjem opsega pokreta u zahvaćenom zglobu. Ukočenost kod osteoartritisa obično traje nekoliko minuta (rijetko do 30 minuta) i javlja se samo u zahvaćenom zglobu.

Uzrok ukočenosti kod osteoartritisa ostaje nepoznat. Pritužbe na "smrznute" zglobove nakon razdoblja mirovanja mogu se objasniti jednostavnim mehaničkim uzrocima (zadebljanje zglobne kapsule itd.). Dugotrajna (do 30 min) jutarnja ukočenost koja se opaža kod nekih pacijenata s osteoartritisom može se pojaviti kao posljedica razvoja sinovitisa (slično jutarnjoj ukočenosti kod reumatoidnog artritisa).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ograničenje opsega pokreta

Ograničeni opseg pokreta česta je pritužba pacijenata s osteoartrozom. Obično je popraćena bolovima tijekom pokreta zglobova, s najvećom boli koja se primjećuje na vrhuncu ograničenog pokreta. Hondrofitoza i osteofitoza, preoblikovanje zgloba i zadebljanje zglobne kapsule doprinose ograničenom opsegu pokreta u zglobu zahvaćenom osteoartrozom. Potonje također može objasniti poteškoće u izvođenju dostupnog opsega pokreta u zahvaćenom zglobu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gusto zadebljanje zglobnih rubova

Gusta zadebljanja zglobnih rubova često se lako palpiraju i mogu biti bolna. Uz grube krepitacije koje se osjećaju tijekom pokreta u zahvaćenim zglobovima, gusta zadebljanja zglobnih rubova važan su diferencijalni dijagnostički znak osteoartroze. Krepitacije se otkrivaju tijekom palpacije zahvaćenog zgloba; u kasnim fazama osteoartroze mogu se čuti na daljinu. Vjerojatni uzrok krepitacija kod osteoartroze, uz stvaranje mjehurića plina u sinovijalnoj tekućini koji "pucaju" tijekom pokreta u zglobu, je hrapavost zglobnih površina zahvaćenog zgloba. Potrebno je razlikovati krepitacije i osjećaj grubog krckanja tijekom pokreta u normalnim zglobovima. Potonje se, u pravilu, uvijek čuje na daljinu i predstavlja jednu ili više nestalnih pojedinačnih zvučnih pojava tijekom pokreta u zglobu. Krepitacije se osjećaju (rjeđe se mogu čuti) u zglobovima uvijek i tijekom cijelog pokreta u zglobu.

Stvaranje gustih ("koštanih") zadebljanja uz rub zglobnog prostora karakterističnije je za osteoartrozu ruku: nodularnost proksimalnih interfalangealnih zglobova naziva se Bouchardovi čvorovi, a distalnih interfalangealnih zglobova Heberdenovi čvorovi. Rjeđe se gusta zadebljanja nalaze uz rub zglobnih prostora drugih zglobova, posebno koljena.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Krepitacije

Krepitacije su jedan od glavnih diferencijalno-dijagnostičkih znakova osteoartroze. Krepitacije kod osteoartroze moraju se razlikovati od krckanja u zglobu kod zdrave osobe, koje mogu biti uzrokovane mjehurićima plina u sinovijalnoj tekućini koji pucaju tijekom pokreta.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Sinovitis

Najčešće se sinovitis kod osteoartroze javlja u koljenskim zglobovima. Kod pacijenata sa sinovitisom priroda boli se mijenja: u nekim slučajevima javlja se odmah nakon opterećenja noge i tijekom normalnog (ne dugog) hodanja. Takva "početna" bol ne nestaje potpuno u mirovanju, a kod nekih pacijenata poprima neodređen ritam (pacijent ne može jasno odrediti vrijeme najvećeg intenziteta). Sinovitis kod gonartroze može biti subklinički, slab, umjeren, značajan; po prevalenciji - ograničen i difuzan; ovisno o tijeku - primarni, rekurentni i često rekurentni. Prisutnost i intenzitet sinovitisa koreliraju s radiografskim stadijem gonartroze.

Rjeđe se sinovitis javlja u proksimalnim i distalnim interfalangealnim zglobovima ruku uz prisutnost Heberdenovih i/ili Bouchardovih čvorova (manifestira se bolom, oticanjem i hiperemijom zglobova), što zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s reumatoidnim artritisom.

Znakovi uništenja zglobova

U kasnim fazama osteoartritisa otkrivaju se znakovi uništavanja hrskavice, kosti i okolnih mekih tkiva: varusna deformacija koljenskih zglobova (zbog oštećenja medijalnog tibiofemoralnog dijela zgloba), slabost ligamentnog aparata, nestabilnost zglobova (često se razvija u distalnim interfalangealnim zglobovima). Uništavanje koštanog tkiva kod osteoartritisa zgloba kuka može dovesti do skraćivanja uda.

Kliničke manifestacije sinovitisa

Simptomi sinovitisa	Sinovitis
	Subklinički	Slabo	Umjereno	Značajan
Bol: intenzitet vrijeme pojave	Vrlo slabo Samo pri silasku niz stepenice	Manje važno Samo tijekom dugih šetnji, nestaje u mirovanju	Umjereno Pri hodanju, u mirovanju ne nestaje odmah	Snažno Prilikom oslanjanja na nogu
Povećana temperatura kože iznad zgloba: lokalizacija intenziteta	Vrlo slabo Na ograničenom području unutarnje površine	Slabo Preko cijele unutarnje površine	Primjetno Na unutarnjoj i vanjskoj površini	Umjereno Cijeli zglob
Bol: intenzitet, lokalizacija	-	Slabo Iznutra Površine	Primjetno Kroz cijeli zglobni prostor	Umjereno Cijela površina zgloba
Oteklina: intenzitet lokalizacije	-	Slabo U području unutarnje površine zgloba	Primjetno Na unutarnjoj površini i u prepatelarnoj regiji	Umjereni ukupni zglob
Izljev	-		Sumnja na izljev	Manji izljev

Tijek osteoartritisa na različitim mjestima varira. Općenito, bolest napreduje sporo. Većina pacijenata s osteoartritisom ima razdoblja pogoršanja (mogu trajati danima/mjesecima), kada je bol posebno intenzivna, funkcija zahvaćenih zglobova je značajno oštećena i može se pojaviti izljev u zglobovima, te razdoblja relativne remisije, kada nema boli ili je slabo izražena, zahvaćeni zglobovi funkcioniraju u potpunosti ili im je funkcija blago smanjena i nema izljeva. Neki pacijenti s dijagnozom osteoartritisa mogu se ne prijavljivati nikakvih tegoba mjesecima ili čak godinama.

Najbrže napredovanje osteoartroze opaža se u zglobovima ruku, najsporije - u zglobovima koljena, dok oštećenje zglobova kuka zauzima srednji položaj. "Brzo" napredovanje, što znači promjenu kliničkih simptoma i radiografskih znakova tijekom kratkog vremenskog razdoblja, mjereno mjesecima, javlja se samo kod malog broja pacijenata. Uništavanje koštanog tkiva češće je kod starijih žena. Za osteoartrozu zglobova ruku i zglobova kuka opisan je fenomen regresije ne samo kliničkih simptoma, već i radiografskih znakova. Radiografski znakovi promjena u anatomiji zglobova ne koreliraju uvijek s promjenama kliničkih simptoma osteoartroze i invaliditetom pacijenata.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Značajke osteoartritisa različitih lokalizacija

Najčešće, primarna osteoartroza zahvaća zglobne skupine koje nose najveće statičko (koljeno, zglobovi kuka, apofizni zglobovi kralježnice) i dinamičko (proksimalni i distalni interfalangealni zglobovi ruku) opterećenje. Simptomi osteoartroze značajno variraju ovisno o mjestu lezije.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]